programme esso extra – formulaire – annulation de compte commun

PROGRAMME ESSO EXTRA – FORMULAIRE – ANNULATION DE COMPTE COMMUN
Pour mettre à jour votre compte, veuillez remplir le présent formulaire, le signer et l'envoyer à :
Programme Esso Extra, CP 629, Moncton, NB E1C 8M7 ou le télécopier au : 1-800-367-0585. Prévoyez de 2 à 3 semaines pour le traitement. Au
moment de remplir ce formulaire, assurez-vous de vérifier si votre numéro de membre Esso Extra correspond bien au numéro qui apparaît sur votre
carte Esso Extra ou sur votre carte Visa Esso RBC Banque Royale. Sur cette dernière, votre numéro de membre Esso Extra apparaît dans le coin
inférieur gauche, immédiatement sous votre nom.
 ANNULATION D'UN COMPTE COMMUN
Je, ______________________________________ (« Membre associé »), n'ai plus l'intention que mon compte demeure commun avec celui du Membre
principal mentionné ci-dessous. Je conviens que les points de mon numéro de compte accumulés à partir du moment de la mise en commun jusqu'à la
date où le présent formulaire est traité seront restitués à mon compte Esso Extra. La portion applicable de tout échange de points (calculée sur la base
de mes contributions au compte commun) survenu au cours de la période commune sera déduite du total des points restitués dans mon compte.
MEMBRE ASSOCIÉ (Membre demandant l'annulation)
PRÉNOM :
NOM :
NUMÉRO DE MEMBRE APPARAISSANT SUR VOTRE CARTE ESSO EXTRA :
OU
NUMÉRO DE MEMBRE APPARAISSANT SUR VOTRE CARTE VISA ESSO RBC BANQUE ROYALE :
ADRESSE ACTUELLE :
APP./ BUREAU :
VILLE :
TÉLÉPHONE :
(
PROVINCE :
)
SIGNATURE :
X
CODE POSTAL :
DATE (MM / JJ / AAAA) :
___________________________________________________________________
/
/
MEMBRE PRINCIPAL (Membre actuellement responsable des points au nom du « Membre associé »)
PRÉNOM :
NOM :
NUMÉRO DE MEMBRE APPARAISSANT SUR VOTRE CARTE ESSO EXTRA :
OU
NUMÉRO DE MEMBRE APPARAISSANT SUR VOTRE CARTE VISA ESSO RBC BANQUE ROYALE :
ADRESSE :
APP./ BUREAU :
VILLE :
TÉLÉPHONE :
(
PROVINCE :
)
CODE POSTAL :