CLUB JUNIOR (2H00/Semaine)

Fiche inscription 2016/2017
CLUB JUNIOR (2H00/Semaine)
(Cours sur 30 semaines de septembre 2016 à juin 2017)
Cadre réservé au Club :
 Inscription
 Réinscription
Licence N ° : ___________________
 Licence Créée
 Licence Renouvelée
Photo
Badge N ° : ___________________
Cadre réservé à l’adhérent :
Nom : ________________________
Prénom : ________________________
Date de naissance : _____________
E-mail : _________________________
Adresse : ______________________
Téléphone : _____________________
CP/Ville : _____________________
Portable :________________________
DISPONIBILITES
 Lundi
17H00 /
20H00
 Mardi
17H00 /
20H00
 Mercredi
9H/12H
 14H/19H
 Jeudi
17H00 /
20H00
 Vendredi
15H00 /
20H00
 Samedi
9H00 /
17H00
Tarifs :
250€ + 20€
= 270€
Cadre réservé au Club :
REGLEMENT
 Chèque Nbre : _____________________ Banque : __________________ Nom du porteur : _________
 Espèces Montant : _______________________ € Reste dû : __________ € Soldé le : ________________
 M.S.A
 Coupon sport
 A.N.C.V
 Chèque C. Entrep.
Montant : _________________________ € Nom du porteur : ______________________________
Autres : ____________________________________________ Banque : ______________________
 J’autorise le Tennis Stade Albert à diffuser sur son site Internet ou dans la newsletter « Infos à la
Volée » des photos prises dans l’enceinte du Club et sur lesquelles pourrait figurer mon enfant.
Pièces à fournir :
 Certificat Médical
Date :
 1 photo
Signature :
Tennis Stade Albert – 40 rue d’Ovillers – 80300 Albert
Tél : 03.22.74.66.65 – E-mail : [email protected] – Web : www.tennisalbert.fr