erreurs de site opératoire

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Étude & évaluation
Evénements porteurs de risques
déclarés sur le thème
« Erreurs de site opératoire »
en chirurgie orthopédique
H. Mendizabal1, G. Bollini2, J. Caton2, Y. Nordin2, Y. Masse2, R. Cavagna2, M. Mansat2,
T. Bégué2, O. Charrois2
1- Cellule d’évaluation médicale, hôpital de la Conception, Marseille
2- Orthorisq, Paris
iiPr Gérard Bollini – Hôpital Timone Enfants – 264, rue Saint-Pierre – 13385 Marseille Cedex 5
E.mail : [email protected]
L
’accréditation des médecins a pour objectif de lutter contre la sinistralité liée aux actes médicaux.
Ce dispositif repose sur la mise en place, au niveau
national, d’une gestion des risques médicaux par spécialité, ainsi que d’un accompagnement des médecins
par des experts de la spécialité en vue d’améliorer la
qualité et la sécurité des pratiques professionnelles.
Résumé
Introduction. L’accréditation des médecins a pour objectif de lutter contre la sinistralité liée aux actes médicaux. En 2007 fut créé le
premier organisme agréé de gestion des risques en chirurgie orthopédique « ORTHORISQ » accrédité par la Haute Autorité de santé
(HAS). Parmi les objectifs nécessaires à l’accréditation, la déclaration
d’événements porteurs de risque (EPR) cibles était un élément essentiel du référentiel des chirurgiens orthopédistes ; l’EPR erreur de site
opératoire faisant partie de ce choix. Matériel et méthode. Nous
avons analysé sur l’année 2009 les 175 questionnaires comportant
185 items se rapportant à cette problématique et récoltes par ORTHORISQ. Résultats. Dix résultats comportant une erreur réelle de site
opératoire caractérisant un événement indésirable grave ont donc
été exclus. La nature de l’EPR a donc été signalée dans 160 cas avec
70 % d’erreurs de côté, 5 % d’erreurs de procédure, 16 % d’erreurs
de patients et 10 % d’erreurs combinées. 44% des erreurs concernaient des patients opérés en ambulatoire, et 7 % des patients opérés
en urgence. Différents facteurs de risque ont été identifiés (patients,
professionnels, etc.). 65 % des EPR étant survenus dans des établissements ayant mis en place des procédures de vérification. Conclusion.
La mise en place de la check-list est l’action la plus plébiscitée par les
chirurgiens (citée dans 67 EPR sur 160) pour récupérer les erreurs
dans la prise en charge des patients. Elle a été recommandée par la
Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique le 1er
septembre 2009 et est devenue obligatoire dans tous les blocs (HAS)
le 1er janvier 2010.
Mots-clés : Événement porteur de Risque – Erreur de Site opératoire – Check-list.
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1
Les événements indésirables graves (EIG) font l’objet
d’une déclaration obligatoire auprès de l’Institut de
veille sanitaire (InVS). Ce ne sont donc que les déclarations d’événement porteur de risque (EPR) qui servent
de socle au processus d’accréditation.
L’EPR « Erreur de site opératoire » (ESO) a été choisi
en 2008 par ORTHORISQ comme EPR ciblé à déclarer
Abstract
Risk events reported on “Wrong site surgery” in
orthopedic surgery
Introduction. The French accreditation of doctors aims to prevent
errors in invasive surgical procedures. Orthorisq was set up in 2007
and was the first orthopedic surgery risk management body accredited by the French High Authority for Health (HAS). As one of the
targets required for accreditation, the declaration of risk events was an
essential part of the procedures for orthopedic surgeons: “wrong site
surgery” was one of these targets selected. Material and methods.
175 questionnaires, collected by Orthorisq in 2009, with 185 items
related to wrong site surgery, were analyzed . Results. Ten questionnaires relating to a real “wrong site surgery” event were excluded as
they described a serious adverse event. The type of event was reported for 160 cases with 70% wrong side errors, 5% procedural errors,
16% patient errors and 10% combined errors. Various risk factors
were identified (patients, health professionals, etc). 65% of wrong
site errors occurred in healthcare facilities that had set up checking
procedures. Conclusion. Setting up checklists was the most common
action requested by surgeons (cited in 67 wrong site events out of
160) to pick up errors in treating patients. It was recommended by the
French orthopedic and traumatology society on September 1, 2009
and became compulsory in all operating rooms on January 1, 2010
Keywords: Risk Event – Wrong Site Surgery – Checklist.
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EPR sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique
dans le cadre de la procédure d’accréditation. L’implication des chirurgiens orthopédistes dans la prévention de cet événement indésirable pratiquement
toujours évitable a été majeure depuis la campagne
Sign your site (Marquer le site de vos initiales) lancée
par l’association canadienne d’orthopédie Canadian
Orthopædics Association en 1994 [1,2]. Cette recommandation a été adoptée et promue par l’Association
américaine d’orthopédie en 1998 et généralisée dans
le cadre du « Protocole Universel » développé par la
Joint Commission on Accréditation of Health Organisation (JCAHO) en juillet 2004.
Parmi les événements sentinelles (ES) les plus fréquents déclarés à la JCAHO depuis son instauration
(13,4 % des ES en 2010) [3], l’ESO semble avoir une
fréquence plus élevée chez les orthopédistes [4-7]
bien que des données plus récentes 2000-2006 du
registre des Veterans Health Administration [8] aient
déclassé l’orthopédie derrière la radiologie interventionnelle hors champ du bloc opératoire et l’ophtalmologie avec une incidence calculée sur la période
2000-2006 de 1,2 ESO pour 10 000 interventions
pour l’orthopédie et de 1,8 ESO pour l’ophtalmologie. Les données publiées dans la littérature montrent
la difficulté de connaître avec certitude la réelle incidence des ESO avec des approximations basées sur
les données des systèmes d’assurance, concernant
donc les plaintes et pas forcément les erreurs. Ainsi
on estime l’incidence d’ESO de 0,09 à 4,5 pour 10000
actes chirurgicaux [6]. À titre individuel, Canale [9]
avait estimé qu’un orthopédiste avait 25 % de risque
d’avoir une ESO tout au long d’une carrière de 35 ans.
Le taux de réclamation aboutie pour ce type d’erreur
dans la spécialité (2 % de la totalité des plaintes) était
de 84 % alors qu’en moyenne il était de 30 % pour
les plaintes d’une autre nature. Le montant moyen
de l’indemnisation en orthopédie était cependant
limité compte tenu du faible préjudice fonctionnel
souvent lié aux erreurs des extrémités, contrairement
aux erreurs en neurochirurgie sur les interventions du
rachis [7]. En France, la Société française d’arthroscopie rapportait en 2001 une incidence de cinq erreurs
pour 105 arthroscopies ou encore un taux d’erreur
chez 11 % les chirurgiens pratiquant l’arthroscopie
[10].
Quand on parle d’EPR ESO, il faut comprendre un
événement qui aurait pu conduire le chirurgien à une
erreur de site, mais que cette erreur ne s’est pas produite. C’est cet événement ou cet ensemble d’événements qu’il s’agit ensuite d’analyser pour comprendre
les causes racine qui ont pu conduire à cet état de fait,
identifier les barrières qui ont permis que l’erreur ne
se produise pas et voir enfin avec le déclarant quelles
procédures il devra mettre en œuvre pour éviter dans
le futur que ne se reproduise ce dysfonctionnement.
Entrent dans le cadre intitulé « EPR ESO », les événements qui auraient pu conduire à une erreur de côté
(droite/gauche), de niveau (chirurgie du rachis), de
rayons (chirurgie de la main ou du pied), de site (partie haute/basse jambe), à une erreur sur l’identité du
patient, à une erreur concernant l’acte pratiqué, le
matériel à implanter ou à un oubli d’éventuels actes
associés à la procédure principale.
L’objectif de cette étude est de décrire les circonstances de survenue des EPR ESO, la part relative des
facteurs favorisants déclarés et les dispositifs participant à leur détection.
Matériel et méthode
Un questionnaire a été élaboré à partir d’une revue de
la littérature, essentiellement anglosaxonne [1,11], et
celle des organismes de type JCAHO [5,12,13]. Il est
composé de quatre grandes parties :
••les conditions de survenue de l’erreur,
••les facteurs de risque identifiés par le chirurgien
comme ayant été contributifs à l’erreur,
••les dispositifs de prévention déployés par l’établissement ou de pratique habituelle par le chirurgien,
••enfin une dernière partie en commentaires libres,
permettant au chirurgien d’exprimer au plus cinq propositions en termes d’actions correctives visant à diminuer l’incidence du type d’EPR rapporté.
Le questionnaire comporte 185 items, 162 à réponse
fermée (oui/non/ne sait pas/non applicable), 18 questions ouvertes permettant aux médecins de décrire
une situation non envisagée par le questionnaire et
cinq possibilités d’exprimer des propositions d’actions
curatives. Pour ne pas surcharger les praticiens, certaines sous-questions sont à réponse conditionnelle et
ne sont renseignées qu’en cas de réponse affirmative
à la question principale.
Pour tout EPR signalé aux médecins experts d’ORTHO­
RISQ, le chirurgien reçoit par mail le questionnaire
Excel® à renseigner. Le questionnaire est identifié
par le numéro d’enregistrement de l’EPR attribué
par ORTHORISQ. Les questionnaires ont été renseignés sur la période couvrant l’année 2009 soit avant
que l’utilisation de la check-list ne soit rendue obligatoire le 1er janvier 2010. Ils ont été compilés à des
fins d’analyse statistique utilisant SPSS (Software Package for Statistical Analysis) ; analyses descriptives et
tableaux croisés avec calcul du λ2 testant certaines
répartitions.
Au total 175 questionnaires sont recueillis : dix
concernent non pas des EPR mais des EIG, l’erreur
étant identifiée et corrigée soit en per-opératoire
(après incision ou exploration de la zone) soit en postopératoire, le plus souvent en salle de réveil. Ces dix
questionnaires ont été exclus de l’analyse car relevant d’une déclaration à l’InVS. Par contre les erreurs
isolées d’anesthésie ont été conservées car découvertes avant l’acte chirurgical. Les résultats présentés
concernent donc 165 questionnaires d’EPR d’ESO.
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1
EPR sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique
Résultats
Description des EPR
Nature de l’EPR
La nature de l’EPR est signalée dans 160 cas, avec
dans 16 cas (10 %) des erreurs combinées. Il s’agit
majoritairement d’erreurs de côté (70 %) associées
dans 5 % des cas à des erreurs de procédure. Les
erreurs de patient viennent en second avec 25 cas
rapportés (16 %). Les cas d’erreurs mixtes de procédure ou niveau et d’erreurs de patient sont rapportés
par convention à l’erreur de patient. Enfin de manière
isolée, sont rapportées une erreur d’implant et deux
erreurs par omission d’actes.
Modalités de prise en charge
Soixante-douze EPR (44 %) concernent des patients
opérés en ambulatoire ; onze EPR (7 %) correspondent à des patients opérés en urgence.
Nature et mécanismes des erreurs
L’erreur porte une fois sur deux sur les supports documentaires avec 86 cas signalés (52 %) et dans 57 cas
(34 %) dans les échanges oraux d’information. Dans
près de la moitié des cas (49 %), il y a une erreur
dans la prise en charge du patient. Les erreurs documentaires sont le plus souvent isolées (64 %). Elles
s’accompagnent d’erreurs de prise en charge dans
18 % des cas et plus rarement d’erreurs uniquement
d’échanges oraux (6 %). Les erreurs d’échanges
d’informations sont rarement isolées et entraînent
dans près de la moitié des cas des erreurs de prise
en charge (transport, anesthésie, installation principalement). Dans onze cas (6,5 %) l’erreur est à la fois
documentaire, orale et de prise en charge. Dans 26
cas (15 %) l’erreur se manifeste exclusivement dans
la prise en charge du patient : erreur de préparation,
marquage, ou installation principalement.
Concernant les erreurs d’anesthésie, l’anesthésie
locorégionale (ALR) a été réalisée dans six cas du mauvais côté, l’erreur étant identifiée dans un deuxième
temps lors de l’installation ou après champage. Des
facteurs de vulnérabilité des patients sont présents
dans les six cas : patient sourd-muet, patients prémédiqués ou confus, décubitus ventral induisant l’anesthésiste en erreur, atteintes bilatérales sur un patient
déjà opéré. Enfin une erreur d’anesthésie est liée à la
pathologie spontanément résolutive du kyste synovial
ayant induit une anesthésie inutile.
L’erreur d’installation a été rapportée dans 21 cas,
impliquant majoritairement la fonction d’infirmière
diplômée de bloc opératoire (IBODE). Cette erreur
est liée dans 48 % des cas à une erreur d’échanges
verbaux et dans 12 % des cas à une erreur dans la
documentation.
L’erreur d’inattention est considérée comme le mécanisme le plus fréquent (82 %) à l’origine de l’erreur,
des facteurs latents divers pouvant être à l’origine de
ce défaut d’attention. L’IBODE a bien questionné le
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1
patient qui a décliné son identité, le côté et l’acte. À
l’issue elle a installé le coté opposé. Erreur d’inattention d’une infirmière expérimentée préoccupée par
des problèmes personnels. Événement exceptionnel
directement lié à l’IBODE et corrigé par l’infirmier
anesthésiste.
Détection de l’erreur
Les EPR déclarés ont été détectés essentiellement
au bloc opératoire (78 %), soit avant l’acte anesthésique (38 %), soit avant l’acte chirurgical (40 %).
Ainsi 4 % des EPR ont été détectées en consultation
de chirurgie ou d’anesthésie, 3 % lors de vérifications préalables à l’admission, 11 % en unité d’hospitalisation, 4 % le matin lors de la révision du programme, 22 % lors de l’accueil du patient au bloc,
21 % avant anesthésie, 31 % lors de la préparation
du site opératoire et 14 % après champage. Certaines erreurs ont été détectées à des étapes distinctes mais pas forcément corrigées.
Les EPR ont été identifiées dans le cadre d’une
démarche protocolisée par l’établissement dans 53
cas (32 %), dans le cadre d’un protocole spécifique au
chirurgien dans 53 cas (32 %) et de manière fortuite
dans 42 cas (24 %). Le contexte de la découverte n’a
pas été précisé dans 17 cas.
Facteurs de risque identifiés
Le questionnaire donne la possibilité de cocher plusieurs facteurs favorisants suivant une classification
inspirée du système ALARM (Association of litigation
and risk management). Ce système outre la catégorisation simplificatrice de l’arbre des causes devrait
permettre à terme une étude transversale des risques
et leur prévention. Les facteurs favorisants ont été
ventilés suivant cette classification.
Facteurs liés au patient (35 %)
Les facteurs de risque liés aux patients sont présents
dans plus du tiers des EPR (35 %). Il s’agit dans 30 cas
(18 %) de caractéristiques du patient rendant impossible la communication (patient étranger, patient
aux facultés cognitives altérées, confus car prémédiqué, stressé, voire dans un cas, sourd-muet). Pour
les patients admis en urgence, ces caractéristiques
sont présentes dans 45 % des cas ne permettant pas
d’associer le patient aux procédures de vérification.
Facteurs liés aux professionnels (42 %)
Le défaut de qualification et de connaissances ne
concerne que huit EPR (5 %) comme évoqué précédemment dans le chapitre relatif à la nature de l’erreur. Les facteurs le plus souvent évoqués ont été la
fatigue ou une surcharge de travail dans vingt-six EPR
(16 %) et des insuffisances d’échanges d’informations
entre professionnels et le patient ou l’entourage dans
vingt EPR (12 %). La notion de « pression du temps »
du fait de l’activité du bloc ou de facteurs individuels
est rapportée dans quinze EPR (9 %) associée au fait
de déroger à l’application des procédures.
31
32
EPR sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique
Facteurs liés aux tâches à accomplir (27 %)
L’absence de formalisation de procédures de vérification au sein de l’établissement est citée dans trentedeux EPR (19 %), majoritaire par rapport à la méconnaissance des procédures citée dans quatre cas (2 %).
Les procédures n’ont pas été appliquées du fait de
personnel intérimaire dans dix cas supplémentaires
(6 %).
Facteurs liés à l’équipe (27 %)
Le défaut de supervision, essentiellement lors de
l’installation du patient par l’IBODE sans contrôle du
chirurgien a été rapporté dans 25 cas (15 %). Il est
lié dans un tiers des cas à un facteur organisationnel comme le travail du chirurgien sur deux salles. Le
défaut de communication (10 %) au sein de l’équipe
apparaît comme un facteur latent majeur dans les
situations telles que les changements d’équipe au
bloc ou les changements d’ordre de passage des
patients en salle. La collaboration insuffisante entre
professionnels du fait d’une mauvaise ambiance ou
de tensions a été signalée plus rarement dans quatre
EPR supplémentaires (2 %).
Facteurs liés à l’environnement du travail (11 %)
Les consultations surchargées ont été citées dans
dix cas (6 %), devant les défauts de fournitures ou
d’équipements (5 %).
Facteurs liés à l’organisation (47 %)
Concernant l’organisation, le travail sur deux salles
des chirurgiens ou des anesthésistes ont été cités
comme facteurs favorisant les erreurs dans quinze
et douze EPR respectivement (9 % et 7 %). La répétitivité de l’activité dans la journée, associée dans
presque la moitié des cas à l’activité du chirurgien
sur deux salles a été citée dans dix-sept EPR (10 %).
Le défaut d’application des procédures et la tendance
des professionnels à transgresser les règles de l’établissement signalé dans respectivement 35 (21 %) et
7 (4 %) EPR, peuvent traduire plus profondément un
défaut d’encadrement ou de management de l’organisation. Un chirurgien a mis en avant la carence de
personnel.
Facteurs liés au contexte institutionnel (8 %)
Dans seulement douze EPR (6 %), le chirurgien a
signalé l’absence de mise en place de procédures de
vérification par l’établissement et seuls quatre EPR
(2 %) relèvent une culture d’établissement ne favorisant pas le signalement de situations dangereuses ou
des propositions d’amélioration.
fication. Parmi les pratiques usuelles dans l’établissement la plus fréquente reste l’usage, dans 61 % des
EPR, du bracelet d’identification du patient, le marquage du site opératoire n’étant préconisé par l’établissement que dans 29 % des EPR. Les chirurgiens
ont déclaré procéder à des vérifications personnelles
systématiques dans 96 % des cas, les trois plus fréquentes étant : le passage en revue de la documentation à l’entrée en salle d’intervention (92 %), la vérification des informations à l’admission du patient lors
de la visite ou le matin de l’intervention (82 %) et
l’entretien avec le patient ou l’entourage avant l’intervention (82 %). En outre, 41 % des chirurgiens pratiquent en sus le marquage et 67 % déclarent réaliser
une vérification préalable à l’incision.
Dispositifs de récupération organisés
Discussion
Les chirurgiens étaient sollicités pour répondre à trois
questions : les procédures en cours habituellement
dans l’établissement d’exercice, les procédures appliquées systématiquement par le chirurgien et en dernier, les procédures ayant eu lieu pour l’EPR déclaré.
Cent huit EPR (65 %) sont survenus dans des établissements ayant mis en place des procédures de véri-
Un recueil volontaire d’événements peu fréquents
(annuels) ne peut prétendre à une grande puissance
statistique. Néanmoins les situations décrites rappellent dans les grandes lignes les données actuellement publiées (Pennsylvania Patient Safety Reporting System) [3,15-19] et permettent de dégager des
recommandations qui confirment les choix récents de
Propositions des chirurgiens en termes
d’actions correctives ou préventives
La mise en place de la check-list est l’action la plus
plébiscitée par les chirurgiens, citée dans 67 des EPR
comme un des éléments incontournables pour récupérer les erreurs dans la prise en charge. Pour limiter
les erreurs de patients plusieurs types de mesures systémiques sont préconisées : mise en place d’une identification institutionnelle correcte des patients tenant
compte du nom patronymique et du nom d’usage
sur les étiquettes d’identité, former les professionnels à poser aux patients des questions de manière
ouverte, afin d’éviter les erreurs de confirmation de
données erronées mal comprises, mal entendues, mal
interprétées [14], utilisation du bracelet d’identification comme un élément contribuant à renforcer la
sécurité identitaire [15], identification de situations à
risque pour lesquelles l’établissement protocolise la
conduite à tenir.
Des pratiques considérées à risque seraient abandonnées par le chirurgien, comme l’usage d’abréviations,
ou par l’établissement comme l’utilisation du bracelet
d’identification comme marqueur du côté à opérer.
Au niveau des prises en charge urgentes, trois axes
d’amélioration des pratiques ont été formulés : réaliser l’examen clinique du patient par le chirurgien,
alors que l’indication a été portée par un autre professionnel ; accorder de l’importance à la tenue du
dossier patient avec vérification des éléments paracliniques en liaison avec la clinique ; avoir recours à
l’amplificateur de brillance au moindre doute sur la
cohérence des données transmises.
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1
EPR sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique
politique nationale tout en soulevant l’intérêt de favoriser des dispositifs complémentaires et des bonnes
pratiques générales. Les EPR touchent toutes les catégories professionnelles y compris le chirurgien. Dans
son analyse des 37 plaintes, Meinberg [20] rapportait l’implication directe du chirurgien dans 41 % des
contentieux et l’équipe de bloc dans 46 %.
Les erreurs décrites comportent la panoplie presque
complète des erreurs pouvant s’échelonner dans la
prise en charge du patient. Les erreurs de patients
sont liées à des éléments de vulnérabilités dans la
politique d’identification du patient [15].
Les erreurs d’anesthésie, essentiellement lors d’ALR,
ont déjà fait l’objet de publications [4,19,21,22]. Dans
les statistiques présentées lors du NYS Patient Safety
Conference 2007 [11], la JCAHO sur les cas déclarés
de 1995 à 2006 relevait la subite percée des erreurs
de bloc anesthésiques en 2006 compensant la diminution relative des erreurs de site orthopédiques.
Les chirurgiens ont imputé principalement les erreurs
à des défauts d’attention dans la survenue de l’EPR :
le professionnel est compétent pour réaliser une prestation bien planifiée, mais il va connaître un dérapage dans sa réalisation [16,17,23,24] par distraction,
préoccupation ou modification non programmée de
l’environnement ou du cours de l’action. Ce sont des
erreurs dans l’exécution.
Le développement de l’ambulatoire, ici sur-représenté (44 % des EPR pour 33 % d’activité ambulatoire orthopédique en France) pourrait être aussi un
facteur handicapant cette pratique [1].
Bien que dans la démarche déclarative individuelle des
EPR, il soit difficile de demander au chirurgien d’être
exhaustif dans l’analyse des facteurs latents, les facteurs cités sont dans leur répartition très similaires aux
facteurs retrouvés dans les plus récentes analyses de
cas disponibles. On note ainsi la prépondérance de
facteurs liés aux professionnels et à l’organisation. La
check-list de la Haute Autorité de santé ne s’attaque
pas aux causes profondes des erreurs, elle structure
les démarches préventives. Il n’y a pas eu à ce jour de
publication sur les EPR exclusivement dans la littérature. La plupart des publications concernent soit les
ESO, soit l’exploitation des données recueillant à la
fois les EPR et les ESO pour l’ensemble des spécialités.
Conclusion
La gestion des risques en matière de chirurgie orthopédique et traumatologique n’a pas, jusqu’à une date
récente correspondant à la création d’ORTHORISQ,
suscité d’étude en France. Cette prise de conscience
a pour but de diminuer la fréquence de survenue des
événements indésirables graves par une meilleure
connaissance de la nature de ces risques, de leur
étape de détection et des moyens de leur prévention.
La déclaration des EPR par les orthopédistes et traumatologues à partir de leur expérience personnelle
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1
a conduit au recueil, sur une période donnée, des
« barrières » ayant permis d’interrompre le passage
de l’EPR à l’EIG et d’établir des recommandations pour
l’ensemble des acteurs de la discipline. La check-list
devenue obligatoire depuis le 1er janvier 2010, devrait
faire reculer de façon significative le caractère fortuit
de la détection des erreurs de site possibles. Une évaluation de son efficacité sera indispensable par une
étude de catamnèse.
Références
1- Meakins J. La chirurgie à l’endroit : le bon site, du bon
côté. Can J Surg 2003; 46; 2: 87-89.
2- The Canadian Orthopaedic Association. Wrong Sided
Surgery in orthopaedics. Accessible sur : http://www.coaaco.org/library/health-policy/wrong-sided-surgery-in-orthopaedics.html (Consulté le 06-02-2013).
3- Pelczarski KM, Braun PA, Young E. Hospitals collaborate to Prevent Wrong Site Surgery. Patient Safety & Quality
Healthcare 2010; 19-26. Accessible sur : http://www.psqh.
com/past-issues/digital-editions.html (Consulté le 06-022013).
4- Croteau RJ. Wrong site surgery, the evidence base.
JCAHO. NYS Patient Safety Conference 2007; 2: 59.
5- Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations. A follow-up review of wrong site surgery.
JCAHO. Sentinel Event Alert, 2001 December 5 ; Issue 24.
Accessible sur : http://www.jointcommission.org/sentinel_
event_alert_issue_24_a_follow-up_review_of_wrong_site_
surgery/ (Consulté le 06-02-2013).
6- Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, et aI. Incidence,
patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg
2006; 141: 353-357.
7- Loft ES, Marcus DM. Wrong site eye surgery. Ophtalmic
Surgery, Lasers & Imaging 2004; 3: 182-184.
8- Neily J, Mills PD, Edridge N, Dunn EJ, Samples C, et al.
Incorrect surgical procedures within and outside of the operating room. Arch Surg 2009;11: 1028-1034.
9- Canale ST. Wrong-site surgery: a preventable complication. Clin Orthop Relat Res 2005; 433: 26-29.
10- Coudane H, Claudot F, Eloy F, Martrille L, Heck M.
Les erreurs de côté en chirurgie orthopédique : prévention par l’application de la règle de 3. 50e Réunion Italobelgo-franco-suisse de médecine légale. Toulouse 24-25
septembre 2010.
11- Giles SJ, Rhodes P, Clements G, Cook GA, Hayton R,
Maxwell MJ, Sheldon TA, Wright J. Experience of wrong
site surgery and surgical marking practices among clinicians
in the UK. Qual Saf Health Care 2006;15: 363-368.
12- Joint Commission on Accreditation of Healthcare
O rganizations . Lessons Learned Wrong Site Surgery.
JCAHO. Sentinel Event Alert, 1998, August 28 ; Issue 6.
Accessible sur : http://www.jointcommission.org/sentinel_
event_alert_issue_6_lessons_learned_wrong_site_surgery/
(Consulté le 06-02-2013).
13- Joint Commission on Accreditation of Healtcare
Organizations. Universal Protocol for Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. 2003 July
21 révisé en 2010. http://www.jointcommission.org/
assets/1/18/UP_Poster1.PDF (Consulté le 11-02-2013).
14- Brendan D. Lewis, Cornerbrook NF. Initial Evidence
Reduced Levels of Wrong Sided Surgery. The Canadian
Orthopaedic Association. Accessible sur : http://www.
coa-aco.org/library/practice-management/initial-evidencereduced-levels-of-wrong-sided-surgery.html (Consulté le
06-02-2013).
15- Comité de coordination de l’évaluation clinique
et de la qualité en A quitaine (CCECQA). Prévention
33
34
EPR sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique
des erreurs d’identité liées aux soins. Manuel du Projet.
Décembre 2009. Accessible sur : http://www.ccecqa.asso.
fr/sites/ccecqa.cpm.aquisante.priv/files/PERILS-ETAPE1-%20
Manuel-dec2009_0.pdf (Consulté le 06-02-2013).
16- Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2:
Human error and organisation failure. Accessible sur :
www.qshc.com. (Consulté le 06-02-2013).
17- Reason J. Understanding adverse events: humans factors. Quality in Health Care 1995; 4: 80-89.
18- Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrongprocedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg. 2006; 9: 931-939.
19- Stanton MA, Tong-Ngork Sarani, Liguori GA. A new
approach to preanesthetic site verification after 2 cases of
wrong site peripheral nerve blocks. Regional Anesthesia
and Pain Medicine 2008; 2: 174-177.
20- Meinberg EG. Incidence of Wrong Site Surgery Among
Hand Surgeons. Journal of Bone and Joint Surgery 2003;
2: 193-197.
21- Edmonds CR, Liguori GA, Stanton MA. Two cases of a
wrong-site peripheral nerve block and a process to prevent
this complication. Regional Anesthesia and Pain Medicine
2005; 1: 99-103.
22- O’Neill T,Cherreau P, Bouaziz H. Patient safety in regional anesthesia: preventing wrong – site peripheral nerve
block. Journal of Clinical Anesthesia 2000; 1: 74-77.
23- Michel P, Amalberti R, Runciman WB, Sherman H,
Lewalle P, Larizgoitia I. La classification internationale pour
la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la
santé. Risques & Qualité 2000; 3: 133-145.
24- Michel P, et al. Étude nationale sur les événements
indésirables graves liés aux soins. Analyse approfondie de
45 évènements indésirables graves liés aux soins. DRESS.
Série Études N° 67, juillet 2007. Accessible sur : http://
www.drees.sante.gouv.fr/etude-nationale-sur-les-evenements-indesirables-graves-lies-aux-soins-analyse-approfondie-de-45-evenements-indesirables-graves-lies-auxsoins,5091.html (Consulté le 11-02-2013).
25- Patient Safety Autority . PA PSRS. (Pennsylvania Patient
Safety Reporting System) Doing the « Right » Things to
Correct Wrong Site Surgery. Patient Safety Advisory 2007;
2. Accessible sur : http://patientsafetyauthority.org/EducationalTools/PatientSafetyTools/PWSS/Pages/home.aspxorg/
ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2007/jun4(2)/ Pages/29b.aspx
(Consulté le 12-03-2013).
Conflit potentiel d’intérêts : aucun
Risques & Qualité • 2013 - Volume X - N° 1