duplicata permis fluvial.rtf

DEMANDE DE DUPLICATA D’UN TITRE DE CONDUITE
EN EAUX INTERIEURES DES NAVIRES DE PLAISANCE À MOTEUR
Nom : M., Mme, Mlle (en capitales - suivi du nom d’époux s’il y a lieu)
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Prénoms : (au complet dans l’ordre de l’état-civil)
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Jour
Mois
Année
Né (e) le |_|_|
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Commune (pour les grandes villes no d’arrondissement)
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Département |_|_|_|
Pour l’étranger : pays - Pour l’outre-mer : territoire
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Adresse : No - Rue
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Code Postal
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Commune
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RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Numéro du permis : .......................................
Date et lieu d’examen (centre, bateau-école, association) ........................................................
..............................................................................................................................................
A défaut, autres renseignements permettant d’identifier votre permis :.......................................
..............................................................................................................................................
A ..................
le ..........................
Signature
DOCUMENTS A FOURNIR
- Déclaration de perte ou de vol (délivrée par la gendarmerie ou le commissariat de police)
- Photocopie recto/verso de la carte d'identité
- Deux photos d'identité récentes et identiques
- Deux timbres fiscaux à 30 € (au 1/8/2003)
Commissions de surveillance
C.S. de PARIS
24 quai d'Austerlitz
75013 PARIS
Tél. 01 44 06 19 62
C.S. de LILLE/DOUAI
319 boulevard Paul Hayez
59509 DOUAI
Tél. 03 27 87 87 59
C.S. de NANCY
Espace Corbin
10 rue Poirel
54000 NANCY
Tél. 03 83 36 39 80
C.S. de LYON
Bureau de la plaisance
2 rue de la quarantaine
69001 LYON
Tél. 04 72 56 59 00
C.S. d'AJACCIO
Bureau de la plaisance
Route de l'amirauté
20090 AJACCIO
Tél. 04 95 29 09 55
C.S. de TOULOUSE
2 port Saint Etienne
31079 TOULOUSE
Tél. 05 61 36 24 24
C.S. de STRASBOURG
Cité administrative
6 rue de l'hopital militaire
67084 STRASBOURG
Tél. 03 88 76 79 37
C.S. de BORDEAUX
152 quai de Bacalan - BP 61
33028 BORDEAUX CEDEX
Tél. 05 56 90 58 76
C.S. de NEVERS
2 rue Louise Michel
58640 VARENNES-VAUZELLES
Tél. 03 86 59 77 77
C.S. de NANTES
2 rue Marcel Sembat
44100 NANTES
Tél. 02 40 71 02 15
C.S. de ROUEN
71 avenue Jacques Chastellain - Ile Lacroix
76000 ROUEN
Tél. 02 32 08 31 40