Annonce - Absence pour cause de maladie ou d`accident

Annonce
Absence pour cause de maladie ou d’accident
1
A remplir par le supérieur pour le service du personnel
Destinataire (service du personnel)
Expéditeur (supérieur)
Date
2
Informations au sujet du collaborateur/trice absent/e
Prénom
Nom
Sexe
Service
Féminin
Masculin
Activité professionnelle actuelle
Contrat de travail
3
Non résilié
Résilié
Indications concernant l’incapacité de travail
Date prévue de l‘accouchement
Incapacité de travail pour cause de
Maladie
Accident
Rechute
Non
Oui
Début de l‘incapacité de travail
Degré d’incapacité de travail
%
du
au
%
du
au
Durée probable de l’incapacité de travail
jours
Signature du supérieur
Maternité
Maladie professionnelle
Laquelle
4
Traitement par le service du personnel
Annonce d’incapacité de travail transmise à l’assurance d’indemnités journalières.
Localité
Date
Signature du service du personnel
Form. 29f-03.13-pdf
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