VO2MAX CLUB D ESCALADE ET DE MONTAGNE FORMULAIRE

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VO2MAX CLUB D ESCALADE ET DE MONTAGNE
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS SKI ALPINISME - ALPINISME
ETAT CIVIL
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
sexe : féminin
masculin
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-Mail :
Numéro portable :
NIVEAU DE COMPETENCE
Ski de piste :
Débutant ☐
Moyen ☐
Confirmé ☐
Ski hors-piste :
Débutant ☐
Moyen ☐
Confirmé ☐
Ski toutes neiges :
Débutant ☐
Moyen ☐
Confirmé ☐
Ski Alpinisme :
Débutant ☐
Moyen ☐
Confirmé ☐
Alpinisme :
Débutant ☐
Moyen ☐
Confirmé ☐
MATERIEL INDIVIDUEL Minimum
Liste de votre matériel individuel :
Type de ski :
Fixations : ☐
Paire de bâtons : ☐
Paire de peaux anti recul et amovibles : ☐
Couteaux : ☐
Détecteur de victime d’avalanches : ☐
Pelle à neige : ☐
Sonde à neige : ☐
Couverture de survie : ☐
Sac à dos : ☐
Sifflet : ☐
Lampe frontal : ☐
EQUIPEMENTS Minimum
Vêtement haut de corps : ☐
Vêtement bas de corps : ☐
Chaussures : ☐
Paire de gants : ☐
Lunette de soleil : ☐
TRANSPORTS
Covoiturage :
Le coût kilométrique est de 0.30 €/km. Il est à diviser par le nombre de personnes à bord multiplié par le
nombre de kilomètres.
Transports en commun :
En fonction des tarifs publics ou négociés.