Introduction aux théories morales - The Royal College of Physicians

INTRODUCTION AUX THÉORIES MORALES
Par John McMillan, PhD
Introduction
Les théories morales peuvent aider les médecins dans l’examen et la justification de leurs décisions éthiques. Les théories morales diffèrent des autres théories en ce que, même si elles peuvent nous aider à justifier nos décisions éthiques, elles n’ont souvent aucune
valeur prédictive. Les théories morales offrent également de grandes possibilités d’enrichir la réflexion critique préalable à la prise de
décisions, même si certains de leurs éléments invitent à la prudence. Il existe diverses théories morales, notamment l’utilitarisme, le
kantisme, la théorie de la vertu, la démarche fondée sur quatre principes et la casuistique.
Utilitarisme
Pour les utilitaristes, le but de la moralité est de maximiser le bonheur que procure chaque action. L’élément crucial qui distingue
l’utilitarisme des autres théories morales est le principe voulant que la maximisation du bien-être humain soit le seul facteur qui permette de juger de la moralité d’une action.
John Stuart Mill est sans doute l’utilitariste le plus célèbre. Il a notamment déclaré ce qui suit :
« […] les actions sont bonnes dans la mesure où elles tendent à promouvoir le bonheur et mauvaises dans la mesure où elles tendent
à produire le contraire du bonheur. Par bonheur, on entend le plaisir et l’absence de douleur; par malheur, la douleur et la privation de
plaisir »1, p. 137
À première vue, l’utilitarisme semble offrir une théorie intéressante pour examiner certains problèmes moraux qui se posent en médecine. Supposons, par exemple, que vous êtes chargé du triage et que deux personnes ont urgemment besoin de vos soins. Vous feriez
tout pour sauver ces deux personnes, mais malheureusement, vous ne pouvez en sauver qu’une seule. Supposons maintenant qu’une
de ces personnes est une fillette de six ans et que l’autre est un homme âgé de 72 ans. Selon les utilitaristes, vous devriez traiter la fillette de six ans car, selon toute vraisemblance, c’est à elle qu’il reste le plus d’années à vivre.
Certains aspects de l’utilitarisme sont toutefois susceptibles d’en rebuter bon nombre. Les utilitaristes croient ainsi au principe de
l’impartialité, selon lequel la seule chose qui importe, c’est de maximiser le bien-être sans égard à qui en bénéficiera. Cette théorie fait
abstraction de l’importance de nos obligations envers des personnes précises, que l’on pense par exemple aux parents qui sont prêts
à tout pour leurs enfants. Et même si, moralement, les parents sont certainement préoccupés par tous les enfants, ils estiment avoir
des obligations particulières envers leurs propres enfants, justement parce qu’ils sont les leurs. D’un point de vue utilitariste, toutefois,
pareille obligation se justifie difficilement.
L’équation utilitariste paraît très simple lorsque la douleur et la souffrance d’une seule personne pourraient sauver la vie de plusieurs
autres personnes. Il est toutefois un élément qui manque à cette équation, et c’est le respect de l’intégrité de la personne. Supposons,
par exemple, que vous soyez fortement opposé à toutes formes de torture; or, cette objection de même que les effets qu’une participation à de tels actes pourrait avoir sur vous en tant qu’individu ne comptent pas plus que les intérêts d’autrui, si cette participation
aura pour effet de maximiser les conséquences optimales.
Les médecins qui exercent au Canada ont la possibilité d’améliorer la qualité de vie de leurs patients, tout en profitant d’un niveau
de vie élevé. Les pays en développement, eux, manquent de médecins qualifiés et il semble probable que la plupart des médecins
occidentaux pourraient contribuer relativement plus à la vie de leurs patients s’ils travaillaient dans un pays en développement. Donc,
si vous quittiez votre emploi au Canada et sacrifiez votre qualité de vie pour vous consacrer à sauver plus de vies dans un pays en
développement, vous maximiseriez l’utilité de vos actions. Une telle action peut certes sembler excellente sur le plan moral, mais elle
requiert une abnégation de soi qui rend cette moralité très exigeante. L’utilitarisme nous oblige à renoncer à nos intérêts les plus chers
pour le bien de personnes que nous ne connaissons pas, si cela permettra de maximiser l’utilité.
Éthique kantienne et déontologie
L’immoralité d’utiliser des êtres humains comme de simples instruments à d’autres fins est l’un des importants principes moraux qui
découlent de la théorie morale du philosophe Emmanuel Kant (1724-1804)2.
Selon Kant, la moralité d’une action ne se juge pas à ses conséquences, mais à la « maxime » qui la guide, la « maxime » faisant
référence aux motifs qui incitent la personne à agir (c.-à-d. ce que la personne cherche à accomplir) et aux moyens pris pour réaliser
cette action. La façon la plus simple de définir cette théorie serait d’envisager la maxime comme une description des « moyens » et
des « fins » d’une action précise.
Supposons qu’une oncologue discute avec l’un de ses patients de la possibilité de l’inscrire à un essai clinique, estimant que c’est
dans l’intérêt supérieur de ce patient. La maxime de cette oncologue pourrait être « Recommander au patient de participer à l’essai clinique, car c’est sans doute dans son intérêt supérieur ». Dans cet exemple, la fin serait « faire ce qui est dans l’intérêt supérieur du patient » et le moyen serait « recommander de participer à l’essai ». Supposons maintenant qu’un deuxième oncologue recommande le
même essai clinique à un autre patient, mais cette fois-ci uniquement pour des motifs pécuniaires, en pensant à l’argent qu’il fera en
recrutant le patient. Sa maxime pourrait être « Recommander au patient de participer à l’essai clinique, car ceci permettra de maximiser mes revenus ». Dans les deux cas, les moyens sont les mêmes, mais les fins diffèrent. Supposons enfin que les deux patients sont de
bons candidats pour l’essai et que le jugement du deuxième oncologue n’a pas été altéré par ses motivations. Intuitivement, il semble
que la première oncologue a bien agi, mais que le deuxième a agi d’une manière pour le moins louche, sinon carrément immorale.
Pour Kant, la moralité d’une action se juge à sa maxime. Dans l’exemple précité, les actions de la première oncologue sont dictées par
une maxime moralement louable, mais la maxime du deuxième oncologue est moralement discutable. Et même si les deux actions auront sans doute un effet presque identique, leur moralité diffère considérablement, car elles sont guidées par des motifs fort différents.
Kant est l’un des grands défenseurs du « respect de la personne », comme en témoigne son principe de l’humanité :
« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même
temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen »2, p. 40.
Mais qu’entend-on par une personne « simplement » traitée comme un moyen? L’histoire abonde d’exemples où des sujets de recherche ont, sans le savoir, servi de cobayes à des expériences et en ont grandement souffert. Ces patients ont été traités comme de
simples moyens – sans égard à leur statut d’agents rationnels – et comme de simples instruments servant à l’avancement des connaissances médicales. Dans le domaine de la recherche, le consentement éclairé est le principal moyen de s’assurer que les sujets ne
sont pas utilisés « simplement » comme des moyens, mais qu’ils sont utilisés en respectant leur humanité. Voilà sans doute pourquoi
le Code de Nuremberg insiste autant sur le « consentement volontaire » des sujets de recherche. (Le Code de Nuremberg définit dix
principes de la recherche éthique; le consentement est le premier qui y figure et celui qui fait l’objet du plus long paragraphe3.)
Pour Kant, le mensonge n’est jamais justifié, même si mentir semble nécessaire pour éviter un préjudice grave. Examinons l’exemple
suivant : Une collègue frappe à votre porte et vous supplie de la cacher au sous-sol pour échapper à quelqu’un qui veut l’assassiner. Si
le présumé meurtrier frappe ensuite à votre porte et vous demande si vous avez vue la personne qu’il cherche, vous auriez l’obligation
morale, selon Kant, de ne pas mentir4. Bien que cet absolutisme puisse s’appliquer à certaines actions, l’absolutisme de Kant à l’égard
du mensonge fait en sorte que la plupart d’entre nous refuserions d’être des kantiens purs et convaincus.
Théorie de la vertu
Selon la théorie de la vertu, la bonne chose à faire dans une situation donnée correspond à ce qu’une personne bonne ou vertueuse
ferait dans les mêmes circonstances. Cette théorie paraît attrayante à première vue, car la plupart, sinon la totalité, d’entre nous
voulons être de bonnes personnes. Il semble en effet qu’agir comme le ferait une bonne personne traduirait les objectifs que nous
cherchons à atteindre lorsque nous devons prendre une décision morale.
La théorie de la vertu qui a sans doute le plus d’influence est celle qui a été définie par Aristote dans l’Éthique à Nicomaque5. Selon
Aristote, ce qui distingue l’être humain, c’est sa capacité de raisonner et d’agir conformément à la raison. Par conséquent, les bons
êtres humains vivent et agissent conformément à la raison, un état que l’on pourrait qualifier de conforme à l’eudémonisme.
Intuitivement, l’idéal de vivre conformément à la raison et la vertu semble bon, mais il y a aussi d’autres aspects qui rendent cette
théorie pertinente à la médecine. Aristote a ainsi déclaré ce qui suit :
« […] dans le cas d’un joueur de flûte, d’un statuaire ou d’un artiste quelconque, et en général pour tous ceux qui ont une fonction
ou une activité déterminée, c’est dans la fonction que réside… le bien, le « réussi »… »5, p.11.
La fonction première de la médecine est d’améliorer le bien-être des patients. Cependant, assurer le bien du patient exige un large
éventail de compétences ainsi qu’une préoccupation pour l’autonomie et le bien-être du patient. De bons médecins sont des médecins
qui s’acquittent bien de ces obligations. Par conséquent, l’exercice de la médecine suppose un certain nombre de vertus et de compétences qu’un bon médecin saura bien maîtriser.
Aristote allègue que la bonne action est l’action qui serait choisie dans les mêmes circonstances par une personne vertueuse. (Pour
Aristote, une action vertueuse consiste, entre autres, à manifester les bonnes réactions émotionnelles et à avoir un type de réactions
approprié aux circonstances particulières.) Cependant, comment un médecin vertueux peut-il savoir qu’il fait la bonne chose? Le
théoricien de la vertu répondra que le médecin vertueux aura, grâce à sa formation et à son habituation, acquis un caractère qui lui
permettra de juger dans quelle circonstance il doit agir.
Bien qu’un tel raisonnement puisse correspondre à la manière dont nous prenons modèle sur les comportements moraux des personnes que nous admirons, comment savoir si les jugements et les prédispositions de nos modèles sont bons?
Principes
Les quatre principes que sont la justice, l’autonomie, la bienfaisance et la non malfaisance proposent un cadre théorique pour
l’examen des problèmes moraux en médecine. Le principe de la justice suppose que nous devons chercher à assurer une répartition
équitable des ressources en santé ou un accès juste à ces ressources. L’autonomie est interprétée comme l’autoréglementation et suppose que les patients devraient être en mesure de prendre eux-mêmes les décisions importantes qui les concernent et d’obtenir que
leurs renseignements confidentiels soient protégés. La bienfaisance reflète l’obligation morale qu’ont les professionnels de la santé
de faire du bien à leurs patients. Enfin, la non-malfaisance traduit le serment d’Hippocrate « D’abord, ne pas nuire ». La diffusion des
principales obligations morales de la biomédecine est l’une des premières motivations en faveur de la démarche fondée sur les quatre
principes. Beauchamp et Childress ont dit de ces quatre principes qu’ils saisissent l’essentiel de notre « moralité commune »6, c’est-àdire les obligations morales que nous tous jugerions essentielles à l’exercice d’une médecine morale.
Les quatre principes semblent présenter un grand avantage, en ce qu’ils réunissent d’une manière particulièrement concise les principales considérations morales de la biomédecine. Cette démarche peut offrir aux médecins et aux étudiants en médecine qui envisagent sérieusement l’éthique pour la première fois une manière de rendre les débats moraux plus systématiques et accessibles. Il y a
cependant le risque que l’on interprète ces principes comme signifiant qu’il suffit de déterminer les caractéristiques pertinentes d’un
scénario clinique, puis de décider lequel des quatre principes devrait dominer. Or, ce faisant, on pourrait passer outre aux subtilités
d’une situation et aux différentes façons d’en évaluer la moralité.
L’intention de Beauchamp et Childress n’était pas que ces principes soient utilisés d’une manière déductive, comme s’il s’agissait d’une
théorie générale sur la génétique ou la microbiologie. Ils envisageaient plutôt que ces principes servent d’éléments de justification pour
étayer des règles morales ou des cas particuliers, des principes auxquels nous ferions référence pour vérifier des hypothèses ou corroborer une décision que nous estimons bonne. De plus, ils conviendraient sans doute que certains cas pourraient nécessiter un examen
plus poussé des différentes notions théoriques de justice, d’autonomie ou de bienfaisance. Bien que raisonnable, cette distinction est
assez subtile et, si les quatre principes sont les seuls préceptes moraux utilisés, il y a un risque que l’on en fasse un usage superficiel.
Autres démarches en matière de raisonnement moral
Casuistique
Alors que le principisme est apparu comme la théorie dominante du raisonnement moral en bioéthique durant les années 1980, une
théorie rivale – la casuistique – a aussi fait de nombreux adeptes. Le livre le plus important sur ce sujet est celui rédigé par Jonsen et
Toulmin, The Abuse of Casuistry7.
La casuistique est souvent définie comme le raisonnement par cas : nous déterminons comment agir dans une situation nouvelle en
nous basant sur les décisions antérieures que nous avons prises dans des cas qui présentaient des problèmes moraux. Cependant, pour
les adeptes comme Jonsen, la casuistique ne se limite pas à cela et elle est une doctrine plus complexe, selon laquelle le raisonnement
comporte trois étapes importantes8.
La « détermination des sujets » est la première étape, qui consiste à évaluer et à classer les facteurs pertinents à la prise de décisions.
La réflexion nous amène à examiner un certain nombre de facteurs pertinents. À cela s’ajoutent divers éléments contextuels qui ont
une incidence, par exemple le cadre juridique, le milieu particulier de la santé et autres caractéristiques sociales de base. Pour les casuistes, la première étape pour parvenir à une décision judicieuse consiste à définir les facteurs à considérer et à les classer en fonction
de leur pertinence.
L’« interprétation des principes et des maximes » est la deuxième étape du raisonnement casuistique, qui consiste à examiner comment les principes moraux ou les maximes morales pourraient s’appliquer d’une manière pertinente au cas à l’étude. Même si la casuistique est un raisonnement moral au cas par cas, elle comprend l’interprétation et l’application de préceptes moraux plus généraux à
des cas particuliers. Cet aspect de la casuistique signifie que cette doctrine peut être compatible avec un certain nombre de théories
morales ou de principes moraux. La casuistique non seulement s’harmonise à la démarche basée sur les quatre principes, mais elle accorde aussi beaucoup d’importance à la promotion du bien-être humain ou à l’agissement en accord avec des maximes morales.
La troisième étape est celle que la plupart des gens considèrent comme la particularité qui définit la casuistique – l’« argumentation
par analogie ». Après que le casuiste a défini les facteurs pertinents à considérer et a déterminé comment les maximes et les principes
s’appliqueront au cas à l’étude, il doit ensuite se demander si sa décision est compatible avec les décisions qu’il a prises dans d’autres
situations similaires, mais distinctes.
Médecine narrative
La médecine narrative offre une solution de rechange à la casuistique et constitue aujourd’hui une démarche bien établie dans le
domaine des soins primaires et des soins familiaux9. L’histoire du patient peut être un moyen utile de promouvoir la prestation de soins
axés sur le patient. Étant donné les liens manifestes qui existent entre les objectifs des soins axés sur le patient et ceux de l’éthique biomédicale, il n’est pas étonnant qu’un certain nombre de personnes préconisent les démarches narratives en éthique clinique10-12.
À certains égards, l’éthique narrative emprunte des éléments de la casuistique. Les deux démarches proposent en effet des moyens de
parvenir à une décision éthiquement judicieuse au sujet d’un cas particulier. Tout comme la casuistique, l’éthique narrative s’appuie sur
les maximes et les principes moraux lorsqu’ils sont pertinents à l’histoire ou au cas, ou qu’ils en font partie intégrante, en plus de lier
solidement les considérations éthiques aux détails particuliers de l’histoire. Alors que la casuistique souligne l’importance de déterminer et de classer les considérations pertinentes au cas, la démarche narrative va plus loin en insistant sur le fait que la description du
patient doit être riche et détaillée. L’histoire du patient doit offrir un exposé complet ou une description étoffée qui traduise parfaitement l’importance de la maladie dans la vie de la personne13.
Références
1. Mill JS. Utilitarianism. In: Gray J, editor. On liberty and other essays. Oxford: Oxford University Press; 1998: 131–204.
2. Kant I. Groundwork of the metaphysics of morals. Gregor M, editor and translator. Cambridge: Cambridge University
Press; 1998.
3. Annas GJ, Grodin MA. The Nazi doctors and the Nuremberg code: human rights in human experimentation. Oxford: Oxford University Press; 1992.
4. Kant I. On a supposed right to lie from altruistic motives. In: White Beck L, editor and translator. Kant’s critique of practical
reason and other writings in moral philosophy. Chicago: University of Chicago Press; 1949.
5. Aristotle. Nichomachean ethics. Crisp R, editor and translator. Cambridge: Cambridge University Press; 2000.
6. Beauchamp T, Childress JF. The principles of biomedical ethics, 6th edn. New York: Oxford University Press; 2008.
7. Jonsen A, Toulmin S. The abuse of casuistry: a history of moral reasoning. Berkeley: University of California Press; 1990.
8. Jonsen A. Casuistical reasoning in medical ethics. In: Ashcroft R, Dawson A, Draper H, McMillan J, editors. Principles of
healthcare ethics, 2nd edn. Chichester: John Wiley and Sons; 2007: 51–6.
9. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: dialogue and discourse in clinical practice, 4th edn. London: BMJ
Books; 2004.
10. Frank A. The wounded storyteller: body, illness, and ethics. Chicago: University of Chicago Press; 1995.
11. Nelson H, editor. Stories and their limits: narrative approaches to bioethics. New York: Routledge; 1997.
12. Brody H. Stories of sickness. Oxford: Oxford University Press; 2003.
13. Davis DS. Rich cases. The ethics of thick description. The Hastings Center Report 1991; 21(4): 12–7.
Lectures supplémentaires et ressources
Utilitarisme
Pour alimenter le débat sur l’objection d’intégrité et tenter d’y apporter une réponse, voir : Glover J. Causing death and saving lives.
Penguin: London; 1977.
Éthique kantienne et déontologie
La notion de morale d’Emmanuel Kant est exposée dans trois œuvres : The Metaphysics of Morals, The Groundwork of the Metaphysics of Morals and the Critique of Practical Judgment.
Théorie de la vertu
Pour un excellent débat critique sur la notion d’eudémonie et son importance dans l’Éthique à Nicomaque, voir : McDowell J. The
role of eudaimonia in Aristotle’s ethics. In: Rorty A, editor. Essays on Aristotle’s ethics. California: University of California Press; 1980:
359–76.
Pour un débat sur la vertu comme juste milieu, voir : Urmson J. Aristotle’s doctrine of the mean. In: Rorty A, editor. Essays on Aristotle’s ethics. California: University of California Press; 1980: 157–70.
Casuistique
Pour mieux comprendre comment la casuistique peut s’appliquer à l’éthique clinique, voir : Jonsen A, Siegler M, Winslade W. Clinical
ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. New York: McGraw-Hill; 1998.
Renseignements sur l’auteur
John McMillan, Ph. D., est maître de conférence et directeur adjoint, Institute of Applied Ethics, Hull York Medical School, RoyaumeUni.