Le Rhumatologue N o 64 - Novembre 2007

Transcription

Le
humatologue
Revue de la Fédération Française de Rhumatologie
FMC
Etudes 2006-2007 : les points forts
Lancer le traitement de la PR :
la fenêtre d’opportunité
14e Congrès de la Société
Européenne de Rhumatologie
Pédiatrique : les temps forts
Imagerie
Cas clinique
Socio-Pro
URML et EPP
à quand la fin
des O.G.M. ?
Juridique
L’erreur de diagnostic
FMC-EPP : cahier central
détachable de la FFR
Editorial : une histoire horrible...
INDUSTRIE
Les nouvelles
N° 64 / DECEMBRE 2007
N° 64
Le Rhumatologue
Revue de la Fédération Française
de Rhumatologie
Directeur de la Publication
Renaud Samakh
éditorial
Une histoire horrible
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our une belle fête, c’était une belle fête, la fête à Mamie. Dès l’après-midi,
le ballet des traiteurs, des fleuristes, des installateurs de mobilier avaient formé
une ronde incessante, disposant avec art partout dans la propriété la multitude
d’accessoires nécessaires à la cérémonie. Puis les musiciens s’étaient installés sur
l’estrade, et après quelques essais plutôt amusants, ils jouaient sans faiblir ni discontinuer des
airs entraînants, des valses, des tangos, tout ce qu’il faut en matière de vieille musique pour
vous faire tourner la tête et oublier jusqu’à l’objet même des réjouissances. Emerveillé par
tant de décorum, j’allais d’une salle à l’autre, me retenant de toucher ici une pièce montée
gigantesque, là une pyramide de flûtes à champagne prêtes à être remplies en cascade, ou encore
de magnifiques corbeilles de fleurs et de fruits disposées un peu partout. Peu à peu les invités
arrivaient, accueillis par mes parents en tenue de cérémonie, tout sourire et bien droits sous le
portrait grand format du Président Shark : ambassadeurs, députés, capitaines d’industrie, hauts
fonctionnaires s’entassaient et s’empiffraient désormais devant les gigantesques buffets, usant de
manœuvres presque reptatoires pour se procurer qui un verre, qui un petit four ou un fruit.
P
Observant ce manège du haut de mes six ans, j’étais dispensé du cérémonial d’accueil, ce qui me
laissait libre de déambuler partout et de profiter de ce spectacle extraordinaire. Alors que la
fête battait son plein, je trouvais pourtant curieux que la principale intéressée en fût absente, et
je m’apprêtais à partir à sa recherche quand j’entendis deux hommes en smokings tirés à quatre
épingles parler justement d’elle : « Voilà un pot de départ comme chacun en souhaiterait, disait l’un.
– Oui, rétorquait l’autre, mais à soixante seize ans et demi, c’est quand même dommage de partir ainsi
en pleine forme. – C’est le lot commun, mon cher, et vous ne l’ignorez pas plus que moi, depuis la loi
de juin 2052 l’âge de départ est révisé chaque année par les actuaires du ministère de l’évaporation,
en fonction du taux de la natalité nationale et du quotient individuel production/coût. Madame Ronny
atteint l’âge légal aujourd’hui même et, belle-mère du ministre ou pas, elle doit respecter la loi. D’ailleurs
il est normal que les gouvernants donnent l’exemple. Oh ! Faites attention, Tony nous écoute, j’espère
qu’il n’a pas entendu ? ».
Tony, c’est moi. D’ailleurs, pas de risque d’erreur : la plupart des garçons que je connais
s’appellent Tony… comme le Président Shark. J’avais entendu, naturellement, mais je suis
habitué aux propos un rien bizarres des adultes. Un peu plus loin, une femme au dentier
chevalin pérorait devant un fumeur de cigare en queue-de-pie : « Mais c’est normal, mon
cher, si nous avions laissé faire, c’est cent vingt millions d’habitants que nous serions maintenant !
Il n’y a plus de guerres, plus de famines, les épidémies sont loin et il a bien fallu trouver un
système de régulation. Celui-ci est le plus égalitaire qui soit, car au moins chacun connaît à
l’avance le moment où il devra remplir son devoir envers la patrie.– Mais il y a pourtant des exceptions :regardez
Tony Shark et ses nonante deux ans, bien conservé, d’accord. La médecine fait quand même de belles choses.
– Ne me parlez pas de la médecine, malheureux ! C’est elle qui a failli provoquer la catastrophe.
Par bonheur, les ennarcs ont réussi à tout arrêter à temps : c’est ce qui leur vaut aujourd’hui leur régime
spécial sans date de péremption ».
Je tendais l’oreille, car j’ai toujours eu envie d’être médecin plutôt qu’ennarc comme papa, mais
les deux interlocuteurs méfiants se turent brusquement en se regardant d’un air entendu alors
que les caméras de la télévision locale faisaient leur apparition, balayant les salons en éventail.
Pourtant la médecine, qui est comme chacun sait le principal sujet de conversation dans toute
réception qui se respecte, ne tarda pas à attirer à nouveau mon attention à la faveur d’une baisse
de régime de l’orchestre.
éditorial
éditorial
« Si vous connaissez l’Histoire, jeune homme, lançait un nabab de l’industrie agro-alimentaire à son
voisin, vous vous rappellerez qu’au début du vingt-et-unième siècle, l’industrie de la santé gagnait plus
que nous. Si nous avions laissé faire, tout le PIB de la nation y passait en vingt ans. – Comment une chose
pareille est-elle possible ? – C’est bien simple, reprit un haut fonctionnaire du ministère des cohortes
de survie : en 1960, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral survivait en moyenne
un an, un cancer du sein avait une espérance de vie moyenne de trois ans, etc. Quarante ans plus
tard, l’espérance de vie de tous ces patients était quasiment ramenée à la moyenne… moyennant des
traitements coûteux et permanents, à vie! Je n’ai pas besoin de sortir ma calculette pour vous démontrer
que les finances publiques allaient droit dans le mur. On commençait à peine à prendre des mesures
correctrices, quand a éclaté l’épidémie de maladie d’Alzheimer. Là, c’était fichu d’avance ».
Je tendais à nouveau l’oreille du mieux possible, mais le bruit de l’orchestre mélangé au brouhaha
de la foule ne facilitait pas ma compréhension. « Il a fallu limiter les traitements en fonction du
QI, lança l’épouse peinturlurée d’un ennarc vénérable ? – De nos jours, cela n’aurait pas posé de
problèmes, reprit le fonctionnaire, mais à l’époque il n’y avait pas un Shark pour ficeler tout ça. Il a
fallu sérieusement bloquer les progrès de la recherche pour les maintenir à un niveau acceptable.
Rappelez-vous qu’à l’époque, toute l’industrie du médicament était sous la coupe d’entreprises
privées, qui avaient bien compris que la course au progrès était aussi une course au profit. Et les
progrès galopaient, au grand dam des caisses d’assurances sociales. - Comment se dépêtrer d’une
situation pareille ? – On leur a bloqué les bénéfices en officialisant les contrefaçons : comme les profits
ont disparu, les entreprises qui faisaient de la recherche ont fait faillite. Imparable ! De nos jours,
pas un seul médicament n’a moins de quarante ans d’exploitation. Mais c’était déjà bien tard.
– Bah ! – Rien qu’avec les traitements disponibles, l’espérance de vie moyenne était arrivée à un niveau
insupportable. Il a fallu trouver des idées pour empêcher les gens de les prendre. Déjà, on a généralisé
la vente d’ersatz, sous le nom de « gehennériques », je crois, en prenant bien garde de leur donner,
surtout au début, la même composition que les anciens traitements. Mais en changeant régulièrement
la forme, la taille, la couleur, le goût, si bien que les gens se trompaient et s’empoisonnaient avec.
On leur avait fait croire que c’était moins cher, et que de toute façon, il n’y avait plus que ça.
C’était vrai, d’ailleurs, au bout d’un moment. – Très astucieux, mais suffisant ? – On a aussi trafiqué
les boîtes et les blisters, pour que les gros doigts noueux des vieux n’arrivent à attraper que des
miettes de comprimés ou des moignons de suppositoires. Finalement on a confié aux pharmaciens
le soin de finir eux-mêmes les médicaments et de distribuer au jour le jour la ration de chaque
malade. Vous avez vu les films de l’époque avec les queues sans fin devant les pharmacies ?
– Et on a essayé de les empêcher de consulter tout le temps leurs médecins, car ce n’était pas triste, à cette
période : pas un seul ordi-diagnostiqueur pour ajuster le coût maximal de l’ordonnance au rapport
espérance de vie autorisée / productivité-carrière ! ». Dans le petit salon, quelques participants avinés
essayaient de couvrir le bruit de l’orchestre en chantant l’hymne à la gloire de Tony Shark, quand le
silence se fit, me laissant capter la dernière répartie du fumeur de cigare « C’est quand même beaucoup
plus gérable maintenant, mais il faut être vigilants ».
Alors s’avança Mamie dans une tenue d’apparat formidable que je ne lui avais jamais vue, coiffée,
maquillée comme une star, sous les applaudissements de toute l’assistance. Pour une belle fête,
c’était une belle fête, mais je trouvai franchement qu’elle n’avait pas un visage aussi joyeux que
l’on aurait pu l’attendre de la reine du jour. Quand elle se pencha pour me serrer dans ses
bras, les applaudissements redoublèrent d’intensité, on se serait presque attendu à un « bis ».
Un fonctionnaire de l’état-civil l’attendait près d’un pupitre pour lui faire signer le formulaire de
résiliation de son numéroséku. Un des deux hommes en smoking du début sortit alors un papier
et se mit à lire un discours interrompu à tout instant par les bravos.
Mamie bredouilla quelques mots de remerciement, et partit au milieu d’une haie d’honneur et
sous les crépitements des flashs, au bras du fonctionnaire d’état-civil en jaquette et casquette
plate, qui la maintenait fermement. La musique et les danses reprirent immédiatement.
Je n’ai pas tout compris, mais j’espère que papa me laissera devenir médecin plutôt qu’ennarc,
même si ça vit moins longtemps. En tout cas, pour une belle fête, c’était une bien belle fête.
Toute ressemblance etc., etc.
Tony RONNY-MAGASS
LE RHUMATOLOGUE 64 / DECEMBRE 2007
sommaire
Formation Médicale Continue
études 2006 – 2007 : les points forts (2)
8
Lancer le traitement de la PR : la fenêtre d’opportunité
20
Les temps forts du 14e congrès de
la Société Européenne de Rhumatologie Pédiatrique
28
Dr Michel de Bandt
Dr Edouard Pertuiset
Dr Michel de Bandt
Le coin de l'imagerie
Cas clinique
39
Dr David Petrover
Informations Socio-Professionnelles
L’URML Ile-de-France lance une campagne d’information
pour expliquer la démarche de l’EPP
42
À quand la fin des O.G.M. ?
45
Brèves
51
Anne LEGRAND
Eric GIBERT
Jean-Pol DURAND
Rubrique juridique
L’erreur de diagnostic en rhumatologie
Benjamin Attali
56
Industrie
Dernières nouvelles
58
Cahier central FFR : Comment satisfaire simplement à l’obligation de FMC-EPP ?
33
Dr Michel BODIN
études 2006-2007 : les points forts (2)
Dr Michel de BANDT, Service de Rhumatologie, Hôpital Ballanger, Aulnay-sous-bois
Pathologie dégénérative
Génération de cellules souches
totipotentes pour la thérapie
généque : LA révolution
et tue les autres cellules. La population cellulaire obtenue
présente alors un fort niveau de pureté et d’homogénéïté et
toutes les caractéristiques des cellules totipotentes (en termes
d’expression génique et de méthylation). Les auteurs montrent
ensuite que des clones cellulaires fabriqués avec cette technique
sont capables de donner des chimères et qu’un des clones a
pu s’intégrer dans la lignée germinale et se transmettre aux
descendants.
La seule limite du travail tient à la technique de transfection
utilisée ; en effet, environ 20 % des embryons de souris ont
développé des tumeurs en raison de la réactivation de c-myc,
un puissant proto oncogène. Cette méthode demande donc à
être modifiée mais les règles générales de cette production de
cellules souches thérapeutiques restent valables.
Ces résultats sont très impressionnants et depuis les fraudes
du Coréen Hwang en décembre 2004, qui avait prétendu faussement - avoir obtenu des clones humains, aucun résultat
de clonage thérapeutique humain n’a jamais été obtenu dans le
monde. De plus, les recherches sur le clonage ont été interdites
au USA et divisent les communautés scientifiques du monde
entier. Cette nouvelle approche, qui n’utilise que des cellules de
la peau, devrait réconcilier tout le monde…
Un travail très important vient d’être
présenté dans la revue Nature, qui propose
une méthode révolutionnaire de
reprogrammation cellulaire destinée au
« clonage thérapeutique » contournant la
technique classique de clonage d’embryons. Ce
travail s’inscrit dans la suite de ceux présentés
par cette équipe depuis plus d’un an.
La technique classique de clonage est basée sur un transfert
nucléaire et consiste à implanter dans un « ovocyte » énucléé
un noyau de cellule masculine adulte. La multiplication de
cette chimère permet d’obtenir une population cellulaire
dite « totipotente » ou cellules souches embryonnaires sur
lesquelles se fondent de nombreux espoirs thérapeutique pour
demain. Cette technique fait l’objet de controverses multiples
en raison des implications éthiques et philosophiques qui en
découlent.
La technique présentée par le Japonais Yamanaka est complètement différente car basée sur la reprogrammation de cellules
issues de la peau (modèle murin) uniquement. Ces cellules de
peau sont cultivées in vitro et transfectées par un retrovirus qui
exprime les gènes de 4 facteurs de transcription nommés Oct3/4
(ou Pou5f1), Sox2, c-Myc et Klf4. Les voies de signalisations
activées ainsi permettent une activation de la machinerie
intracellulaire conduisant à un véritable « rajeunissement » des
cellules qui deviennent alors multipotentes comme des cellules
souches embryonnaires.
Ces cellules, nommées « Fbxo15 », sont capables de se multiplier
et de fabriquer des amas cellulaires (tératomes) une fois
injectées à l’animal. Cependant, par rapport aux cellules souches
totipotentes, ces cellules diffèrent en termes d’expression des
gènes, de méthylation d’ADN (le niveau de méthylation de
l’ADN régule le niveau d’expression des gènes qui y sont incrits)
et de capacité à former des chimères adultes.
Ces différences tiennent au fait qu’il est difficile de sélectionner
électivement les cellules qui intègrent les transgènes (moins de
0,1 %) et donc d’avoir une population cellulaire homogène.
Cette difficulté vient d’être contournée.
Les chercheurs ont inséré dans les cellules de la peau un
gène qui les rend résistantes à un antibiotique, uniquement
si la transfection des 4 facteurs de transcription est réussie
Okita K, Ichisaka T, Yamanaka S. Generation of germline-competent induced
pluripotent stem cells. Nature 2007;448(7151):313-7.
Fabrication de cellules
cartilagineuses thérapeutiques à
partir de progéniteurs de la peau ou
du cartilage malade
Il n’y a pas de traitement radical des lésions cartilagineuses (ni
de la maladie arthrosique). En cas de lésion focale , il est possible
de proposer, dans certains cas précis, des techniques lourdes,
délicates et coûteuses, basées sur des prélèvements de cartilage
dont on isole les chondrocytes que l’on multiplie in vitro avant
de les « greffer » dans la lésion. Cette technique est onéreuse,
compliquée et ne génère que peu de cellules ; elle ne peut donc
pas être une solution à terme.
Il faut donc saluer les deux travaux démontrant qu’il est possible
de produire des cultures de chondrocytes en grande quantité à
partir de cartilage arthrosique ou a partir de la peau.
Le groupe de Deng met au point une méthode d’isolement de
cellules nommées DIAS (Dermis-Isolated Aggrecan-Sensitive) à
partir de la peau saine. Il s’agit de fibroblastes qui, dans des
8
conditions de culture spéciale, se différencient en chondrocytes,
comme le montrent les tests (RT-PCR, ELISA et immuno
marquage) et en conditions spéciales se différencient en
structures tri dimensionnelles.
L’approche proposée par le groupe de Kafienah est différente
et se base sur la différenciation des cellules souches de la
moëlle osseuse de patients souffrant d’une arthrose de hanche.
Les cellules sont cultivées sur les milieux spéciaux (acide
polyglycolique) en présence de différentes cytokines (Transforming
Growth Factor b3, ParaThyroid Hormone-Related Protein). Différentes
techniques vérifient ensuite le phénotype chondrocytaire des
cellules obtenues et la composition de la matrice obtenue.
Ici encore, le phénotype obtenu est caractéristique, la matrice
a tous les aspects de la matrice cartilagineuse et les cultures
tridimensionnelles produisent un cartilage tout à fait honorable
in vitro…
Ces travaux montrent donc la faisabilité de ces approches à la fois
assez faciles et moins onéreuses que les cultures chondrocytaires
et qui produisent en plus un tissu tridimensionnel, ce que ne
faisaient pas les cultures de chondrocytes humains (pour des
raisons de difficulté technique et de coût). Un grand pas est
franchi, saluons la prouesse mais attendons les expérimentations
in vivo chez l’animal puis l’homme…
59 % d’hommes, BMI moyen de 31,4 kg/m2). Les résultats de
l’analyse montrent que la position du ménisque d’une part
et la dégénérescence méniscale d’autre part permettent
de prédire la hauteur de l’interligne articulaire du genou
mesuré radiographiquement. Ceci se fait en association
avec la dégénérescence du cartilage articulaire. En ce qui
concerne le compartiment interne, les lésions du ménisque
contribuent autant que l’interligne articulaire à la réduction de
hauteur mesurée radiographiquement. Pour les auteurs, il ne
faut donc plus utiliser la radiographie standard et la mesure de
l’interligne pour suivre l’évolution de la gonarthrose compte
tenu du « poids » joué par les variations du ménisque dans
cette variation.
D. J. Hunter et coll. Change in joint space width : Hyaline articular cartilage loss
or alteration in meniscus ? Arthritis & Rheumatism, 2006, 54, 2488-2495.
Variations diurnes et nocturnes des
marqueurs biologiques de l’arthrose
du genou
Les marqueurs biologiques (biomarqueurs) de dégradation
de l’articulation arthrosique sont prônés par de nombreux
cliniciens et industriels comme un témoin sûr et spécifique
de la dégradation articulaire. En outre, sous l’influence d’un
traitement, ces marqueurs sont censés se corriger…
Une standardisation semble nécessaire avant de développer
l’usage de ces marqueurs, comme le montre un travail américain.
Vingt patients avec une arthrose du genou indiscutable ont été
hospitalisés dans un centre universitaire pour une durée de 24
heures afin de subir des prélèvements pour doser, selon les
heures du jour et de la nuit, ces biomarqueurs. Ont été dosés :
l’acide hyaluronique sérique, la COMP, le kératane sulfate,
le néoépitope de l’aggrécan (CS846), la CRP ultra sensible,
l’ostéocalcine, le transforming growth factor b1 (TGFb1) et
diverses fractions antigéniques sériques du collagène II (C2C,
C1, C2, CPII (type II procollagen carboxy-propeptide) ainsi que les
fractions urinaires de CTX-II et C2C.
De manière intéressante, les fractions sériques de ces marqueurs
augmentaient régulièrement dans le sérum des patients entre T0
(position couchée, avant le lever, en fin de nuit) pour culminer
une heure après le lever des patients. Si de fortes variations dans
l’amplitude sont notées, tous les marqueurs obéissent à la règle.
Six biomarqueurs dans cette étude, (serum C2C, C1,2C, COMP,
KS-5D4, TGFb1, et CTX-II urinaire) sont retrouvés élevés, en
corrélation avec le scores de Kellgren/Lawrence radiologique des
patients. Des variations nycthémérales minimes sont observées
pour CS846, hsCRP, osteocalcin, serum C2C et C1,2C.
- Y. Deng et coll. Isolation and chondroinduction of a dermis-isolated, aggrecansensitive subpopulation with high chondrogenic potential. Arthritis Rheum
2007;56:168-76.
- W. Kafienah et coll.Three-dimensional cartilage tissue engineering using adult
stem cells from osteoarthritis patients. Arthritis Rheum 2007;56 :177-87.
La perte de la hauteur de l’interligne :
perte du cartilage ou altération du
ménisque ?
Il est de règle, dans la maladie arthrosique, de mesurer la hauteur
de l’interligne articulaire malade et d’apprécier ses variations de
hauteur au cours de tel ou tel traitement afin de juger de l’effet
de ces traitements. Cette mesure est controversée par certains,
arguant de sa variabilité liée aux positions du patient (variation
naturelle ou liée à la douleur) et à l’incidence radiographique.
Il est aussi possible que d’autres paramètres interviennent dans
la variation de hauteur de cet interligne. C’est ce que démontre
ce travail américain qui implique en grande partie les variations
de hauteur et de position du ménisque dans les variations de
l’interligne articulaire.
L’étude «The Boston Osteoarthritis of the Knee» est une étude
de suivi non interventionnelle du genou arthrosique. Au départ,
puis après 30 mois de suivi, des patients bénéficient d’une
radiographie du genou et d’un examen IRM de l’articulation.
L’aspect, la hauteur et la position des deux ménisques sont
évalués par une méthode semi quantitative. La hauteur de
l’interligne est évaluée sur les radiographies. Les auteurs
conduisent ensuite une analyse en régression multivariée pour
apprécier la contribution relative du facteur « ménisque » dans
la hauteur de l’interligne du genou, contribution ajustée pour
l’âge, le sexe, le poids des patients et leur BMI.
264 patients ont participé à cette analyse (âge moyen de 66,7 ans,
Cette étude suggère donc que les dosages des biomarqueurs
de la maladie arthrosique doivent être standardisés avant de les
utiliser pour apprécier les effets thérapeutiques de certaines
molécules.
S. Y. Kong et coll. Diurnal variation of serum and urine biomarkers in
patients with radiographic knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism
2007;54:2496-504.
9
LE RHUMATOLOGUE 64 / decembre 2007
Horton/PPR
Imagerie PET-Scan au cours du Horton
et de la PPR
Echec des anti-TNF dans le traitement
de la maladie de Horton
La PPR est la plus fréquente des atteintes inflammatoires du
sujet âgé (céphalées, atteintes articulaires
rhizomélique et cervicale, syndrome inflammatoire biologique…) survenant isolément
ou en association avec l’artérite à cellules
géantes. L’affection répond, en règle,
rapidement à une faible dose de stéroïdes
qui peut être interrompue en un à deux
ans. Cependant, un tiers des patients a une
évolution chronique, fait des rechutes itératives ou a besoin de
doses plus fortes de stéroïdes dont on sait le rôle néfaste à long
terme.
Disposer d’outils (autre que les marqueurs de l’inflammation)
permettant de définir ces patients par avance serait une avancée
considérable pour le clinicien.
Une équipe Belge rapporte l’intérêt de l’imagerie par
18F-Flourodeoxyglucose PET scan chez des patients avec une
PPR diagnostiqués de façon récente et chez qui une artérite
temporale a été exclue (biopsie temporale unilatérale). Les
questions posées étaient de savoir si la méthode apportait
une aide au diagnostic et au suivi afin de dépister une rechute
lors d’examens répétés à 3 et 6 mois. Chaque fois un score
de captation était établi pour chaque patient en totalisant le
flux capté au niveau des épaules, des hanches et des articulaires
postérieures vertébrales. Le score allait de 0 à 21. Un total de
35 patients a été analysé.
Au diagnostic, une captation vasculaire anormale a été notée
chez 11 des patients à la première analyse (31 %) avec une
atteinte prédominant aux sous-clavières. D’autres foyers
de captation étaient notés aux épaules (94 %), aux hanches
(89 %) et au rachis (51 %). En aucun cas l’intensité de la captation
(vasculaire et/ou articulaire) ni son évolution dans le temps ne
corrèle avec le risque de rechute.
Plusieurs questions viennent à l’esprit à la lecture de ce travail.
La série est courte et le suivi réduit, il est possible que certaines
formes de captation soient prédictives de formes chroniques
que la faible durée de suivi ne permet pas de définir. On aurait
aimé plus d’exhaustivité dans l’élimination du diagnostic de
maladie de Horton (biopsie bilatérale, échographie doppler).
Dans l’état actuel des choses, l’imagerie PET scan n’apporte pas
plus de renseignement que la VS et la CRP, sans valeur prédictive
supplémentaire.
Les anti-TNF alpha sont utilisés dans le traitement des maladies
inflammatoires chroniques et ont été proposés en association
à la corticothérapie dans certaines formes de vascularites avec
des résultats discordants. Le présent travail s’intéresse à l’intérêt
éventuel des anti-TNF, ici l’Infliximab, dans le traitement de la
maladie de Horton.
Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, contre placebo,
multicentrique, portant sur 44 patients avec une maladie de
Horton récente documentée et mis en rémission par une
corticothérapie seule. Les patients sont tirés au sort pour
recevoir, en plus de la corticothérapie, soit de l‘Infliximab à la
dose de 5 mg/kg (28 patients) soit un placebo (16 patients).
Les objectifs de l’étude ont été mesuré à la 22è semaine en
raison d’une analyse intermédiaire qui a conduit à arrêter le
protocole avant la 54è semaine. L’objectif primaire concernait
le nombre de patients sans rechute, l’objectif secondaire
concernait le nombre et le délai de la rechute, les paramètres
biologiques et le nombre de patients restant sans rechute avec
une petite corticothérapie de moins de 10 mg par jour.
L’infliximab n’a pas modifié le nombre de rechutes dans le
groupe traité, par comparaison avec le placebo à la 22è semaine
(43 vs 50 %, p=0,65) et n’a pas modifié le nombre de patients
dont la dose journalière de stéroïdes était inférieure à 10 mg par
jour sans nouvelle rechute (61 % vs. 75 %, p = 0.31). Le nombre
d’accident infectieux fut identique dans les deux groupes.
La conclusion de cette étude est donc négative, même si l’on
ne peut éliminer un « petit effet » de l’infliximab que le faible
échantillon du travail n’aurait pas détecté.
- D. Blockmans et coll. Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission
tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35
patients. Rheumatology 2007;46:672-7.
- C. Dejaco et coll. 18F-Flourodeoxyglucose positron emission tomography
in polymyalgia rheumatica: novel insight into complex pathogenesis but
questionable use in predicting relapses. Rheumatology 2007;46:559-60.
12
GS Hoffman et coll. Infliximab for Maintenance of GlucocorticosteroidInduced Remission of Giant Cell Arteritis. A Randomized Trial. Annals Intern
Med 2007;146:621-30.
Echec des anti-TNF dans le traitement
de la PPR
La corticothérapie reste le pilier central du traitement des PPR,
aucun traitement efficace de substitution n’ayant été identifié à
ce jour. Certaines observations ont suggéré que les anti-TNF
pourraient être une alternative thérapeutique intéressante chez
ces patients âgés et souvent polypathologiques. Cet effet avait
besoin d’être démontré dans une étude prospective randomisée.
Une telle étude a été menée dans 7 centres Italiens, afin de
savoir si ajouter un anti-TNF à la corticothérapie au début du
traitement de la PPR améliorait le devenir des patients.
Il s’agit de 51 patients avec une PPR diagnostiquée récemment,
tous les patients qui avaient déjà reçu une corticothérapie ou
qui avaient une maladie de Horton associée ont été exclus de ce
travail. Le traitement comportait une corticothérapie classique
orale par prednisone débuté à la dose de 15mg par jour et
réduite à 0 au bout de 16 semaines. L’Infliximab est donné à la
dose de 3 mg/kg aux semaines 0, 2, 6, 14, et 22. L’objectif primaire
du travail fut le nombre de patients sans rechute ou rebond de
leur affection à la fin de la 52è semaine de suivi. Les objectifs
secondaires furent le nombre de patients sevrés en stéroïdes,
le nombre de poussées et de rechutes dans chaque groupe, la
durée et la dose cumulée de la corticothérapie totale.
Les résultats montrent que (4 patients n’ayant pas terminé
l’étude : 3 dans le groupe Infliximab et un dans le groupe
placebo) le nombre de patients sans rechute est identique
dans les deux groupes à la 52è semaines (6/20 patients [30 %]
groupe infliximab vs. 10/27 patients [37 %] groupe placebo;
p = 0.80). Par ailleurs, aucun des objectifs secondaires ne montre
de différence au terme de l’analyse.
Même si cette étude est de durée courte et comporte un
nombre réduit de patients, elle suggère très fortement que
l’Infliximab n’apporte aucune amélioration par rapport à la
corticothérapie dans le traitement de la PPR.
C Salvarani et coll. Infliximab plus Prednisone or Placebo plus Prednisone
for the Initial Treatment of Polymyalgia Rheumatica. A Randomized Trial. Ann
Intern Med 2007;146 (9):631-9.
Intérêt du score PMR-DAS dans le suivi
des PPR
(delta) entre deux consultations. Le travail montre que le seuil de
7 points du PMR-DAS permet de classer une maladie comme
active (donc nécessitant un traitement) avec une sensibilité de
98,1 % et une spécificité de 94,3 %. Ce chiffre est identique à
celui déja proposé par Bird, qui définissait une maladie inactive
par un PMR-DAS<7, une activité moyenne de 7 à 17 et très
active au-delà de 17 points.
L’association la plus forte avec la décision de majorer les
stéroïdes se fait avec une variation du PMR DAS de plus de
4 points (D PMR-DAS >4.2) mais aussi avec une variation de
la durée de dérouillage matinal de plus de 10 min (D MST >10
minutes), une variation de la douleur appréciée par le clinicien
(D VASph >1.55), et une variation de la CRP (D CRP >4 mg/
dl). Toutes ces mesures sont significatives (99,3 % sensibilité et
100 % de spécificité pour les 4 valeurs).
Malgré une variabilité inter individuelle non négligeable quand
à la mesure de l’EVA par le clinicien, l’outil apparaît bien
reproductible, sensible et spécifique pour approcher l’activité
d’une PPR et donc régler la corticothérapie. L’autre notion
intéressante est que la variation du score, plus que le score
lui-même, est importante pour ajuster le traitement stéroïdien.
A Binard et coll. Usefulness of the disease activity scores for polymyalgia
rheumatica for predicting glucocorticoid dose changes: A study of 243
scenarios. Arthritis Care Research, 2007;57:481-6.
Traitement anticoagulant et maladie
de Horton
La corticothérapie reste le traitement de base de la PPR et il
n’existe pas d’outil d’évaluation clinique de l’affection ; donc
l’appréciation du clinicien et les marqueurs biologiques restent
les seuls outils permettant d’adapter le traitement. Le groupe
de Bird a publié il y a trois an un outil nommé PMR-DAS, qui
est un outil instantané d’activité de la maladie et a suggéré de
l’utiliser en pratique clinique pour suivre les patients et adapter
le traitement. La mesure du PMR-DAS se fait en additionnant : la
CRP (mg/dl) + l’EVA du patient (0-10) + l’EVA du clinicien (0-10)
+ la raideur matinale (durée en min x 0,1) + la capacité à lever
les bras (score de 0 à 3). Une équipe française a validé cet outil
de deux façons. La première sous la forme de dossiers papiers
soumis à la sagacité et l’expérience de cliniciens impliqués dans
la prise en charge de la maladie. La seconde partie de manière
prospective dans la « vraie vie »…
Neuf dossiers papier sont fabriqués et soumis à 35 rhumatologues,
afin d’apprécier les variations de la dose de corticoïdes en
fonction (éventuellement) des valeurs du PMR-DAS en termes
de valeur globale ou des valeurs de chacun de ses composants.
Il est demandé à chaque praticien d’apprécier le niveau d’activité
de la maladie sur une échelle de type VAS puis de préciser si
pour le patient donné, à cet instant donné et compte tenu de ce
que l’on sait de son passé il est ou non en rechute ? Et donc s’il
est nécessaire ou on de majorer la dose de stéroïdes ?
Sur l’ensemble des dossiers, plus de 80 % des rhumatologues sont
d’accord pour dire qu’il s’agit ou non d’une rechute et majorer si
besoin les stéroïdes. L’analyse statistique a été faite afin de lier la
décision du médecin avec la variation de chacune de ces valeurs
13
Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que le traitement
antiplaquettaire et/ou un anticoagulant pouvaient réduire le
risque ischémique au cours du Horton. L’équipe de la Mayo
Clinic présente ici son expérience en la matière.
Il s’agit aussi d’une étude rétrospective, portant sur 143 patients,
répondant aux critères ACR de l’artérite à cellules géantes
(critères ACR 1990) et qui ont un suivi moyen de 4 ans. La
cohorte comporte 109 femmes (76 %) et 34 hommes (24 %),
l’âge moyen est de 71,8 ans. Parmi ces patients, 104 ont une
biopsie d’artère temporale caractéristique (73 %). Dans cette
série 86 patients (60,1 %) ont reçu un traitement antiplaquettaire
ou un traitement anticoagulant soit de première intention,
soit de seconde intention (18 patients, 12,6 %) en raison d’un
accident ischémique considéré comme lié à la maladie. Les 57
autres patients n’ont reçu aucun traitement particulier en plus
du traitement classique de l’artérite.
L’analyse du suivi montre que de façon globale, 11/68 patients
(soit 16,2 %) recevant un traitement anti plaquettaire ou
anticoagulant ont fait un accident ischémique alors que 36
des 75 patients (48 %) qui ne recevaient pas un tel traitement
ont fait un accident (P < 0.0005). L’analyse univariée de ces
patients ne parvient pas à démontrer l’existence de différences
significative en termes de facteurs de risque cardiovasculaire,
d’âge, de sexe, d’histologie temporale… qui expliqueraient cet
écart. Des complications hémorragiques sont survenues chez
2 patients sous aspirine, 1 patient sous AVK et 5 patients qui ne
recevaient aucun traitement antiplaquettaire ou anticoagulant.
La conclusion de ce travail montre qu’un traitement anti
plaquettaire ou anticoagulant permet de prévenir la
survenue des accidents ischémiques au cours de la
maladie de Horton. Il est nécessaire de traduire cela dans
notre prise en charge quotidienne des malades, compte tenu
du nombre de travaux rétrospectifs déjà publiés et de la
difficulté d’organiser un travail prospectif contre placebo dans
ce domaine.
Michael S. Lee et coll. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with
giant cell arteritis.
Arthritis & Rheumatism 2006;54:3284-90.
Traitement du Horton par bolus de
solumédrol
L’artérite giganto-cellulaire de Horton est la plus fréquente des
vascularites et touche avec prédilection les sujets âgés souvent
polypathologiques. Son traitement repose sur la corticothérapie.
Développer une stratégie thérapeutique qui permette une
épargne cortisonique serait un progrès considérable, mais
toutes les tentatives se sont avérées vaines à ce jour.
Le groupe de la Mayo Clinic rapporte une série de 27 patients,
avec une maladie prouvée histologiquement, qui sont randomisés
pour recevoir soit une corticothérapie classique plus 3 perfusions
de sérum salé ou 3 perfusions de méthyl prednisolone (15mg/
kg/j sur 3 jours). La corticothérapie classique est utilisée selon
le protocole dit de la « Mayo Clinic », à savoir 40 mg par jour
en attaque et réduit à 20 mg à la fin du second mois puis
progressivement en fonction de la réponse clinique. Le nombre
de patients en rémission à 36, 52 et 78 semaines a été analysé,
de même le nombre de patients recevant une corticothérapie
de moins de 5 mg par jour à ces dates a été étudié. Les doses
cumulées de corticoïdes dans l’un et l’autre bras, les effets
secondaires de la corticothérapie, le nombre de rechutes ont
aussi été appréciés.
L’analyse montre que 10/14 patients traités par bolus de
solumédrol contre seulement 2/13 contrôles sont en rémission
et recoivent moins de 5 mg par jour de prednisone à la 36e
semaine (P = 0.003). Cette différence se maintient avec le temps.
On note une délai entre la mise en rémission et la survenue
de la première rechute plus long chez les patients traités par
bolus que chez ceux traités par placebo ; par ailleurs, la dose
quotidienne de stéroïdes à la 78è semaine est plus faible dans
le groupe bolus (P = 0.0004). Les doses cumulées de stéroïdes
sont moindres dans le groupe bolus que le groupe placebo (en
excluant les bolus dans le calcul) soit 5,636 mg contre 7,860 mg
(P = 0.001).
Ce travail semble donc montrer que des bolus de corticoïdes
seraient capables 1) de permettre une réduction plus rapide
des doses de corticoïdes, 2) de mettre plus de patients en
rémission. De nombreuses remarques viennent à l’esprit en
lisant ce travail. La série est courte et ces résultats demandent à
être validés à plus grande échelle. D’autre part, le nombre total
de rechutes dans chaque bras n’apparaît pas de façon claire,
enfin les nombre d’accidents (effets secondaires et morbidités)
liés aux corticoïdes n’est pas non plus détaillé précisément.
M Mazlumzadeh et coll.Treatment of giant cell arteritis using induction therapy
with high-dose glucocorticoids: A double-blind, placebo-controlled, randomized
prospective clinical trial. Arthritis & Rheumatism 2006;54 :3310-8.
Arthrites juvéniles idiopathiques
Nouvelle hypothèse
physiopathogénique des AJI :
l’activation chronique des
polynucléaires
Si des progrès extraordinaires ont été
réalisés depuis quelques années en matière
de démembrement, de classification et
de connaissance physiopathologique des
arthrites juvéniles, il faut bien reconnaître
que la physiopathologie de la forme dite
« polyarticulaire »
reste
mystérieuse.
L’hypothèse d’une maladie du système
immunitaire acquis ne permet pas d’expliquer pleinement les
aspects cellulaires et cytokiniques de la maladie et la possibilité
d’une anomalie du système inné et en particulier de la population
cellulaire principale de ce système, à savoir le polynucléaire
neutrophile, a été suggérée et testée par les auteurs.
14
Pour ce faire, les polynucléaires de 25 enfants souffrant de
forme polyarticulaire séro négative d’AJI ont été étudiés par
technique de micro array. L’analyse montre que 712 gènes sont
exprimés de façon différente entre les AJI et les contrôles. Parmi
les gènes hyper exprimés, on retrouve des gènes de la réponse
oxydative, de l’inflammation et de l’activation des neutrophiles.
Tous ces éléments suggèrent une activation des polynucléaires
neutrophiles périphériques au cours de la maladie et, fait
intéressant, cette activation persiste quelque soit le statut
clinique des patients (maladie active/maladie en rémission), ce
qui suggère une anomalie génétique.
Cette activation est confirmée par la détection d’un marqueur
sérique (la protéines S100A8/A9 et S100A12) qui traduit
l’hyperactivation leuco- et monocytaire chez tous ces patients,
quelque soit le niveau d’activité clinique de l’affection. Cette
hyper activation se traduit aussi par une hyper production
d’IL8 et d’interféron a qui influe directement sur les capacités
d’activité de la NADPH-oxydase du polynucléaire. Les auteurs
démontre cette anomalie en étudiant l’auto fluorescence des
polynucléaires de ces patients qui est perturbée au repos et
après activation in vitro (à la fois en fréquence et en amplitude).
Cette anomalie est responsable d’un hyper production de
radicaux libres et d’anions superoxides.
Ce travail est capital car il démontre qu’une anomalie génétique
d’un élément du système immunitaire inné (le polynucléaire)
est à la base de la plus grave des maladies rhumatismales
pédiatriques et la rapproche ainsi du groupe des syndromes
auto-inflammatoires. Il ouvre d’autre part des voies de recherche
nouvelles, suggérant que les stratégies visant à lutter contre les
cytokines macrophagiques (IL-1, TNF…) ne sont probablement
pas adaptées dans cette affection et que des approches visant à
moduler l’activité des polynucléaires sont plus intéressantes.
J. N. Jarvis et Coll. Evidence for chronic, peripheral activation of neutrophils
in polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy
2006;8:R154. identiques à ceux observés chez les enfants avec un syndrome
d’activation macrophagique. Ces patients avaient aussi une
inflammation systémique plus marquée, des taux d’hémoglobine
plus bas (P=0,11), des plaquettes plus basses et une ferritinémie
significativement plus forte (p=0,02). Enfin, deux de ces enfants
ont développé un syndrome d’activation macrophagique dans
les mois qui ont suivi ce dosage.
Le dosage des taux sériques de sIL-2Ra; et de sCD163 apparaît
donc prometteur en reflétant l’activation des populations
lymphocytaires et macrophagiques, ce qui en ferait un élément
intéressant dans la surveillance des AJI pour le diagnostic de
cette redoutable complication qu’est le syndrome d’activation
macrophagique
J Bleesing et coll. The diagnostic significance of soluble CD163 and soluble
interleukin-2 receptora-chain in macrophage activation syndrome and
untreated new-onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis &
Rheumatism 2007;56:965-71.
Diagnostic biologique du syndrome
d’activation macrophagique
Le pays d’origine est le plus fort
facteur de risque de faire une amylose
au cours de la maladie périodique
Le diagnostic de syndrome d’activation macrophagique est difficile
à faire mais pourtant capital, car il met en jeu le pronostic vital
des patients. Cette curieuse complication des arthrites juvéniles
idiopathiques (AJI) se caractérise par une réaction inflammatoire
systémique intense commandée par une prolifération anormale
des populations T et macrophagiques. Il n’y a pas de marqueur
biologique spécifique de ce syndrome et le diagnostic, suspecté
sur la clinique, repose sur la démonstration de la phagocytose
de polynucléaires par les macrophages activés.
Il est possible, cependant, que le dosage des formes circulantes de
certains marqueurs cellulaires puisse être utile au diagnostic.
Ainsi, le récepteur soluble de l’IL2 (soluble interleukin-2
receptor a; sIL-2Ra;) ou la fraction soluble de CD163
pourraient être utilisés car on sait qu’ils reflètent, pour le premier,
l’activation des populations lymphocytaires T, et pour le second
l’activation des macrophages. Le présent travail étudie donc
l’apport diagnostique de ces deux marqueurs dans une série de
patients souffrant d’arthrite juvénile idiopathique et de syndrome
d’activation macrophagique compliquant ces arthrites.
Les dosages des taux sériques de sIL-2Ra et sCD163 ont été
faits en ELISA chez 7 enfants avec un syndrome d’activation
macrophagique aigu compliquant une AJI et chez 16 patients
avec une AJI non compliquée.
Le taux médian de sIL-2Ra; chez les enfants souffrant de
syndrome d’activation macrophagique est de 19,646 pg/ml
comparé à 3,787 pg/ml (p=0,003) chez les enfants avec une AJI
non compliquée (écarts interquartiles respectifs de 18, 128 et
3762). De façon similaire, le taux de sCD163 chez les enfants
souffrant d’un syndrome d’activation macrophagique est de
23 000 ng/ml comparé avec 5480 ng/ml (IQR 2 635) chez les
enfants avec une AJI non compliquée (écarts interquartiles
respectifs de 14 191 et 2635, P = 0,017).
La maladie périodique se complique de façon fréquente d’une
amylose rénale qui en fait toute la gravité et dont la colchicine
est la meilleure prévention. Cette maladie est le prototype des
maladies auto inflammatoires, due à de multiples mutations
dans le gène de MEF (Familial Mediterranean fever). Certains
patients vont développer une amylose et d’autres non, cette
complication semble plus souvent observée chez les porteurs
de la mutation M694V mais ceci n’est pas reconnu par tous et il
existe une grande difficulté à associer un phénotype précis avec
un génotype donné.
Le consortium international qui publie ses résultats s’attache
à trouver un lien entre les gènes de la FMF et l’apparition
d’une amylose rénale. Pour ce faire, des questionnaires ont été
adressés à 35 centres dans 14 pays et les données collectées
de manière uniforme. L’enquête portait sur 2 482 patients
avec un diagnostic certain de FMF dont 260 qui ont développé
une amylose rénale (11,4 % des patients). L’analyse statistique
montre que le seul facteur prédictif de l’apparition d’une
amylose rénale est le pays d’origine (OR 3,2, IC95 % 1,8-5,9)
et que ce facteur de risque arrive devant le génotypage de la
maladie (mutation M694V homozygote) ou tout autre facteur
imaginable. Il apparaît ainsi que le pays d’origine est un facteur
essentiel dans l’éclosion de l’amylose rénale de la FMF, et que ce
risque est superposable à celui de la mortalité infantile dans le
monde. On peut donc en déduire logiquement qu’un facteur de
risque extérieur (probablement infectieux) conditionne sur un
terrain génétique particulier l’occurrence de la complication de
la FMF (l’amylose rénale).
Cet élément serait en soi un argument supplémentaire pour
proposer systématiquement de la colchicine à tous les patients
porteurs de la mutation et issus de ces pays défavorisés.
Chez 7 des 16 patients avec une AJI, considérée comme non
compliquée, les taux sériques de sIL-2R et de sCD163 étaient
I. Touitou et coll. Country as the primary risk factor for renal amyloidosis in
familial mediterranean fever. Arthritis & Rheumatism 2007;56:1706-12.
15
Micro cristaux
Traitement de la polyarthrite de
la CCA par le MTX
La prise en charge de la polyarthrite de la
chondrocalcinose articulaire est délicate,
d’autant qu’il n’y a pas de traitement spécifique
et que l’affection concerne souvent des sujets
âgés polypathologiques.
Il faut saluer ce travail ouvert qui à évalué
l’intérêt du MTX chez des patients souffrant
de CCA et rebelles aux thérapeutiques
classiques (AINS et corticoïdes). Cinq patients ont été étudiés
qui tous ont reçu du MTX à la dose de 5 à 20 mg par semaine et
ont été suivis en moyenne 50 mois (écarts 6-81). Dans tous les
cas, le nombre de poussées, l’intensité de la douleur, le nombre
d’articulations atteintes, et les paramètres biologiques ont été
précisés. Une amélioration clinique est survenue chez tous ces
patients dans un délai moyen de 7 semaines. On note chez tous
une réduction de la fréquence des attaques, une réduction de
l’intensité des douleurs (P < 0.0001), du nombre d’articulations
gonflées et du nombre d’articulations douloureuses
(P < 0.0001). La tolérance est bonne et la satisfaction des
patients excellente.
Cette petite étude suggère donc que le MTX pourrait (par
ses propriétés anti-inflammatoires ?) être d’un appoint
intéressant dans les formes polyarticulaires rebelles de la
chondrocalcinose.
A. Chollet-Janin et coll. Methotrexate as an alternative therapy for chronic
calcium pyrophosphate deposition disease: An exploratory analysis. Arthritis
Rheum 2007;56:688-92.
Recommandations de l’EULAR pour
la prise en charge de la goutte
1) L’EULAR édite des propositions visant à améliorer la prise
en charge diagnostique et thérapeutique de la goutte.
Ces items incluent à la fois les méthodes de détection des
cristaux, les marqueurs biochimiques, les radiographies et les
facteurs de risque et comorbidité.
L’identification de cristaux d’acide urique est variable selon les
circonstances cliniques et l’expérience de l’examinateur mais
reste très fortement positive dans la goutte symptomatique
(Likehood ratio LR = 567 (IC95 % 35,5 - 9053).Au plan clinique,
la classique podagre et la présence de tophi ont la plus forte
valeur pour le diagnostic de goutte, respectivement LR = 30.64
(IC95 % 20,51 – 45,77), et LR = 39,95 (21,06 – 75,79). Une
hyper uricémie est un facteur de risque majeur pour la goutte
si l’on prend la précaution de définir une valeur normale dans
la population locale de référence (LR = 9.74 (7,45 –12,72).
Les experts insistent cependant sur le fait que des patients
goutteux authentiques peuvent avoir une uricémie normale
17
au moment de l’accès. Les radiographies n’ont pas d’intérêt
pratique, cependant après des années d’évolution et dans les
formes sévères, il est noté des modifications spécifiques dans
les parties molles (LR = 4,13 (2,97 – 5,74) et des kystes sous
corticaux (LR = 6.39 (3,00 – 13,57) qui peuvent être utilisés pour
différencier une goutte d’une autre arthropathie chronique. Enfin,
des facteurs de risque (sexe, prise de diurétiques, régime riche en
purine, alcoolisme, intoxication par le plomb) et des comorbidités
(maladie cardiovasculaire, diabète, obésité, insuffisance rénale
chronique) sont souvent associées à la goutte.
Il faut bien noter, enfin, que la solidité des arguments avancés
varie considérablement selon l’expert qui les prononce.
En conclusion, ces recommandations sont comme la montagne
qui accouche d’une souris… Il faut néanmoins espérer que
reformuler des évidences améliorera le diagnostic de cette
maladie fréquente et trop souvent négligée.
W. Zhang et coll. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I :
Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international
clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic
Diseases 2006;65:1301-11.
2) Le même groupe a formulé 12 recommandations pour
la prise en charge de ces patients, destinées à guider les
praticien dans le traitement de la maladie, en ce centrant
sur 3 items : traitement de la crise aiguë, médicaments hypo
uricémiants et prévention des récidives.
Les médicaments recommandés pour le traitement de la crise
de goutte sont les AINS et la colchicine (Effect Size ES = 0,87 ;
IC 95 % 0,25 – 1,50). La ponction articulaire et l’injection intra
articulaire de stéroïdes peuvent aussi être utilisées.Les traitements
hypo uricémiants sont recommandés chez les patients avec des
attaques de goutte récidivantes, une arthropathie goutteuse, des
tophi ou encore des altérations radiographiques articulaires liées
à la goutte. L’allopurinol est le plus efficace des hypolipémiants au
long cours (ES = 1,39 ; IC 95 % 0,78 – 2,01).
En cas de toxicité de l’allopurinol, les alternatives sont une
désensibilisation à l’allopurinol, l’usage d’un autre inhibiteur de
la xanthine oxydase ou un urico éliminateur. Le benzbromarone
(n’est plus disponible en France), plus efficace que l’allopurinol
pour réduire l’uricémie (ES = 1,50 ; IC 95 % 0,76 – 2,24), peut
être utilisé en cas d’insuffisance rénale légère ou modérée
mais expose à des risques de toxicité hépatique. En cas de
goutte associée aux diurétiques, ceux-ci doivent être arrêtés
si possible. Pour prévenir la récidive des crises en début de
traitement, on peut utiliser la colchicine (0,5 à 1 mg/j) ou les
AINS. Les recommandations non pharmacologiques incluent
l’éducation du patient, les conseils hygiéno-diététiques (activité
sportive, réduction pondérale, consommation d’alcool, régime
pauvre en purines…) et sont mises en exergue.
W. Zhang et coll. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II :
Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international
clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic
Diseases 2006;65:1312-24.
Maladies de surcharge
Le remplacement enzymatique au cours
de la maladie de Gaucher : les fortes
doses peut être plus efficaces que les
faibles doses mais sûrement plus chères
Le traitement enzymatique de la maladie de
Gaucher de type 1 a démontré sa parfaite
efficacité, cependant une controverse existe
toujours quant à la dose optimale. Ce débat
n’est pas sans conséquence, car utiliser des
doses variant de 13 à 150 mg/kg de poids/
mois fait varier le coût de 55 à 300 000 €
par patient et par an. Afin de voir si une
différence de dose avait un impact sur le devenir des patients,
une équipe hollandaise a comparé le devenir des patients traités
en Hollande avec une dose faible (n = 49, dose médiane, 1530 U/kg) à une cohorte allemande traitée avec une dose
moyenne (n = 57, dose médiane de 80 U/kg).
Les adultes de ces deux cohortes ont un terrain génétique
identique. Si l’analyse est rétrospective, l’ensemble des
paramètres sont analysés séparément afin d’éviter les biais liés
à la sévérité de l’affection.
Les valeurs des taux d’hémoglobine, des plaquettes et le volume
du foie et de la rate évoluent de façon similaire dans les deux
groupes sous traitement.Mais l’importance des atteintes osseuses
évaluées par IRM et les taux de chitotriosidases s’améliorent
beaucoup plus vite dans le groupe traité avec des doses élevées
que dans le groupe recevant les doses faibles. La chitotriosidase
est une enzyme sécrétée en masse dans le plasma des patients
atteints de la maladie de Gaucher. La mesure de son taux
plasmatique est utilisée pour évaluer l’efficacité de la thérapie
enzymatique de remplacement.
En conclusion, si on peut dire que les doses utilisées sont aussi
efficaces sur les paramètres hématologiques, il ne semble pas en
être de même pour les paramètres d’activité de la maladie et
sur les manifestations osseuses.
On ne peut malheureusement pas encore savoir si ceci aura des
conséquences sur le devenir à long terme des patients.
M. de Fost et coll. Superior effects of high-dose enzyme replacement therapy in
type 1 Gaucher disease on bone marrow involvement and chitotriosidase levels:
a 2-center retrospective analysis. Blood 2006;108:830-5.
Démonstration de l’efficacité de
la thérapie enzymatique substitutive
dans la maladie de Fabry
La maladie de Fabry est une affection génétique lysosomiale rare
liée au chromosome X. L’affection (surtout masculine) est liée
à un déficit enzymatique en alpha galactosidase, qui provoque
18
l’accumulation du substrat de l’enzyme le globotriaosylceramide,
ce qui a des conséquences graves pour les cellules endothéliales,
rénales et cardiaques. Les signes cliniques précoces de la maladie
comprennent des atteintes neurologiques (acroparesthésies
chroniques, crises douloureuses hyper intenses, hypo hydrose,
douleurs abdominales, diarrhée). Une insuffisance rénale
chronique se développe ensuite dans un contexte d’insuffisance
cardiaque, conduisant à la mort prématurée entre 40 et 50 ans.
C’est une maladie pan ethnique dont l’incidence est estimée à
1/3100 naissances. Il existe des variantes de la maladie à début
tardif. Le sexe féminin était classiquement considéré comme
indemne mais des femmes hétérozygotes peuvent présenter
des tableaux cliniques sévères dus à une inactivation non au
hasard du chromosome X.
Une thérapie enzymatique de remplacement de la galactosidase
alpha a été développée. Il existe deux produits : le Replagal (Shire
Human Genetic Therapies) et l’Agalsidase beta (Fabrazyme,
Genzyme Corp.) approuvés dans la plupart des pays du monde,
seul l’Agalsidase bêta a reçu l’AMM aux USA.
Deux études ont montré l’intérêt de la substitution enzymatique
par l’agalsidase bêta qui élimine les globotriaosylceramides
déposés dans les cellules endothéliales. Sur la base de ces
résultats, l’agalsidase bêta a reçu l’AMM en Europe en 2001 et
aux USA en 2003. Cette approbation de la FDA était basée :
1) sur une étude comportant un marqueur histologique et non
clinique, ce qui explique que les autorités américaines aient
demandé une étude supplémentaire démontrant l’intérêt du
produit sur un indice clinique composite ; 2) à la condition
qu’une étude supplémentaire montre le bénéfice clinique du
produit. Ce travail est enfin présenté.
Il s’agit d’une étude multicentrique double aveugle contre
placebo comportant 82 patients (12 % de femmes) avec une
durée médiane de traitement de 19 mois. Les patients inclus
avaient tous une fonction rénale qui se détériorait. La mesure
primaire de l’étude était un indice composite d’accidents
évolutifs cardiaques, neurologiques et rénaux. Le traitement ou
le placebo étaient donnés par voie IV toutes les deux semaines
(agalsidase beta 1 mg/kg). L’étude a été terminée prématurément
alors que 1/3 des patients a présenté 27 événements cliniques
liés à la maladie, dont 63 % étaient rénaux. Après ajustement
pour la protéinurie, l’analyse montre que 42 % des patients dans
le groupe placebo contre 27 % du groupe traité ont présenté
un accident évolutif. L’analyse en ITT montre que le produit
retarde la date d’apparition d’un accident évolutif (hazard ratio
0,47 ; IC 95 % 0,21 à 1,03; P = 0.06). L’analyse des sous groupes
montre que le produit est d’autant plus actif que la maladie est
peu évoluée. Ainsi, pour une fonction rénale préservée ou non
(filtration glomérulaire > ou < 55 ml/min/ 1.73 m2) on note
un hazard ratio respectivement de 0.19 (IC95 % 0,05 à 0,82;
P = 0.025) et de 0.85 (IC95 % 0,32 à 2,3; P = 0.75). Le produit est
bien supporté. La conclusion de ce travail, est que l’AgalsidaseLE RHUMATOLOGUE 64 / decembre 2007
bêta ralentit de manière satisfaisante l’évolution de la maladie
de Fabry au plan rénal sans démontrer de bénéfice au plan
cardiaque et neurologique.
ont été randomisées également entre les deux groupes ou non,
ce qui dans le cas contraire fausserait les résultats, le traitement
ayant moins d’impact sur les formes pauci symptomatiques.
Plusieurs remarques doivent être formulées. L’échantillon est
réduit, seuls 74 patients ont terminé l’étude. La puissance
statistique des résultats est faible et ne permet pas de trancher
définitivement entre un effet de hasard et un effet bénéfique
lié au traitement. La difficulté de ce travail tient probablement
à l’utilisation d’indices de mesures composites (indices
d’événements graves rénaux, cardiaques et neurologiques) qui
sont pertinentes au plan clinique mais qui, au plan statistique,
ne se comportent pas comme des variables continues (comme
l’aurait été par exemple la variation moyenne du taux de
filtration glomérulaire). Il est enfin possible que des traitements
annexes aient été donnés chez ces patients (inhibiteurs de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou ACE et inhibiteurs
des récepteurs de l’angiotensine ou ARBs).
Le travail présenté ne répond pas à l’importante question de
la date de début et de la durée exacte de traitement optimal.
La réponse à cette question est importante compte tenu du
coût du produit (250 000 $ par an pour un adulte de 70 kg) et
ne pourrait être évaluée que par une grande étude prospective
incluant des enfants dont un groupe serait traité préventivement
et un groupe de façon retardée. De toute façon, un traitement
prolongé de la maladie ne serait intéressant que s’il augmente
sensiblement la durée de vie de ces patients.
On sait aussi que les patients qui reçoivent l’agalsidase bêta
développent, pour 2/3 d’entre eux, des anticorps IgG inhibiteurs
anti agalsidase. À aucun moment cette éventualité n’est évoquée
dans ce travail. Par ailleurs, les formes cliniques de la femme sont
différentes de celles des hommes et on ne sait pas si les femmes
L’absence de démonstration de bénéfice cardiaque et rénal à ce
jour ne doit pas inciter à débuter le traitement chez un patient
qui ne présenterait que de telles complications mais à réserver
cette stratégie thérapeutique aux formes rénales peu sévères et
aux formes hétérozygotes pauci symptomatiques.
- R. Schiffmann. Enzyme Replacement in Fabry Disease: The Essence Is in the
Kidney. Annals Intern Med 2007;146:142-4.
- M. Banikazemi et coll. Agalsidase-beta therapy for advanced Fabry disease.
A randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:77-86.
MYELOME
Une cible thérapeutique du myélome :
SDF-1
modification du cytosquelette, comme le montrent les études en
microscopie confocale.
Il est des affections où les progrès thérapeutiques
sont si rares qu’il faut saluer toute nouvelle
avancée fondamentale qui pourrait à terme
déboucher sur une perspective de traitement. Il
en est ainsi de ce travail de Blood, qui démontre
que SDF-1 est la chémokine clé du homing des
cellules myélomateuses au sein de la moelle
osseuse.
Les mécanismes qui contrôlent la migration et le homing des
cellules plasmocytaires myélomateuses au sein de la moelle osseuse
sont mal connus. Certains arguments indirects incriminaient des
chémokines dont SDF-1 (CXCL12) et son récepteur CXCR4.
Le présent travail confirme cette hypothèse et le rôle prépondérant
ce cette voie de recrutement.
Les auteurs montrent que le récepteur CXCR4 est surexprimé
par les cellules plasmocytaires du sang circulant mais que cette
hyperexpression est éteinte une fois que les cellules arrivent dans
la moelle osseuse sous l’influence des taux considérables de SDF-1
(CXCL12) exprimés dans cet organe. Sur les éléments circulants
sanguins, SDF-1 provoque une augmentation de mobilité et une
19
Un inhibiteur spécifique du récepteur CXCR4 nommé AMD3100
et un monoclonal anti-CXCR4 nommé MAB171inhibent complètement la migration et le homing des plasmocytes dans la moelle.
Les modèles de KO de CXCR4 montrent que la signalisation
intracellulaire qui en découle passe par PI3K et ERK/MAPK mais
pas par les voies p38MAPK.
De plus,les études réalisées en microscopie confocale,en cytométrie
en flux et en imagerie bioluminescente corps entier démontrent
que AMD3100 bloque le homing des cellules myélomateuses au
sein des niches de la moelle osseuse.
Ce travail important montre donc que la voie de SDF-1/CXCR4 est
une voie clé de la régulation du homing des cellules myélomateuses
au sein de la moelle osseuse et suggère qu’interrompre ce trafic en
bloquant SDF-1 serait une voie thérapeutique intéressante dans le
myélome
Y. Alsayed et coll. Mechanisms of regulation of CXCR4/SDF-1 (CXCL12)–dependent
migration and homing in multiple myeloma. Blood, 1 April 2007, Vol. 109, No. 7, pp.
2708-2717.
LANCER LE TRAITEMENT DE LA PR :
LA FENêTRE D’OPPORTUNITé
Dr Edouard Pertuiset, Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise
L
a stratégie classique du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR), en vigueur avant les années
1990, était basée sur une attitude prudente et attentiste, de type pyramidale, où les traitements
les moins « agressifs » et les moins « dangereux » étaient donnés en première intention et où les
traitements de fond classiques (TTF) étaient utilisés avec précaution et en deuxième intention. Ceci était dû à
une insuffisance d’efficacité, à une mauvaise tolérance et à un faible taux de maintien thérapeutique, inférieur
ou égal à 20% à 5 ans, des TTF [1]. Depuis, une véritable révolution est survenue dans le traitement de la PR.
Cette révolution est liée à l’apparition de nouveaux traitements ayant une plus forte efficacité, une meilleure
tolérance et un meilleur taux de maintien thérapeutique. Grâce à ces nouvelles armes thérapeutiques, les
objectifs du traitement de la PR ont radicalement changé [2, 3] : obtenir une véritable rémission de la PR, qui
signifie la disparition de l’activité inflammatoire clinique et biologique, arrêter ou empêcher à moyen terme
et à long terme la détérioration structurale articulaire, préserver l’état fonctionnel et la qualité de vie des
patients. Dans ce contexte, le concept de « fenêtre d’opportunité » a pris une place majeure.
De nouvelles armes et de nouvelles
stratégies
Le développement de l’utilisation du méthotrexate (MTX) dans
la PR a inauguré une ère nouvelle du traitement de la PR. En
effet, le MTX a un taux de maintien thérapeutique beaucoup
plus élevé que les autres TTF (supérieur à 50 % à 5 ans) et on a
pu démontrer sa capacité à retarder l’apparition des nouvelles
érosions osseuses articulaires [1, 4]. De manière plus générale,
les nouveaux TTF que sont le MTX et le léflunomide (LEF) ont
démontré leur capacité à freiner l’activité et l’évolutivité de la
PR, et aussi à freiner la détérioration structurale [1, 2, 4, 5].
L’arrivée des traitements anti-TNFa (étanercept, infliximab,
adalimumab) au tout début des années 2000 a constitué un autre
progrès majeur dans le traitement de la PR. En effet, les antiTNFa sont efficaces chez une majorité de patients dont la PR
est insuffisamment contrôlée par le MTX et on a pu démontrer
avec certitude que les anti-TNF freinent et souvent stoppent
les destructions ostéo-articulaires [6, 7, 8]. De plus, le MTX et
les anti-TNF ont une synergie d’efficacité clinique et structurale
bien démontrée [7, 9, 10, 11]. Nous venons de franchir une
étape supplémentaire puisque nous disposons de nouvelles
biothérapies qui sont souvent efficaces chez des patients dont
la PR ne peut pas être contrôlée par les anti-TNF, ce sont le
rituximab [12, 13], l’abatacept [14] et demain probablement le
tocizilumab (anti-récepteur à l’IL-6).
La dernière arme est la stratégie thérapeutique. C’est à une
véritable révolution culturelle que le rhumatologue doit adhérer.
Cette nouvelle manière de prendre en charge les patients
atteints de PR implique d’abord une évaluation plus rigoureuse
(notamment par le score DAS28) et une adaptation régulière
20
du traitement selon les résultats de ces évaluations [2, 3, 15].
Cette notion de l’importance d’un contrôle maximal dans
les 3 à 6 premiers mois de traitement a été récemment
confirmée chez des patients traités par MTX ou par MTX
et anti-TNF (infliximab ou adalimumab) [16]. Ce contrôle
nécessite une optimisation du traitement par MTX en
terme de posologie et de voie d’administration [17].
Ensuite, la nouvelle stratégie thérapeutique implique la mise en
route d’un traitement efficace le plus précocement possible.
Cette « urgence » du traitement de la PR est largement basée
sur le concept de la « fenêtre d’opportunité » que nous allons
analyser plus en détail.
Le concept de fenêtre d’opportunité
La PR est le plus souvent une maladie grave et cette gravité
est précoce. L’altération fonctionnelle apparaît tôt et s’aggrave
dans les 6 premières années [4]. Six ans après le début, 25 %
des patients ont un handicap professionnel. La PR entraîne une
surmortalité, surtout d’origine cardiovasculaire, de 35 % après
20 ans d’évolution [4]. L’importance de l’activité de la PR au
début de son évolution est prédictive des coûts financiers à
long terme, notamment en terme d’hospitalisations. L’atteinte
structurale de la PR, faite d’érosions osseuses et de destruction
cartilagineuse (Fig. 1 et 2), qui aboutit à la destruction articulaire,
est précoce : elle débute au cours des deux premières années
d’évolution dans 70 à 80 % des cas [2, 3, 4, 18].
Le concept de « fenêtre d’opportunité » a été proposé par
O’Dell dans un éditorial d’Arthritis Rheumatism en 2002 [19].
Son principe est le suivant : il existe au début de l’évolution
de la PR une phase au cours de laquelle les traitements sont
plus efficaces qu’à un stade ultérieur et surtout au cours de
laquelle la suppression de l’inflammation rhumatoïde peut
modifier l’évolution ultérieure de la PR, tant sur le plan clinique
que fonctionnel et structural, à moyen et long terme. Cette
action n’est pas forcément liée à tel ou tel traitement, mais
probablement à l’efficacité du traitement en lui-même, quel qu’il
soit. Sur le plan physiopathologique, on peut imaginer que cette
« fenêtre d’opportunité » corresponde à une phase au cours de
laquelle se déroulent des évènements biologiques spécifiques
d’importance pour l’évolution ultérieure.
Fig. 1. Lésions
destructrices d’une métacarpophalangienne dans
une PR récente : érosion
et pincement débutant.
un traitement de fond plus précocement, par rapport à d’autres
qui le reçoivent plus tardivement. Ceci même si le décalage n’est
que de quelques mois. Cela avait été démontré dans au moins
6 études randomisées [20, 21, 22, 23, 24, 25], dans plusieurs
études d’observation [26, 27, 28, 29 30] et confirmé par une
méta-analyse réalisée en 2000 [31]. Dans cette dernière qui
avait porté sur 1435 patients, le meilleur facteur prédictif de
l’efficacité du traitement de fond était l’ancienneté de la PR lors
de l’initiation du traitement.
Le concept de « fenêtre d’opportunité » s’est beaucoup appuyé
sur les études de stratégie thérapeutique, comme l’étude
COBRA [32] dans laquelle le suivi à 4-5 ans des patients [33]
montre une moindre progression structurale radiographique
chez ceux ayant eu un traitement combiné (sulfasalazine ou
SSZ + MTX + corticothérapie) par rapport à ceux ayant eu
une monothérapie par SSZ. Cette différence est la conséquence
d’un traitement plus intensif pendant une période de 6 mois
seulement, ceci quels que soient les traitements ultérieurs et
persiste après ajustement pour les facteurs prédictifs initiaux.
Le bénéfice de l’effet structural à moyen terme des interventions
thérapeutiques précoces a été confirmé dans une nouvelle
méta-analyse publiée en 2006 [34]. En effet si ce bénéfice
structural à moyen terme a été trouvé dans des études COBRA
[33] et FIN-RACo [35], un effet structural favorable persistant à
5 ans n’a pas été observé dans d’autres études [28, 29, 36]. Pour
cette méta-analyse des études de la littérature (1966-2004),
il a été sélectionné 12 études ayant inclus 1133 patients avec
un suivi moyen de 3 ans (1-5,6 ans). La méta-analyse montre
que les patients traités plus précocement par un traitement
de fond ont une progression radiologique à long terme moins
importante qui correspond à une réduction de 33 % et de
1,4 unités par an du score de Sharp. La moyenne des différences
du délai d’initiation du traitement de fond n’était pourtant que de
9 mois. L’effet structural bénéfique est observé jusqu’à 5 ans.
Les patients qui bénéficient le plus d’une intervention
thérapeutique efficace précoce sont ceux qui ont une maladie
plus récente et plus sévère sur le plan structural. Nous
trouvons là une pleine confirmation de la notion de « fenêtre
d’opportunité ». De plus, cette fenêtre est d’autant opportune
qu’elle est ouverte précocement après le début de la PR.
Ces données ont conduit les experts de l’EULAR [3] à
recommander de débuter un traitement de fond le
plus tôt possible chez tous les patients ayant une PR ou
ayant une polyarthrite indifférenciée à risque d’évolution
vers la chronicité et/ou la destruction articulaire
(recommandation n° 5).
1997 : l’étude COBRA
Fig. 2. Lésions destructrices de l’avant-pied dans une PR récente : érosion et
géode de la MTP n° 1, géodes et pincement de la MTP n° 4.
Ce concept a été proposé au vu des résultats de plusieurs
études qui démontrent que l’évolution fonctionnelle et
structurale de la PR est meilleure chez les patients qui reçoivent
21
L’étude COBRA, rapportée en 1997 [32], est une étude
randomisée en double aveugle dans laquelle ont été incluses
155 PR récentes évoluant depuis moins de 2 ans (moyenne
4 mois), d’une durée de 56 semaines. Elle a comparé un groupe
monothérapie par SSZ et un groupe traitement combiné avec
SSZ, MTX à 7,5 mg/j pendant seulement 40 semaines et une
corticothérapie à dose dégressive sur 28 semaines.
à 28 semaines, la réponse clinique est significativement
supérieure dans le groupe traitement combiné (ACR 20 :
72 % vs 49 %). En revanche, il n’y a pas de différence entre
les deux groupes à 56 semaines. Les 148 patients évaluables
ont ensuite été suivis sur une période de 4 à 5 ans [33].
L’analyse radiographique (méthode de Sharp modifiée par van
der Heijde) montre qu’à moyen terme les patients ayant eu le
traitement combiné ont gardé une moindre progression des
lésions radiologiques destructrices. Ceci quels que soient les
traitements ultérieurs et après ajustement pour les facteurs
prédictifs (FR, DAS28 , score de Sharp initial). La différence
entre traitement combiné et monothérapie initiale correspond
à -3,7 points/an du score radiologique.
1999 : l’étude FIN-RACo
L’étude finlandaise FIN-RACo, rapportée en 1999 [37], est
une étude randomisée d’une durée de 2 ans ayant comparé,
chez 195 PR évoluant depuis moins de 2 ans (moyenne 6 mois)
une monothérapie par SSZ et un traitement combiné (SSZ
+ MTX + HCQ + prednisolone 5 mg/j). Les patients ont été
suivis régulièrement sur une durée totale de 5 ans. La réponse
au traitement, en intention de traiter (ITT) a été supérieure à
1 et 2 ans dans le groupe traitement combiné par rapport au
groupe monothérapie (taux de réponse ACR50 : 71 % vs 58 % ;
p = 0,058). L’évaluation à 5 ans a été rapportée en 2004 sur
160 patients [35] : l’état clinique n’est pas différent entre les deux
groupes, mais il existe une moindre progression radiologique
dans le groupe traitement combiné selon le score de Larsen ;
11 vs 24, p = 0,005). La réduction de la progression est de 33 %.
Cette étude a aussi permis de montrer que l’absence de réponse
ACR20 à 6 mois était prédictive de l’incapacité professionnelle
(nombre de journées d’arrêt de travail) au cours des 5 années
suivantes [38].
2004 : l’étude TICORA
Cette étude écossaise, randomisée (111 patients ayant une
PR évoluant depuis moins de 5 ans) en simple aveugle, a été
rapportée en 2004 [39]. Elle n’a pas évalué des traitements
mais deux modalités de prise en charge différente : une prise
en charge habituelle (visite tous les 3 mois et traitement laissé
aux choix du rhumatologue) ; une prise en charge intensive
visant à obtenir la meilleure réponse possible. Dans cette prise
en charge intensive, le patient était vu par son rhumatologue
tous les mois, avec évaluation du DAS28, et le traitement était
intensifié si le DAS28 restait supérieur à 2,4 (mais sans recours
à une biothérapie). L’étude a duré 18 mois et tous les critères de
réponse montrent une efficacité statistiquement supérieure de la
prise en charge intensive sur la prise en charge conventionnelle.
Les pourcentages de bons répondeurs selon les critères EULAR
sont respectivement de 82% et 44% (p < 0,0001). Il a été observé
une amélioration des scores fonctionnels et de qualité de vie et
une réduction de la progression du score d’érosion et du score
global de Sharp avec la prise en charge intensive.
2005 : l’étude BeSt
L’étude BeSt est maintenant célèbre. Il s’agit d’une vaste étude
randomisée multicentrique hollandaise [40], dans laquelle ont
été incluses 508 PR évoluant depuis moins de 2 ans (moyenne 56 mois) et n’ayant jamais reçu de traitement de fond. Elle
a comparé, sur une période d’un an,4 groupes de stratégie
thérapeutique différente (tableau 1).
Tableau 1. Etude BeSt. Résultats cliniques selon les bras thérapeutiques [40].
Stratégie thérapeutique*
Taux de maintien
du traitement
initial
HAQ à un an
(en intention
de traiter) §
Groupe 1**
Monothérapie
(n = 126)
Méthotrexate = 15 mg/s (pouvant être augmenté à 25-30 mg/s)
Si échec, changement de monothérapie : sulfasalazine,
léflunomide.
39 %
0,7
Groupe 2**
Traitement combiné par étape
(n = 121)
Si échec, addition de sulfasalazine, puis d’hydroxychloroquine,
puis de corticoïdes.
37 %
0,7
Groupe 3**
Traitement combiné initial
(n = 133)
Si échec, addition de sulfasalazine, puis d’hydroxychloroquine,
puis de corticoïdes.
73 %
0,5†
Groupe 4
Traitement combiné avec infliximab
(n = 128)
Méthotrexate 25-30 mg/s + perfusions IV infliximab 3 mg/Kg
Si échec, augmentation de la dose d’infliximab à 6 mg/Kg
81 %
0,5†
* évaluation tous les 3 mois pour modification éventuelle si DAS 44 > 2,4
** le protocole prévoit aussi dans les groupes 1,2 et 3 un traitement par MTX + infliximab en cas d’échec des traitements préalables.
§ HAQ initial = 1,4 dans chaque groupe
† différence statistiquement significative par rapport aux groupes 1 et 2 (p = 0,009)
22
Les stratégies évaluées comportaient toutes du MTX et
le traitement pouvait être changé tous les 3 mois en cas de
réponse insuffisante (DAS 44 > 2,4). L’analyse a été faite en
intention de traiter, mais le taux de maintien du traitement
initial a été très différent selon les groupes, ce qui tend à
gommer les différences réelles entre les stratégies, mais donne
encore plus de valeur aux différences observées. Malgré cela, le
HAQ (Health Assessment Questionnaire), qui était ici le principal
critère de jugement, est significativement plus bas à un an dans
les groupes 3 et 4. à l’inclusion, 72 % des patients avaient des
érosions radiographiques. L’analyse radiographique (méthode
de Sharp/VDH) à un an montre une progression des érosions
significativement inférieure dans les groupes 3 et 4 par rapport
aux groupes 1 et 2. Le pourcentage de patients sans progression
radiologique est de : 67 % dans le groupe 1 ; 73 % dans le
groupe 2 ; 87 % dans le groupe 3 ; 93 % dans le groupe 4.
thérapeutique « agressive ». L’équipe hollandaise de Leiden a
récemment rapporté des facteurs prédictifs de l’évolution à
un an vers la PR dans une cohorte de polyarthrites récentes
comprenant 570 polyarthrites indifférenciées [47]. Ils proposent
une cotation de 0 à 14, basée sur 9 variables cliniques : âge,
sexe, localisation des arthralgies, raideur matinale, nombre
d’articulations douloureuses, nombre d’articulations gonflées,
CRP, FR et anti-CCP. A partir d’une valeur de 4, plus la cotation
est élevée, plus le risque de développer une PR est grand. Une
valeur élevée incite donc à mettre en route un traitement par
le MTX.
En effet, d’après la recommandation n° 9 du groupe
ESCISIT de l’EULAR [3], le MTX est considéré comme
le traitement de fond de référence et devrait être utilisé
de première intention chez les patients à risque de
développer une polyarthrite chronique et/ou érosive.
Néanmoins, la capacité à empêcher l’apparition de nouvelles
érosions est significativement meilleure dans le groupe 4 qui
comportait un anti-TNF initial (infliximab), par rapport au
groupe 3 [41].
Traitement des Polyarthrites
Rhumatoïdes probables
évaluer le Pronostic de la PR
Dans les PR récentes, les facteurs pronostiques d’une évolution
péjorative à moyen terme (5 ans), en terme d’état fonctionnel
(HAQ) et d’état structural sont [3, 4, 42] : une activité clinique
élevée (douleur, dérouillage matinal, nombre d’articulations
gonflées et à un moindre degré douloureuses), le score du
HAQ, la VS ou la CRP, la présence du facteur rhumatoïde
(FR), l’existence d’érosions radiographiques précoces. Plus
récemment, la valeur pronostique péjorative des anticorps
anti-CCP a été démontrée [43, 44, 45]. La présence d’un ou
surtout de deux allèles de susceptibilité HLA-DRB1*0401 et/
ou DRB1*0404 est aussi associée à la détérioration structurale
[3].
Mais cette recherche n’est pas faite en pratique quotidienne
et ce facteur pourrait être associé à la présence d’anti-CCP.
Rappelons que les patients ayant une forte activité de la PR, un
HAQ et une VS élevés présentent un risque de recourir à une
prothèse articulaire multiplié par un facteur 3 à 6 [4].
Le groupe STPR (stratégies thérapeutiques de la polyarthrite
rhumatoïde) qui fait partie du Club Rhumatisme et Inflammation
(CRI) de la Société Française de Rhumatologie (SFR) a retenu
3 principaux facteurs pronostiques de l’atteinte structurale
[46] : l’inflammation biologique (VS/CRP), la présence d’érosions
radiographiques à l’évaluation initiale et la présence de FR.
On s’intéresse de plus en plus au devenir des polyarthrites
récentes (au moins 2 synovites et moins de 3 mois d’évolution)
ne correspondant pas aux critères classiques de la PR et
appelées polyarthrites « indifférenciées » ou « non classables ».
Savoir faire le diagnostic de rhumatisme inflammatoire non
classable débutant dans les 3 premiers mois d’évolution,
nécessite de redonner toute son importance au diagnostic
différentiel. La présence de facteurs prédictifs d’une évolution
vers la chronicité implique la mise en route d’une stratégie
23
Un groupe coopératif néerlandais a rapporté en 2007 les
résultats de l’étude PROMPT [48]. Dans cette étude randomisée
en double insu ont été inclus 110 patients ayant une polyarthrite
dite indifférenciée, répondant aux critères de l’ACR de 1958
pour le diagnostic de PR probable, mais ne répondant pas
aux critères de l’ACR de 1987 pour la PR. Les symptômes
évoluaient depuis environ 300 jours chez ces patients âgés de
51 ans en moyenne et dont 35 % étaient porteurs de FR (antiCCP dans 25 % des cas). Seulement 5 % des patients avaient
des érosions radiologiques. Les patients ont été traités pendant
12 mois, soit par MTX (15 mg/semaine, puis adaptation des
doses selon l’activité de la PR), soit par placebo. Le pourcentage
de patients ayant développé une PR (selon les critères de l’ACR
1987) au cours des 30 mois du suivi a été de significativement
inférieur dans le groupe MTX par rapport au groupe placebo.
De même, le risque de progression radiologique à 18 mois
(mains, pieds) était significativement inférieur dans le groupe
MTX. Cette étude montre un avantage clair à la mise en
route d’un traitement par MTX devant une polyarthrite
indifférenciée suspecte d’être d’origine rhumatoïde.
Conclusion
La « fenêtre d’opportunité » de la PR est maintenant une
certitude. Nous savons qu’il existe une phase préclinique de
la PR, caractérisée par la présence, chez au moins la moitié
des patients, d’auto-anticorps (FR et/ou anti-CCP) plusieurs
années avant le début des symptômes de la PR [49]. Cette phase
pourrait être assimilée à une vie fœtale avant la naissance des
symptômes. De même, la « fenêtre d’opportunité » pourrait
être assimilée à une enfance. Comme chez l’être humain, de
nombreux évènements se déroulant pendant cette période vont
influencer la vie adulte. Ainsi l’âge adulte de la PR, caractérisée
par ses destructions, son handicap et sa mauvaise sensibilité aux
traitements, est-elle la conséquence de cette phase précoce.
C’est à cette phase précoce que l’on doit agir, contrôler
l’efficacité de cette action, et modifier son action quand
l’efficacité est insuffisante.
Nous savons maintenant que la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire sont augmentées dans la PR. On peut espérer
qu’une action efficace effectuée au moment de la « fenêtre
d’opportunité » diminue les conséquences cardiovasculaires
de la PR. Des données très récentes du registre anglais des
biothérapies (BSRBR) portant sur 8670 PR traitées par antiTNFa et 2170 PR traités par TTF ont montré qu’il n’y avait
pas de différence significative du risque d’infarctus du myocarde
(IDM) [50]. En revanche, le risque d’IDM était réduit de 64 %
chez les patients répondeurs à 6 mois à l’anti-TNF (réponse
DAS28) par rapport aux patients non répondeurs. Ces résultats
confirment que c’est avant tout l’efficacité qu’il faut viser et ce
quels que soient les moyens.
Débuter un traitement de fond le plus tôt possible dans la PR, et
maintenant devant une polyarthrite indifférenciée avec facteurs
de risque d’évolution vers une PR, c’est très probablement
modifier pour demain le profil évolutif de cette maladie et
améliorer considérablement son pronostic. Ainsi, dès que la
polyarthrite se manifeste, la « fenêtre de tir » s’ouvre.
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les temps forts du 14e congrès
de La société européenne de rhumatologie
pédiatrique (Istanbul - sept. 2007)
Dr Michel de BANDT, Service de Rhumatologie, Hôpital Ballanger, Aulnay-sous-bois
L
a société européenne de rhumatologie pédiatrique réunissait plusieurs centaines de ses
membres lors de son 14è congrès à Istanbul du 4 au 9 septembre 2007. La qualité des
présentations, tout aussi bien de recherche fondamentale que clinique laissait admiratif, témoignant
de la vitalité de cette société internationale.
En ce qui concerne les travaux de recherche fondamentale, deux étaient attendus et concernaient
respectivement la physiopathologie de la forme systémique d’arthrite juvénile et le rôle des lymphocytes
Tregs dans ces mêmes arthrites juvéniles.
Au plan clinique, les anti TNF font chez l’enfant la démonstration de leur effet structural protecteur. Plusieurs
travaux confirment l’absence d’anticorps anti-CCP chez l’enfant. Le rituximab est efficace dans le traitement
des lupus pédiatriques, enfin l’IL1Ra se taille une place au soleil dans le traitement des syndromes auto
inflammatoires en général et de la maladie de Still en particulier.
Maladie de Still
Depuis les travaux de V. Pascual dans la maladie
de Still, on connaît le rôle néfaste de l’IL-1 dans
cette affection et la possibilité de traiter par le
Kineret (Anakinra). Si peu de résultats ont été
publiés en ce domaine, les choses apparaissent
maintenant plus claires. La molécule n’a que
peu ou pas d’intérêt dans les formes poly
articulaires (oligo polyarthrite avec ou sans
FAN), comme le montre une expérience américaine dans une
cohorte de 86 patients. À l’inverse, dans les formes systémiques,
il apparaît pour tous les auteurs que le produit est d’autant
plus intéressant que les signes systémiques sont importants et
que les signes articulaires sont récents ou réduits. Une étude
italienne et une étude prospective européenne (Etude ANAJIS)
confirment ces données en analysant une banque de données
de 43 patients souffrant de maladie de Still : les meilleurs
éléments prédictifs d’une bonne réponse au Kinéret sont un
faible nombre d’articulations malades et une note systémique
marquée (hyperleucocytose marquée, taux forts d’IL-6 et IL9). À l’inverse, une forte expression sérique de VCAM, de GMCSF ou de VEGF sont indicatrices d’une réponse médiocre ou
nulle. Le produit n’a pas ou peu d’intérêt sur les manifestations
articulaires, mais est très efficace sur les manifestations
systémiques de la maladie. Il permet aussi de réduire les doses
de corticoïdes, ce qui est capital chez l’enfant.
Des inhibiteurs de l’IL1, d’un niveau d’efficacité supérieur
à celui du Kinéret, sont actuellement en cours d’étude. La
solution viendra peut-être d’un autre anti-IL1, le Rilonacept ou
28
IL1-Trap qui est un monoclonal anti-IL1 formé de la portion
extracellulaire du récepteur Il-1R1 et de IL1 Acessory Protein
couplé à un fragment Fc. Le Rilonacept fixe à la fois IL-1a et IL1b, ce qui en fait un produit puissant in vitro. Une étude menée
chez 47 sujets souffrant de syndromes CIAS1/NAMP3 (MuckleWells, maladie périodique et urticaire familial au froid) et qui
ont reçu le Rilonacept à la dose de 160 mg par semaine (ou un
placebo) a été présentée. Le travail avait été montré à l’EULAR
mais est détaillé in extenso ici. Il montre une réduction moyenne
des scores d’activité de la maladie de 83 % dans le groupe
traité contre 13 % dans le groupe placebo. Une baisse de 50 et
70 % des scores d’activité est ainsi observée chez respectivement 87 et 75 % des patients ; les scores biologiques évoluent de la
même façon avec une normalisation de la SAA et de la CRP
chez 85 % des sujets traités. Le produit semble bien supporté.
Outre son intérêt dans ces affections CIAS1, ce produit pourrait
aussi avoir un intérêt dans les AJI, comme le suggère un travail
présenté au congrès. Lowell, à Chicago, a traité 21 enfants
souffrant de maladie de Still, tous âgés de 5 à 20 ans et dont la
maladie évoluait depuis 3 ans en moyenne. Le produit est donné
à la dose de 2,2 ou 4,4 mg/kg de produit actif (ou de placebo)
pendant un mois, puis une phase ouverte suit avec possibilité
de passer du placebo au produit actif. L’analyse montre qu’en 4
semaines, il est observé une amélioration de niveau ACR pédi
30, 50 et 70 % chez respectivement 76, 62 et 33 % des patients.
Après un suivi médian de 44 semaines, les réponses ACR pédi
50 et 70 % sont respectivement de 83,3 et 83,3 %, ce qui est
considérable. Tous les sujets répondeurs voient disparaître
complètement les épisodes de fièvre et d’éruption ; de même,
chez tous les répondeurs, les taux de CRP et de ferritine se
corrigent. Les données préliminaires suggèrent que le rilonacept
est bien supporté chez ces patients.
Les cliniciens sont toujours à la recherche d’un marqueur
biologique permettant de faire un diagnostic précoce de la maladie
de Still de l’enfant. Bien souvent, cela reste un diagnostic clinique
d’élimination. Voilà plusieurs années qu’une équipe allemande
avait proposé le dosage des protéines plasmatiques S100 A8,
S100A9 et S100 A12 comme assez spécifique de la maladie.
Ces protéines sont produites par le polynucléaire et libérées dans
le sang, témoignant de l’activation de ces populations cellulaires.
Un travail hollandais et une étude britannique confirment le bien
fondé de ce dosage, en montrant qu’il est hautement anormal
chez 60 enfants souffrant de la maladie par rapport à 159 témoins
sains et témoins souffrant de maladies inflammatoires aiguës
(maladie infectieuses mais aussi maladie périodique, syndrome
CIAS1, leucémie aiguë, etc.) et ceci de façon très précoce.
Le taux moyen de S100A12 est respectivement de 7190ng/ml
dans la maladie de Still et de 672ng/ml dans la maladie périodique,
de 720 ng/ml dans les syndromes CIAS1, de 473 ng/ml dans
les maladies infectieuses systémiques et de 60 ng/ml dans les
leucémies. Nous tenons probablement là le premier marqueur
biologique spécifique de l’affection et c’est un progrès important,
l’autre avantage considérable de cette mesure ELISA est qu’elle
est plus facile à réaliser et moins chère qu’une analyse en
micro array.
Ceci dit, il est évident que l’analyse en micro array est
l’avenir… Plusieurs études démontrent qu’il est maintenant
possible à la fois de faire un diagnostic précoce de forme
systémique de maladie de Still et un pronostic (articulaire)
basé sur la présence de tel ou tel biomarqueur. D’autres
travaux montrent qu’à côté de marqueurs biologiques reflétant
l’activation monocytaire et/ou macrophagique (dosage de la
perforine), il est aussi possible de profiler génétiquement les
patients à risque de développer la redoutable complication qu’est
le syndrome d’activation macrophagique. Il est néanmoins utile
de rappeler que ces méthodes ne seront pas dans le domaine
public avant quelques années, devant au préalable affronter les
nécessaires conférences de consensus et d’uniformisation, puis
la validation à large échelle.
Si des progrès extraordinaires ont été réalisés depuis
quelques années en matière de traitement de maladie de Still,
il faut reconnaître que sa physiopathologie reste mystérieuse.
Aucune mutation (du système immunitaire inné) n’a encore
été démontrée comme étant à l’origine de la maladie (par
opposition aux syndromes auto inflammatoires). Deux pistes
physiopathologiques sont creusées actuellement.
La première est une anomalie génétique portant sur le récepteur
de l‘IL-18. Un consortium international a montré, en effet,
que les taux d’IL-18 des patients malades sont identiques aux
contrôles mais que les cellules NK des malades (et uniquement
des formes systémiques) ne répondaient pas à cette cytokine et
en particulier ne produisaient pas de perforine ni d’interféron
gamma ni d’expression de CD107 en réponse à la cytokine.
Les résultats préliminaires suggèrent un défaut de réponse
(inné ? acquis ?) du récepteur membranaire de l’IL-18 à explorer
plus avant.
29
L’autre piste est un important travail américain qui, partant de
l’hyper expression des protéines S100 originaires du polynucléaires
activé, démontre qu’il existe une anomalie génétique au sein
de ces cellules, responsable d’une hyperactivation leucocytaire
basale (par rapport à des témoins sains ou souffrant d’autres
affections inflammatoires et infectieuses et présente à la fois
chez les enfants dont la maladie est active ou quiescente).
Cette anomalie est responsable d’une hyper production de
radicaux libres et d’anions superoxides. Ce travail est capital
car il démontre qu’une anomalie génétique du système
immunitaire inné (le polynucléaire) serait à la base de
la plus grave des maladies rhumatismales pédiatriques,
ce qui la rapproche ainsi du groupe des syndromes auto
inflammatoires.
La valeur diagnostique des anticorps anti-CCP chez l’adulte
n’est plus à démontrer. Il n’en va pas de même chez l’enfant
chez qui il existe plusieurs formes de la maladie articulaire
chronique. La plus rare de ces formes est la polyarthrite séro
positive juvénile (avec FR+) qui mime la polyarthrite de l’adulte.
Les autres formes, systémiques, oligo ou polyarticulaires, sont
largement les plus fréquentes et s’associent souvent avec des
FAN sans aucune spécificité. Il manquait donc un anticorps qui
possède une valeur diagnostique et pronostique permettant de
classer ces affections. Quelques études avaient suggéré que les
anti-CCP puissent remplir ce rôle au cours des AJI ; plusieurs
travaux récents ont montré formellement, au cours du congrès,
que les anti-CCP sont extrêmement rares chez l’enfant, et ne
s’observent que chez les malades avec une forme séropositive,
ce qui leur enlève tout intérêt.
Imagerie des AJI
Il est difficile de faire un compte précis,
chez l’enfant, des articulations malades au
cours des AJI, comme le montre une étude
canadienne. Le nombre d’articulations
considérées
comme
malades
après
évaluation par des consultants pédiatriques
hautement spécialisés varie de 2 à 15 %
(pourcentage du total articulaire examiné) et de
2 à 26 % pour les enthèses (pourcentage du total d’enthèses). Il
apparaît donc utile de développer d’autres mesures d’atteintes
articulaires. Ce sont les techniques d’imagerie qui vont le
permettre. Il faut préciser au préalable que les pédiatres
n’utilisent pas d’imagerie (radio, écho…) dans la prise en charge
des AJI. Il existe donc actuellement un gros travail effectué en ce
sens, comme cela a été fait il y a quelques années chez l’adulte.
L’équipe danoise de M Ostergaard montre l’intérêt de
l’échographie articulaire et de l’IRM pour préciser le compte de
synovites.L’IRM étant utilisée comme gold standard,l’échographie
apparaît comme un moyen fiable, simple et efficace de compter
les synovites et de mesurer l’épaisseur cartilagineuse.
Pour détecter les érosions osseuses, cependant, l’IRM apparaît
meilleure chez l’enfant que l’échographie ou même que la
radiographie standard (mais la lecture des radiographies
articulaires de l’enfant est délicate). Si on considère que le gold
standard des érosions osseuses est le scanner : l’IRM détecte
des érosions chez 81 % des patients contre 42 % pour la
radiographie et seulement 36 % pour l’échographie.
Population T régulatrices (Tregs)
Une « nouvelle » population cellulaire, les
« Tregs » (pour cellules T régulatrices), dont
les vertus thérapeutiques potentielles sont
impressionnantes, occupe beaucoup les esprits.
Cette population de lymphocytes T est
connue chez la souris depuis de nombreuses
années, reconnue chez l’homme depuis peu
et est impliquée dans la régulation négative
des réactions immunologiques. La caractéristique de certaines
maladies inflammatoires chroniques de l’adulte serait un déficit
en Tregs. Plusieurs travaux montrent qu’il en est de même chez
l’enfant. Il existe deux types de population Treg. La première
est composée des « Tregs naturels » élaborés dans le thymus,
provoquant une anergie in vitro, doués de propriété suppressives
in vivo et in vitro par le biais de contacts intercellulaires, qui sont
antigènes dépendants et dont la survie dépend de l’IL2.
La seconde population est nommée population « Tregs
adaptative », ou TregTH1. Le développement de ces cellules
est induit en périphérie sous l’action de l’IL10, ces cellules
“antigènes” spécifiques induisent une anergie in vitro et in vivo
sous l’action de l’lL4, de l’IL10 et du TGF bêta. Les Tregs sont des
lymphocytes T CD4+ exprimant CD25+, FOXP3+, CD45RO,
CD62L+, CTLA4+, et HLADR et qui sont doués de propriétés
immuno modulatrices importantes (répression de la production
d’IL2, hyper production d’IL10, blocage des fonctions effectrices
TH1…).
La molécule qui, une fois exprimée dans les T Regs, leur donne
leurs extraordinaires capacités immunomodulatrices est Fox P3.
C’est un facteur de transcription (transfectable dans bon nombre
de populations cellulaires) qui induit l’acquisition des propriétés
immuno modulatrices. Une mutation en Foxp3 est connue et
est responsable d’une maladie auto immune sévère et complexe
nommée IPEX (Immune dysregulation with Polyendocrinopathy and
Enteropathy X-linked). Un des espoirs soulevé par les Tregs passe
par la capacité à induire la prolifération de ces populations
cellulaires qui semblent déficientes. Les études chez les enfants
souffrant d’arthrite juvénile montrent une « carence » en
populations Tregs au moment des poussées de la maladie. Cette
carence serait due à une apoptose anormale et excessive de
cette population cellulaire, mais les mécanismes gérant ce
phenomène sont encore inconnus.
Chez l’animal, il est possible de prélever, chez une souris
ayant développé une arthrite au collagène, des populations
lymphocytaires CD4+ CD25-, de leur faire exprimer Fox
P3 et de les transformer ainsi en CD4+ CD25+, véritable
« médicament » immuno suppresseur capable de faire régresser
la maladie de l’animal.
30
Traitement des arthrites
juvéniles idiopathiques
Avant de débuter une biothérapie chez l’enfant,
le traitement de choix reste le MTX en cas
d’échec des AINS. Le groupe PRINTO, dont
on connaît la grande expérience en la matière,
montre cependant que 40 % des enfants ne
répondent pas au MTX.Les identifier permettrait
d’adapter la stratégie thérapeutique par avance.
L’analyse des 630 patients de la base de données
montre que le meilleur élément prédictif de la réponse au MTX
est la présence de FAN. Ceci est vrai quelque soit le niveau de
réponse (ACRpédi 30, 50 ou 70) qui est analysé. Ces résultats
sont importants car s’ils sont validés par d’autres groupes, il
devraient modifier précocement nos conduites thérapeutiques.
Le même groupe montre également qu’il est souvent difficile
d’optimiser les doses de MTX, mais un dosage biologique
pourrait aider le clinicien. Il semble que le dosage du MTX non
pas sérique mais intra globulaire soit un assez bon reflet de la
bio disponibilité du produit et que ce dosage soit assez facile à
réaliser. Partant de l’analyse de la réponse thérapeutique sous
MTX de 28 jeunes patients, les auteurs montrent qu’il existe
une corrélation entre le niveau de réponse et le taux intra
globulaire du MTX : plus faible est le taux mesuré, plus basse
est la réponse clinique. Une majoration des doses basée sur
la mesure intra globulaire du MTX permet ensuite d’améliorer
la moitié des répondeurs incomplets. Ce travail est intéressant
mais demande une validation à large échelle.
Chez l’enfant, seul un anti TNF a obtenu une AMM, l’Enbrel.
Lovell, qui avait publié les premiers résultats il y a 8 ans,
rapporte les effets à long terme (5 ans) du produit chez 601
enfants qui ont été traités par MTX (198), ETA (105) ou MTX
+ ETA (298) pour une forme oligo/poly articulaire. La dose
d’ETA administrée aux enfants était de 0,4 mg/kg deux fois par
semaine. Le suivi de cette cohorte (étude ouverte) montre que
la moitié des patients arrête le traitement dans chaque groupe.
Les arrêts se font respectivement dans 18 %, 7 % et 7,5 % des
cas pour rémission ; dans 26 %, 6,6 % et 17 % pour insuffisance
thérapeutique ; dans 1,5 %, 1,9 % et 0,3 % pour effet secondaire
indésirable. La tolérance générale du produit est bonne, aucun
cas de lymphome, de cancer ou de décès n’est observé. Il n’ y a
aucune tuberculose. Un seul cas de lupus induit est observé et
deux sepsis sont relevés chez 2 patients sous ETA. La conclusion
de ce travail est que la tolérance reste bonne mais que l’efficacité
à long terme est probablement plus faible que ce qui avait été
indiqué initialement.
L’adalimumab se positionne très efficacement dans le traitement
des AJI, comme le montre une étude internationale. Il s’agit d’un
travail multicentrique randomisé contre placebo et de phase
III mené chez 171 enfants avec une forme polyarticulaire. Tous
ces enfants ont au moins 5 articulations gonflées malgré un
traitement par le MTX. La dose d’ADA est de 24 mg/m² et
l’étude dure 32 semaines. À cette date, on observe des réponses
ACRpdi de niveau 30, 50, 70 et 90 % chez respectivement 83, 74,
52 et 30 %, ce qui est considérable et ouvre des perspectives
intéressantes dans la prise en charge des ces AJI. Les patients
sous ADA ont par ailleurs moins de rechutes que ceux sous
placebo. L’étude est ensuite étendue en ouvert et 133 patients
reçoivent le produit sur une période de 2 ans et les taux de
réponse ACR pédi sont respectivement de 97 %, 93 %, 80 %
et 56 %, ce qui est tout à fait remarquable. On sait aussi la
fréquence des uvéites chez ces enfants, un travail suggère une
réduction de moitié des épisodes d’uvéites chez les enfants
recevant de l’ADA.
Le bénéfice structural de l’ADA est apprécié dans une cohorte
italienne de 443 enfants souffrant d’AJI et enrôlés pour un suivi
prospectif systématique entre 1999 et 2004. Tous les enfants
ont moins de 17 ans et répondent aux critères de Durban. Tous
ont une évaluation clinique et radiologique initiale puis tous
les ans. Les paramètres pédiatriques classiques sont analysés :
CRP et VS, EVA des parents, HAQ pédiatrique (CHAQ), nombre
d’articulations gonflées et douloureuses, critères ACRpédi30.
Le score radiologique utilisé est le score de Poznanski (rapport
de la hauteur du carpe sur la hauteur du second méta). La moitié
des patients est traitée par MTX, l’autre moitié par Adalimumab.
Après un an de suivi, les critères objectifs cliniques et biologiques
sont tous en faveur de l’anticorps monoclonal anti TNF avec
des taux de réponse intéressants, à savoir réponse ACRpédi 30 :
75 %, ACRpédi 50 : 70 %, ACRpédi 70 : 50 %. Le fait important
dans cette population composée de toutes les formes connues
d’ACJ, est que l’adalimumab est plus efficace que le MTX à un
an, pour préserver l’intégrité articulaire mesuré par l’indice de
Poznanski (p<0,001)
Un essai ouvert de l’Abatacept chez 190 enfants avec une forme
oligo articulaire ou poly articulaire d’AJI a été présenté. L’âge
moyen de ces enfants est de 12 ans et 75 % sont en échec du
MTX. Tous ont une maladie active (moyenne 16 articulations
inflammatoires), il s’agit d’AJI poly articulaires séropositives et
négatives et de formes systémiques. Tous reçoivent l’Abatacept
à la dose de 10 mg/kg aux jours 1, 14, 28 puis tous les mois
pendant 4 mois. Une réponse de niveau ACRpédi30 est notée
chez 65 % (une réponse ACRpédi 50 chez 50 % et ACRpédi 70
chez 28 %). Les répondeurs sont randomisés pour continuer le
traitement ou basculer dans le bras placebo. On observe 53 %
de rechute dans le groupe placebo contre 20 % dans le groupe
traité. Les effets secondaires (intolérance) et les infections sont
identiques dans les deux groupes et le produit se positionne
d’ores et déjà fortement dans le traitement des AJI.
Le « Tocilizumab ou Actemra® » est un anti corps bloquant le
récepteur de l’IL6. Chez l’enfant souffrant de maladie de Still
(forme systémique de l’arthrite idiopathique juvénile), le produit
est remarquablement efficace (à la dose de 8 mg tous les 15
jours) comme le montre une étude prospective japonaise en
double aveugle. Il s’agit de 56 patients âgés en moyenne de
8 ans et dont la maladie évolue depuis 4 ans. Avec le produit, on
31
observe un taux de réponse, évalué sur le score ACRpédi 30,
50 et 70 % de l’ordre de 91, 86 et 68 %, ce qui est considérable.
L’effet clinique est rapide, permettant une reprise de l’activité
quotidienne et surtout un sevrage en corticoïdes (et donc
une reprise de la croissance). Cette stratégie apparaît très
intéressante et demande maintenant à être comparée avec
celle qui consiste à bloquer IL1. Avec le recul, cependant, la
tolérance est moins bonne que ce qui avait été annoncé, les
effets secondaires bénins les plus souvent rencontrés sont une
cytolyse et une hypercholéstérolémie ; mais on observe aussi
des complications plus graves telles des perforations gastriques
et des rash cutanés sévères obligeant à arrêter le traitement.
Autres affections pédiatriques
La prise en charge des enfants présentant un
syndrome périodique passe au préalable par
une identification aussi précise que possible
de la maladie et de l’anomalie génétique en
cause. Mais il est inutile et onéreux de faire
systématiquement un génotypage étendu de
toutes les maladies pouvant donner une telle
présentation clinique (maladie périodique,
déficit en mévalonate kinase, TRAPS…). Un consortium
international s’attache à définir un algorithme décisionnel basé
sur un ensemble de manifestations cliniques et permettant au
mieux d’aider le clinicien dans le choix du teste génétique à faire.
Ce score est basé sur les manifestations cliniques présentes
chez les 234 patients souffrant soit de maladie périodique, de
déficit en mévalonate kinase, ou de TRAPS et dont la mutation
est certaine et définie. Les signes les plus sélectifs sont isolés
par analyse uni- et multivariée. Une fois le score établi, il est
validé dans une nouvelle cohorte de 76 malades. Les signes
suivants : âge au début des signes, antécédent familiaux, douleur
thoracique, douleur abdominale, diarrhée, aphtose buccale sont
les plus sélectifs et significatifs au plan statistiques et permettent
de classer correctement la majorité des patients avec une
sensibilité de 82 % et une spécificité de 75 %.
Le purpura de Henoch-Scholein est la plus fréquente des
vascularites pédiatriques (incidence moyenne de 21/100 000
en Europe). On ne sait rien des causes de cette maladie ni du
terrain génétique prédisposant éventuel. Un travail turc suggère
que la présence d’une mutation pour la maladie périodique
(FMF) soit un terrain favorisant l’éclosion de l’affection. L’analyse
de 48 patients (28 garçons et 20 filles, âge moyen de 8,2 ans)
à la recherche de 6 des mutations les plus fréquentes de la
FMF, montre que la moitié (48 %) d’entre eux sont porteurs
d’au moins une des mutations de la FMF (parmi les 5 suivantes :
M694V, M6801, M6941, V726A, K695R et E148Q). Cette
constatation est intéressante et demande à être approfondie
dans d’autres populations, à condition d’élargir la recherche à des
mutations plus rares et surtout d’étudier des populations non
turques dans lesquelles le portage hétérozygote naturellement
est moins fort.
Le protocole Eurolupus avait validé il y a quelques années la
notion que des doses de cyclophosphamide réduites de moitié
étaient aussi efficaces que de pleines doses pour traiter les
néphrites lupiques chez l ’adulte. Une étude turque portant
sur 26 enfants lupiques, âgés de 4 à 21 ans (moyenne 16 ans) et
dont la maladie évolue en moyenne depuis 50 mois, montre que
les doses réduites sont aussi efficaces chez l’enfant. Les patients
reçoivent trois bolus de solumédrol puis une corticothérapie
de 1mg/kg/j réduite sur 6 mois et un bolus mensuel de
cyclophosphamide à la dose de 500mg/m². Le suivi montre
que 18 patients (67 %) sont mis en rémission complète, 5
(19 %) en rémission partielle, 1 est non répondeur et 2 patients
s’aggravent. L’utilisation, dans un second temps, du MMF chez
ceux non en rémission complète conduit 6/9 patients à la
rémission totale. Pour les auteurs, ce travail est important car
il montre l’efficacité des faibles doses au prix d’une réduction
considérable des effets secondaires toxiques et infectieux.
Evaluer précisément l’activité d’une vascularite systémique
chez un enfant est délicat et difficile. Une équipe californienne
rapporte son expérience à propos de 25 enfants (13 garçons,
âge moyen 9,5 ans) souffrant de vascularite systémique
primitive. Il s’agit de PAN, de Wegener, de maladie de Kawasaki
et de vascularites inclassées. Partant du principe que les
maladies inflammatoires actives des vaisseaux lèsent les cellules
endothéliales, ils ont dosé chez tous ces enfants les cellules
endothéliales circulantes (CEC) par technique de FACs scan
multimarquage. Les mêmes dosages sont réalisés chez des
enfants avec une vascularite systémique éteinte et des sujets
sains. Les auteurs démontrent une élévation importante du
nombre de CEC chez les enfants avec une maladie active (168
cell/mm3 vs 32 cell/mm3 chez les sujets sains et ceux avec une
maladie éteinte). En utilisant un indice clinique d’activité dérivé
du BIVAS, on note une bonne corrélation entre le nombre de
CEC et cet index, mais il n’y a pas de bonne corrélation entre
le nombre de CEC et la VS et la CRP. Le taux de CEC s’abaisse
sous traitement et remonte en cas de poussée. Cet élégant
travail suggère donc que le dosage des CEC sur FACs scan
de sang total est un nouveau marqueur biologique important
de l’activité des vascularites systémiques.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) existe
aussi chez l’enfant mais reste mal connu, c’est tout l’intérêt
du registre international qui a été créé afin de collecter les
observations et en détailler les aspects clinico-biologiques. Le
« Ped-APS Register » est un projet collaboratif multicentrique
qui contient à ce jour plus d’une centaine d’observations
de SAPL pédiatrique. L’âge moyen au diagnostic est de 10,5
ans, le sexe ratio est de 1/1 et la moitié des patients souffre
d’une maladie auto immune sous jacente. Les signes cliniques
révélateurs sont des thromboses veineuses (56 %), des
thromboses artérielles (34 %), une atteinte occlusive diffuse des
petits vaisseaux ou une combinaison d’atteintes artérielles et
veineuses dans 10 % des cas. Les autres manifestations sont par
ordre décroissant de fréquence : des atteintes hématologiques
(thrombopénie essentiellement), des signes cutanés (livedo) et
des manifestations neurologiques (épilepsie, déficit focaux…).
32
Au plan topographique, le territoire vasculaire le plus souvent
atteint chez l’enfant est celui des vaisseaux cérébraux et la
présence de manifestations vasculaires neurologiques chez un
enfant doit faire évoquer en premier lieu soit une vascularites
systémique soit un SAPL. Les signes biologiques de SAPL sont :
IgG ACL 73 %, IgM ACL 60 %, IgG anti-B2GPI 46 %, IgM antiB2GPI 50 % et un anticoagulant lupique dans 70 % des cas.
Un traitement anticoagulant à vie s’impose. La création récente
de ce registre ne permet pas encore de préciser le devenir de
ces patients au long cours.
Ostéoporose pédiatrique
Tous ces enfants souffrant d’arthrite juvénile
(toutes formes) ont un syndrome inflammatoire
chronique, une mobilité réduite et reçoivent
une corticothérapie au long cours… ce sont
donc de « bons candidats » à une ostéoporose.
Les travaux vont tous dans le même sens en
montrant une ostéoporose sévère appréciée
sur le Z score.
Le suivi prospectif d’une cohorte de 144 enfants (69 oligoarthrites, 47 polyarthrites, 11 Still et 17 formes enthésitiques),
d’âge moyen 5,3 + 3,3 ans, indique clairement que par rapport
au groupe contrôle, les enfants malades ont en moyenne une
DXA plus basse (Z score, -0,5 + 1,09 vs 0,2 + 1,1 ; p = 0,0001).
Plus le syndrome inflammatoire (ou les signes systémiques)
est marqué, plus la perte osseuse est forte, les formes
polyenthésitiques étant celles qui perdent le moins d’os dans
ce travail (car les moins inflammatoires et les moins sujettes à
la corticothérapie). En analyse de régression, l’usage des AINS
et du MTX chez l’enfant n’est pas associé au risque de perte
osseuse Les facteurs de risque les plus marqués sont : l’âge au
début de la maladie, la durée de la maladie, l’activité de celle-ci,
les marqueurs de l’inflammation et l’usage de stéroïdes.
Comme le montre un travail canadien dans une population
d’enfants (répondant aux critères suivants : avoir moins de 18
ans, souffrir d’une AJI et recevoir du MTX ), on détecte des
fractures radiologiques vertébrales infracliniques (appréciées
sur le score de Génant) chez 18 % (score >1pt) d’entre eux et
possibles (score de 0,5 à 1 pt) chez 34 %, ce qui est considérable
et demande à être évalué de plus près mais surtout demande
une stratégie préventive adaptée. Une étude turque montre que
les enfants souffrant de maladie périodique dont le diagnostic est
retardé ou qui ne prennent pas leur traitement par colchicine
ont une déminéralisation osseuse marquée par rapport aux
enfants traités précocement. Chez ces enfants, une fois débutée,
la colchicine corrige peu à peu la perte osseuse.
Ce fascicule détachable est destiné principalement à servir de guide pratique aux Présidents d’Associations
membres de la FFR. Chacun peut utilement le conserver pour son usage personnel.
COMMENT SATISFAIRE SIMPLEMENT À L’OBLIGATION DE FMC-EPP
AVEC LA FÉDÉRATION FRANÇAISE DE RHUMATOLOGIE ?
L'obligation pour tous les médecins de suivre une Formation Continue et de s'engager dans une démarche d'Évaluation des Pratiques Professionnelles a
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ans FFR
:
COMMENT
SA
?
La validation
de la FMC
fait se
parfait
accumulation
d'au moins
150RÉALISER
crédits
par période
de 5AVEC
ans
x
les
crédits
du
groupe
1
(formations
"présentielles")
ne
peuvent
être
acquis
qu'en
participant
des formations
organisées
parOrganismes
des Organismes
COMMENT
RÉALISER
SA
FMC
AVEC
LA
FFR
? àformations
La
validation
de
la
FMC
se
fait
par
accumulation
d'au
moins
150
crédits
par
période
de
5
ans
:
x les crédits du groupe 1 (formations "présentielles") ne peuvent être acquis qu'en participant à des
organisées
par des
La
la groupe
FMC se 1fait(formations
par accumulation
d'au moins
créditsêtre
par acquis
période qu'en
de 5 ans
:
x validation
lesAgréés.
créditsdedu
"présentielles")
ne150
peuvent
participant
à des formations organisées par des Organismes
Agréés.
xailaucune
n'y du
a aucune
obligation
d'acquérir
tous
ses crédits
auprès
du même
agréé. à des formations organisées par des Organismes
xxAgréés.
les
groupe
1 (formations
"présentielles")
ne peuvent
être
acquisorganisme
qu'en
participant
il n'ycrédits
obligation
d'acquérir
tous
ses
crédits
auprès
du même
organisme
agréé.
Agréés.
x
la
Fédération
Française
de
Rhumatologie
a
obtenu
l'agrément
du
CNFMC
le
15
mai
x
il
n'y
a
aucune
obligation
d'acquérir
tous
ses
crédits
auprès
du
même
organisme
agréé.
x la Fédération Française de Rhumatologie a obtenu l'agrément du CNFMC le 15 mai 2007. 2007.
x xil la
n'yFédération
a aucune obligation
d'acquérir
tous ses crédits
auprès
du même
organisme
agréé.
Française
de Rhumatologie
aà obtenu
du CNFMC
le 15
mai 2007.
Dudefait
son agrément,
FFR àoffre
tous
lesl'agrément
rhumatologues
des opportunités
pour obtenir
des crédits
de FMC,
en même
que des
sondeFrançaise
agrément,
FFRlaoffre
tous
les
rhumatologues
des opportunités
pour obtenir
des crédits
de FMC,
en même
temps temps
que des
xDula fait
Fédération
dela Rhumatologie
a obtenu
l'agrément du CNFMC
le 15 mai 2007.
formations
intéressantes.
Du fait deintéressantes.
son agrément, la FFR offre à tous les rhumatologues des opportunités pour obtenir des crédits de FMC, en même temps que des
formations
Duformations
fait de son
agrément, la FFR offre à tous les rhumatologues des opportunités pour obtenir des crédits de FMC, en même temps que des
intéressantes.
– Le Congrès
National
de:FMC :
I – Le ICongrès
National
AnnuelAnnuel
de FMC
formations
intéressantes.
x
il
a
lieu
tous
les
ans
en
janvier-février.
National
Annuel de FMC :
xIil–aLe
lieuCongrès
tous les ans
en janvier-février.
I –x Le
National
Annuel
FMCdes
: charges du CNFMC.
xlieu
il remplit
lesans
conditions
dude
cahier
aCongrès
tousconditions
les
en
x il ilremplit
les
dujanvier-février.
cahier
des charges
du CNFMC.
x xil ila remplit
lieu
tousleslesles
ans
en janvier-février.
x
seules
sessions
élaborées
sous
la responsabilité
du comité
scientifique
sont comptabilisées
tantFMC
que (à
FMC
(à l'exception
donc des
conditions
du
cahier
des
charges
du CNFMC.
x seules les sessions élaborées sous la responsabilité
du comité
scientifique
sont comptabilisées
en tantenque
l'exception
donc des
symposiums
de Laboratoires,
qui
sontlaclairement
identifiés
sur le programme).
xsymposiums
remplit
les
conditions
du
cahier
des
charges
duidentifiés
CNFMC.
xil seules
lesde
sessions
élaborées
sous
responsabilité
comité
scientifique sont comptabilisées en tant que FMC (à l'exception donc des
Laboratoires,
qui sont
clairement
surdule programme).
x chaque
àsous
l'issue
du
Congrès
unedu
attestation
de présence
d'unecomptabilisées
valeur
de 8 crédits.
xxsymposiums
seules
les
sessions
élaborées
laclairement
responsabilité
comité
scientifique
en tant que FMC (à l'exception donc des
departicipant
Laboratoires,
qui
sont
identifiés
sur
programme).
chaque
participant
reçoit
àreçoit
l'issue
du
Congrès
une attestation
de le
présence
d'unesont
valeur
de 8 crédits.
symposiums
de Laboratoires,
qui
sont du
clairement
identifiés
sur le programme).
x chaque
participant
reçoit
à
l'issue
Congrès
une
attestation
de
présence
d'une
valeur
de
8
crédits.
Les formations
de Radioprotection
:
– LesII –formations
Radioprotection
:
xII chaque
participant de
reçoit
à l'issue du Congrès
une attestation de présence d'une valeur de 8 crédits.
x
elles
se
déroulent
toutes
sur
deux
jours
qui
donnent
à 16 crédits
de FMC.
II
–
Les
formations
de
Radioprotection
:
x elles se déroulent toutes sur deux jours qui donnent
droit àdroit
16 crédits
de FMC.
II x– elles
Lesx formations
de
Radioprotection
:organisées
il
existe
trois
types
de
formations
par
la
FFR,
soit
régionalement
la demande)
soit à :Paris :
se
déroulent
toutes
sur
deux
jours
qui
donnent
droit
à
16
crédits
de
FMC. (selon
x il existe trois types de formations organisées par la FFR, soit régionalement (selon
la demande)
soit à Paris
x xelles
seidéroulent
toutes
sur deux jours
qui
droit
à 16
crédits
de FMC.
formation
de
dedonnent
PCR
pour
les
titulaires
d'une
attestation
antérieure
à soit
2006.
Lestitulaires
non
acquérir
les deux
il existe
trois
types
de Renouvellement
formations
organisées
par
la
FFR,
soit
régionalement
(selon
la
demande)
Paris
: titulaires
i
formation
de
Renouvellement
de
PCR
pour
les
titulaires
d'une
attestation
antérieure
à 2006.
Lesànon
doiventdoivent
acquérir
les deux
modules
ci-dessous.
x ilmodules
existe
trois
types
de
formations
organisées
par
la
FFR,
soit
régionalement
(selon
la
demande)
soit
à
Paris
:
i formation
de Renouvellement de PCR pour les titulaires d'une attestation antérieure à 2006. Les non titulaires doivent acquérir les deux
ci-dessous.
i module
"théorique"
de Personne
en Radioprotection
nouvelle
formule.à 2006. Les non titulaires doivent acquérir les deux
i
formation
de Renouvellement
deCompétente
PCRCompétente
pour les
titulaires
d'une nouvelle
attestation
antérieure
ci-dessous.
imodules
module
"théorique"
de Personne
en Radioprotection
formule.
modules
ci-dessous.
i
module
"pratique"
de
Personne
Compétente
en
Radioprotection
nouvelle
formule.
i
module
"théorique"
de
Personne
Compétente
en
Radioprotection
nouvelle
formule.
i module "pratique" de Personne Compétente en Radioprotection nouvelle formule.
iimodule
"théorique"
de
Compétente
enen(obligatoire
Radioprotection
nouvelle
formule.
xformation
une formation
"Radioprotection
des patients"
lanouvelle
radiologie
médicale)
est incluse
la formation
"Renouvellement"
module
"pratique"
dePersonne
Personne
Compétente
Radioprotection
formule.
x une
"Radioprotection
des patients"
(obligatoire
pour lapour
radiologie
médicale)
est incluse
dans ladans
formation
"Renouvellement"
et danset ledans le
module
"pratique".
Elle
donne
droit
à
un
diplôme
distinct
(en
revanche,
elle
est
comprise
dans
les
16
crédits).
i
module
"pratique"
de
Personne
Compétente
en
Radioprotection
nouvelle
formule.
x une formation
patients"distinct
(obligatoire
pour la elle
radiologie
médicale)
dans la formation "Renouvellement" et dans le
module
"pratique". "Radioprotection
Elle donne droit àdes
un diplôme
(en revanche,
est comprise
dansest
les incluse
16 crédits).
x module
une formation
"Radioprotection
des àpatients"
(obligatoire
pourrevanche,
la radiologie
est dans
incluselesdans
la formation "Renouvellement" et dans le
"pratique".
Elle donne droit
un diplôme
distinct (en
elle médicale)
est comprise
16 crédits).
module "pratique". Elle donne droit à un diplôme distinct (en revanche, elle est comprise dans les 16 crédits).
1
Chacun peut faire valoir des actions effectuées avant juillet 2007, mais dans ce cas le début de la prochaine période quinquennale se situera cinq ans
Chacun peut faire valoir des actions effectuées avant juillet 2007, mais dans ce cas le début de la prochaine période quinquennale se situera cinq ans
après la plus ancienne action insérée dans son dossier (par exemple un médecin peut comptabiliser des crédits acquis depuis janvier 2005, mais de ce
après
la pluspeut
ancienne
action des
insérée
danseffectuées
son dossier
(parjuillet
exemple
un mais
médecin
comptabiliser
crédits acquis
depuis
janvier 2005,
de cinq
ce ans
Chacun
faire valoir
actions
avant
2007,
danspeut
ce cas
le début dedes
la prochaine
période
quinquennale
semais
situera
1
fait peut
son cycle
quinquennal
se terminera en janvier
20102007,
et nonmais
en 2012).
Chacun
faire
valoir
des
actions
dans
ce cas peut
le début
de la prochaine
périodeacquis
quinquennale
se situera
cinqmais
ans de ce
après
plusquinquennal
ancienne
action
inséréeeffectuées
dans
son avant
dossier
exemple
médecin
comptabiliser
des crédits
depuis janvier
2005,
fait
son la
cycle
se terminera
en
janvier
2010juillet
et (par
non en
2012).un
après
la plus
ancienne
action se
insérée
dans en
sonjanvier
dossier2010
(par et
exemple
médecin peut comptabiliser des crédits acquis depuis janvier 2005, mais de ce
fait son
cycle
quinquennal
terminera
non enun
2012).
fait son cycle quinquennal se terminera en janvier 2010 et non en 2012).
1
1
- Comment
satisfaire
simplement
à l'obligation
de FMC-EPP
la FFR
?
- Comment
satisfaire
simplement
à l'obligation
de FMC-EPP
avec avec
la FFR
?
- Comment satisfaire simplement à l'obligation de FMC-EPP avec la FFR ?
1/41/4
1/4
1/4
III – Les formations d'Échographie et d'Ostéodensitométrie de la FFR :
III –x Les
et d'Ostéodensitométrie
de la FFR
:
ellesformations
se déroulentd'Échographie
sur un jour et demi
et donnent droit à 12 crédits
de FMC.
xIIIelles
déroulent sur
un jour et demi
donnent droit à 12 crédits
FMC.
– Lesseformations
d'Échographie
etetd'Ostéodensitométrie
de ladeFFR
:
x elles
sur un
jour et demi et donnent
droit à 12 crédits
de FMC.
IV – se
Lesdéroulent
formations
d'Hypnothérapie
en Rhumatologie
:
IV –x Les
formations
d'Hypnothérapie
en
Rhumatologie
:
elles ont lieu en trois sessions d'un jour et demi et deux soirées, soit 44 crédits au total.
xIVelles
lieu en troisd'Hypnothérapie
sessions d'un jourenetRhumatologie
demi et deux soirées,
soit 44 crédits au total.
– Lesontformations
:
x elles ont lieu en trois sessions d'un jour et demi et deux soirées, soit 44 crédits au total.
V – Les Formations organisées par les Fédérations Régionales et les Associations :
V – Les Formations organisées par les Fédérations Régionales et les Associations :
Les Fédérations Régionales et Associations de FMC membres de la Fédération Française de Rhumatologie bénéficient de la Délégation d'Agrément :
V
–elles
Les
Formations
organisées
pardes
lesformations
Fédérations
Régionales
et les
Associations
: Rhumatologie
Les
Fédérations
Régionales
de FMCd'EPU
membres
decrédits
la Fédération
Française
de
organisent
au nom
deetlaAssociations
FFR
valant
de FMC
dans les mêmes
conditions : bénéficient de la Délégation d'Agrément :
elles
organisent au
nom de laetFFR
des
d'EPU
valant
de
FMC dans
les
conditions : bénéficient de la Délégation d'Agrément :
x 4formations
crédits
une
soirée crédits
ou
demi-journée
de mêmes
formation.
Les Fédérations
Régionales
Associations
de pour
FMC
membres
de une
la Fédération
Française
de Rhumatologie
4xcrédits
pour
uneune
soirée
oucrédits
une
demi-journée
deles
formation.
8formations
crédits
pour
journée
de formation.
elles organisent au nom de la FFRxdes
d'EPU
valant
de FMC dans
mêmes conditions :
xx 84 crédits
pour
deune
formation.
Les Présidents de ces Fédérations
et Associations
ont de ou
ce
fait
le
pouvoir de délivrer
au nom de la FFR les attestations de présence aux participants de
crédits
pour une
une journée
soirée
demi-journée
de formation.
Lesces
Présidents
de ces Fédérationsx et
Associations
ontjournée
de ce fait
pouvoir de délivrer au nom de la FFR les attestations de présence aux participants de
formations.
8 crédits
pour une
de le
formation.
ces
Les formations.
Présidents de ces Fédérations et Associations ont de ce fait le pouvoir de délivrer au nom de la FFR les attestations de présence aux participants de
A – Les conditions :
ces
A – formations.
Les conditions :
x respecter le cahier des charges du CNFMC, le code des bonnes pratiques en FMC et la charte de la FFR, notamment :
xA respecter
cahier
du CNFMC,
le code des
bonnes
pratiques en FMC et la charte de la FFR, notamment :
i conditions
tenirlecompte
des charges
recommandations
nationales
(le cas
échéant).
– Les
: des
i tenir
compte
desdes
recommandations
(ledes
cas
échéant).
i tenir
des
besoins du
en CNFMC,
FMCnationales
dans
mise
aubonnes
point des
programmes,
leur choix:à une ou plusieurs personnes
x respecter
lecompte
cahier
charges
le la
code
pratiques
en FMCdeetpréférence
la charte deenlaconfiant
FFR, notamment
i tenir
tenir
compte
des recommandations
besoins
FMC dans
la mise(le
aucas
point
desetc.).
programmes, de préférence en confiant leur choix à une ou plusieurs personnes
désignées
(bureau,
comitéenscientifique,
groupe
de
réflexion,
i
compte
des
nationales
échéant).
désignées
(bureau,
scientifique,
groupe
de réflexion,
etc.).
i necompte
pas
chercher
à faire
passer
"soirées-labos"
pourdes
deprogrammes,
la FMC organisée
sous l'égide
la FFR.
i tenir
des comité
besoins
en
FMCdes
dans
la mise
au point
de préférence
en de
confiant
leur choix à une ou plusieurs personnes
i
ne pas chercher
à
faire
passer
des
"soirées-labos"
pour
de
la FMC organisée
sous l'égide de la FFR.
xdésignées
respecter
la
sincérité
et
la
transparence
de
fonctionnement,
notamment
:
(bureau, comité scientifique, groupe de réflexion, etc.).
x respecter
sincéritéàetfaire
la transparence
de fonctionnement,
notamment
:formationsous
i faire
enregistrer,
avant
la findes
de "soirées-labos"
l'année
civile enpour
cours,
au siège
dedela laFFR
selon les modalités décrites ci-dessous, pour
i ne
paslachercher
passer
de
lachaque
FMC organisée
l'égide
FFR.
i faire
enregistrer,
avant
la fin de l'année
civile en cours,notamment
chaque formation
au siège de la FFR selon les modalités décrites ci-dessous, pour
archivage
national.
x respecter
la sincérité
et la transparence
de fonctionnement,
:
archivage
national.
i conserver
en avant
archives
aude
siège
de l'Association
(ouchaque
le cas formation
échéant Fédération
les documents
chaque action
i faire
enregistrer,
la fin
l'année
civile en cours,
au siège derégionale)
la FFR selon
les modalitésconcernant
décrites ci-dessous,
pour de
i conserver
en archives
au siège
de l'Association
formation,
selon
les modalités
décrites
ci-dessous. (ou le cas échéant Fédération régionale) les documents concernant chaque action de
archivage
national.
formation,
selon
modalités
i ceci afin
deles
permettre
lesdécrites
contrôles
a posteriori en(ou
casled'audit
externe,Fédération
éventualité régionale)
prévue parles
les documents
textes.
i conserver
en
archives
au
siège
deci-dessous.
l'Association
cas échéant
concernant chaque action de
i
ceci
afin
de
permettre
les
contrôles
d'audit
externe,
éventualitésur
prévue
textes.
x le code de
bonnes
pratiques décrites
en FMCaci-dessous.
etposteriori
la charteendecas
la FFR
sont
téléchargeables
le sitepar
de les
la FFR
: www.france-rhumato.fr
formation,
selon
les modalités
x leicode
de
pratiques
FMC etalaposteriori
charte deenlacas
FFRd'audit
sont téléchargeables
sur leprévue
site depar
la FFR
afinbonnes
de permettre
les:en
contrôles
externe, éventualité
les textes.
B –ceci
La répartition
des rôles
xB le
code
de
bonnes
pratiques
en
FMC
et
la
charte
de
la
FFR
sont
téléchargeables
sur
le
site
de
la
FFR
–1-Lalarépartition
rôles : de Rhumatologie :
Fédérationdes
Française
1la
Fédération
Française
de
Rhumatologie
:
titulaire
de l'agrément,
B –xLa
répartition
des rôles :elle garantit auprès du CNFMC, la validité, la sincérité et la transparence des actions de FMC réalisées par elle-même, en
x1-titulaire
de l'agrément,
auprès :du CNFMC, la validité, la sincérité et la transparence des actions de FMC réalisées par elle-même, en
collaboration
ou
en sonelle
nom.
la
Fédération
Française
degarantit
Rhumatologie
collaboration
ou
en
son
nom.
x
elle
délègue
sous
conditions
aux
présidents
d'Associations
oulaFédérations
la capacité
de délivrer
son nompar
des
attestations
x titulaire de l'agrément, elle garantit auprès
du CNFMC,
la validité,
sincérité et adhérentes
la transparence
des actions
de FMCenréalisées
elle-même,
en de
x elle
délègue
conditions
présence
(crédits
de
FMC). aux présidents d'Associations ou Fédérations adhérentes la capacité de délivrer en son nom des attestations de
collaboration
ousous
en son
nom.
présence
(crédits
dedeconditions
FMC).
x elle
se
charge
l'archivage
de toutes
les actionsoudeFédérations
FMC ainsi effectuées
les actions
archivées
de nom
façondes
complète
et dans
x elle
délègue
sous
auxnational
présidents
d'Associations
adhérentes: seules
la capacité
de délivrer
en son
attestations
deles
xprésence
elle
se charge
de
l'archivage
national
de toutes
actions de FMC ainsi effectuées : seules les actions archivées de façon complète et dans les
délais
donnent
droit
aux crédits
de FMC
pour leslesparticipants.
(crédits de FMC).
délais
donnent
droit
aux crédits
de
pour
les participants.
x elle
est
l'intermédiaire
entrenational
lesFMC
organisateurs
locaux
et lede
CNFMC,
notamment
: : seules les actions archivées de façon complète et dans les
x elle
se
charge
de l'archivage
de
toutes
les
actions
FMC ainsi
effectuées
xdélais
elle i
est
l'intermédiaire
entre
les
organisateurs
et leannuel
CNFMC,
notamment :
élaboration
au CNFMC
duparticipants.
rapport
obligatoire.
donnent
droit et
auxtransmission
crédits de FMC
pour leslocaux
i élaboration
et transmission
CNFMC
du locaux
rapport
annuel
obligatoire.
i
aux
responsables
régionaux
et et
locaux,
des directives
nationales
de FMC et des éventuelles modifications des cahiers des
x elle
esttransmission
l'intermédiaire
entre
les au
organisateurs
le CNFMC,
notamment
:
i élaboration
transmission
responsables
régionaux
et locaux,
desobligatoire.
directives nationales de FMC et des éventuelles modifications des cahiers des
charges. et aux
i
transmission
au CNFMC
du rapport
annuel
charges.
i
aux
responsablesourégionaux
et locaux,
des directives
nationales de FMC et des éventuelles modifications des cahiers des
2 –transmission
les Présidents
d'Associations
de Fédérations
régionales
:
2 –charges.
les
Présidents
d'Associations
ou
de
Fédérations
régionales
:
x organisateurs de FMC (tels qu'ils l'étaient déjà auparavant), ils sont mandatés par la FFR et bénéficient de la délégation d'agrément.
x2 –organisateurs
ded'Associations
FMC
qu'ilsoul'étaient
déjà auparavant),
ils: sontgarantit
mandatés
par la FFR
et bénéficient
de la délégation
d'agrément.
xles
dûment
identifiés
sur(tels
les documents
d'archivage,
leur signature
la validité,
la sincérité
et la transparence
des actions
de FMC déclarées.
Présidents
de Fédérations
régionales
xx dûment
identifiés
sur
les
documents
d'archivage,
leur
signature
garantit
la
validité,
la
sincérité
et
la
transparence
des
actions
de FMC déclarées.
x
ils
transmettent
au
siège
de
la
FFR
une
copie
de
tous
les
documents
d'archivage.
organisateurs de FMC (tels qu'ils l'étaient déjà auparavant), ils sont mandatés par la FFR et bénéficient de la délégation d'agrément.
ilsx transmettent
siège
de la FFR
copie
les documents
d'archivage.
ils distribuent
aux
participants
deune
leurs
FMCdelestous
attestations
de
présence
signéesla de
leur main,
nom de la FFR.
xx dûment
identifiésau
sur
les documents
d'archivage,
leur
signature
garantit
la validité,
sincérité
et laau
transparence
des actions de FMC déclarées.
xx ils
aux
leurs
de présence
signées de leur main, au nom de la FFR.
ils distribuent
transmettent
auparticipants
siège de la de
FFR
uneFMC
copielesdeattestations
tous les documents
d'archivage.
3 – les participants :
x3 –ilsxles
distribuent
aux :participants de
FMC lesdeattestations
de présence
signéesen
decrédits
leur main,
au nom de dans
la FFR.
ils participants
gèrent personnellement
les leurs
attestations
présence reçues
et converties
: conservation
leur portfolio personnel, transmission
x3 –ilsau
gèrent
personnellement
les
attestations
de
présence
reçues
et
converties
en
crédits
:
conservation
dans
leur portfolio personnel, transmission
Régional
lesConseil
participants
: de FMC, etc.
au
Régional
de FMC,les
etc.attestations de présence reçues et converties en crédits : conservation dans leur portfolio personnel, transmission
x ilsCConseil
gèrent
personnellement
– La mise
en œuvre pratique
en quatre étapes :
au
Conseil
Régional
de
FMC,
etc.
C –nLapour
misechaque
en œuvre
pratique
en(EPU
quatre
action
de FMC
enétapes
soirée, :session, journée, congrès, etc.), le responsable fait signer par tous les participants une liste de présence
n–sur
pour
chaque
action
de
FMC être
(EPU
en soirée,
session,
journée,
congrès, prénom,
etc.), le responsable
fait (seuls
signer les
parsignataires
tous les participants
uneobtiennent
liste de présence
identifiés
en capitales,
ville ou adresse
de cette liste
des crédits
: : nom
C
Lalaquelle
mise
enceux-ci
œuvrepeuvent
pratique
en facilement
quatre
étapes
sur
laquelle
ceux-ci
peuvent
êtreCe
facilement
identifiés
: nomjournée,
en
capitales,
prénom,
ou organise
adresse fait
(seuls
lesetsignataires
cette
obtiennent
crédits la
FMC
pouraction
cette
action).
document
doitsession,
identifier
clairement
l'Association
qui
l'action
le responsable
qui liste
garantit,
par sa
signature,
n de
pour
chaque
de
FMC
(EPU
en soirée,
congrès,
etc.), ville
le responsable
signer
par
tous lesdeparticipants
une liste
dedes
présence
de
FMC
pour
cette
action).
Ce document
doit
identifier
clairement
l'Association
qui
organise
l'action
etles
le signataires
responsable
par sa signature,
la de
de
la liste.
Le conférencier
signe
aussi
la: liste
s'il
desprénom,
crédits ville
de FMC
au titre
du groupe
3 (c.f. tableau
1).garantit,
Un
(facultatif)
sursincérité
laquelle
ceux-ci
peuvent
être
facilement
identifiés
nom
en sollicite
capitales,
ou adresse
(seuls
dequi
cette
listemodèle-type
obtiennent
des
crédits
sincérité
de
la
liste.
Le
conférencier
signe
aussi
la
liste
s'il
sollicite
des
crédits
de
FMC
au
titre
du
groupe
3
(c.f.
tableau
1).
Un
modèle-type
(facultatif)
de
liste
d'émargement
peut
être
téléchargé
sur
le
site
de
la
FFR
:
www.france-rhumato.fr
de FMC pour cette action). Ce document doit identifier clairement l'Association qui organise l'action et le responsable qui garantit, par sa signature, la
liste
peut
être
suraussi
le sitelade
la FFR
od'émargement
pour
de téléchargé
FMC, lesigne
responsable
remplit
signe
undes
descriptif
notamment
nom de l'Association,
date
sincérité
dechaque
la liste.action
Le conférencier
liste
s'iletsollicite
crédits simplifié
de FMC de
au l'action
titre du: groupe
3 (c.f.doivent
tableaufigurer
1). Unlemodèle-type
(facultatif)lade
o
pour
chaque
action
de
FMC,
le
responsable
remplit
et
signe
un
descriptif
simplifié
de
l'action
:
notamment
doivent
figurer
le
nom
de
l'Association,
la
date
exacte
et
complète
de
l'action,
le
sujet,
le
nom
du
ou
des
conférenciers,
le
nombre
de
crédits
FMC
attribués
(correspondant
à
la
durée),
le
Laboratoire
liste d'émargement peut être téléchargé sur le site de la FFR : www.france-rhumato.fr
exacte
complète
de de
l'action,
sujet,
le nom
du ou etdes
conférenciers,
nombre
del'action
crédits: FMC
attribués
(correspondant
à lade
durée),
le Laboratoire
le casaction
échéant,
et le le
nombre
de
participants
(qui
doituncorrespondre
à la liste
d'émargement).
Un modèle-type
(facultatif)
de
ce document
o présent
pouretchaque
FMC,
le
responsable
remplit
signe
descriptiflesimplifié
de
notamment
doivent
figurer
le nom
l'Association,
lapeut
dateêtre
présent
le
cas
échéant,
et
le
nombre
de
participants
(qui
doit
correspondre
à
la
liste
d'émargement).
Un
modèle-type
(facultatif)
de
ce
document
peut
être
téléchargé
sur
le
site
de
la
FFR
:
exacte et complète de l'action, le sujet, le nom du ou des conférenciers, le nombre de crédits FMC attribués (correspondant à la durée), le Laboratoire
téléchargé
sur
le
site
de
la
FFR
:
p
le
responsable
adresse
dès
que
possible
(et
impérativement
avant
le
31
décembre
suivant)
une
copie
de
ces
deux
documents
au
siège
de
la
Fédération
présent le cas échéant, et le nombre de participants (qui doit correspondre à la liste d'émargement). Un modèle-type (facultatif) de ce document peut être
p
le responsable
adresse
dès que
possible
avant
décembre
suivant)
une copie
de ces par
deuxmail
documents
au siège de la Fédération
Française
Rhumatologie
soit
par fax(etauimpérativement
01.48.77.18.43,
soit leen31pièces
jointes
(documents
scannés)
à [email protected].
Ces deux
téléchargé
surde
le site
de la FFR
:: www.france-rhumato.fr
Française
de
Rhumatologie
:
soit
par
fax
au
01.48.77.18.43,
soit
en
pièces
jointes
(documents
scannés)
par
mail
à
[email protected].
Cesconserver
deux
méthodes
permettent
d'obtenir
immédiatement
une
preuve
d'envoi,
à
conserver.
A
ce
moment
l'action
de
FMC
est
validée.
L'Association
p le responsable adresse dès que possible (et impérativement avant le 31 décembre suivant) une copie de ces deux documents au
siège de ladoit
Fédération
méthodes
d'obtenir
immédiatement
une
conserver.
A ce(documents
moment l'action
de FMC
est validée.
L'Association doit conserver
l'originalpermettent
deRhumatologie
ces documents
au moins
cinqpreuve
ans. d'envoi,
Française
de
: pendant
soit
par fax
au 01.48.77.18.43,
soit enà pièces
jointes
scannés)
par mail
à [email protected].
Ces deux
l'original
depermettent
ces documents
pendant
au moins
q le responsable
peut
alors
distribuer
auxcinq
participants
éventuellement
auAconférencier)
leur attestation
Un modèle-type
(facultatif)
méthodes
d'obtenir
immédiatement
uneans.
preuve (et
d'envoi,
à conserver.
ce moment l'action
de FMC de
est participation.
validée. L'Association
doit conserver
q
le responsable
peut
distribuer
aux
participants
éventuellement au conférencier)
leur attestation
de participation.
Un sous
modèle-type
d'attestation
êtrealors
téléchargé
surmoins
le site
de la
FFR(et
. On peut également
regrouper
les attestations
forme de(facultatif)
récapitulatif
l'original
de ces peut
documents
pendant
au
cinq
ans.
d'attestation
peutunêtre
téléchargé
sur leindividuel
site
lacomportant
FFR : www.france-rhumato.fr
On authentique
peut également
regrouperdeles
attestations
sousmodèle-type
forme devalide.
récapitulatif
Seul
document
la signature manuscrite
responsable
peut
être considéré
comme
q annuel.
le responsable
peut
alors nominatif
distribuer
aux de
participants
(et éventuellement
au .conférencier)
leurduattestation
participation.
Un
(facultatif)
annuel.
Seul peut
un document
nominatif
la signature manuscrite. On
authentique
du responsable
considéré
comme
d'attestation
être téléchargé
surindividuel
le site decomportant
la FFR : www.france-rhumato.fr
peut également
regrouperpeut
les être
attestations
sous
formevalide.
de récapitulatif
annuel. Seul un document nominatif individuel comportant la signature manuscrite authentique du responsable peut être considéré comme valide.
2/4
2/4
2/4
VI – Les Formations organisées en partenariat avec d'autres Associations :
– Lesassociation
Formations
en partenariat
avec
d'autres
Associations
:
xVItoute
deorganisées
formation intervenant
dans un
domaine
intéressant
la Rhumatologie,
mais n'ayant pas l'agrément pour la FMC.
x toute
associationdedeco-organisation
formation intervenant
domaine
mais n'ayant
pour la remplit
FMC. le cahier des
une convention
permetdans
à la un
FFR
de faireintéressant
bénéficier lalaRhumatologie,
formation de l'agrément
de pas
FMCl'agrément
lorsque celle-ci
x une convention
de co-organisation permet à la FFR de faire bénéficier la formation de l'agrément de FMC lorsque celle-ci remplit le cahier des
charges
du CNFMC.
du CNFMC.
xcharges
exemples
de partenariats : SOFOC, ISCD, Association Française d'Hypnothérapie.
x exemples de partenariats : SOFOC, ISCD, Association Française d'Hypnothérapie.
VII - L'abonnement au "Rhumatologue" :
VII
- L'abonnement
au "Rhumatologue"
: facture) 2 crédits de FMC par an.
x l'abonnement
à la revue
de la FFR vaut (sur
l'abonnement
la revue
de la FFR
vaut (surpeu
facture)
2 crédits
FMC
par les
an. textes ont prévu que les 150 nécessaires en 5 ans ne peuvent être
x les
actions deàFMC
du groupe
2 apportent
de crédits
de de
FMC,
mais
x les
actions
de du
FMC
du groupe
2 apportent
peu dedans
crédits
de FMC,
mais les
en
totalité
issus
groupe
1 : ils doivent
se répartir
au moins
2 groupes
surtextes
3. ont prévu que les 150 nécessaires en 5 ans ne peuvent être
en
totalité issus
du groupe 1 au
: ils"Rhumatologue"
doivent se répartir
moins
2 groupes
sur 3. de satisfaire à cette obligation de diversité, tout en soutenant
x souscrire
un abonnement
estdans
doncauune
façon
peu onéreuse
x souscrire un abonnement
au la"Rhumatologue"
est donc une façon peu onéreuse de satisfaire à cette obligation de diversité, tout en soutenant
symboliquement
les actions de
FFR.
symboliquement les actions de la FFR.
COMMENT RÉALISER SON EPP AVEC LA FFR ?
COMMENT RÉALISER SON EPP AVEC LA FFR ?
Au contraire de la Formation Médicale Continue, l'Évaluation des Pratiques Professionnelles ne peut être satisfaite par accumulation d'actions
Au
contraire
la FormationConsidérée
Médicale Continue,
l'Évaluation
despermanente,
Pratiques Professionnelles
ne peutquotidien,
être satisfaite
par accumulation
d'actions
diverses
voiredehétéroclites.
comme une
démarche
intégrée à l'exercice
sa "validation"
est en réalité
la
diverses
voire
hétéroclites.
Considérée
comme(attestation),
une démarche
à l'exercice
quotidien,
constatation
officielle,
formulée
par un document
que lepermanente,
médecin estintégrée
engagé dans
la démarche
qualité.sa "validation" est en réalité la
formulée
par unde
document
(attestation),
que le médecin
engagéAutorité
dans ladedémarche
qualité.une douzaine de méthodes "clés
xconstatation
il existe uneofficielle,
multitude
de manières
s'engager
dans la démarche
qualité :est
la Haute
Santé a validé
x il mains",
existe une
manières de
s'engager
dans laendémarche
qualitéde: soins,
la Haute
Autorité
de Santé
a validé
douzaine de
"clés
en
dontmultitude
la plupartdes'appliquent
surtout
à l'exercice
établissement
et qui
sont peu
adaptées
à la une
Rhumatologie
de méthodes
ville.
en
mains",médecin
dont la plupart
en établissement
de soins,
et qui(pour
sont peu
adaptées
à la Rhumatologie
ville.possibilités
x chaque
pratiques'appliquent
à sa façonsurtout
et sansàlel'exercice
dire la démarche
qualité, mais
il n'existe
l'exercice
en cabinet
de ville) quededeux
x chaque
médecin
pratique à sa façon
et sans le dire la démarche qualité, mais il n'existe (pour l'exercice en cabinet de ville) que deux possibilités
pour
le faire
valoir "officiellement"
:
pour
faire valoir
"officiellement"
: par un Organisme Agréé (qui lui délivrera une attestation).
i le
adhérer
à la méthode
proposée
i adhérer
à la méthode
un Organisme
AgrééHabilité
(qui lui (qui
délivrera
unecelle-ci).
attestation).
faire accompagner
sa proposée
démarchepar
d'EPP
par un Médecin
validera
i faire accompagner sa démarche d'EPP par un Médecin Habilité (qui validera celle-ci).
x en accord avec la Haute Autorité de Santé, qui souhaite ne délivrer qu'un agrément par spécialité, la Fédération Française de Rhumatologie peut
xdévelopper
en accordles
avec
la Haute Autorité
de Santé,
qui souhaite
agrément par
la Fédération
Française
Rhumatologie
démarches
d'EPP qu'elle
a mises
au point, ne
et délivrer qu'un
des attestations
sousspécialité,
couvert de
l'agrément accordé
aude
Collège
Nationalpeut
des
développerRhumatologues.
les démarches d'EPP qu'elle a mises au point, et délivrer des attestations sous couvert de l'agrément accordé au Collège National des
Médecins
Rhumatologues.
xMédecins
la FFR s'est
également adjoint les services d'un Médecin Habilité à valider ses actions.
x la FFR s'est également adjoint les services d'un Médecin Habilité à valider ses actions.
La Fédération Française de Rhumatologie a développé deux types d'actions d'EPP : les réunions GREF et les réunions GREC.
La Fédération Française de Rhumatologie a développé deux types d'actions d'EPP : les réunions GREF et les réunions GREC.
I – Les Réunions GREF :
I ––Les
A
LesRéunions
principes :GREF :
A
Les principes
:
x il– s'agit
de formations
proposées à de petits groupes de rhumatologues (soit Association locale, soit groupe informel), sur des thèmes élaborés
xparil s'agit
de formations
proposées
à de petits
rhumatologues
Association
soit groupe
informel),
la Commission
GREF.
Ces formations
font lagroupes
liaison de
entre
FMC et EPP, (soit
car elles
peuventlocale,
être utilisées
de trois
façons :sur des thèmes élaborés
parilaséance
Commission
GREF.
Cesheures
formations
fontavec
la liaison
FMC et EPP,
elles peuvent
être utilisées de trois façons :
de FMC
de deux
environ
pré etentre
post-évaluation
et car
discussion
de référentiels.
séance de ponctuelle
FMC de deux
heures
environ
avec
et post-évaluation
et discussion
de référentiels.
i évaluation
entrant
dans
le cadre
de pré
l'EPP
avec confrontation
des pratiques.
i évaluation ponctuelle
entrant
dans le d'indicateurs
cadre de l'EPP
des pratiques.
continue avec
élaboration
deavec
suiviconfrontation
et séances redondantes.
i évaluation
continue
élaboration
d'indicateurs
de suivi des
et séances
redondantes.
x les
principes du
GREF avec
reposent
sur une
auto-évaluation
connaissances
et des pratiques des rhumatologues participant à une séance
x les principes
du GREFd'évaluation
reposent sur
auto-évaluation
des connaissances
desà 25
pratiques
des rhumatologues
participantchacune
à une séance
collective.
La procédure
se une
fait sous
forme de séances
en groupes deet20
participants
(maximum), organisées
autour
collective.
procédure
d'évaluation
se fait sous
formepar
de séances
en groupes
de 20et àanimées
25 participants
organisées
d’un
thèmeLaabordant
une
grande pathologie
illustrée
un cas clinique
concret,
avec le(maximum),
concours d'un
expert. chacune
Les testsautour
sont
d’un
thèmemais
abordant
une
grandeunpathologie
illustrée
par un cas clinique concret, et animées avec le concours d'un expert. Les tests sont
anonymes,
chacun
conserve
duplicata de
ses réponses.
chacun
conserve un duplicata
ses réponses.
xanonymes,
la séancemais
utilise
4 questionnaires,
en doubledeexemplaire
sur papier auto-dupliquant, utilisés dans un ordre précis :
x la- questionnaire
séance utilised'activités.
4 questionnaires, en double exemplaire sur papier auto-dupliquant, utilisés dans un ordre précis :
d'activités.
- questionnaire
pré-test.
pré-test.
- post-test.
- post-test.
questionnaire d'évaluation en fin de séance.
- questionnaire
de séance.
Chaque
participantd'évaluation
aura ensuiteenlafinpossibilité
de conserver ses doubles de tests ainsi qu'une documentation détaillée (avec bibliographie) qui lui est
Chaque
aura ensuite la possibilité de conserver ses doubles de tests ainsi qu'une documentation détaillée (avec bibliographie) qui lui est
remise àparticipant
la fin.
à la fin. de la séance fait appel à la pédagogie et à l'interactivité :
xremise
le déroulement
xUne
le déroulement
de la séance faitnécessite
appel à la
pédagogie d'un
et à l'interactivité
:
séance d'"Evaluation-GREF"
l'intervention
animateur-GREF,
et d'un expert du sujet traité, susceptible d'aborder non seulement
Une
séance
d'"Evaluation-GREF"
nécessite
animateur-GREF,
et d'un
expert du sujet traité, susceptible d'aborder non seulement
les points
précis
du diaporama, mais
aussi del'intervention
maîtriser lesd'un
aspects
plus complexes
du thème.
points précisen
du cours
diaporama,
mais aussi de maîtriser les aspects plus complexes du thème.
xlesprogrammes
:
x programmes
en cours
:
- Rhumatisme
inflammatoire
débutant.
Rhumatisme inflammatoire
débutant.
- Rhumatismes
inflammatoires
du sujet âgé.
Rhumatismes
du sujet âgé.
- Canal
lombaireinflammatoires
rétréci.
- Canal
lombaire
rétréci.
Métabolisme
phospho-calcique.
Métabolisme
phospho-calcique.
- Epaule
dégénérative.
Epaule dégénérative.
- Fibromyalgie.
Fibromyalgie.
- Algodystrophie.
Algodystrophie.
- Prise
en charge d'une polyarthrite rhumatoïde à la phase de début.
- Prise en charge d'une polyarthrite
rhumatoïde
à la phase de début.
spondylarthrite
ankylosante.
d'unerhumatisme
spondylarthrite
ankylosante.
- Prise en charge d'un
psoriasique.
- Prise en charge d'un rhumatisme psoriasique.
B – Les conditions :
:
– Les est
conditions
xB l'EPP
une démarche
continue : il faut donc constituer un groupe amené à se rencontrer régulièrement pour faire le point lors de réunions
xspécifiques
l'EPP est (c'est-à-dire
une démarche
horscontinue
FMC) : : il faut donc constituer un groupe amené à se rencontrer régulièrement pour faire le point lors de réunions
spécifiques
(c'est-à-dire
hors FMC)
:
i Association
ou Fédération
régionale,
membre de la FFR.
i Association ou Fédération régionale, membre de la FFR.
3/4
3/4
i groupe local de rhumatologues désirant s'engager ensemble dans la démarche d'EPP-GREF : il est nécessaire de désigner un responsable,
i groupe local
de rhumatologues
désirant
représentant
la FFR
pour l'organisation
et las'engager
validation.ensemble dans la démarche d'EPP-GREF : il est nécessaire de désigner un responsable,
représentant
la FFR
l'organisation
et la: lavalidation.
x l'EPP
est orientée
verspour
la démarche
qualité
séance GREF doit donc tendre à l'amélioration de la qualité des soins :
x l'EPP
la démarche
qualité : lautilisation
séance GREF
doit donc
tendre à l'amélioration
soins : d'outils d'observance dans
i parestlaorientée
fixation vers
d'objectifs
(ex : meilleure
des indices
décisionnels
dans la PR de
oulalaqualité
SPA, des
utilisation
i
par
la
fixation
d'objectifs
(ex
:
meilleure
utilisation
des
indices
décisionnels
dans
la
PR
ou
la
SPA,
utilisation
d'outils d'observance dans
l'ostéoporose, etc.).
l'ostéoporose,
etc.).
i
par la mise au
point d'indicateurs de suivi (ex : enquête, fiches de recueil, etc.).
i
mise ausont
pointconsignés
d'indicateurs
suivi (ex : enquête,
derendu
recueil,
i par
ces la
éléments
par de
le responsable
dans le fiches
compte
de etc.).
séance et repris lors des séances suivantes.
i
ces
éléments
sont
consignés
par
le
responsable
dans
le
compte
rendu
de séance et repris lors des séances suivantes.
x le caractère continu de l'EPP-GREF se manifeste :
x leicaractère
l'EPP-GREF
se du
manifeste
:
soit par lacontinu
reprisedeà chaque
séance
même thème
avec analyse de la progression des indicateurs de suivi.
i soit
soit par
par l'utilisation
la reprise àde
chaque
séance
du même
avec
de ladeprogression
des indicateurs
de suivi.
i
thèmes
successifs,
avecthème
reprise
desanalyse
indicateurs
tous les thèmes
précédemment
utilisés.
i
de thèmes: suivi
successifs,
avec reprise
indicateurs
de tous
les thèmes
précédemment
utilisés.
i soit
soit par
de l'utilisation
façon intermédiaire
d'un même
thème des
pendant
un certain
temps,
puis utilisation
d'un autre
tout en gardant un œil sur les
i
soit de façon
: suivi d'un même thème pendant un certain temps, puis utilisation d'un autre tout en gardant un œil sur les
indicateurs
du ou intermédiaire
des thèmes précédents.
indicateurs du ou des thèmes précédents.
C – La mise en œuvre pratique en quatre étapes :
C
La mise en
étapes :EPP-GREF (20 à 25 personnes maximum) : Association, Fédération régionale, ou groupe informel qui
n–constituer
un œuvre
groupe pratique
intéresséen
parquatre
la démarche
n
constituer
un groupe intéressé
par la démarche
(20 Française
à 25 personnes
maximum) :Prendre
Association,
Fédération
régionale,
ou groupe
informel qui
désigne
un responsable,
qui sera l'intermédiaire
avecEPP-GREF
la Fédération
de Rhumatologie.
contact
avec la FFR
pour obtenir
la documentation
désigne un responsable,
qui sera
l'intermédiaire
avec
la Fédération
de Rhumatologie.
Prendre
contact
avec la FFR
pour
obtenir
pédagogique
du thème choisi
(liste
d'émargement,
tests,
diaporama,Française
documentation
et bibliographie,
modèle
d'attestation,
etc.)
ainsi
que la
le documentation
mode d'emploi
pédagogique
du séance
thème choisi
(listeun
d'émargement,
tests,
diaporama,
détaillé. Chaque
nécessite
animateur et un
expert,
à choisirdocumentation
localement. et bibliographie, modèle d'attestation, etc.) ainsi que le mode d'emploi
détaillé.
Chaque réunion,
séance nécessite
un animateur
et àuntous
expert,
à choisir localement.
o
pour chaque
le responsable
fait signer
les participants
la liste d'émargement, qu'il conserve, avec les doubles de tous les questionnaires
o pour chaque
le responsable
tous les
la liste d'émargement,
conserve,
doubles
de tous
questionnaires
anonymes,
dansréunion,
un dossier
comportant fait
un signer
compteà rendu
departicipants
la séance (conclusions,
objectifs, qu'il
indicateurs
de avec
suivi,les
etc.).
Il adresse
dèslesque
possible (et
anonymes, dansavant
un dossier
un compte
la séance
objectifs,
de suivi,
etc.). de
Il adresse
dès queFrançaise
possible (et
impérativement
le 31 comportant
décembre suivant)
unerendu
copiede(certifiée
par(conclusions,
lui-même) de
la liste indicateurs
d'émargement
au siège
la Fédération
de
impérativement: soit
avantparle fax
31 au
décembre
suivant) soit
une en
copie
(certifiée
lui-même) scannés)
de la listepar
d'émargement
au siège de la Fédération
Française
de
Rhumatologie
01.48.77.18.43,
pièces
jointespar(documents
mail à [email protected]
. Ces deux
méthodes
Rhumatologie
: soit immédiatement
par fax au 01.48.77.18.43,
soit en pièces jointes (documents scannés) par mail à [email protected] . Ces deux méthodes
permettent d'obtenir
une preuve d'envoi.
permettent
d'obtenirréunions,
immédiatement
une preuve
p
après quelques
le responsable
peutd'envoi.
délivrer à ceux qui ont participé régulièrement une "Attestation d'engagement dans la démarche d'EPP".
p
quelques des
réunions,
le responsable
délivrer
ceuxselon
qui ont
La après
liste nominative
bénéficiaires
doit êtrepeut
adressée
à laà FFR
lesparticipé
modalitésrégulièrement
ci-dessus. une "Attestation d'engagement dans la démarche d'EPP".
La àliste
doit êtreà adressée
la participé
FFR selonrégulièrement
les modalitésune
ci-dessus.
q
la nominative
fin du cycle,des
le bénéficiaires
responsable délivre
ceux qui àont
"Attestation de satisfaction à l'EPP". Pour les attestations, seul un
q à la fin nominatif
du cycle, individuel
le responsable
délivrelaà signature
ceux qui ont
participéauthentique
régulièrement
une "Attestation
satisfaction
l'EPP". valide.La
Pour les attestations,
seuldes
un
document
comportant
manuscrite
du responsable
peutdeêtre
considéréàcomme
liste nominative
document nominatif
la signature
manuscrite
authentique du responsable peut être considéré comme valide.La liste nominative des
bénéficiaires
doit êtreindividuel
adresséecomportant
à la FFR selon
les modalités
ci-dessus.
bénéficiaires doit être adressée à la FFR selon les modalités ci-dessus.
II – Les Réunions GREC :
II – Les Réunions
A
principes : GREC :
:
A
x il– Les
s'agitprincipes
de réunions
proposées à des groupes de rhumatologues (soit Association locale, soit groupe informel), qui souhaitent s'engager
xdirectement
il s'agit dedans
réunions
proposées
à desd'Évaluation
groupes dedes
rhumatologues
une démarche
continue
Pratiques. (soit Association locale, soit groupe informel), qui souhaitent s'engager
une démarche
continue
desun
Pratiques.
xdirectement
un thème dans
est défini
au préalable
par led'Évaluation
groupe, dans
domaine dans lequel est pressenti un "gisement d'amélioration des pratiques" : par
xexemple
un thème
est défini
au préalable
pardelel’ostéoporose
groupe, dansparunundomaine
dans lequel
est pressenti
un "gisement
d'amélioration
des pratiques"
: par
"comparer
la prise
en charge
gynécologue,
un médecin
généraliste,
un rhumatologue,
etc.", "comparer
la pratique
exemple
"comparer
la prise enmédecins",
charge de etc.
l’ostéoporose par un gynécologue, un médecin généraliste, un rhumatologue, etc.", "comparer la pratique
de
l’infiltration
entre différents
l’infiltration
entre
différents
xdeles
participants
génèrent
desmédecins",
études de etc.
pratique, mettent en place une enquête, des questionnaires, une démarche, etc.
xx les
participants
des études
de pratique,existants
mettent en
une enquête,
une démarche,
etc. La démarche s'appuie
l’objectif
est de génèrent
travailler autour
des référentiels
ou,place
s’ils n’existent
pas,des
de questionnaires,
tirer de ces enquêtes
des référentiels.
xsurl’objectif
est
de
travailler
autour
des
référentiels
existants
ou,
s’ils
n’existent
pas,
de
tirer
de
ces
enquêtes
des
référentiels.
La démarche s'appuie
une recherche bibliographique.
bibliographique.
xsurauune
fur recherche
et à mesure
des réunions, les participants vont dégager et mettre en œuvre des sources d'amélioration des pratiques ("objectifs"), et en
xmême
au furtemps
et à mesure
des réunions,
les participants
vontpar
dégager
et mettre
en œuvrededes
sourcesobjectifs,
d'amélioration
des pratiques
("objectifs"),
et en
faire évoluer
les référentiels,
les prolonger
de nouvelles
évaluations,
nouveaux
des indicateurs
de suivi,
etc.
même temps faire évoluer les référentiels, les prolonger par de nouvelles évaluations, de nouveaux objectifs, des indicateurs de suivi, etc.
B – Les conditions :
– Les est
conditions
:
xB l'EPP
une démarche
continue : il faut donc constituer un groupe amené à se rencontrer régulièrement pour faire le point lors de réunions
xspécifiques
l'EPP est (c'est-à-dire
une démarche
horscontinue
FMC) : : il faut donc constituer un groupe amené à se rencontrer régulièrement pour faire le point lors de réunions
spécifiques
(c'est-à-dire
hors FMC)
:
i Association
ou Fédération
régionale,
membre de la FFR.
i
régionale,
membre
de la ensemble
FFR.
i Association
groupe localou
deFédération
rhumatologues
désirant
s'engager
dans la démarche d'EPP-GREC : il est nécessaire de désigner un responsable,
i
groupe local
de rhumatologues
désirant
représentant
la FFR
pour l'organisation
et las'engager
validation.ensemble dans la démarche d'EPP-GREC : il est nécessaire de désigner un responsable,
représentantest
la FFR
pour l'organisation
et continue
la validation.
x l'EPP-GREC
par nature
une démarche
d'évaluation des pratiques et d'amélioration de la qualité des soins :
x l'EPP-GREC
est au
partitre
nature
une démarche
continue
pratiques et
d'amélioration
qualité des
soins : et suivi des objectifs.
i sa validation
de l'EPP
ne nécessite
qu'und'évaluation
minimum dedes
formalisation
: comptes
rendusdedelaréunions,
explicitation
i
sa
validation
au
titre
de
l'EPP
ne
nécessite
qu'un
minimum
de
formalisation
:
comptes
rendus
de
réunions,
explicitation
suivi des objectifs.
i un groupe peut explorer successivement plusieurs thèmes, tout en gardant un œil sur les indicateurs du ou des thèmesetprécédents.
i un groupe peut explorer successivement plusieurs thèmes, tout en gardant un œil sur les indicateurs du ou des thèmes précédents.
C – La mise en œuvre pratique en quatre étapes :
C –constituer
La mise en
étapes :EPP-GREC (20 à 25 personnes maximum) : Association, Fédération régionale, ou groupe informel qui
n
un œuvre
groupe pratique
intéresséen
parquatre
la démarche
n
constituer
un groupe intéressé
par la démarche
EPP-GREC
(20 Française
à 25 personnes
maximum) : Prendre
Association,
Fédération
régionale,
ou groupe
informeldans
qui
désigne
un responsable,
qui sera l'intermédiaire
avec
la Fédération
de Rhumatologie.
contact
avec la FFR
pour obtenir
un soutien
désigne
unplace
responsable,
qui sera l'intermédiaire avec la Fédération Française de Rhumatologie. Prendre contact avec la FFR pour obtenir un soutien dans
la
mise en
du groupe.
la
placeréunion,
du groupe.
omise
pour en
chaque
le responsable fait signer à tous les participants la liste d'émargement, qu'il conserve dans un dossier, avec un compte rendu de la
o pour (conclusions,
chaque réunion,
le responsable
faitdesigner
tous Illesadresse
participants
la liste
d'émargement,
qu'il conserve
dossier, avec
un compte
rendu
de la
séance
objectifs,
indicateurs
suivi,àetc.).
dès que
possible
(et impérativement
avantdans
le 31un
décembre
suivant)
une copie
(certifiée
séance
(conclusions,
objectifs,
indicateursau
desiège
suivi, de
etc.).
adresse dès
que possible
(et impérativement
avant
31 01.48.77.18.43,
décembre suivant)
par
lui-même)
de la liste
d'émargement
la IlFédération
Française
de Rhumatologie
: soit par
faxleau
soitune
en copie
pièces(certifiée
jointes
par lui-même)
de la liste
d'émargement
au siège de la. Ces
Fédération
Françaisepermettent
de Rhumatologie
soit par fax auune
01.48.77.18.43,
soit en pièces jointes
(documents
scannés)
par mail
à [email protected]
deux méthodes
d'obtenir :immédiatement
preuve d'envoi.
(documents
scannés)
par mailleàresponsable
[email protected]
deux
permettent
d'obtenirune
immédiatement
une preuve d'envoi.
p
après quelques
réunions,
peut délivrer. Ces
à ceux
quiméthodes
ont participé
régulièrement
"Attestation d'engagement
dans la démarche d'EPP".
p
quelques des
réunions,
le responsable
délivrer
ceuxselon
qui ont
La après
liste nominative
bénéficiaires
doit êtrepeut
adressée
à laà FFR
lesparticipé
modalitésrégulièrement
ci-dessus. une "Attestation d'engagement dans la démarche d'EPP".
La àliste
doit êtreà adressée
la participé
FFR selonrégulièrement
les modalitésune
ci-dessus.
q
la nominative
fin du cycle,des
le bénéficiaires
responsable délivre
ceux qui àont
"Attestation de satisfaction à l'EPP". Pour les attestations, seul un
q
à la fin nominatif
du cycle, individuel
le responsable
délivrelaàsignature
ceux qui manuscrite
ont participéauthentique
régulièrement
une "Attestation
satisfaction
l'EPP".valide.
Pour les
seuldes
un
document
comportant
du responsable
peutde
être
considéré àcomme
La attestations,
liste nominative
document nominatif
la signature
manuscrite
authentique du responsable peut être considéré comme valide. La liste nominative des
bénéficiaires
doit êtreindividuel
adresséecomportant
à la FFR selon
les modalités
ci-dessus.
bénéficiaires doit être adressée à la FFR selon les modalités ci-dessus.
Satisfaire à l'obligation de FMC et d'EPP est désormais, plutôt qu'un travail supplémentaire, affaire d'organisation et de méthode pour que chacun
Satisfaire àcel'obligation
de déjà.
FMC et
d'EPPlesestmultiples
désormais,
plutôt qu'un
travailàsupplémentaire,
affaire
d'organisation
et de
pourFrançaise
que chacun
formalise
qu'il faisait
Parmi
possibilités
offertes
tous, les actions
mises
au point par
la méthode
Fédération
de
formalise
ce qu'il
faisait depuis
déjà. Parmi
les multiples
offertes à àtous,
les rhumatologue
actions misesdeaus'inscrire
point par
la cette
Fédération
Française
de
Rhumatologie
et testées
longtemps,
ont pour possibilités
objectif de permettre
chaque
dans
démarche,
de façon
Rhumatologie
depuis longtemps, ont pour objectif de permettre à chaque rhumatologue de s'inscrire dans cette démarche, de façon
simple,
pratiqueetettestées
adaptée.
simple, pratique et adaptée.
Retrouvez ce document actualisé sur le site www.france-rhumato.fr
Retrouvez ce document actualisé sur le site www.france-rhumato.fr
4/4
4/4
cas clinique
Dr David PETROVER, Service de Radiologie, Hôpital Lariboisière, Paris
J
eune garçon sportif de 15 ans présentant une douleur lancinante de la face postérieure de la
cuisse droite en regard de l’ischion, retrouvée à la palpation.
On retrouve dans les antécédents, il y a 15 jours, un match de tennis sur terre battue avec plusieurs
épisodes de glissement en grand écart ayant fait suspecter initialement une atteinte des ischio-jambiers.
Le cliché standard est normal et l’échographie confirme l’intégrité des ischio-jambiers.
Une IRM est réalisée à 15 jours devant la persistance des symptômes.
IRM coupe axiale T2 fatsat sur les ischions
IRM coupe frontale T2 fatsat sur les ischions
IRM coupe axiale T1 sur les ischions
IRM coupe sagittale T2 fatsat sur l’ischion droit
Qu'en pensez-vous ?
39
Description Il n’existe pas d’hématome ou de collection en faveur d’une
désinsertion myotendineuse.
L’IRM confirme l’intégrité des insertions tendineuses des
ischio-jambiers.
On visualise parfaitement le tendon conjoint semi-tendineux
et biceps ainsi que le tendon du semi-membraneux dont les
calibres, la morphologie et le signal sont tout à fait normaux
bien visualisés sur les coupes axiales centrées.
Le nerf sciatique est également bien visualisé à ½ cm de
l’ischion, expliquant l’irradiation sciatalgique tronchée des
douleurs, liée à la proximité anatomique de l’ischion, des
ischio-jambiers et du nerf sciatique.
En revanche, les coupes axiales T2 avec saturation de la
graisse mettent parfaitement en évidence un œdème osseux
franc de la tubérosité ischiatique.
Cet œdème débord au sein des parties molles avec une
petite collerette œdémateuse périostée.
Cet œdème isolé, asymétrique dans un contexte de pratique
sportive intense chez un jeune garcon doit faire évoquer une
apophysite de la tubérosité ischiatique.
APOPHYSITE DE LA TUBEROSITE ISCHIATIQUE
Discussion Les pathologies traumatiques de l’apophyse ischiatique, en
particulier chez le jeune adulte, incluent les fractures avulsions,
et les apophysites de la tubérosité.
L’avulsion-fracture de la tubérosité ischiatique est un
arrachement classique de l’adolescent, en particulier chez
le jeune footballeur, avec initialement une symptomatologie
bruyante et une confirmation diagnostique par les
radiographies standard qui montrent une avulsion osseuse en
croissant de lune (Figure 1).
soit à un épisode traumatique majeur. La traction des tendons
ischio-jambiers sur l’apophyse joue une rôle favorisant.
La plupart des apophysites ischiatiques sont diagnostiquées
devant le tableau clinique évident et la normalité des clichés
standards.
Rarement, mais classiquement, les clichés standards montrent
une discrète irrégularité de la corticale inférieure de la
tubérosité, voire une déminéralisation mouchetée.
Chez le plus jeune, le fragment peut être manqué sur les
clichés standards lié à l’absence d’ossification.
Si le diagnostic est manqué, ces arrachements osseux peuvent
se pérenniser au voisinage de l’ischion à l’origine d’une véritable
synchondrose entre un pseudo-ostéome et la tubérosité
ischiatique que l’on retrouve chez l’adulte plus tard.
Cet autre exemple montre une fracture avulsion ancienne
chez un homme de 36 ans aux très probables antécédents
traumatiques méconnus dans l’enfance, non traité, et qui
présente désormais une lombo-sciatalgie droite ivalidante,
liée à un probable conflit mécanique direct entre la séquelle
d’avulsion et le nerf sciatique au contact voire une hypersollicitation de l’attache synchondrosique entre la tubérosité
ischiatique native et l’ostéome (Figures 3,4 et 5).
Dans notre cas, en revanche, il n’existe aucune fracture.
Le diagnostic est donc celui d’une apophysite, qui comme
dans un syndrome d’Osgood Schlater est secondaire soit à
des microtraumatismes répétés sur une apophyse immature
40
Figure 1 : radiographie bassin
Figure 2 : reconstruction 3D
L’échographie n’a d’intérêt que pour éliminer une pathologie
tendineuse ou des enthèses.
Parfois, elle peut montrer une hyperémie doppler autour
de la tubérosité osseuse et toujours confirme l’intégrité des
insertions tendineuses.
Seule l’IRM montre l’œdème osseux correspondant à
l’œdème de stress.
En IRM, on retrouve donc un hypersignal T2 œdèmateux,
un hyposignal T1 et si besoin, mais ceci n’est absolument
pas nécessaire, une prise de contraste après injection de
gadolinium.
Souvent, comme dans notre cas, il existe une périostite
inflammatoire.
La scintigraphie osseuse pourrait également montrer une
hyperfixation diffuse de la tubérosité ischiatique.
Un diagnostic différentiel d’imagerie pourrait être, chez un
jeune, une tumeur osseuse inflammatoire de type ostéome
ostéoïde et le lymphome osseux qui, tous deux, peuvent
présenter des clichés standards sub-normaux et un œdème
inflammatoire isolé en IRM.
Le contexte et l’évolution clinique permettent d’orienter le
diagnostic.
Figure 3 : scanner coupe axiale fenêtre osseuse
Le traitement est conservateur avec une mise au repos et un
traitement anti-inflammatoire permettant la régression des
signes d’apophysite dans un délai de 6 semaines.
Le pronostic est donc excellent.
conclusion
L’apophysite de la tubérosité ischiatique est une pathologie
classique du sujet jeune, sous-évaluée, à cliché standard
normal, dans un contexte proche, une forme clinique distincte
des fractures avulsions de la tubérosité ischiatique.
L’IRM permet de poser le diagnostic en montrant un œdème
osseux isolé de la tubérosité associé à une périostite
inflammatoire, l’ensemble régressant rapidement avec un
traitement conservateur. g
Figure 4 : scanner coupe axiale fenêtre parties molles
Bibliographie YAMAMOTO et AL : apophysitis of the ischial tubérosity mimicking a
neoplasm on mri squeletal radiology 2004-33-737-740.
41
L’URML Ile-de-France lance une campagne
d’information pour expliquer la démarche
de l’EPP
Anne LEGRAND
E
n deux heures maximum, l’URML propose aux médecins, à titre individuel ou en groupe,
une formation pour les aider à entrer dans le dispositif.
L’obligation pour les médecins d’intégrer une démarche qualité à leur pratique et de satisfaire à une évaluation est
inscrite dans la Loi du 13 août 2004. Sa finalité est d’améliorer en permanence la qualité des soins.
Le décret du 14 avril 2005 a confié la mise en oeuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles à l’URML.
Force est de constater que depuis cette date, le dispositif est en panne et que la grande majorité des médecins reste
à convaincre de l’intérêt même de cette démarche. Le dispositif s’est progressivement complexifié et grande est la
crainte des médecins de s’engager dans un processus lourd et contraignant « Les médecins ont généralement le modèle
pour fonctionner, il leur manque la méthodologie » constate Pierre Popowski, secrétaire général adjoint.
Face au manque de lisibilité des dispositifs de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), l’Union Régionale
des Médecins Libéraux d’Ile de France a pris les devants et a élaboré un outil pédagogique. Il a été conçu en six mois
pour les médecins libéraux par les médecins libéraux, avec le concours de la Haute Autorité de Santé, des Médecins
Habilités et des élus de la Commission Evaluation.
Testé auprès d’une centaine de médecins en Ile-de-France (incluant des MH des Médecins libéraux exerçant dans les
établissements, en cabinet de ville, ou regroupés en Associations), cet outil a reçu un accueil favorable.
Ce kit d’information est un support pour l’animation de réunions pour apprendre, en deux heures de séminaire,
comment répondre aux exigences nouvelles de la démarche qualité et satisfaire à ses obligations d’EPP. Ces réunions,
qui sont proposées depuis le mois d’octobre dans tous les départements de l’Ile-de-France, sont animées par un
binôme Médecin Habilité HAS-élu de l’URML (complétée, dans le cas d’établissements de santé, par un membre de
la CME).
Elles s’adressent tant au médecin individuellement que dans le cadre de groupes, réseaux de santé, amicales,
établissements. « Nous voulons aider nos confrères - 24 000 en Ile de France- à intégrer la pratique de l’évaluation et
à construire leurs parcours individualisé sur les cinq ans d’obligation, c’est le rôle de l’URML» indique son président,
le Dr Michel Roueff. Cette initiative portée par l’URML Ile-de-France en partenariat avec les Médecins Habilités de
la HAS est ouverte au partage avec les autres régions.
Pour réussir cette mission, l’URML a formé durant l’été une centaine de médecins, 65 Médecins Habilités et 30 élus
de l’URML. Ces formateurs qui restent des médecins en exercice seront missionnés en fonction de leurs compétences
et de leurs disponibilités pour animer les réunions auprès des groupes en ayant fait la demande. Le groupe est
constitué de 40 médecins avec le même mode d’exercice.
Le kit pédagogique, « voulu simple » - CD/diaporama d’animation interactif – qui sert de support à la réunion, outre
qu’il permet à l’aide de quizz d’analyser la pratique du médecin, insiste sur la manière d’intégrer l’EPP à sa pratique
et de rendre la démarche « utile et intéressante ».
42
2
. TEST (1)
QUELQUES QUESTIONS VOLONTAIREMENT COMPLEXES
Parmi ces réponses une est fausse laquelle ?
EPP et FMC...
- ont des finalités différentes
- s’appuient l’une et l’autre sur des recommandations de pratique
- sont validées in fine par un même organisme
- ont toutes deux une fonction formative
- peuvent être associées au cours d’une même action
Parmi ces réponses une est vraie laquelle ?
Si l’EPP d’un médecin, effectuée régulièrement pendant 5 ans, révèle des
pratiques “défectueuses”, ce dernier recevra :
- un refus de certificat de l’URML dont il dépend
- un refus de validation de la part du Conseil Régional de la FMC dont il dépend
- une attestation de validation du Conseil départemental de l’Ordre dont il dépend
- une sanction professionnelle du Conseil départemental de l’Ordre dont il dépend
Figure 1 : une des diapositives du kit
Les retours du terrain sont positifs, tant de la part des médecins demandeurs que des Médecins Habilités (plus de 300
inscriptions sur le site de l’URML).
Le Dr Marc Huault, président de la CME de l’Hôpital Privé du Val d’Yerres, a participé a une réunion et témoigne
« depuis que j’anime la CME, je sais que l’EPP est une démarche importante et que la CME doit en être le moteur. L’EPP
sera une réelle source d’amélioration de nos pratiques et de nos conditions d’exercice... La proposition de l’URML et la
visite d’un médecin habilité permettra donc de mettre à jour les connaissances de l’ensemble des médecins exerçant dans
l’établissement ».
Le Dr Jean-Luc Parola, radiologue au Centre cardiologique d’Evecquemont et Médecin Habilité par la HAS, a
participé aux premières réunions tests, et estime le partenariat utile avec l’URML. «Le rôle du Médecin Habilité est
de donner des outils et des méthodes pour entrer dans l’EPP. C’est un facilitateur qui doit permettre d’entrer dans une
dynamique d’amélioration. Pour moi, il était important de s’impliquer pour que l’EPP soit faite pour des médecins par
des médecins et grâce à des médecins ».
Les médecins intéressés sont invités à remplir un formulaire en ligne sur le site de l’URML : www.urml-idf.org
ou par courrier URML Ile-de-France 12, rue Cabanis 75014. Quant aux demandes collectives, président de CME,
réseaux, amicales, associations de FMC, elles peuvent se faire connaître service EPP au 01.40.64.14.77 ou par email :
[email protected]
g
43
FORMATIONS GRATUITES A L’ANGLAIS MÉDICAL !
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44
À QUAND LA FIN DES O.G.M.* ?
Eric GIBERT, Ivry
epuis 10 ans, chaque «réforme» de la Sécurité Sociale appuie plus fort que les précédentes sur
la pédale des médicaments génériques, prétendue source de toutes les économies de santé.
Dans le même temps, les médecins, indisciplinés par nature, sont publiquement fustigés pour ne pas en
prescrire suffisamment, la France étant dans ce domaine un des plus mauvais élèves de la classe des pays industrialisés.
Ou plutôt il leur est reproché ne pas prescrire assez de médicaments «généricables», seule condition nécessaire et
suffisante, puisque le pharmacien s’empressera aussitôt de corriger le vilain comportement du prescripteur. Il est
en effet admis de façon consensuelle - on dira plutôt «il est politiquement correct de penser» - que le médicament
générique est le même que le vrai, mais moins cher. Les médecins qui doutent, les malades réticents sont donc de
mauvais citoyens, car il est patent que les différences d’efficacité et de tolérance alléguées ici ou là «ne relèvent que
du domaine du psychologique». Au contraire, le pharmacien qui substitue sans état d’âme un… «substitut» (ersatz,
en allemand) au même prix (…de vente à la Sécu, mais pas forcément d’achat à son grossiste…) ou même parfois plus
cher que le vrai, est le modèle de vertu que nos politiques voudraient voir tout un chacun imiter.
D
Or chacun d’entre nous a pu constater (non pas une fois, non pas dix fois, mais de multiples fois) des différences
d’efficacité et/ou de tolérance entre un médicament et ses génériques. Ceci est d’ailleurs un phénomène attendu,
quand on sait déjà, pour un même produit, les différences que l’on peut observer d’un lot de fabrication à l’autre (un
bon exemple : les flushs après infiltrations). Mais il est des cas où la substitution - et surtout le changement permanent
de fournisseur de générique - se fait au détriment de la qualité des soins, voire de la sécurité du patient :
- cet homme de 75 ans prend régulièrement un bêtabloquant, (générique, donc il n’est pas suspect d’y être hostile)
et à l’occasion de vacances, celui-ci est renouvelé dans une autre marque. Au premier comprimé de cet autre produit,
pourtant supposé être le même au même dosage, il va être contraint de rester au repos toute la journée avec un
pouls ne parvenant pas à dépasser 40.
- cette femme habituée à son antalgique de niveau deux fait confiance à son médecin traitant et accepte de prendre
le médicament générique qu’il lui prescrit. Elle développe un rash cutané par réaction à l’excipient.
- ce patient diabétique rapporte à son médecin traitant que l’équilibre de sa glycémie est plus instable depuis que son
traitement est «génériqué».
- ce médecin prescrit en toute bonne foi un anti-hypertenseur générique et est appelé par les urgences pour un
œdème de Quincke chez son patient.
Tous ces exemples sont véridiques, certifiés, et loin d’être exceptionnels. De plus en plus de patients refuseraient les
génériques s’ils ne subissaient un véritable matraquage médiatique, sans parler de la pression de leur pharmacien. Mais
c’est «pour la bonne cause»…
La plupart des rhumatologues ont été formés aux essais cliniques, pratiquent l’Evidence Based Medicine, et ne sont pas
vraiment prêts à gober sans preuve scientifique que deux médicaments sont équivalents, voire identiques. Lors de
l’instauration de la politique du «tout générique» en 2002 (2), nos autorités expliquaient que les seuls essais cliniques
nécessaires pour les génériques consistaient à établir la bioéquivalence avec la spécialité de référence : le générique
se doit d’avoir le même profil pharmacocinétique dans l’organisme (c’est-à-dire que le principe actif est absorbé et
éliminé à la même vitesse). On considère alors que si les profils pharmacocinétiques sont similaires, l’efficacité et la
sécurité des deux produits seront similaires ! Mais bien sûr ceci n’a jamais été testé…
* Ordonnances Génériquement Modifiées
45
Pourquoi par exemple les excipients sont-ils différents dans les génériques ? La réponse officielle met en cause
l’ancienneté des formules de fabrication du médicament original (pour certaines datant de trente à quarante ans),
sachant que «les génériqueurs arrivent à faire mieux avec des excipients industriellement mieux adaptés». Mais en
réalité ces changements d’excipients tiennent au fait que leurs machines ne sont pas les mêmes, et qu’un process de
fabrication n’est valable que sur un outil industriel donné (2). Le génériqueur dispose donc des mêmes ingrédients
(du moins pour le principe actif), mais ni de la recette ni de la machine qui permettrait d’avoir exactement la même
formulation.
L’affirmation d’identité entre le médicament générique et le «vrai» est donc un mensonge, car il n’y en a aucune
preuve scientifique, au contraire, ce que les pouvoirs publics connaissent depuis longtemps. Par exemple en 2007 (3),
une étude française a voulu vérifier l’hypothèse de l’apparition plus fréquente de crises d’épilepsie chez des patients
pourtant bien équilibrés jusque-là avec leurs médicaments princeps. Cette étude menée par AFSSAPS auprès de 300
neurologues a mis en évidence chez les patients de la moitié d’entre eux, des cas de récidives et/ou d’aggravations de
crises ou encore l’apparition d’effets secondaires nouveaux. On a montré à cette occasion que la variation d’effet du
principe actif peut aller de - 20 % à + 25 % d’un générique à l’autre en fonction notamment des modes de fabrication,
de la galénique et des excipients utilisés ! L’un des experts de la Commission de pharmacovigilance de l’AFSSAPS
confirmait aussi que pour les médicaments antiépileptiques (mais pourrait-il en être différemment pour les autres
classes thérapeutiques ?), il n’y avait même pas eu d’études de bioéquivalence entre les différentes préparations, car il
n’y avait pas de financement prévu pour cela ! L’ajustement thérapeutique, souvent très fin, qui permet à ces patients
de ne pas déclencher de crise comitiale, est donc rendu quasi impossible avec les génériques, et encore plus du fait
de leur rotation au gré des renouvellements. De plus en plus de signalements en ce sens ressortent des recueils de
pharmacovigilance en France (1). Cette évaluation française est d’ailleurs confirmée par les agences sanitaires des pays
habitués, depuis bien plus longtemps que nous, à prescrire des génériques (pays scandinaves et anglo-saxons). Déjà la
Suède et la Finlande, bientôt l’Espagne et l’Italie commencent à interdire les génériques chez les épileptiques.
Les problèmes que pose cette situation
L’édifice de la validation et de l’enregistrement des génériques, construit à la hâte et pour les besoins de la cause, est un
défi aux raisonnements scientifiques que pourtant l’on nous impose constamment, car il ne repose sur aucun véritable
contrôle de qualité ni sur des études biologiques effectuées sur des malades, mais seulement sur des volontaires sains.
De plus, les études de bioéquivalence sont réalisées à faible posologie et le plus souvent à dose unique, ne permettent
pas de mesurer les effets de l’accumulation des produits (3).
On découvre parfois que des études avaient été réalisées, mais qu’aucune publicité n’en avait été faite. Ainsi une
étude publiée en 2002 a comparé les effets indésirables du Zyloric® et ceux d’allopurinol en génériques. On a mis en
évidence une proportion plus importante d’effets indésirables cutanés avec les génériques : notamment les personnes
ayant des antécédents allergiques présentaient 24 % d’atteintes cutanées sous génériques contre 6 % sous Zyloric®.
Les excipients dits «à effet notoire» les plus souvent impliqués sont : l’huile d’arachide, l’huile de soja, la lécithine de
soja, le sorbitol (1). Autre exemple, une étude de biodisponibilité du vérapamil, randomisée en double-aveugle avec le
médicament de référence versus deux génériques a été menée chez des sujets sains jeunes et chez des patients âgés
hypertendus. Alors que la bioéquivalence était retrouvée chez les sujets jeunes, l’un des génériques montrait chez les
sujets âgés une augmentation de la concentration sérique maximale de 77 % par rapport au princeps ! D’où un risque
fortement majoré avec le générique d’accumulation ce qui, pour un médicament déjà pas complètement anodin, peut
rendre le traitement franchement dangereux... et ce qui amène à se poser des questions sur notre réelle connaissance
de la biodisponibilité d’une molécule chez un malade (1). Il y a plus de dix ans, les États-Unis avaient mené une enquête
sur un produit bien connu des rhumatologues : le piroxicam. Cette analyse fine des différents génériques disponibles
aux USA concluait à reconnaître seulement un tiers d’entre eux comme strictement équivalents au Feldène®.
46
Bien sûr on nous rétorquera qu’effectuer de vraies études dose-équivalentes entraînerait un surcoût des génériques et
leur ferait perdre tout leur intérêt économique. Mais quel intérêt économique existe-t-il à prendre des produits moins
chers si on doit augmenter les doses pour maintenir le même résultat ? Comment éviter les aléas thérapeutiques
induits par des changements de marques de génériques d’une pharmacie à une autre, d’un département à l’autre, d’un
mois sur l’autre, etc. ? Pourquoi autoriser autant de génériques différents pour une même molécule, sachant que leur
prix ne va varier que de quelques centimes d’euro ? Comment gérer chez les seniors le risque d’erreur de médicament
à cause de la multiplicité des couleurs des comprimés, des boîtes, des formes galéniques, etc., ainsi que les conséquences
que cela peut induire sur leur qualité de vie ? Quand on nous parle de mieux dépister les iatrogénies, celle-ci est
quand même évidente et prévisible ! Et combien, au final existe-t-il de coûts secondaires induits par cet à-peu-près
thérapeutique censé générer des économies ? « Où se situe l’économie attendue, si en raison d’une crise d’épilepsie,
certains patients retournent aux urgences, perdent leur permis de conduire, voire leur travail ?» (3). Placée face à cette
problématique, l’AFSSAPS a effectivement prévu d’informer rapidement les médecins et les pharmaciens de ce risque,
les laissant finalement seuls face à leur responsabilité ! Car en plus il faut savoir que le prescripteur reste responsable
même en cas de substitution par le pharmacien. Certains médecins ont beau mentionner depuis longtemps sur leurs
ordonnances «la substitution ne peut se faire que sous la stricte responsabilité du pharmacien», seule la mention «ne
pas substituer» a une valeur légale… pour peu que le pharmacien s’y conforme. On est quand même parfois surpris
de l’avis de certains chercheurs : «cet écart, de - 20 % à + 25 % d’un générique à un autre, est une valeur acceptable
pour la plupart des maladies mais trop large pour les médicaments antiépileptiques où la précision thérapeutique est
extrême» (3). Est-ce à dire que le médecin doit admettre et prévoir sous sa responsabilité les conséquences de ces
variations sur la tension artérielle, le rythme cardiaque, la glycémie, l’efficacité des antibiotiques ou des antalgiques, au
nom d’une simple économie ?
Quand on sait qu’un Laboratoire a passé des années à mettre au point un produit en respectant un cahier des charges
lourd, détaillé, coûteux et incertain pour faire passer à la molécule toutes les étapes de validation de la phase 1 à la
phase 4, puis l’obtention de l’AMM et enfin celle du remboursement, on peut certes comme les autorités
sanitaires regretter la démarche parfois commerciale voire agressive de certaines firmes qui poussent à sortir des
recommandations ou de l’AMM pour étendre leur marché. Mais c’est oublier un peu vite que la démarche industrielle
qui cherche, prend des risques et trouve, est nécessairement suivie d’une démarche de commercialisation, faute
au états des pays industrialisés d’avoir eux-mêmes assumé ce type d’activité. Encadrer et contrôler une industrie
finalement lucrative, certes, fixer des règles simples de bonne conduite, d’accord, mais remettre en cause la règle du
jeu d’une manière aussi risquée et finalement peu morale au motif d’économies minimes et à court terme n’est pas
vraiment porteur d’avenir.
Ainsi, ne pas exiger de celui qui copie un médicament, qu’il respecte strictement le cahier des charges de la fabrication
du princeps, entraîne pour le consommateur une prise de risque qui s’apparente à du laxisme. C’est faire fi de cette
alchimie qui a ses raisons d’être en termes de pourcentage précis de produits actifs, d’excipient capable de les
stabiliser, de les rendre digestibles, de faciliter leur absorption, de limiter leurs effets secondaires, etc., et qui a fait
partie intégrante du développement du médicament initial. Essayez en double aveugle de faire croire à vos enfants que
les pâtes à tartiner chocolatées vendues dans les grandes surfaces ont le même goût que leur Nutella®. Pourtant sur
l’étiquette, la composition est la même !
Que peut-on proposer pour réduire les coûts des médicaments ?
Dans une société où les grandes marques luttent à grands frais contre les contrefaçons n’était-il pas plus simple, plus
rationnel de proposer (imposer ?) aux Laboratoires pharmaceutiques, lorsqu’une licence est arrivée à son terme, une
poursuite d’exclusivité, ou un partenariat avec un fabricant de génériques pour que le médicament princeps continue
47
effectivement d’être produit tel quel, mais avec une réelle baisse de prix ? Ou même carrément, comme pour les pièces
détachées automobiles qui doivent être disponibles pendant dix ans après la fin de production du modèle, «inciter» le
Laboratoire pharmaceutique à poursuivre pendant dix ans voire plus la fabrication de son produit dont le brevet est
tombé dans le domaine public, à un prix fixé par les autorités sanitaires ? Les idées de contrepartie ne manquent pas,
telles des négociations tarifaires plus favorables pour le lancement de leurs nouvelles molécules. Certains Laboratoires
ont d’ailleurs cherché à aligner spontanément leur prix sur le prix du générique le plus bas, mais il semble - bien que
cela paraisse aberrant - qu’on leur ait imposé un délai de deux ans avant d’y être autorisés.
Pourquoi alors ne pas, comme le défend la revue «Prescrire», libeller les prescriptions exclusivement en DCI ? Mais
là aussi, il faudrait définir la norme de fabrication la plus sûre (celle au meilleur rapport bénéfice/risque), limiter le
nombre de génériques commercialisés par molécule, contrôler plus sérieusement les fabricants pour éliminer les
ersatz et le risque de voir arriver tout et n’importe quoi sur le marché, comme cela semble malheureusement être
le cas en ce moment. Sans parler du honteux trafic de faux médicaments qui s’étend dans les pays sous-développés,
notamment d’Afrique et d’Asie : mais on estime déjà à 10 % leur pénétration sur le marché français ! On ne nous fera
pas croire que cette contrebande n’est pas plus facile à dissimuler au milieu de dizaines de génériques, que face à un
seul médicament encore protégé par ses brevets.
Que veut l’Etat ?
Réduire les dépenses de santé, on l’a bien compris. Mais pour traiter au moindre coût la santé des citoyens, vaut-il
mieux prendre le risque de voir se multiplier un jour les plaintes pour négligence, perte de chances, empoisonnement,
etc., ou au contraire privilégier d’emblée la thérapeutique éprouvée qui limite quand même le risque de scandales et de
surcoûts futurs ? Quand on compare les bouts de chandelles économisés par les génériques, modestes et limités mais
objet de toute l’attention médiatique autour d’une mise en scène théâtralisée, et les conséquences potentielles qui ne
manqueront pas un jour, par leurs effets directs et collatéraux, d’être interprétées comme des négligences, ce jeu en
vaut-il la peine ? À vouloir réduire les coûts sans vigilance ne prépare-t-on pas des risques sanitaires, donc de futurs
procès, en occultant l’augmentation du risque d’accidents iatrogènes et surtout les conséquences directes et indirectes
de thérapies devenues, sans que l’on s’en aperçoive à temps, insuffisantes comme on l’a vu pour les anti-épileptiques ?
Après l’affaire du sang contaminé, les procès contre les fabricants de tabac, les scandales de l’amiante, on est étonné
de voir ainsi fouler aux pieds, pour quelques euros d’économie, le cher Principe de Précaution, parapluie pourtant très
efficace inventé par les politiques et les hauts fonctionnaires essentiellement à leur propre usage. Espérons que cette
politique de courte vue ne les conduise pas à de futures désillusions !
Bibliographie
1. La Lettre du Pharmacologue 2005. 19(3) 87-94.
2. Sciences et avenir: le guide des 1000 médicaments génériques n°669 novembre 2002.
3. Sciences et avenir: n°726 Août 2007.
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Brèves
Brèves
Jean-Pol DURAND, Paris
Y-a-t-il un pilote pour la politique de santé ?
C’est un des paradoxes de la rentrée : alors que semblait s’éloigner la perspective d’un bras de fer social
sur les régimes spéciaux de retraite, commençait à couver un conflit larvé avec les acteurs du système
de soins. Le premier PLFSS de « rupture » réussit la performance de mécontenter à la fois le monde
libéral et le monde hospitalier. Ceci expliquant peut-être cela : la gestion de l’assurance maladie avait
été soigneusement ignorée pendant la campagne électorale et la gouvernance du dossier apparaît
toujours aussi peu lisible après six mois de l’ère Sarkozy.
Héritier de la réforme Juppé de 1995, la discussion parlementaire du PLFSS (Projet de Loi de financement
de la Sécurité sociale) constitue chaque année le point d’orgue du calendrier politique médico-social.
C’est dans ce texte que le gouvernement insère ses grandes (et petites) ambitions pour l’année suivante.
Avec des orientations budgétaires majeures comme la définition de l’ONDAM (Objectif National de
Dépenses de l’Assurance Maladie), véritable budget prévisionnel, divisé en deux sous-objectifs pour la
ville est l’hôpital. L’an dernier avait ainsi été programmé l’objectif rigoureusement intenable de +1,1 %
pour la ville avec la conséquence prévisible du déclenchement du Comité d’alerte survenu dès juin. g « Ceinture et bretelle » pour la maîtrise comptable
Cette année, le nouveau gouvernement issu du double scrutin de printemps, a soufflé le chaud et le
froid. Le chaud avec la sage promesse de M. Éric Woerth, à l’été, de se doter d’un objectif pluri-annuel
de croissance de 2 % en volume, équitablement partagé entre la ville et l’hôpital. Et le froid avec le
texte finalement soumis au débat du Parlement qui a déséquilibré cet objectif initialement louable.
Le produit des franchises (850 millions d’euros) étant fléché sur trois objectifs -prise en charge des
cancers, de la maladie d’Alzheimer, des soins palliatifs- il ira majoritairement pourvoir au budget de
l’hôpital. Conséquence le secteur ambulatoire se retrouve doté d’un objectif de 2,3 % quand l’hôpital
est crédité de 3,5.
Néanmoins insuffisant selon les gestionnaires qui réclamaient 4,5 % et qui considèrent que les
établissements seront en faillite virtuelle en 2008.
Problème sans doute appelé à revenir d’actualité après les municipales. Mais le monde libéral ne
tiendra pas forcément jusqu’à l’échéance car il bouillonne déjà à regarder le sort que lui réserve le
Parlement et il faut,, ici en revenir au contenu du PLFSS. Lequel comporte donc des dispositions un peu
disparates mais dont la logique comptable apparaît évidente. Il y a d’abord ce que la presse a qualifié
de « stabilisateur économique », en fait un dispositif prévoyant qu’un accord conventionnel dûment
signé ne s’applique qu’au bout de six mois, lorsque peut être validée la certitude qu’il ne mettra pas en
péril le respect de l’ONDAM.
51
Brèves...
Ceinture et bretelle : une intervention du Comité d’alerte peut également le remettre
en cause. Autant dire que la liberté de négociation des partenaires conventionnels est
soigneusement obérée !
Autres mesures péjoratives pour les mêmes acteurs : l’introduction de la contractualisation
individuelle, la possibilité d’expérimenter des modes de rémunérations alternatifs au
paiement à l’acte… et les atteintes prévisibles à la liberté d’installation. Certes, le mois
de grève des internes a écarté le spectre des zones interdites à la primo-installation
et le sujet est renvoyé à des États généraux programmés pour février 2008 mais si
les mesures « coercitives » apparaissent exclues, les dispositions « désincitatives » ne
sauraient être écartées… Tout se passe comme si les morceaux d’un « puzzle » inédit
commençaient d’être installés au quatre coins du nouveau cadre… dans l’attente des
pièces centrales ! g
Mais qui connaît M. Yves Bur ?
Le problème est que personne ne peut dire aujourd’hui s’il s’agit d’une évolution ou
d’une révolution et qu’on ne sait même pas si un plan directeur régit ces amendements
au système pour la bonne raison que la campagne électorale avait fait l’impasse sur
ces sujets. Personne n’aurait ainsi pu envisager que Nicolas Sarkozy allait mettre en
cause la liberté d’installation des jeunes médecins avant de consentir un repli tactique.
Personne ne sait deviner les vraies intentions du gouvernement envers le secteur 2…
Dommage car celles-ci conditionnent les marges de manœuvre des actuels négociateurs
du secteur optionnel.
Ce manque de lisibilité n’est pas seulement préjudiciable à la crédibilité des acteurs.
Il l’est également pour la gouvernance du système. Yves Bur est député UMP du
Bas-Rhin. Chirurgien-dentiste de son état dont les relations avec les médecins dont
les relations avec les médecins doivent être exécrables car il est l’auteur de deux
amendements provocateurs vis-à-vis de ces derniers. Le premier amendement visait à
censurer largement la liberté tarifaire des praticiens du secteur 2, le second à taxer, à
0,50 € les feuilles de soins papier des réfractaires à la télétransmission. La surprise vient
du fait que ses amendements -qualifiés de « scélérats » par la CSMF- ont été adoptés
lors de la première lecture de l’Assemblée, contre l’avis de Roselyne Bachelot, la
ministre mais avec le concours malicieux des socialistes …. avant d’être mis à la trappe
par le Sénat.
Cette initiative est peut-être à mettre au compte des « ruades » du groupe parlementaire
UMP qui ne veut pas devenir « godillot » mais elle donne la désagréable impression
d’une cacophonie inquiétante dans le poste de pilotage de l’Airbus A 380 qu’est
devenue la Santé.
52
Brèves...
De fait, 2008 a déjà programmé quelques rendez-vous potentiellement décisifs: les États
généraux de l’organisation des soins, dont on imagine mal qu’ils rentent cantonnés aux
problèmes de démographie médicale, la concertation sur la mécanique du financement
(TVA sociale ou autre …), avec ses conséquences sur la gouvernance, la réforme
de l’hôpital suspendue aux conclusions du rapport commandé à Gérard Larcher,
prédécesseur de Xavier Bertrand au ministère du Travail, celle sollicitée de M. Ritter,
ancien ARH d’Ile de France sur les futures Agences Régionales de la Santé.
Normalement donc l’exercice 2008 devrait être fécond sur l’ensemble des dossiers qui
intéressent le monde de la Santé.
Mais, dans le contexte de l’hyperexposition qui caractérise les premiers mois de l’ère
Sarkozy, la question peut aussi être inversée : la Santé -où il y a beaucoup plus de
coups à prendre que de lauriers à espérer- intéresse-t-elle le Président ? Réponse sous
quelques mois. g
DMP : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain
Il fut un temps pas si lointain où, à l’instar de la Cour des comptes, l’IGAS (Inspection
Générale des Affaires Sociales) tenait une réunion solennelle chaque année pour faire
l’inventaire des errements de l’Administration de la santé en France. Les journalistes
s’y pressaient et le réquisitoire alimentait la chronique pendant… quelques jours.
Aujourd’hui la même institution a trouvé l’occasion de faire parler d’elle bien plus
souvent car elle s’est spécialisée dans les rapports thématiques, souvent à charge. Ce qui
n’est pas très difficile aux auteurs, souvent issus de l’Opposition du moment, et donc
dans l’attente assez confortable de la prochaine alternance politique.
Appelée à rendre son diagnostic sur le chantier du DMP, l’IGAS vient donc de rendre sa
copie. Son réquisitoire a le mérite de la limpidité. Il est sans pitié pour les promoteurs
politiques et les architectes du chantier. Et il se conclut, sans nuance, sur une mise
en sommeil de la procédure en cours de sélection de l’hébergeur de référence dont
on aurait dû connaître le nom ces jours-çi. Le gouvernement a décidé de se donner
le temps d’une réflexion approfondie sur le sujet et, à l’inverse de ses prédécesseurs,
n’évoque plus de calendrier de déploiement.
De se donner le temps, aussi, de savoir ce qu’il conserve du bilan de ces trois ans qui
n’est finalement pas si nul.
- Contrairement à ce qui est considéré par les rédacteurs du rapport, un consensus
existe sur le contenu du DMP, élaboré dans le secret des travaux du COR (Comité
d’Orientation). Sans doute abusivement malmené par les fonctionnaires du GIP qui ont
53
Brèves...
peut-être consenti trop d’entorses à cette belle architecture : le Dossier Pharmaceutique,
abandonné à la maîtrise d’ouvrage du seul Conseil de l’Ordre des Pharmaciens et qui
reste un dossier « propriétaire », inaccessible aux médecins ; le web-médecin des Caisses
qui constitue également un apport intéressant mais, en l’état, assez peu ergonomique et
mal articulé avec le DMP d’une part, le DP d’autre part ; et enfin les différents dossiers
thématiques (cancer, réseaux,…) qui frappent à la porte.
- Le GIP ne saurait être chargé de tous les maux. D’autres institutions ont mis du leur à
complexifier le dispositif, notamment la CNIL en interdisant l’exploitation du numéro
de Sécu comme identifiant du DMP. Cette position psychorigide est à l’origine du bug
qui a inutilement terni le bilan des expérimentations de terrain.
- Enfin, il n’est pour rien -même s’il a pu donner le sentiment contraire- dans deux
erreurs majeures qui condamnaient plus sûrement le DMP que toutes les fautes de
conduite des pilotes du dossier.
1/ L’hérésie du droit consenti au malade au « masquage masqué » de données le
concernant. Quel crédit le médecin pouvait-il conférer à un document dont l’intégrité
ne lui était pas garantie ?
2/ La lâcheté des acteurs -et, pour le coup, tous les acteurs- à convenir que l’essentiel du
parc logiciel médical actuel était, peu ou prou, voué à la poubelle de l’histoire, car non
inter-opérables entre eux, et non compatibles avec les normes (internationales) exigées
par le DMP … Il faudra bien trouver une solution, au moins fiscale, à l’investissement
dans du soft compatible.
Ces deux sujets figurent, dans une version plus policée, dans l’inventaire des problèmes
recensés par l’IGAS. Avec une surprenante célérité, le Sénat en a tiré les conséquences
avec l’intention prêtée au rapporteur du PLFSS de mettre fin au « masquage masqué »
par voie d’amendement. Ce sont cette fois les lobbies de patients qui vont hurler au
parjure et à la fin de leurs avantages acquis…
Le gouvernement devra donc raccommoder les accrocs. Mais le train de l’histoire
-car le DMP est aussi inéluctable que le besoin de coordination des soins- peut aussi
repartir sur des rails plus fiables. g
54
Billet d’humeur
Billet
d’humeur
Olivier ROSSIGNOL
Présumé responsable ?
La facilité avec laquelle les médias « grand public » vous lynchent un individu sans prendre aucun risque, simplement
en s’abritant derrière le sempiternel «présumé» qui les protège de toute poursuite, a parfois de quoi écœurer. Quand
il s’agit d’un médicament, il n’est même pas besoin du fameux parapluie pour déclencher impunément la tempête
médiatique propice aux meilleures affaires journalistiques : le public est tellement friand d’informations (vraies ou
souvent erronées) sur la santé et tout ce qui tourne autour, qu’il suffit d’amorcer la pompe pour exploiter sans danger
de juteuses retombées, sans se soucier d’éventuels dommages collatéraux. Ainsi le risque de déclencher une perte de
confiance du patient envers son traitement, et indirectement envers le prescripteur est, sans aucun remord, passé par
pertes et profits au nom du sacro-saint « devoir d’informer » (sic).
Depuis le 20 novembre, les rhumatologues sont assaillis de demandes d’explications concernant le Protelos® à la suite
d’une recommandation de l’AFSSAPS dont l’interprétation « grand public » laisse pour le moins à désirer.
Un rhumatologue à la fois objectif et vigilant ne peut laisser de côté les considérations suivantes :
l à ce jour, plus de 570 000 patientes dans le monde sont traitées depuis plus d’un an par le produit. Les principaux
effets indésirables en sont donc bien connus.
l 16 cas de pharmacovigilance ont été rapportés en Europe concernant des syndromes DRESS (réaction cutanée de
type allergique pouvant être associée à des atteintes d’organes). Ces syndromes sont apparus entre 3 et 6 semaines
de traitement. La relation avec le produit était jugée possible ou probable (mais non certaine).
l Les deux cas les plus graves (décès des patients) sont liés à la poursuite du traitement malgré l’apparition de
symptômes cutanés. Tous les autres cas ont eu une évolution favorable. Il est donc rappelé que toute atteinte cutanée
doit faire arrêter immédiatement le traitement et entreprendre une corticothérapie.
Au total :
l Le risque de toxidermie n’est pas différent de celui observé avec de nombreuses classes thérapeutiques utilisées
couramment en rhumatologie (AINS, allopurinol, etc.). Comme pour ces traitements, le risque est statistiquement trop
faible pour remettre en cause le rapport bénéfice/risque du traitement par ranélate de strontium.
l Les patients sous traitement depuis plus de deux mois ne sont pas concernés par ce risque, aucune mesure
particulière n’est à prendre.
l Il est du devoir de chaque prescripteur, dans sa relation avec le patient, de l’informer des effets indésirables des
produits qu’il lui prescrit (quels qu’ils soient), et de s’assurer que celui-ci interrompra son traitement au moindre
doute quant à sa iatrogénicité.
Il nous semble que c’est ce que nous faisons déjà, même si dans l’opinion de certains pisse-copie, les médecins sont
de « présumés »- irresponsables répandant sans vergogne les produits frelatés concoctés par de « présumés »empoisonneurs.
55
Rubrique Juridique
L’erreur de diagnostic en rhumatologie
Benjamin ATTALI, juriste
oser un bon diagnostic est une obligation entrant dans le champ contractuel de la relation
entre un médecin et son patient.
Mais, cette obligation est de moyens : une erreur de diagnostic ne peut être reprochée au médecin
qu’en cas de faute de sa part.
L’erreur de diagnostic, qui peut se définir comme une appréciation erronée de l’état médical du patient, peut
donc, si elle est liée à une faute médicale, constituer un manquement contractuel susceptible d’engager
la responsabilité du médecin.
P
I. L’erreur de diagnostic fautive
A. Les éléments permettant de caractériser l’erreur de
diagnostic fautive
L’article 33 du Code de déontologie médicale stipule que :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand
soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la
mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées
et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »
À défaut de critères légaux précis, c’est la jurisprudence qui a
dégagé un certain nombre d’éléments révélateurs d’une faute
lors de la pose d’un diagnostic, à savoir :
L’absence ou l’insuffisance de recours à des concours
appropriés.
Le médecin doit donc demander, notamment à des médecins
d’une autre spécialité, tous les conseils et examens utiles à la
pose d’un diagnostic.
l
La négligence dans la pose du diagnostic au regard des
données acquises de la science au moment de cette pose.
Le médecin doit faire preuve de diligence dans la pose d’un
diagnostic quant à l’interprétation qu’il fait des signes cliniques et
des résultats d’examen mais aussi quant au choix des techniques
médicales utilisées pour la pose du diagnostic.
l
L’insuffisance du temps consacré à la pose du diagnostic.
Cet élément est essentiel dans l’hypothèse où le diagnostic est
posé par téléphone. Le médecin qui serait appelé à son domicile
ou de manière générale qui ne serait pas à proximité du patient
doit veiller à recueillir les données adéquates à la pose de son
diagnostic et ne pas se contenter d’un examen sommaire de
l’état du patient.
l
B. Cas jurisprudentiels relatifs à la rhumatologie
Un patient âgé de 23 ans a ressenti, un samedi, une douleur
dorsale violente et tenace, après avoir soulevé un poids d’environ
50 kilogrammes.
l
56
Devant l’aggravation de cette douleur, il s’est présenté le
dimanche suivant vers 4 heures du matin au service des urgences
du Centre Hospitalier Régional et Universitaire le plus proche
de son domicile.
Des radiographies ont été effectuées et des calmants lui ont été
prescrits.
De retour à son domicile, le patient a constaté que sa jambe
droite se paralysait, ce qui a justifié son transport par le S.A.M.U
au centre hospitalier vers 20 heures.
Les radiographies effectuées le matin n’ont pas été retrouvées
par le service des urgences.
Après son admission et la réalisation de divers examens, il a été
transféré au service de rhumatologie vers 23 heures où il a été
retrouvé le lendemain matin atteint d’une paraplégie complète.
Une hernie discale dorsale basse en D11-D12 a alors été
diagnostiquée.
Une intervention chirurgicale a été pratiquée le même jour
vers 18 heures 30, à la suite de laquelle aucune récupération
sensitivo-motrice n’a été constatée.
Le patient a alors assigné en responsabilité le centre hospitalier
devant les juridictions administratives.
Celles-ci ont considéré que la responsabilité du service
hospitalier était engagée à raison d’un retard de diagnostic
né, d’une part, de l’erreur du médecin de garde qui n’a pas
interprété correctement les symptômes du patient, et d’autre
part, de l’incapacité du service des urgences à retrouver les
radiographies effectuées le matin même à l’occasion de la
première hospitalisation et du défaut caractérisé de surveillance
médicale pendant la nuit de dimanche à lundi.
Un patient a été suivi par un médecin rhumatologue qui a
diagnostiqué un rhumatisme inflammatoire et prescrit un
traitement à base de cortisone.
Le patient a été hospitalisé alors qu’il souffrait d’un rhumatisme
psoriasique, d’une ostéoporose cortisonée avec fractures et de
tassements vertébraux.
Le patient a assigné le médecin rhumatologue en déclaration
de responsabilité et indemnisation de son préjudice en faisant
valoir qu’il avait commis une erreur de diagnostic et prescrit un
traitement inapproprié.
l
Rubrique Juridique
Le rapport d’expertise a conclu :
- qu’aucun des médecins consultés par le patient avant
l’hospitalisation n’avait pu déterminer la variante psoriasique
du rhumatisme inflammatoire,
- que le médecin rhumatologue n’avait pas procédé à un
examen superficiel de son patient,
- qu’il n’était pas établi que la corticothérapie, complétée dès la
constatation du tassement vertébral par un traitement
destiné à entraver la décalcification, ait eu un lien avec
la déminéralisation subie et l’aggravation de la situation du
patient.
La juridiction saisie en a déduit que le médecin rhumatologue
n’avait pas commis de faute.
II. Le médecin face à une erreur
de diagnostic fautive
A. Les diverses responsabilités du médecin
La responsabilité civile
En cas d’erreur de diagnostic fautive, la responsabilité civile du
médecin peut être engagée.
Le patient devra alors prouver l’erreur et le préjudice consécutif
à cette erreur.
Ce préjudice ne pourra consister qu’en une perte de chance
d’éviter la survenu du dommage corporel qu’il a subi. Il convient
de préciser qu’en cas de perte de chance, la réparation du
dommage corporel subi par le patient ne peut être que partielle
car la faute du médecin a simplement privé le patient d’une
chance, par nature incertaine, de ne pas voir le dommage
corporel se réaliser. La réparation doit par conséquent être
mesurée à la chance perdue et ne peut être égale à l’avantage
qu’aurait procuré cette chance si elle s’était réalisée. En d’autres
termes, le patient ne sera pas indemnisé de l’intégralité de son
dommage corporel car il n’est pas certain que ce dernier ne
serait pas survenu si le médecin n’avait pas commis de faute lors
de la pose de son diagnostic.La 1ère chambre civile de la Cour
de cassation, dans un arrêt du 8 juillet 1997, a jugé qu’ :
« En raison de leur persistance dans un diagnostic erroné, des
médecins sont responsables de la perte d’une chance, pour le patient,
de subir des séquelles moindres. »
Précisons que si le médecin ayant commis l’erreur de diagnostic
fautive exerce dans un établissement public hospitalier, c’est, en
principe, la responsabilité administrative de cet établissement
qui sera engagée.
La responsabilité pénale
L’erreur de diagnostic ne constitue pas en soi une infraction,
c’est-à-dire un comportement pénalement répréhensible.
Mais les conditions ayant conduit le médecin à commettre cette
erreur peuvent révéler une négligence ou une imprudence
fautive sur le plan pénal.Cette mise en cause du médecin
s’effectuera devant le tribunal correctionnel.
Les infractions qui seront principalement envisagées sont la
non-assistance à personne danger, l’omission de porter secours,
les violences involontaires voire l’homicide involontaire.
La responsabilité disciplinaire
L’erreur de diagnostic peut constituer une faute disciplinaire
sanctionnée par le Conseil de l’ordre des médecins.
57
Le Conseil de l’ordre appréciera alors, au regard de l’article
33 du Code de déontologie médicale, si l’erreur de diagnostic
résulte d’une faute du médecin.
Une telle erreur ne sera sanctionnée que si les circonstances
qui l’entourent ont révélé une négligence ou une imprudence
de la part du médecin mis en cause.
B. Les moyens d’exonération du médecin
Prouver l’absence de préjudice pour le patient
Le médecin qui se voit reprocher une erreur de diagnostic peut
invoquer l’absence de préjudice pour le patient et ainsi ne pas
voir sa responsabilité civile engagée.
En effet, la mise en œuvre de la responsabilité civile nécessite,
en principe, la réunion de trois éléments : un fait générateur
(constitué ici par l’erreur), un préjudice et un lien de causalité
entre le fait générateur et le préjudice.
Si le préjudice est absent, la responsabilité civile est écartée.
Ce moyen d’exonération ne concerne que la responsabilité civile
du médecin qui peut donc voir tout de même sa responsabilité
pénale et sa responsabilité disciplinaire être mises en jeu.
Prouver que les données acquises de la science ne
permettaient pas d’éviter cette erreur
Une erreur de diagnostic n’est répréhensible que dans la mesure
où les données acquises de la science permettaient de l’éviter.
Par conséquent, un diagnostic posé par le médecin qui
aujourd’hui serait erroné mais qui lorsque qu’il a été posé était
en conformité avec les données scientifiques de l’époque ne
peut constituer une erreur.
Si le médecin arrive à prouver que les données acquises de la
science ne lui permettaient pas d’éviter l’erreur de diagnostic, il
pourra s’exonérer de toute responsabilité.
Prouver l’urgence au moment de la pose du diagnostic
L’urgence devant laquelle le médecin s’est trouvé au moment
où il a posé le diagnostic peut écarter l’erreur qui lui est
reprochée.
Le médecin devra donc caractériser les circonstances particulières de l’urgence pour s’exonérer de l’erreur commise.
Si par exemple, la pose du diagnostic nécessitait des examens
complémentaires qui n’ont pu être réalisés en raison de
l’urgence, la responsabilité du médecin sera écartée.
En résumé, le médecin ne verra sa responsabilité engagée que
pour une erreur de diagnostic liée à une faute de sa part.
Des moyens d’exonération lui permettent d’échapper à une
condamnation, à savoir principalement : l’absence de préjudice pour
le patient, le fait que les données acquises de la science au moment
de l’erreur ne lui permettaient pas d’éviter celle-ci et l’urgence au
moment de la pose du diagnostic.
Une patiente a recherché la responsabilité de son médecin rhumatologue
en faisant valoir qu’il aurait dû déceler la chondrocalcinose dont elle était
atteinte et prescrire les examens adéquats. Le rapport d’expertise a
conclu : qu’il n’existait aucun signe révélateur de chondrocalcinose durant
les périodes où la patiente avait consulté son médecin rhumatologue ;
que la normalisation de la calcémie, à la suite des analyses prescrites par
ce dernier, ne justifiait pas le recours à des analyses complémentaires ;
qu’il ne pouvait, dès lors, lui être reproché de n’avoir pas approfondi ses
investigations et d’avoir commis une erreur de diagnostic.
La juridiction saisie a déduit de ces constatations que le médecin
rhumatologue n’avait pas commis de faute. LE RHUMATOLOGUE 64 / DECEMBRE 2007
Industrie : dernières nouvelles
BETESIL, un dermocorticoïde
innovant…
BONVIVA® (ibandronate) :
commercialisation de
la forme injectable
es Laboratoires GENEVRIER ont annoncé
la mise à disposition du corps médical de
BETESIL®. Il s’agit d’un nouveau dermocorticoïde
puissant, dont le principe actif est le valerate de
bétaméthasone, et dont l’originalité réside dans la
présentation galénique : le dispositif est en effet constitué
d’un film bio-adhésif, recouvert d’une lame de co-polymère.
L
es laboratoires Roche et GSK ont annoncé la
commercialisation de la forme injectable de
l’ibandronate. BONVIVA® injectable est dosé à
3 mg pour 3 ml, présenté en seringue pré-remplie, et indiqué
dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique
chez la femme à risque augmenté de fracture. Le produit
est disponible en officine depuis octobre 2007. La réduction
de l’incidence de fractures vertébrales a été démontrée ; en
revanche, l’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a
pas été établie.
L
Par rapport aux dermocorticoïdes classiques, cette
présentation particulièrement pratique présente de
nombreux avantages :
-- la mise en place est facile et discrète ;
-- il n’y a aucun risque de dispersion du produit hors du
dispositif ;
-- une seule application par jour est nécessaire ;
-- la disponibilité du produit est optimisée : la lame isolante
de copolymère réalise une occlusion, et la totalité du principe
actif est de ce fait disponible et rapidement absorbée par la
peau ;
-- l’excipient à base d’acide hyaluronique constitue un facteur
favorisant l’hydratation des lésions.
Cette forme vient s’ajouter à la présentation comprimés,
déjà commercialisée en janvier 2007 (1 comprimé une fois
par mois). L’administration se fait par injection intraveineuse
lente, en 15 à 30 secondes, une fois tous les 3 mois. Elle est
remboursable à 65 % dans le traitement de l’ostéoporose
post-ménopausique vertébrale :
- chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ;
- en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une
diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3)
ou ayant un T-score inférieur ou égal à -2,5 associé à d’autres
facteurs de risque de fracture, en particulier un âge de > 60
ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à
une posologie supérieur ou égal à 7,5 mg/jour d’équivalent
prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ,
un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur
chez un parent du premier degré (mère), une ménopause
précoce (avant l’âge de 40 ans).
Les dermocorticoïdes trouvent leur indication dans
le traitement de certaines dermatoses inflammatoires.
La forme topique est reconnue comme l’une des
plus efficaces, mais jusqu’à ce jour son emploi était
particulièrement contraignant, surtout dans les affections au
long cours : application biquotidienne, crèmes plus ou moins
odorantes, et risquant de tacher les vêtements. La nouvelle
forme galénique lancée par les Laboratoires GENEVRIER
représente donc un indéniable progrès.
BETESIL® a été comparé, lors d’une étude clinique récente,
à la même molécule sous forme de crème pour le traitement
de formes légères de psoriasis en plaques. L’acceptabilité du
produit et l’hydratation des tissus traités ont été jugées
significativement supérieures à celle de la forme classique*.
BETESIL® apporte ainsi aux praticiens la possibilité de
disposer, pour une thérapeutique classique, de l’avantage
d’une présentation moderne, plus en adéquation avec les
impératifs de la vie actuelle.
La mise à disposition du corps médical de cette nouvelle
présentation de BONVIVA® répond aux souhaits des
laboratoires Roche et GSK de venir en aide aux femmes
pour lesquelles l’ingestion des comprimés pose problème,
même si celle-ci se limite à 12 comprimés par an (déglutition
difficile, impossibilité de respecter la station debout, ou
autre). La forme intraveineuse apporte à ces femmes la
possibilité d’un traitement moins contraignant et mieux
accepté.
*Pacifico A. and all., JEADV 2006; 20: 153-157.
58
Bien entendu, la forme intraveineuse de BONVIVA® dispose
d’une efficacité comparable à celle des comprimés, mise en
évidence lors des études réalisées à la recherche du meilleur
dosage. La variation de la densité minérale osseuse lombaire
par rapport à l’inclusion avec la forme à 3 mg a été de +4.
8 % à 1 an. Cette amélioration de la DMO se maintient au
bout de la seconde année. Elle est confirmée par la mesure
de la résorption osseuse (dosage du CTX sérique) pratiquée
à 3, 6, 12 mois, puis à 2 ans.
L’ensemble de ce programme a été exposé au cours d’une
conférence de presse, à Paris, le 26 septembre 2007,.
Après introduction de présentation des intervenants par
le Docteur LE BOZEC, membre de l’IFDQS, le professeur
MAUGARS a rappelé le poids de la gonarthrose en
matière de santé publique. L’arthrose fait partie des 10
maladies les plus invalidantes dans les pays développés.
Le nombre de gonarthroses en France a pu être estimé à
2 millions en l’an 2000. La prise en charge de l’affection
doit être multidisciplinaire, mais le rôle du médecin
généraliste y est capital. Le Dr RIMBAUD, membre de
l’IFDQS et expert en démarche qualité a précisé ce que
représentent les indicateurs, à savoir un outil d’information
servant à améliorer la pratique médicale. Les caractères
de ces instruments sont au nombre de trois : pertinence,
mesurabilité et prédictivité.
La tolérance de cette nouvelle forme est satisfaisante.
Les effets indésirables les plus fréquemment observés
avec l’ibandronate i.v. ont consisté en douleurs osseuses,
musculaires ou articulaires ainsi qu’en symptômes pseudogrippaux. De rares cas d’ostéo-nécrose de la mâchoire ont
été rapportés chez des patientes ostéoporotiques traitées
par bisphosphonates.
Les indicateurs en matière de rhumatologie et plus
spécifiquement pour la gonarthrose ont été exposés par
le Pr MAUGARS et le Dr KHALIFA, rhumatologues :
ils découlent directement des caractéristiques cliniques,
radiologiques et thérapeutiques de la maladie.
Le conditionnement comprend une seringue pré-remplie,
correspondant au traitement pour 3 mois.
M. HALHOL, Directeur Général d’EXPANSCIENCE a
confirmé l’implication de son laboratoire, et l’engagement
de celui-ci par l’apport d’un soutien institutionnel pour une
meilleure qualité des soins.
Lancement du cycle QUALIDEM :
« Indicateurs de prise en
charge au long cours de
la gonarthrose en médecine
générale »
L’année 2007 en rhumatologie :
une émission télévisée en direct
organisée par les laboratoires
Servier, le 11 octobre 2007
Une initiative des laboratoires
EXPANSCIENCE
e programme se propose d’organiser, sur
l’ensemble du territoire français, entre le mercredi
26 septembre et le jeudi 25 octobre,170 réunions
professionnelles, mobilisant 510 intervenants, et susceptibles
d’intéresser entre trois et 4000 médecins généralistes.
C
ette émission s’est déroulée dans le cadre
des Hospices Civils de Lyon, et était animée
par le Pr ORCEL, coordonnateur scientifique, et le
Docteur DUCARDONNET, médecin journaliste. Un duplex
était organisé avec 41 sites disséminés sur le territoire
national, permettant à un grand nombre de rhumatologues
de suivre les communications et de participer aux débats de
manière interactive.
C
Les objectifs sont les suivants : analyse des recommandations
académiques, réflexion entre pairs sur les pratiques réelles
et souhaitables, discussions et mises au point d’une checklist d’indicateurs de pratiques pour la médecine générale.
Ce programme est organisé par l’Institut Français de
la Démarche Qualité en Santé (IFDQS),s association
à but non lucratif, dont le but de promouvoir en France
les concepts et les méthode de la démarche qualité, en
accompagnant les praticiens dans cette recherche et dans
l’analyse critique de leurs pratiques professionnelles.
Pour leur répondre, étaient réunis sur le plateau : les
Prs BERTIN, CHAPURLAT, GAUDIN, MAZIERES et
SIBILIA, et les Docteurs BREUIL, , LEVY-WEIL, SANCHEZ
et ZACHARIAN.
Le but était de faire le point sur l’actualité de grands
syndromes rhumatologiques.
Le choix de la gonarthrose a été fait sur la base de l’objectif
sanitaire visant à réduire de 20 % la fréquence des limitations
fonctionnelles, entraînant une restriction de l’activité chez les
personnes présentant de l’arthrose du genou et de la hanche.
5 thèmes ont été abordés : l’ostéoporose, l’arthrose, la
douleur, la polyarthrite rhumatoïde, et la lombalgie.
59
Ostéoporose
Celles-ci pourraient être en relation avec la détérioration
structurale ostéoporotique de la plaque sous-chondrale, qui
accélérerait le processus dégénératif du cartilage.
En 2006 à été régularisée l’indication et le remboursement
de l’ostéodensitométrie. Il est intéressant de constater
que les prescriptions de cet examen pourtant fondamental
restent trop peu nombreuses, ce qui explique sans doute en
partie l’absence d’explosion des diagnostics d’ostéoporose.
Il paraît souhaitable que la pratique de l’examen soit
étendue de manière plus importante en médecine libérale,
en collaboration si possible avec les services hospitaliers.
L’exploitation de cette technique devrait être rendue plus
facile par un regroupement des praticiens.
Dans un autre ordre d’idées, il semblerait que le lien entre
le surpoids et l’arthrose ne soit pas aussi simple qu’il y
paraisse. Certaines études mettent en évidence le fait que
l’accentuation du poids n’est pas obligatoirement un facteur
d’accélération de la gonarthrose, notamment s’il n’existe pas
de désaxation majeure du membre inférieur. Par ailleurs,
il existe des liens entre l’arthrose des mains et l’obésité, alors
que les articulations mises en cause ne sont pas soumises
aux contraintes de poids. Il semblerait que le tissu adipeux
produise des adipocytokines à effet pro-inflammatoire :
l’amaigrissement est ainsi bénéfique même au niveau des
mains, non seulement sur les symptômes mais également
sur l’évolution qu’il retarde. Une faible perte de poids est
d’ailleurs très souvent suffisante : 5 % de poids en moins
apportent, en général, une amélioration fonctionnelle de 15 à
25 %. Enfin, le recours aux orthèses est efficace, notamment
au genou pour assurer la mise en décharge du compartiment
interne ou externe, mais difficilement accepté.
Si l’ostéodensitométrie est indispensable, elle n’est pas
toujours suffisante. L’exploration de l’os doit progresser : les
scanners à haute résolution promettent des avancées dans la
connaissance des détériorations structurales, en particulier
des atteintes de l’os cortical, et de ce fait la possibilité de
mise en pratique des stratégies thérapeutiques les mieux
adaptées. La pratique de biopsies osseuses avant et après
traitement peuvent en confirmer l’efficacité, comme c’est le
cas avec le ranélate de strontium.
En matière de thérapeutique, tous insistent sur l’importance
de l’observance, capitale pour obtenir un résultat.
Des études ont montré que la prescription au long cours
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens n’est plus respectée,
dans un grand nombre de cas, après le 30e jour. L’adhésion
du malade à son traitement peut être améliorée par
une meilleure relation du malade avec son médecin, son
entourage, son rééducateur. Le rôle de celui-ci est également
primordial, l’exercice physique devenant un des points clés
du traitement de l’arthrose. Les recherches se poursuivent
en matière de traitement de fond, et certaines molécules en
cours de développement pourraient s’avérer, au cours des
prochaines années, particulièrement indiquées.
La gestion de la thérapeutique doit se faire sur le long terme,
et s’accompagner d’un aménagement de l’environnement afin
de pallier les handicaps liés à l’affection. Les ostéoporoses
sévères chez la femme jeune impliquent une prise en charge
rapide, la mise en oeuvre d’un traitement assidûment et
longuement suivi, avec un contrôle de l’augmentation de
la densité minérale osseuse par densitométrie, à un délai
variable selon les produits utilisés. Le nombre de ceux-ci
est de plus en plus important, et les intervenants estiment
qu’il serait réaliste de conduire des études afin de définir,
par exemple, une approche séquentielle d’emploi des
traitements antiostéoprotiques.
L’accent a été mis également sur l’importance de l’éducation
des malades. Il faut les conseiller, les mettre en situation,
leur apprendre à utiliser au mieux les éléments de leur
environnement. Il existe des formations de ¾ h à 1
heure, réalisées par un ergothérapeute dans le cadre d’un
appartement conseil (CHU Hôpital de l’Archet, Nice).
Cette approche doit être multidisciplinaire ; les échanges
entre les patients et les praticiens peuvent se faire dans les
deux sens : certains malades aident souvent à la formation
des jeunes étudiants en leur parlant au quotidien du vécu de
leur maladie. La SFR est particulièrement impliquée dans ces
programmes d’éducation.
Douleur
On s’attache de plus en plus aux douleurs induites par des
gestes d’exploration ou des manœuvres thérapeutiques.
Ces douleurs sont souvent importantes, avec un fort
retentissement psychologique. Il faut les prévenir si possible
par l’utilisation d’anesthésiques locaux ( patchs, crème
EMLA,…) ou l’application de gaz médicaux (en sachant que
ces pratiques ne sont pas toujours suffisantes), expliquer au
malade ce que l’on va faire, le rassurer et ne pas hésiter à
le traiter si la douleur persiste.
Arthrose
25 % de la population souffrent de douleurs chroniques.
La moitié de ces malades sont atteints de neuropathie.
Pour certains, la douleur d’arthrose elle-même est souvent
accompagnée de signes en faveur d’une atteinte de type
neuropathique. Les neuropathies doivent être impérativement
détectées pour être convenablement traitées. L’emploi de
scores de type DN4 est de plus en plus fréquent, et permet
De plus en plus de liens existent vraisemblablement entre
l’arthrose et l’ostéoporose. Pour exemple, le ranélate de
strontium, indiqué dans l’ostéoporose post-ménopausique, a
démontré un effet bénéfique sur la progression de l’arthrose
lombaire et est en cours d’évaluation dans la gonarthrose.
60
un dépistage plus efficace. On considère que l’identification
de la douleur et sa caractérisation permettent non
seulement d’entreprendre les bons traitements, mais aussi
d’apporter au malade un soutien psychologique conséquent
qui l’aidera à trouver un soulagement.
dont le but est de permettre une évaluation le plus
précise possible de l’insuffisance en vitamine D chez 6000
femmes ostéoporotiques. Cette enquête a fait l’objet d’une
présentation lors d’une conférence de presse, qui s’est
tenue à Paris le 23 octobre 2007.
Polyarthrite rhumatoïde
Le professeur Patrice FARDELLONE (Amiens) a rappelé
quelques données fondamentales concernant l’ostéoporose.
À 50 ans, 40 % de femmes ont une chance de présenter une
fracture d’origine ostéoporotique avant la fin de leur vie.
Par ailleurs, la morbidité liée à l’ostéoporose postménopausique est importante : 25 % des patientes
présentant une fracture du col risquent de décéder dans
l’année qui suit. En ce qui concerne les fractures vertébrales,
le risque est moindre mais il existe, d’autant plus que seule
1 femme sur 4 est prise en charge pour le traitement de
cette affection.
Les traitements adéquats de la PR sont de plus en
plus codifiés. Ainsi, l’étude BeSt compare 4 schémas
thérapeutiques différents combinant biothérapies et
méthotrexate. D’autres études ont montré qu’il existait des
alternatives thérapeutiques, par exemple avec la mise en
œuvre d’une corticothérapie initiale, qui pourrait avoir un
effet protecteur structural. De même, les sels d’or gardent
une certaine efficacité et sont encore prescrits. Quels que
soient les schémas thérapeutiques décidés, il faut frapper
vite, fort, et bien. Un bon traitement est souvent le fruit
d’une coopération efficace entre l’hôpital et les praticiens
libéraux. Les biothérapies sont de plus en plus employées,
malgré certains risques de survenue d’effets secondaires. À
plus ou moins longue échéance se pose le problème de la
rotation de ces traitements, ou même de leur arrêt, dans
la mesure où ils sont lourds financièrement et non dénués
de risques. L’évolution des thérapeutiques se caractérise
en matière de polyarthrite par le développement rapide de
nouvelles molécules prometteuses.
La vitamine D représente un élément particulièrement
important du métabolisme osseux. Sans elle, l’absorption du
calcium n’est pas possible. L’apport en vitamine D se fait pour
80% par l’exposition au soleil, et 20 % par l’alimentation.
La teneur sérique normale en vitamine D (25 OH-D3) est
de 30 microgrammes par litre.
Une étude publiée en 2006 met en évidence le fait que les
récidives de fracture sont liées à l’insuffisance du traitement
vitamino-calcique, qui doit accompagner les traitements de
fond de la maladie. Un dosage systématique de la vitamine
D (étude SU.VI.MAX), pratiqué chez les jeunes (< 40 ans)
montre un déficit chez 30% de ceux-ci. Cette carence peut
atteindre jusqu’à 100 % des gens âgés, souvent en raison
d’une insuffisance d’exposition à la lumière.
Lombalgie et lombosciatique
Dans cette pathologie, seule a été abordée une étude
récemment publiée au NEJM comparant en cas de sciatique
la chirurgie précoce au traitement conservateur. 140 malades
ont été inclus dans chaque groupe. À un an les résultats sont
identiques, même si la réponse favorable est plus précoce
avec l’intervention. C’est une étude intéressante dans
l’absolu. Toutefois l’analyse des coûts directs et indirects
induits n’a pas été réalisée, et l’on manque d’information sur
le devenir des patients à plus longue échéance.
L’enquête « EVIDANCE » a pour but d’évaluer, de manière
transversale et rétrospective, les facteurs de risque chez les
femmes ostéoporotiques, liés en particulier à l’insuffisance
en vitamine D. Un questionnaire porte sur l’alimentation,
la supplémentation nutritionnelle, l’exposition au soleil, le
phototype (par exemple, pigmentation de la peau ou non),
la qualité de l’ensoleillement régional.
Par ailleurs sont relevés des indicateurs d’insuffisance,
s’ils existent, tels que le dosage en vitamine D, la densité
minérale osseuse ou les antécédents de fracture. Le dernier
but de l’enquête est de rechercher les relations entre les
facteurs de risque et des indicateurs d’insuffisance en vitamine
D. Si les dosages biologiques ne sont pas disponibles, il n’est
pas indispensable d’y recourir.
L’enquête « EVIDANCE » :
une évaluation de l’insuffisance
en vitamine D en France,
à l’initiative des laboratoires
M.S.D. Chibret
I
Deux tests simples permettant l’évaluer l’insuffisance en
vitamine D et le risque ostéoporotique sont proposés, sans
être obligatoires :
--« 8-foot walk test » : marcher sur 3 m, 2 fois de suite, et
chronométrer ;
-- «sit-to-stand test » : position assis-debout, 5 fois de suite,
et chronométrer.
l s’agit d’une vaste enquête épidémiologique
observationnelle, lancée en France auprès de
3000 médecins généralistes et rhumatologues,
61
Les résultats de l’enquête, lorsqu’ils seront disponibles,
permettront vraisemblablement d’orienter les praticiens vers
une meilleure gestion des traitements de l’ostéoporose.
Dans l’étude HORIZON, une discrète augmentation de la
survenue de fibrillation auriculaire a été signalée chez les
patientes recevant ACLASTA® (incidence de 1. 3 % avec
l’acide zolédronique, contre 0. 5 % avec le placebo). Ceci
n’a pas été confirmé dans l’étude après fracture de hanche
publiée le 17 septembre. Par ailleurs, la créatininémie peut
être augmentée transitoirement dans les 10 jours suivants
l’injection (groupe ACLASTA® : 1. 8 % ; groupe placebo :
0. 8 %. À 3 ans, cette différence entre les deux groupes
n’est pas confirmée.
La dose journalière de vitamine D recommandée est de
800 unités par jour, nécessaire et suffisante pour obtenir le
taux de 30 microgrammes par litre (soit 75 mmol/l.)
L’administration annuelle unique est certainement un
argument fort en faveur d’une amélioration de l’observance,
surtout lorsque l’on sait que les traitements antiostéoporotiques doivent être suivis longtemps pour être
efficaces.
Actualité ACLASTA®,
acide zolédronique, seul traitement
annuel de l’ostéoporose postménopausique : nouvelle étude
d’efficacité, et obtention de l’AMM
au niveau européen
GO-ON®,
solution visco-élastique
d’acide hyaluronique :
une nouveauté des
Laboratoires ROTTAPHARM
ovartis, en date du 24 septembre 2007, a fait
connaître les résultats d’une nouvelle étude de
l’acide zolédronique, publiée dans le NEJM montrant
que ce produit, administré une seule fois par an chez des
patients ayant subi une fracture de hanche, prévient les
fractures ultérieures et améliore la survie.
N
es injections d’acide hyaluronique font partie
des traitements désormais classiques des affections
arthrosiques. Elles figurent en bonne place dans
les recommandations officielles, aussi bien de l’ACR que
de l’EULAR, à la suite d’essais contrôlés, comparativement
avec les traitements médicamenteux antalgiques ou antiinflammatoires. On considère que ces injections sont
des traitements de troisième intention, après échec des
antalgiques, des échecs ou des intolérances aux AINS, et
avant le recours à la chirurgie.
L
Cette étude a porté sur plus de 2100 patients : le taux de
réduction des fractures constatées est de 35 %, et celui de
la mortalité globale de 28 %.
Par ailleurs, dans notre numéro de septembre, nous avions
signalé que ACLASTA® bénéficiait d’un avis favorable du
CHMP (Committee for Medicinal Products for Human
Use), pour sa mise sur le marché au niveau européen.
Un communiqué en date du 19 octobre confirme l’obtention
définitive de l’AMM correspondante.
GO-ON®, développé par le groupe
ROTTAPHARM, constitue un dispositif
de visco-supplémentation dont la
première mise sur le marché date de
l’an 2000, en Allemagne. Dans ce pays,
GO-ON® représente 20 % des parts
de marché. Il est commercialisé dans
12 pays en Europe.
Rappelons qu’ACLASTA®, anti-ostéoporotique de la classe
des bisphosphonates est la seule spécialité permettant le
contrôle de l’ostéoporose post-ménopausique à raison
d’une seule injection par an (perfusion unique de 15 minutes,
dosée à 5 mg pour 100 ml).
L’efficacité a été démontrée pour une durée de 3 ans :
ACLASTA® autorise une réduction des fractures vertébrales
de 70 %, des fractures du col fémoral de 41 %, et des
fractures périphériques de 25 %. Ces résultats sont ceux de
l’étude HORIZON, réalisée sur 7765 patientes ménopausées
et ostéoporotiques.
La prévalence de l’arthrose en France est
de l’ordre de 4 à 5 millions d’individus,
et l’on estime à 200 000 ou 300 000
sujets la population cible de la viscosupplémentation. L’acide hyaluronique
assure en grande partie les propriétés
visco-élastiques du liquide synovial,
contribue à la lubrification articulaire,
Quelques effets indésirables transitoires ont pu être
notés dans les 3 jours suivant l’injection : fièvre, douleurs
musculaires, céphalées, arthralgies.
62
protège les surfaces cartilagineuses et favorise la fonction
des articulations touchées.
OSTÉOPOROSE :
Les Hommes Aussi !
La tolérance des acides hyaluroniques est généralement
excellente, si l’on excepte quelques réactions locales
transitoires peu fréquentes. De plus, l’origine de GO-ON®,
obtenu par fermentation bactérienne de l’acide hyaluronique,
exclut tout risque de contamination animale.
e 9 octobre 2007, sanofi-aventis et Proter &
Gamble Pharmaceuticals, réunis au sein de
l’Alliance pour une meilleure santé osseuse, ont
organisé une conférence de presse sur ce thème, dans la
mesure où le risedronate (Actonel®) bénéficie désormais
d’un remboursement à 65 % dans l’indication : «traiteme
nt de l’ostéoporose chez l’homme à haut risque de
fracture » (J.O. : 30.6.2007).
L
GO-ON®, dont plus de 1 600 000 seringues ont été
vendues entre 2000 et 2006, dispose de données permettant
d’assurer l’excellence de son rapport bénéfice-risque.
Il est désormais à la disposition du corps médical, en étuis
comprenant 1 ou 3 seringues, au dosage de 25 mg dans un
volume de 2.5 ml.
Le Dr Stéphane HORLAIT, Directeur Médical de Procter
et Gamble Pharmaceuticals, a rappelé les différentes
indications d’Actonel® pour la prise en charge de la
femme ostéoporotique après la ménopause. L’ostéoporose
masculine, souvent méconnue, souvent négligée, devient
avec l’augmentation de la vie un véritable problème de santé
publique, et ce d’autant plus que ses conséquences sont
souvent plus graves que celles observées chez la femme.
Présentations :
- Boîte de 1 seringue pré-remplie, ACL : 450 632.8
(LPPR : 33,33 €)
- Boîte de 3 seringues pré-remplies, ACL : 450 633.4
(LPPR : 100 €)
La survenue de l’ostéoporose chez l’homme n’est pas liée à
un évènement ponctuel, comme chez la femme (ménopause),
mais dans plus de 60% des cas est un phénomène secondaire,
survenant par exemple après prise prolongée de corticoïdes,
tabagisme, alcoolisme, ou autres affections.
Les caractères de l’ostéoporose masculine ont été présentés
par le Pr Maurice AUDRAN (CHU, Angers). L’allongement
de la durée de vie, l’accroissement de facteurs de risque,
une insuffisance de prise en compte chez l’homme font
que sa fréquence s’accroit, conduisant à la mise en place
progressive de recommandations pour sa prise en charge
diagnostique et thérapeutique.
Remboursement Sécurité Sociale à 65% sous conditions :
Dans la gonarthrose uniquement, en 2e intention (après
échec des antalgiques et des AINS).
Moins fréquente et plus tardive que l’ostéoporose de
la femme, plus complexe par l’intrication de nombreux
facteurs étiologiques, plus sournoise parce que souvent
difficile à diagnostiquer, elle implique une démarche
de recherche active lors de la moindre suspicion.
Des fractures même modestes, aux côtes ou au poignet,
dans un contexte de tabagisme et d’alcoolisme chronique,
une sédentarité, lune corticothérapie prolongée, un
antécédent de déminéralisation chez la mère, doivent
conduire à des investigations assidues, impliquant le recours
aux compétences de divers spécialistes si nécessaire, et à la
mise en œuvre de procédures thérapeutiques définies.
Les injections doivent être prescrites et réalisées par un
rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin
de médecine physique et de réadaptation.
Le traitement doit comprendre trois injections à une
semaine d’intervalle maximum par an et par genou.
Les données épidémiologiques et la démarche diagnostique
ont fait l’objet d’un exposé du Dr Karine BRIOT (CHU
Cochin, Paris). L’ostéoporose masculine correspond à 1/3
des cas d’ostéoporose ménopausique. La distribution des
fractures chez les hommes est bimodale selon l’âge, avec
un pic chez l’homme jeune (15-45 ans) et chez l’homme
au-delà de 70 ans.
63
De ce fait, avant 45 ans, le risque de fracture chez
l’homme est 3 fois plus élevé que chez la femme ;
il en va de même pour l’incidence des fractures vertébrales,
plus élevée chez les hommes de moins de 65 ans que chez
les femmes du même âge.
Une étude-pivot avec le risedronate 35mg/semaine
(Actonel®) a objectivé l’augmentation significative de la
DMO sous risedronate, au niveau vertébral comme au
niveau du col fémoral, comparativement au placebo, sans
développement d’évènements indésirables inattendus (étude
MASTER). L’étude RINGE (risedronate 5mg/jour vs contrôle,
pendant un an) a montré à un an une réduction de plus de
60% du risque fracturaire au niveau vertébral, par rapport
au groupe contrôle.
Même si les fractures de l’homme jeune sont d’origine
traumatique, il semble qu’elles constituent un facteur de
risque accru de fracture du col fémoral chez l’homme plus
âgé. Le diagnostic de l’ostéoporose masculine se fait, comme
chez la femme, par ostéodensitométrie, avec une valeurseuil correspondant à un T-score ≤ à 2.5 DS. Toutefois, les
courbes de référence sont différentes chez les hommes et
chez les femmes.
Maladie fréquente, grave, souvent méconnue, en cas
de suspicion l’ostéoporose masculine doit faire l’objet
d’une recherche approfondie, en recourant à toutes les
compétences nécessaires. Le diagnostic est facilité par
la densitométrie, désormais remboursée. En matière de
traitement, le risedronate est le seul traitement hebdomadaire
qui bénéficie de l’indication dans l’ostéoporose masculine à
haut risque de fracture.
Mise à part l’atteinte idiopathique du sujet jeune, les causes
des ostéoporoses de l’homme, isolées ou associées, sont
retrouvées dans 50 à 70% des cas : les plus fréquentes
sont les ostéoporoses secondaires à la corticothérapie
prolongée, à l’hypogonadisme, au tabagisme, à l’alcoolisme,
et à certaines maladies hépato-digestives. Mais cette liste
est loin d’être exhaustive.
WOCKHARDT, devient le premier
groupe pharmaceutique indien
en Europe, par acquisition
des laboratoires français
NEGMA-LERADS
La prise en charge thérapeutique a été évoquée par le
Pr Bernard CORTET (Hôpital Roger Salengro, CHU,
Lille). Elle doit faire suite à un diagnostic confirmé par la
clinique, la biologie et l’imagerie. Il convient en effet de
dépister les causes possibles et d’éliminer les diagnostics
différentiels. Le remboursement de la densitométrie est
effectif dès la première consultation, en cas de signes de
déminéralisation, de fracture par fragilité osseuse sans
contexte traumatique ou tumoral, ainsi qu’en cas de facteur
de risque formellement identifié.
n date du 16 mai 2007,un communiqué de presse
a fait savoir l’acquisition des laboratoires français
NEGMA-LERADS par le groupe WOCKHARDT,
qui devient le premier groupe pharmaceutique indien présent
en Europe, avec 1500 collaborateurs sur les 5500 présents
dans le monde. NEGMA est ainsi le cinquième laboratoire
acquis par le groupe indien. Les quatre premières opérations
identiques, portant sur des laboratoires britanniques,
allemands et irlandais ont stimulé leur développement
et dispose désormais d’une forte activité de recherchedéveloppement. NEGMA appartient à la même famille
depuis 35 ans et dispose d’un portefeuille produit de
172 brevets, et d’un chiffre d’affaires de 150 millions de $.
E
Le traitement proprement dit doit s’accompagner de
mesures hygiéno-diététiques (abstinence tabagique et/ou
alcoolique, activité physique, traitement des carences), de la
prise en compte des facteurs favorisants, de la protection
(prévention des chutes, protection de col fémoral par
bouclier, amélioration de la vue, correction des troubles
neurologiques ou orthopédiques). Le but de la thérapeutique
est la réduction de la fragilité osseuse et la diminution du
risque fracturaire, qui doit être réalisé au cas par cas.
La réalisation de cette fusion, finalisée à la hauteur de
195 millions d’€, devrait permettre à WOCKHARDT, en
s’appuyant sur la forte implantation des NEGMA en Europe,
de pénétrer sur le marché des génériques en France,
actuellement évalué à 2 milliards de $. Le groupe est présent
sur le marché de la santé avec ses hôpitaux propres et un
fort développement en cardiologie, orthopédie, neurologie,
hépathologie. Par ailleurs, il a développé des partenariats
scientifiques et médicaux avec laHarward Medical school
aux USA.
Celui-ci dépend de plusieurs paramètres : antécédents
de fractures, valeur du T-score, âge, facteurs de risque
associés. Il n’existe pas actuellement, comme pour les
femmes atteintes d’ostéoporose post-ménopausique, de
recommandations précisément établies. Le GRIO (Groupe
de Recherches et d’Informations sur l’Ostéoporose)
travaille actuellement à leur élaboration. à ce jour,
le risedronate, l’alendronate et le tériparatide bénéficient
de l’AMM pour le traitement de l’ostéoporose masculine.
Cette rubrique a été réalisée par le Dr Michel Bodin, Paris
64
Programme
Sous la présidence
du Docteur Didier JacqueS
e
Congrès National
de la Fédération Française
de Rhumatologie
Centre de conférences de l’hôtel Marriott Paris Rive Gauche
Vendredi 18 et samedi 19 janvier 2008
PARIS 2008
Le ranélate de strontium :
un élément-clé de la lutte contre l’ostéoporose
n certain nombre de données concernant le ranélate de strontium ont été rendues publiques lors du dernier congrès de
l’ASBMR, qui s’est tenu en septembre dernier. Lancé en janvier 2006, le ranélate de strontium (PROTELOS) est le premier traitement
de l’ostéoporose permettant la formation d’un os nouveau, vivant et parfaitement minéralisé, tout en diminuant la résorption osseuse.
Le produit est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, et réduit le pourcentage de fractures vertébrales et de la hanche.
En France, ce sont plus de 110 000 patientes qui, chaque jour, bénéficient de ce traitement. Ce médicament est primé chaque année pour son
innovation : il a reçu ainsi le prix Galien et le prix MEDEC du « médicament de l’année » en 2006, ainsi que le prix MEDEC « FMC dans le
domaine de l’ostéoporose » en 2007.
E
Le remodelage osseux s’effectue sur un cycle de 120 jours environ, la matrice osseuse se renouvelant à raison de 10 % chaque année.
Ce renouvellement structural assure le maintien des propriétés mécaniques, ainsi que la réparation des micro fractures. Le chef d’orchestre du
remodelage est l’ostéoblaste, qui reforme l’os et contrôle l’activité de l’ostéoclaste par l’intermédiaire du système RANKL/OPG. La masse osseuse
varie avec l’âge : augmentant progressivement jusqu’à 25 ans, il diminue ensuite progressivement, puis chute de manière plus importante à partir
de 50 ans, particulièrement chez la femme, où le déficit de formation osseuse lié à l’âge s’additionne à celui lié à la ménopause. Le ranélate de
strontium diminue la résorption osseuse (diminution de l’expression du RANKL) et favorise la formation (augmentation de l’expression d’OPG).
Sous ce traitement, la réplication des pré-ostéoblastes est favorisée, et le rétablissement de l’équilibre RANKL/OPG diminue le processus de
résorption.
Au cours des études de validation du ranélate de strontium (étude SOTI et étude TROPOS), les biopsies de crêtes iliaques pratiquées au 36e
mois ont montré une amélioration de la microarchitecture chez les malades sous ranélate de strontium, comparativement à celles sous placebo.
Le renforcement de l’os trabéculaire sous ranélate de strontium autorise le renforcement de la charpente osseuse, en augmentant le nombre de
travées, et en diminuant les espaces qui les séparent. L’os vertébral est constitué de 70% d’os trabéculaire. Au niveau du col fémoral, la répartition
entre l’os trabéculaire et l’os cortical est à l’équivalence. Le renforcement de l’os cortical avec le ranélate de strontium participe également à une
meilleure résistance osseuse, et plus particulièrement aux efforts en flexion. Une nouvelle étude a été réalisée à partir de biopsies de la crête
iliaque pairées, c’est-à-dire que la femme est son propre témoin. De plus, le ranélate de strontium améliore le volume trabéculaire total, de 30 %
environ après 12 mois de traitement. Ainsi, le ranélate de strontium assure une réelle formation d’os nouveau.
Un élément d’importance est le maintien au cours du temps de l’efficacité du produit pour la prévention des fractures de hanche et de vertèbres.
L’efficacité anti-fracturaire a été vérifiée aussi bien au niveau vertébral (étude SOTI) qu’au niveau du col fémoral (étude TROPOS). Sur 5 ans,
le caractère anti- résorption et ostéoformateur du produit assure une pérennité de l’efficacité anti-fracturaire que ce soit au niveau vertébral
ou de la hanche. Deplus, une corrélation entre cet effet anti-fractuaraire et la densité minérale osseuse a été démontrée. Seul avec PROTELOS,
le gain de DMO devient un facteur prédictif de l’efficacité du traitement.
Une enquête, portant sur plus de 3 millions de femmes ménopausées de plus de 50 ans, a mis en évidence l’importance des facteurs de risque :
63 % pour les antécédents personnels de fractures vertébrales ou périphériques non traumatiques ; 47 % pour les ménopauses précoces (avant
40 ans) ; 34 % pour les antécédents maternels de fractures vertébrales ou du col fémoral ; 22 % pour les indices de masse corporelle inférieurs à
19 kgs/m2 ; 19 % pour les antécédents de corticothérapie prolongée, et 20 % pour les antécédents de maladies inductrices d’ostéoporose. Quelle
que soit la sévérité de l’ostéoporose, quels que soient les facteurs de risque, le ranélate de strontium protège les femmes à court et long terme
contre les fractures des vertèbres. Son profil d’efficacité et sa bonne tolérance en font un produit idéal de première intention pour le traitement
de l’ostéoporose.
Dr Michel BODIN
d’après une communication à l’ASBMR septembre 2007
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66

Le Rhumatologue N o 64 - Novembre 2007

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