DEMANDE DE BOURSE MUNICIPALE D`ÉTUDES SUPÉRIEURES

DEMANDE DE BOURSE MUNICIPALE
D’ÉTUDES SUPÉRIEURES
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
DOSSIER A DEPOSER POUR LE 28 OCTOBRE 2016 AU PLUS TARD :
=> DANS LES MAISONS DE QUARTIER DE LA VILLE DE TROYES

 Espace Sénardes : Place de l’Ane Patoche
Espace de la Porte Saint Jacques : 2 place de Soest
du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 18h
Maison de quartier des Chartreux : 120 ter avenue Edouard Herriot
 Maison de quartier des Marots : 23 rue Trouvassot

du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 18h, le samedi de 10h à 12h
=> AU BATIMENT AUDIFFRED, 1 rue de la tour
du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h30
Pour tous renseignements, vous pouvez téléphoner au 03 25 42 34 88
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉTUDIANT(E
Civilité :
Monsieur
Madame
(rayer les mentions inutiles)
NOM (majuscules) :
RESERVÉ A
L’ADMINISTRATION
N° de DOSSIER
attribué lors de
l’instruction
Prénom (majuscules):
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE A TROYES : n°
rue
Appt
Date du dépôt du
dossier :
TÉLÉPHONE FIXE :
TÉLÉPHONE PORTABLE :
__ __ / __ __ / 2016
MAIL
A - ÉTUDES
NOM ET ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN 2016-2017 :
Bourse
municipale
attribuée :
1ère demande
DIPLÔME PRÉPARÉ :
ANNÉE :
‫ٱ‬
‫ٱ‬
NIVEAU D’ÉTUDES FIN JUIN 2016 : (BAC ou BAC +)
REDOUBLEMENT ou ENJAMBEMENT
CHANGEMENT D’ORIENTATION
2015-2016 :
oui – non
2014-2015 :
oui - non
1
B – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE ET LE FOYER FISCAL DE RATTACHEMENT DE L'ETUDIANT
A TROYES l’étudiant(e) est domicilié(e) chez ses parents :
Si NON, MOTIF :
OUI
NON
‫ٱ‬
Renseignements concernant le foyer fiscal de rattachement (en principe, celui des parents):
Adresse : N°
Rue
CP 10 000 Ville TROYES
Téléphone du domicile
Téléphone professionnel
Renseignements concernant le père :
NOM :
Prénom :
Renseignements concernant la mère ou le conjoint :
NOM :
Prénom :
Situation familiale des parents :
MARIÉ(e) – DIVORCÉ(e) – SÉPARÉ(e) – en CONCUBINAGE/PACS - CELIBATAIRE – VEUF ou VEUVE
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE :

MONTANT DE L'IMPÔT SUR LES REVENUS AVANT IMPUTATION de 2015 :
€
celui-ci doit être égal à zéro pour pouvoir bénéficier de la bourse municipale
(total de l'impôt des différentes personnes vivant à la même adresse, si la déclaration d'impôt a été
établie séparément)
2
C – BOURSES ET AIDES
BOURSE NATIONALE
(ou régionale pour les filières sanitaires et sociales)
L'étudiant(e) a fait une demande :
OUI
NON
AUTRE BOURSE ou AIDE DEMANDÉE
OUI
NON
SI OUI, montant de l'aide accordée :
€
Si oui, montant annuel de l'attribution :
€
NOM et adresse de l'organisme :
(un avis favorable est nécessaire à l'obtention de la
bourse municipale)
Si avis défavorable,
indiquer obligatoirement le motif :
Situation particulière éventuelle à préciser :
Etablissement non habilité
Dépassement du plafond
Redoublement/changement orientation
Limite d'âge
Demande tardive
Autre
A préciser :
L'étudiant(e) perçoit-il(elle) une rémunération ou indemnité pour les stages faisant partie intégrante
de sa formation (ex: études en soins infirmiers ou en médecine) ?
Si oui, indiquez le montant prévisible sur l'année universitaire:
€
TOUTE FAUSSE INFORMATION OU DÉCLARATION
ENTRAÎNERA LE REMBOURSEMENT DE LA BOURSE PERÇUE
Le Pôle Famille et Proximité dispose de moyens informatiques destinés à gérer l’inscription des usagers. Les
informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent être communiquées.
Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant,
rectification ou suppression des informations le concernant en s’adressant au Pôle Famille et Proximité, Service
Relations avec les usagers.
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RÈGLEMENT PRÉCISANT LES CONDITIONS REQUISES POUR L'OBTENTION
DE LA BOURSE MUNICIPALE
D'ATTRACTIVITÉ LOCALE ET RÉGIONALE SUR CRITÈRES SOCIAUX
Pour pouvoir bénéficier d'une bourse municipale d'enseignement supérieur, l'ensemble des critères
suivants doit être réuni (délibération du Conseil Municipal du 1er juillet 2010) :
CRITÈRE N°1 : l'étudiant et sa famille, ou l'étudiant seul en cas de rupture familiale, résident à Troyes,
au minimum depuis le 1er janvier de l'année universitaire concernée.
CRITÈRE N°2 : l'étudiant demandeur est inscrit dans un établissement d'enseignement postbaccalauréat à Troyes, ou en Région si la filière n'existe pas à Troyes, ou ailleurs en France si la filière
n'existe pas en Région.
CRITÈRE N°3 : l'étudiant ne suit pas d'études en alternance, et ne reçoit pas de rémunération lors de
stages obligatoires inclus dans la formation.
CRITÈRE N°4 : l'étudiant n'est pas redoublant et ne change pas d'orientation, sauf en cas de force
majeure (maladie grave, accident,…). La situation d'enjambement est considérée comme un
redoublement.
CRITÈRE N°5 : l'imposition totale de l'étudiant et de sa famille, avant imputation (ou avant correction),
pour l'année N-1 (revenus de 2015), est égale à zéro.
CRITÈRE N°6 : l'étudiant est bénéficiaire de la bourse nationale sur critères sociaux des Ministères de
l'Éducation Nationale, de l'Agriculture ou de la Culture selon les filières, ou de la bourse régionale
pour les filières sanitaires et sociales.
RESERVÉ A L’ADMINISTRATION
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
- Copie du dernier avis d'imposition sur la taxe d'habitation
- Copie du justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture électricité, téléphone,
quittance loyer…)
- Copie du dernier avis d’imposition ou de non-imposition des parents si l’étudiant est
déclaré comme étant à leur charge, de l’étudiant s’il a établi une déclaration de
revenus et s’il y a lieu du concubin.
- Copie du livret de famille
- Certificat de scolarité 2016-2017
- Certificat de scolarité 2015-2016
- Relevé d’identité bancaire aux nom et prénom de l’étudiant
- Avis d’attribution définitive (à rendre au plus tard le 31/12/2016) de la bourse
nationale sur critères sociaux ou de la bourse régionale pour les filières sanitaires et
sociales
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
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


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Le cas échéant :
- Une attestation de l’assistant(e) social(e) de l’établissement fréquenté ou du Crous
justifiant la rupture familiale (critère n°1)
- Toutes pièces justifiant le cas de force majeure (cf critère n°4)


 Dossier complet
ATTENTION
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DÉPOSÉ APRÈS LE 28 OCTOBRE 2016 SERA REFUSÉ PAR
L'ADMINISTRATION
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