Excursão à Pirenópolis - Lycée français François Mitterrand de

Lycée français François Mitterrand
Brasilia
Annexe 6 – Autorisation de voyage en français
VOYAGE DE LA CLASSE DE CE2-CM1 – Lieu : PIRENÓPOLIS (GO)
AUTORISATION DE VOYAGE NATIONAL
Feuilles et documents à rendre impérativement au secrétariat du lycée 15 jours avant le départ prévu.
Chaque enfant devra être en possession de sa carte d’identité ou de son passeport original en cours de validation
Moi, M. ou Mme……………………………………………………………………………………………..………………………………………………..…
Nationalité :………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………..……
Etat Civil :……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….………
N° de document d’identité………………………………………………………………………………………………………………..…..….…….
Délivré par :………………………………………………………………………………………………..……..……………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Autorise mon (ma) fils (fille) :………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le ………… /……… /……………., à voyager de Brasilia à Pirenópolis (GO) et revenir à Brasilia, sur la
période du 11/05 au 15/05/2015.
Autorise
- Nom: RAY Prénom : Alain (Accompagnateur 1)
- Nom: DE SOUZA FERNANDES Prénom : Samara (Accompagnateur 2)
en concertation avec la secouriste / surveillante de baignade,
à prendre toutes les dispositions utiles en cas d'accident au cours de ce voyage de classe.
L’équipe pédagogique et les élèves sont couverts par l’assurance CGEA en cas d’accident et de
responsabilité civile engagée.
Je m’engage à régler directement auprès de l’établissement la somme de R$ 630,00 qui représente
la participation des familles aux frais du séjour (hébergement, nourriture, encadrement).
Cette somme sera payée en deux fois. (Mensualités des mois de mai et de juin 2015)
Brasilia, le ______________________ 2015
Pièces à fournir :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
signature
Autorisation de voyage en français (ci-dessus).
Autorisation de voyage en portugais AVEC SIGNATURE RECONNUE PAR LE CARTORIO (ci-jointe)
Pour les enfants de moins de 12 ans à la date du voyage une « Autorisation de voyage » signée par le
« Juizado dos menores »
Photocopie du document d’identité avec photo : CARTE D’IDENTITE OU PASSEPORT de votre enfant
certifiée conforme par le CARTORIO OU VOTRE AMBASSADE.
Fiche d’information en français (ci-jointe)
Autorisation de baignade si l’activité est prévue dans la sortie (ci-jointe)
Carnet de santé à jour auprès de l’infirmerie avec certificat de vaccination antitétanique et de fièvre
jaune.
________________________________________________
EQS 708/907 - Lote C - 70390-079 – Brasília,DF – BRESIL
Tél. : (5561) 3443-6464 & 3443-9125 – Fax : (5561) 3443-0613
Courriel : [email protected] Site : http://www.lyceefrancais-brasilia.net
Lycée français François Mitterrand
Brasilia
Annexe 6 – Autorização de viagem em português
VIAGEM PEDAGÓGICA DA TURMAS DE CE2-CM1 – PIRENÓPOLIS (GO)
AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL
Fichas e documentos que devem ser entregues à secretária da escola 15 dias antes da viagem prevista.
Cada criança deverá estar com sua carteira de indentidade ou seu passaporte orginal válido
Eu, Sr. ou Sra……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Nacionalidade :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado Civil :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
N° do documento de identidade :…………………………………………………………………………………………………………………...
Expedido por :……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Endereço :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefone :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorizo meu (minha)filho(a) :……………………………………………………………………………………………………………………
Nascido(a) em …………/………../…………., a viajar de Brasília à Pirenópolis (GO) e retornar à Brasília, no
período de 11/05 a 15/05/2015.
Autorizo
- Nome : RAY Sobrenome : Alain (Acompanhante 1)
- Nome : DE SOUZA FERNANDES Sobrenome : Samara (Acompanhante 2)
Com de acordo com a brigadista / salva vida
A tomar todas as providências adequadas em caso de acidente durante a viagem. A equipe
pedagógica e os alunos estão assegurados pelo CGEA em caso de acidente e responsabilidade civil.
Comprometo-me a pagar diretamente na instituição a quantia de R$ 630,00 que representa o valor
da participação das famílias para estadia (alojamento, alimentação, orientação).
Esse valor será pago em duas vezes (boletos dos meses de maio e junho de 2015)
Brasília, ______________________ de 2015
Assinatura
Documentos Necessários :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autorização de viagem em francês (em anexo).
Autorização de viagem em português COM ASSINATURA RECONHECIDA EM CARTÓRIO (em anexo)
Para as crianças de menos de doze anos no momento da viagem, uma autorização de viagem assinada
pelo “Juizado dos menores”
Cópia do documento de identidade com foto: CARTEIRA DE IDENTIDADE OU PASSAPORTE do seu
filho autenticado pelo cartório ou pela embaixada.
Ficha de informação em Francês (em anexo)
Autorização para o uso de piscinas se a atividade estiver prevista na viagem (em anexo)
Cartão de vacinas em dia, certificado pela enfermeira, com certificação de vacina antitetânica e febre
amarela.
________________________________________________
EQS 708/907 - Lote C - 70390-079 – Brasília,DF – BRESIL
Tél. : (5561) 3443-6464 & 3443-9125 – Fax : (5561) 3443-0613
2
Lycée français François Mitterrand
Brasilia
Courriel : [email protected] Site : http://www.lyceefrancais-brasilia.net
Annexe 7 – Autorisation de baignade en français
VOYAGE DE CLASSE DE LA CLASSE DE CE2-CM1 – Lieux : PIRENÓPOLIS
AUTORISATION DE BAIGNADE
Nom et prénom de l’élève :…….............................................................................................................................
Nom du responsable légal:....................................................................................................................................
J’autorise mon enfant à se baigner uniquement dans les endroits permis :
OUI 
NON 
VOYAGE DE LA CLASSE DE CE2-CM1
INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS MEDICALES
ET RECOMMANDATIONS PARTICULIERES EVENTUELLES
Nom et prénom de l’élève _____________________________________________________
Nom du responsable légal _____________________________________________________
1. Informations médicales particulières
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Allergies médicamenteuses
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Allergies alimentaires et/ou restrictions particulières
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Autres informations
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Fait à Brasilia le ………………….……. 2015
Signature
3
Lycée français François Mitterrand
Brasilia
Annexe 7 – Autorização para uso da piscina em português
VIAGEM PEDAGÓGICA DA TURMAS DE CE2-CM1 – PIRENÓPOLIS (GO)
AUTORIZAÇÃO PARA USO DA PISCINA
Nome completo do(a) aluno(a):.............................................................................................................................
Nome do responsável legal:...................................................................................................................................
Autorizo meu filho(a) a nadar unicamente nos locais permitidos :
SIM 
NÃO 
VIAGEM DA TURMA DE CE2-CM1
INFORMAÇÕES E RECOMENDAÇÕES MÉDICAS
E EVENTUAIS RECOMENDAÇÕES PARTICULARES
Nome completo do(a) aluno(a)__________________________________________________
Nome do responsável legal _____________________________________________________
1. Informações médicas particulares
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Alergias medicamentosas
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Alergias alimentares e/ou restrições particulares
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Outras informações
_______________________________________________________________________
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Brasília-DF, ………………….……. de 2015
Assinatura:
4