docDossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en
download 
Plainte Transcription
Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en
Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en VAE Remplissez le dossier en MAJUSCULES et retournez-le en 2 exemplaires à la FNEGE et à Université Paris-Est COLLER ICI SA PHOTO Cochez les cases correspondant à votre situation Etat civil Nom de naissance ...................................... Nom d’usage ................................................ Prénom .......................................................... 2e Prénom ..................................................... N° national d’étudiant (INE ou BEA) Ville de naissance ....................................... .......................................................................... ............................................................................ Date de naissance ........../........../............... Département / Pays de naissance ......... ............................................................................ Sexe Féminin Masculin Nationalité ................................................... Situation familiale 1 - Seul(e) sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 2 - En couple sans enfant 4 - En couple avec enfant(s) Adresse personnelle Adresse .......................................................... Code postal ................................................... ............................................................................ ............................................................................ Ville ................................................................. Tél .................................................................... E-mail ..............................@........................... Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en VAE Situation professionnelle et adresse Organisme ..................................................... Laboratoire / Département / Service ............................................................................ ............................................................................ Fonction occupée ........................................ Adresse .......................................................... ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Code postal ................................................... Ville ................................................................. Tél .................................................................... E-mail ..............................@........................... Baccalauréat ou titre d’accès Année d’obtention ..................................... Série ................................................................ Mention ......................................................... Etablissement de préparation du diplôme Nom de l’établissement de préparation ............................................................................ ............................................................................ Département ............................................... LY - Lycée 00 - Université Autre Ville ................................................................. ............................................................................ Dernier diplôme obtenu Intitulé du diplôme .................................... Niveau ............................................................ ............................................................................ Discipline ....................................................... Année d’obtention ..................................... Nom de l’établissement ........................... Mention ......................................................... ............................................................................ Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en VAE Immatriculation à la sécurité sociale Indiquez votre numéro d’immatriculation sociale (y compris la clé) ..................................................................................................................................... Exp. professionnelle et extra-professionnelle Nature, durée, niveau de responsabilité Présentation synthétique – Dernier poste de travail occupé Expérience en Sciences de Gestion – Publications éventuelles ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en VAE Prise en charge de l’inscription Au Doctorat par la VAE Individuelle OPACIF (préciser le secteur d’activité) .......................................................................... Organisme employeur (préciser le responsable institutionnel) ............................... ............................................................................ Titre provisoire du mémoire Pour l’obtention du Doctorat Sciences de Gestion par la VAE ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Prise en charge de l’inscription Au Doctorat par la VAE Nom de naissance ...................................... Intitulé de l’unité du Laboratoire du directeur d’habilitation ............................. Prénom .......................................................... ............................................................................ Tél .................................................................... E-mail ..............................@........................... Je soussigné(e) ......................................................................., certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A............................................., le ....../....../........... SIGNATURE
