Pharma-News

Pharma-News
Juin 2004
Le journal de l'équipe officinale
Numéro 15
Sommaire
Nouveautés :
NUVARING°
HEPASOL° lipogel
GLIBENORME°
un mode de contraception original
le gel d'héparine le plus dosé sur le marché
nouveau générique du DAONIL°
Pharmacovigilance : Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte
Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse
Plongée et médicaments
Pour en savoir plus : Prise de médicaments pendant la grossesse
Atteintes dues à la chaleur
En bref :
IMIGRAN° T - OCULOTECT° - DIGOXINE Streuli° - EFFORTIL° PHOSPHALUGEL° - KONTEXIN° - SORTIS° - CIPROXINE° 250
Editorial
Bientôt les vacances !
Ahh… La mer, le soleil et les petites vagues qui viennent vous lécher les pieds alors que vous
êtes étendue sur le sable de vos vacances… Quel doux parfum ! Mais qui probablement n’est
pas encore à vos narines, puisque vous lisez ce nouveau numéro de Pharma-News !
Par contre, vos clients doivent certainement préparer activement leurs vacances et vous
trouverez dans ce numéro un article qui vous aidera à les conseiller pour d’éventuelles
plongées, de même que s’ils décident de ne pas prendre la grand-maman avec et de la laisser
souffrir de la canicule qui s’annonce…
Sur un autre plan, nous sommes souvent sollicités pour conseiller des médicaments à des
patientes enceintes. C’est pourquoi nous avons décidé d’entamer une série d’articles sur ce
sujet, à commencer par une bonne mise au point de base dans ce numéro.
Nous vous souhaitons une bonne lecture et d’excellentes vacances pour les plus chanceuses !
Pierre Bossert
Marie-Thérèse Guanter
Caroline Mir
Christophe Rossier
Martine Ruggli
Marie-Laure Savoia Bossert
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Numéro 15, Juin 2004
Nouveautés
NUVARING° (éthinylestradiol, étonogestrel)
NUVARING° est un nouveau moyen de contraception de par son
mode d'application : introduction à l'intérieur du vagin et retrait après 3
semaines par l'utilisatrice elle-même. Il s'agit d'un anneau synthétique
souple et transparent (5.4 cm de diamètre) contenant comme principe
actif une association oestro-progestative : l'éthinylestradiol comme
dans tous les contraceptifs oraux et l'étonogestrel (métabolite du
désogestrel (dans MERCILON°, CERAZETTE°,…) présent également dans IMPLANON°).
La dose d'estrogène est très faible (libération de 15µg/jour), elle correspond à celle que l'on
trouve dans MINESSE° ou MIRELLE° 1.
L'avantage de NUVARING° est surtout sa fréquence d'application (1x par mois) qui devrait
permettre une bonne compliance et donc une grande fiabilité contraceptive. L'anneau mis en
place au début d'un cycle reste sans interruption dans le vagin pendant 3 semaines; il est
ensuite retiré, une pause d'une semaine est observée, puis un nouvel anneau est mis en place.
Comme pour les pilules, une hémorragie de privation doit survenir durant la pause
d'utilisation. Il peut arriver que l'anneau soit expulsé accidentellement; il doit alors être remis
en place (après un rinçage à l'eau froide ou tiède) le plus tôt possible, au plus tard 3 heures
après l'expulsion pour garantir l'effet contraceptif. En cas d'oubli du nouvel anneau après la
pause d'une semaine ou si l'anneau reste plus de 3 heures hors du vagin, la femme doit le
mettre en place dès qu'elle s'en aperçoit et utiliser un moyen de contraception mécanique
durant 7 jours 1.
Conseils pour l'utilisation de l'anneau
Sortir l'anneau de son sachet, le comprimer
entre le pouce et l'index et l'introduire
profondément dans le vagin jusqu'à ce que son
port soit confortable (l'utilisatrice ne doit pas le
ressentir). Il n'est pas nécessaire que l'anneau
soit dans une certaine position dans le vagin (ce
n'est pas une méthode "barrière"). Le retrait se
fait en passant l'index sous le bord antérieur de
l'anneau ou en maintenant le bord entre le
pouce et l'index, avant de tirer vers l'extérieur.
Les tampons et ovules n'ont aucune influence
sur l'effet de NUVARING° et peuvent être
utilisés pendant le port de l'anneau 1.
Avec NUVARING°, on retrouve les effets
secondaires dus aux traitements hormonaux (donc
ceux des contraceptifs oraux), mais ils sont en
principe moins prononcés car les doses d'hormones
sont faibles et libérées régulièrement (pas de pics
de concentrations); en particulier, l'incidence des
métrorragies (hémorragies en dehors de règles) est
nettement plus faible qu'avec les pilules 2.
Rappelons les effets secondaires les plus fréquents
des contraceptifs oestro-progestatifs : céphalées,
prise de poids, nausées, douleurs dans les seins
et/ou
abdominales,
infections
vaginales,
dysménorrhée, etc… En outre, il est apparu pour
NUVARING° lors des études cliniques des effets
indésirables liés au site d'administration : sensation
de corps étranger, problèmes lors du coït,
expulsion de l'anneau; ceux-ci ont parfois incité les
utilisatrices à renoncer à l'application de l'anneau
vaginal 3.
1
Compendium suisse des médicaments, Supplément /2004, Documed SA
Novak A., et al. Contraception 2003; 67 : pp. 187-194
3
Roumen F.J.M.E., et al. Human Reproduction 2001; 16 (3) : pp. 469-475
2
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Les contre-indications (en particulier antécédents et facteurs de risques d'accidents
thromboemboliques) ainsi que les interactions médicamenteuses (p.ex. antiépileptiques,
millepertuis, rifampicine,…) sont également identiques à celles des pilules (cf. Pour en savoir
plus du PN N° 13). Rappelons que les contraceptifs hormonaux combinés (donc exceptées les
minipilules) peuvent réduire la production de lait maternel et ne doivent donc pas être utilisés
pendant l'allaitement. Une grossesse doit absolument être exclue avant la mise en place de
NUVARING° car suite à l'application intravaginale, les concentrations intra-utérines
d'hormones peuvent être plus élevées que lors d'administration orale. Comme il n’existe pas
de données sur les conséquences de l'utilisation de l'anneau contraceptif durant la grossesse,
un risque d'effet sur le fœtus ne peut pas être exclu 1.
Les emballages doivent être conservés au frigo avant la remise à l'utilisatrice et entre 2 et
30°C chez cette dernière; la date doit être notée sur l'emballage lors de la remise et les
anneaux doivent être utilisés dans les 4 mois suivants (mais toujours avant la date de
péremption) 4. Les anneaux usagés doivent être replacés dans leur sachet refermable et
éliminés consciencieusement (pas dans les toilettes, à la poubelle mais inaccessible pour les
enfants et animaux domestiques!).
NUVARING° - A retenir pour le conseil :
nouveau moyen de contraception, anneau vaginal libérant des hormones oestroprogestatives
mise en place et retrait par l'utilisatrice, 1 fois par mois
mêmes effets secondaires, contre-indications et interactions que les contraceptifs oraux
effets indésirables supplémentaires dus au mode d'application: sensation de corps
étranger, expulsion de l'anneau
si expulsion : remettre en place dans les 3 heures
utilisation des anneaux dans les 4 mois suivants la remise de l'emballage à l'utilisatrice
contre-indiqué pendant l'allaitement, exclure une grossesse avant l'utilisation
GLIBENORME° (glibenclamide)
GLIBENORME° est un nouveau générique du DAONIL°
mis sur le marché par Streuli. Le glibenclamide est en fait
commercialisé depuis longtemps sous le nom de
DAONIL° et d'EUGLUCON° et depuis un certain temps
sous forme de génériques (GLIBESIPHAR° et GLIBASAN°). Ce médicament est un antidiabétique oral
utilisé pour le traitement du diabète du type II (cf. PN 8, oct. 2003).
Il existe 5 familles d'antidiabétiques oraux :
• les biguanides : GLUCOPHAGE° et ses génériques. Il s'agit du traitement de base
pour les personnes diabétiques du type II souffrant de surpoids 5
4
5
Pharmavista, News message, 26.04.2004
Lancet, 1998; 352: 854-865 étude UKPDS
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Numéro 15, Juin 2004
•
•
•
•
les sulfonylurées : DAONIL° et ses génériques, AMARYL°, DIAMICRON°,
GLIBENESE°, GLUTRIL°. Parmi ces différentes suylfonylurées, le glibenclamide est
la substance la mieux étudiée. Les sulfonylurées sont utilisées comme traitement de
base pour les diabétiques du type II ne souffrant pas de surpoids. De plus, ces
médicaments sont très souvent combinés au GLUCOPHAGE° (ou génériques) pour
améliorer la glycémie des patients 6
les glinides : NOVONORM° et STARLIX°. L'action de ces médicaments est
relativement semblable à celle des sulfonylurées, mais ils sont moins bien évalués,
plus chers et de plus ils doivent être pris à chaque repas 7
les glitazones : AVANDIA° et ACTOS°. Ils peuvent avoir des effets secondaires
graves, n'agissent qu'après 4 à 8 semaines et sont mal évalués. De plus ils coûtent très
cher 8
les inhibiteurs des glucosidases intestinales : GLUCOBAY°. Ce médicament est très
mal supporté par les patients, provoquant douleurs abdominales et flatulences et son
efficacité est controversée 6
En résumé, le glibenclamide est la substance la mieux évaluée. Elle a démontré une bonne
efficacité clinique et a aussi permis de diminuer la mortalité des diabétiques de type II 5 . Elle
fait partie du traitement de base du diabète de type II chez les patients sans surpoids. Elle est
utilisée en monothérapie ou en association (très souvent avec le GLUCOPHAGE° ou
génériques) aussi chez les patients souffrant de surpoids 9.
10
Le GLIBENORME° est commercialisé au
dosage de 5 mg. La posologie initiale est
souvent d’un demi-comprimé par jour et
elle peut être augmentée selon la glycémie
du patient jusqu'à 3 comprimés par jour. Si
la dose quotidienne est de 1 à 2
comprimés, on les prend le matin au petit
déjeuner; si on doit donner 3 comprimés,
on les prend en 2 ou 3 prises par jour. Les
effets secondaires du GLIBENORME°
sont la prise de poids, des troubles
gastriques et surtout l'hypoglycémie.
L'hypoglycémie
10
Comme son nom l'indique, l'hypoglycémie est une teneur
en glucose trop basse dans le sang. Les symptômes sont :
sueur, tremblements, palpitations, vertige, faim, maux de
tête, confusion, perte visuelle, difficulté de concentration
et d'élocution. Si le patient ne reprend pas immédiatement
du sucre, il peut perdre connaissance et même décéder.
Pour cette raison les diabétiques doivent avoir toujours
sur eux du sucre ou du sucre de raisin qui leur permet de
rétablir très rapidement leur glycémie dès que les
premiers symptômes apparaissent. Si la personne n'est
plus capable de le faire elle-même, il est important qu'une
tierce personne mette le sucre dans la bouche du patient.
GLIBENORME° - A retenir pour le conseil :
antidiabétique oral, nouveau générique du DAONIL ou
EUGLUCON°
efficacité bien prouvée
prise 1 fois par jour de 1 à 2 comprimés le matin; si 3 comprimés
par jour sont nécessaires, fractionner les prises
attention à l'hypoglycémie
6
La Revue Prescrire, 2002; 22 (231): 612-614
La Revue Prescrire, 2000; 20 (209): 575-578
8
La Revue Prescrire, 2002; 22 (231): 569-577
9
La Revue Prescrire, 1999; 196 : 448-56
10
Micromedex, avril 2004
7
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Numéro 15, Juin 2004
HEPASOL° LIPOGEL
(héparinum natricum)
HEPASOL° LIPOGEL est une nouvelle
forme topique à base d’héparine, indiquée
pour le traitement des lésions du type
hématomes, entorses, contusions et pour
soulager les thrombophlébites et les
thromboses superficielles 11.
L’héparine sodique se trouve déjà dans HEPAGEL° et LIOTON 1000° (liste B) ainsi que
dans d’autres préparations composées : ASSAN°, LYMAN°, SPORTUSAL°, SPORTIUM°
dans des dosages allant de 300-500 UI d’héparine sodique par gramme de gel 11. Excepté la
spécialité LIOTON° (1000 UI) mais qui est en liste B, HEPASOL° LIPOGEL (liste D !), avec
600 UI d’héparine, est le gel à base d’héparine le plus dosé sur le marché suisse. Comme
l’ECOFENAC° LIPOGEL de la même maison (Ecosol), le principe actif est transporté dans
des liposomes qui sont sensés favoriser sa pénétration dans la peau.
L’héparine est un anticoagulant direct d’origine animale qui empêche la coagulation du sang
et dissout les caillots existants par inhibition de la formation de thrombine et de facteurs de la
coagulation. L’héparine est utilisée en injection pour le traitement et la prévention des
thromboses des veines profondes et des embolies pulmonaires 12. En usage local, l’héparine
stimule la circulation sanguine dans les vaisseaux capillaires cutanés et aurait un effet antiinflammatoire et anti-douleur. Elle pénètre les différentes couches cutanées mais son action
est sensée être locale, dépourvue d’effets systémiques et donc d’effets secondaires 11.
La posologie est d’une application 2 à 3 fois par jour, sans massage, lors de lésions de type
thromboses 11. HEPASOL° LIPOGEL ne doit pas être appliqué sur des plaies ni sur les
muqueuses et, par manque d’étude, n’est pas conseillé chez la femme enceinte.
HEPASOL° - A retenir pour le conseil :
gel topique à base d’héparine, le plus concentré en OTC (600 UI/g)
pour le traitement de lésions de type entorses, contusions et
hématomes et lors de thromboses et thrombophlébites superficielles
appliquer 2-3 fois par jour (sans massage lors de thromboses)
11
12
Compendium suisse des médicaments 2004, Documed SA
Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 29th ed, 1989, p.339-342
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Pharmacovigilance
Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse
L’interaction du jus de pamplemousse avec certains
médicaments a été découverte fortuitement voilà 15 ans lors
d’une étude sur le PLENDIL°. On s’est alors rendu compte
que le jus de pamplemousse inhibe l’enzyme impliquée
dans la métabolisation de la moitié des médicaments; il
s’agit de l’enzyme CYP3A4 du cytochrome P450, enzyme
présente dans le foie mais aussi dans la paroi intestinale 13.
Le jus de pamplemousse inhibe essentiellement l’enzyme
intestinale, ce qui provoque une augmentation de la concentration sanguine de certains
médicaments, comme certaines statines (ZOCOR°, SORTIS°) 13,14,15. Mais une
administration répétée de grandes quantités de jus de pamplemousse sur plusieurs jours peut
également inhiber l’enzyme hépatique, et donc augmenter la concentration de nombreux
médicaments métabolisés par cette enzyme 13,15.
Le jus de pamplemousse étant un inhibiteur irréversible du CYP3A4, l’inactivation de
l’enzyme dure bien après que le jus ait passé à travers l’intestin : jusqu’à 3 jours après
l’ingestion d’un seul verre de jus de pamplemousse. C’est pourquoi les interactions avec les
médicaments ne peuvent pas être complètement évitées en les administrant à un autre moment
que le jus de pamplemousse 13,15,16.
La quantité de pamplemousse ingérée, de même que sa couleur (blanc ou rose), son lieu et son
moment de récolte, qu’il soit consommé entier ou en jus, frais ou congelé, tous ces facteurs
modifient la capacité d’inhibition du CYP3A4. De plus, les oranges sanguines et les pomelos
peuvent également inhiber l’enzyme, contrairement au jus d’orange (fait avec des oranges
douces) et aux mandarines qui peuvent être consommés sans restriction. On ne sait pas si le
jus de citron interagit avec les médicaments 13,14,15,16.
En conclusion, le pamplemousse, sous quelque forme que ce soit, inhibe l’enzyme intestinale
du CYP3A4 et interagit ainsi avec de nombreux médicaments métabolisés par celle-ci. Ces
interactions ne sont pas à négliger pour certaines statines et pour les médicaments nécessitant
un contrôle des concentrations sanguines (ex : CORDARONE°, TEGRETOL°,
immunosuppresseurs, anticalciques) pour lesquels il est recommandé d’éviter la
consommation de pamplemousse 13,16. Pour les autres médicaments également métabolisés
par le CYP3A4, une limitation de l’absorption quotidienne à 1 verre de jus ou à un demi
pamplemousse permettrait d’éviter des interactions significatives 13.
13
Medical Letter, 3/2004, p.10-12
CMAJ, Août 2002 ; 167 (3)
15
Pharmavista
16
Clin Pharmacol Ther, 2003 Aug ; 74(2) : 121-129 Abstract
14
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Numéro 15, Juin 2004
Interations possibles entre le jus de pamplemousse et quelques médicaments métabolisés
par le CYP3A4 13,16 :
Classe de médicaments
Spécialités
Anti-arythmiques
CORDARONE°
Anxiolytiques
HALCION°, DORMICUM°, BUSPAR°,
XANAX°, VALIUM°
Anticalciques
PLENDIL°, VESPESID°, ADALAT°
Effets
Arythmies, toxicité
Augmentation de la
sédation, toxicité
Tachycardie,
hypotension
Statines
ZOCOR°, SORTIS°, SELIPRAN°*
Myopathie, céphalées,
rhabdomyolyses
Immunosuppresseurs
Ciclosporine (SANDIMMUN°), tacrolimus Disfonctionnement
(PROGRAF°), RAPAMUNE°
rénal / hépatique
Antidépresseurs
ZOLOFT°, FLUCTINE°, FLOXYFRAL°
Toxicité possible
Inhibiteurs
de
la INVIRASE°
↑des taux plasmatiques
protéase HIV 17
CRIXIVAN°
↓des taux plasmatiques
Toxicité possible
Autres
TEGRETOL°
Effet diminué possible
SPORANOX°
Toxicité possible
VIAGRA° et autres
* Les avis divergent selon les sources.
Autres interactions avec l'alimentation
L’interaction la plus connue est celle des médicaments avec la nourriture : en effet, l’augmentation de l’acidité
gastrique provoquée par l’ingestion de celle-ci diminue la biodisponibilité et donc l’efficacité de nombreux
médicaments qui doivent dès lors être pris loin des repas. Citons pour exemples l’antituberculeux rifampicine,
l’antifongique SPORANOX°, l’antibiotique érythromycine.
Le calcium contenu dans les produits laitiers ou d’autres cations (Fe++, Mg++, Al++,…) peut diminuer ou même
annuler l’effet de certains médicaments : antibiotiques (tétracyclines : VIBRAMYCINE°, fluoroquinolones :
CIPROXINE°, NOROXINE°), FOSAMAX°, l’antiépileptique phénytoïne.
La vitamine K contenue dans les aliments tels que les brocolis, les choux ou le foie peuvent antagoniser l’effet
des anticoagulants (SINTROM°)
Le potassium trouvé en grande quantité dans les épinards et les bananes peut provoquer une hyperkaliémie lors
de traitement avec des diurétiques épargnant le potassium, ou avec des IECA.
Lors d’un traitement par un IMAO (AURORIX°, JUMEXAL°), il faut éviter la consommation d’aliments riches
en tyramine comme les fromages, la viande séchée, les lentilles, la choucroute et d’autres produits fermentés.
Les fibres peuvent diminuer la biodisponibilité de la DIGOXINE°.
Un repas riche en graisse augmente la biodisponibilité de médicaments lipophiles comme le ROACCUTANE°.
Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse –
A retenir pour le conseil :
le jus de pamplemousse inhibe une enzyme impliquée dans la
métabolisation de nombreux médicaments
cette inhibition étant de longue durée, jusqu’à 3 jours pour un seul
verre, l’espacement entre la prise du médicament et le pamplemousse
ne contourne nullement l’interaction
il est recommandé de ne pas consommer de pamplemousse avec les
médicaments suivants : statines, anticalciques, immunosuppresseurs,
anxiolityques, CORDARONE°, TEGRETOL°, SPORANOX°
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Numéro 15, Juin 2004
Plongée et médicaments
La facilité des voyages exotiques et l'attrait des
fonds sous-marins ont fait de la plongée avec
bouteilles un loisir tout public. La sécurité en
plongée implique néanmoins une formation
théorique et pratique rigoureuse, ainsi qu'un mode
de vie adapté car malgré sa popularité, cette activité
demeure un sport technique et exigeant quant aux
capacités d'adaptation du plongeur face à différentes
situations. Pour le plongeur débutant, il est d'ailleurs fortement conseillé de subir au préalable
un examen médical. Ce dernier devrait suivre les directives de la Société Suisse de Médecine
Subaquatique et Hyperbare (SSMSH)18.
Dans des conditions normales (mer calme, absence de courrant), la pratique de la plongée ne
requiert pas d'effort musculaire particulier. Cependant, l'organisme doit s'adapter à
d'importantes variations de la pression environnante et à la respiration d'air comprimé. Le but
de l'examen est le dépistage de contre-indications, temporaires ou définitives, à la pratique de
la plongée 19,20,21 .
Les contre-indications temporaires les plus fréquentes sont :
affections touchant la sphère ORL (otite externe, rhume, sinusite).
bronchite aiguë
traitement en cours pouvant conduire à des troubles de la conscience (tranquillisants,
neuroleptiques, etc.)
alcoolisation aiguë
grossesse (risque de maladie de décompression chez le fœtus)
Parmi les contre-indications absolues on trouve :
maladies pouvant provoquer des troubles de l'équilibre, des altérations de l'état de
conscience ou des pertes de connaissance (épilepsie, diabète insulinodépendant, etc.)
maladies pulmonaires et cardio-vasculaires pouvant s'aggraver brusquement en
plongée (asthme, BPCO, mucoviscidose, troubles du rythme cardiaque, insuffisance
cardiaque, etc.)
pathologies ORL empêchant l'équilibrage des pressions (otite moyenne chronique,
etc.)
En dehors de ces différentes pathologies, que l’on en soit à son premier baptême de plongée
ou plongeur expérimenté, la pratique de ce sport peut être perturbée voire gâchée par la prise
de certains médicaments. Il apparaît évident que les futurs candidats à la plongée sous-marine
doivent éviter d'avaler toute substance susceptible de modifier leur conscience ou leur
comportement. Ils doivent également être attentifs aux conséquences sur leur état général
d'une maladie contractée pendant les vacances (fatigue, maux de tête, etc.). Ils ne devront pas
hésiter à faire un bilan de santé sur place avant de plonger.
17
La Revue Prescrire, Décembre 1999 ; 19(201) : p.907-908
Forum Med Suisse, 2001, 13, 335
19
Méd et Hyg, 1994, 52, 1231-3
20
Nereus, 1997, 3
21
Commission Médicale et de Prévention Nationale de la F.F.E.S.S.M., avril 2003
18
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Numéro 15, Juin 2004
Les points ci-dessous devront être évalués et discutés avec le plongeur lors de la composition
de sa pharmacie de voyage 22:
Indiquer les médicaments susceptibles d'altérer la conscience ou de perturber la prise
de décision (tranquillisants, somnifères, etc.).
Indiquer les médicaments dont les effets secondaires sont susceptibles d'être
dangereux sous l'eau (antihistaminiques, myorelaxants, etc.).
Indiquer les interactions pouvant survenir entre différents médicaments.
Certains médicaments doivent faire l'objet d'une attention accrue:
les antidépresseurs, les anxiolytiques, les neuroleptiques et les somnifères car ils
peuvent altérer l'activité psychique
les antihistaminiques, cachés ou non, pouvant provoquer de la somnolence. Il est
important de garder à l'esprit que les médicaments de cette classe peuvent être
consommés pour des indications aussi divers que:
allergies (FENISTIL°, ZYRTEC°)
insomnies (BENOCTEN°, SANALEPSI°, DETENSOR°)
maux de voyages (et… mal de mer!) (GEM VOYAGE°, ITINEROL B6°,
TRAWELL°)
refroidissements (associés aux vasoconstricteurs) (TRIOCAPS°, RHINOCAP°,
TOSSAMIN PLUS°).
le LARIAM° (méfloquine). Dans le cas ou une chimioprophylaxie ou un traitement
d'urgence avec le LARIAM° s'avèrent nécessaires, il convient de ne pas sous-estimer
les effets indésirables (nausées, vomissements, douleurs abdominales, vertiges, pertes
de l'équilibre ou effets indésirables neuropsychologiques tels que céphalées,
somnolence et troubles du sommeil) pouvant se manifester lors du traitement et qui
apparaissent en général surtout lors du traitement d’urgence. Dans ce cas, il est
recommandé d’éviter de plonger pendant au moins 3 semaines après la fin du
traitement.
Dans tous les cas, il semble judicieux de suivre les recommandations suivantes en cas
de prophylaxie ou de traitement antipaludéen avec le LARIAM° 23,24 :
renoncer à plonger si le moindre effet indésirable survient au cours d’une
prophylaxie à la méfloquine
interdiction de plongée en cas de thérapie à la méfloquine
respecter un intervalle de sécurité (de 3 semaines à 2 mois) après une dose
thérapeutique de méfloquine avant de reprendre la plongée.
En règle générale, chez les personnes qui n'ont pas d'antécédents psychiatriques et qui
n'ont pas fait de crise d'épilepsie dans le passé, la méfloquine peut être délivrée sans à
priori. On peut cependant proposer des alternatives (MALARONE° ou
VIBRAMYCINE°) 25 aux voyageurs ayant une appréhension à utiliser ce médicament.
En effet, la pratique courante montre que dans ce cas, les vacanciers ont tendance à
interrompre leur médication à l'apparition de tout symptôme inhabituel (inobservance
thérapeutique) 18.
22
Diving Medicine online
www.pharmavista.ch
24
Deutsche Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin
25
OFSP, 2004, bull. 15, 257
23
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Numéro 15, Juin 2004
Plongée et médicaments - A retenir pour le conseil :
la plongée sous-marine est un sport technique et exigeant
un examen médical est fortement conseillé
ne pas plonger en cas de grossesse
être attentif lors de la délivrance de médicaments à informer les
plongeurs des effets et effets secondaires pouvant diminuer leur
capacité d'attention
Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte
La cataracte est définie comme une opacité du
cristallin 26. Le cristallin est une partie de l'œil se situant
derrière la pupille, responsable de la fragmentation de la
lumière pour projeter une image nette sur la rétine. Un
âge avancé, le diabète ou l'usage prolongé de
corticostéroïdes oraux sont des facteurs pouvant être
responsables de l'apparition de la cataracte.
Au début, la personne subira une altération des contrastes, une tendance à l'éblouissement; et
elle verra mieux dans un environnement sombre plutôt qu'éclairé. L'évolution du trouble de la
vision dû à la cataracte peut être plus ou moins lente mais est de toute façon irréversible. Il
n'existe pas de traitement médical curatif ni préventif efficace. Le seul traitement est
chirurgical, consistant à retirer le cristallin opaque et de le remplacer par un cristallin
artificiel 27.
Une étude récente a démontré que l'usage de corticostéroïdes inhalés (AXOTIDE°.
PULMICORT°, etc…) pour le traitement de l'asthme ou la BPCO (bronchopneumopathie
chronique obstructive) augmentait aussi le risque de développer une cataracte. Ce risque est
encore plus important si la dose de corticostéroïdes est très élevée et si le traitement se
poursuit sur un long terme 28. Il est donc essentiel de trouver les doses les plus basses
possibles de corticostéroïdes permettant un bon contrôle de la fonction respiratoire tout en
évitant de développer une cataracte.
Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte - A retenir pour le conseil :
cataracte = opacité du cristallin
seul un traitement chirurgical permettant d'enlever le cristallin et de le
remplacer par un cristallin artificiel permet de guérir de la cataracte
une augmentation du risque de cataracte a été démontrée avec l'usage des
corticostéroïdes inhalés à forte dose et à long terme
important de trouver la dose minimale efficace
26
Medizin für Apotheker, 2. Auflage, 1997
La Revue Prescrire, 1997; 17 (173) : 367
28
British Journal of Ophtalmology, 2003; 87:1247-51
27
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Pour en savoir plus…
Prise de médicaments pendant la grossesse
L'équipe du Pharma-News a décidé de se lancer dans une série d'articles sur la
grossesse et les médicaments de conseil. Avant d’entrer dans les détails par
classe thérapeutique, il est indispensable de vous donner ici un rappel général
sur les principes de base de la prescription de médicaments pendant la
grossesse et l’allaitement :
Toute prise de médicament pendant la grossesse est potentiellement
dangereuse pour le fœtus. Il faudrait donc dans la mesure du possible éviter
de prescrire/conseiller des médicaments à une femme enceinte.
Cependant la grossesse n'est généralement révélée qu'après un retard des règles de deux
semaines environ, soit lorsque l'embryon est déjà âgé de 4 semaines et se trouve dans une
période d'extrême sensibilité à toute agression. C'est pourquoi, lorsque un médicament
reconnu pour entraîner des malformations (= tératogène; cf. tableau 1, catégorie X) doit être
prescrit à une femme en âge de procréer, il faut absolument exclure une grossesse avant
l'instauration du traitement et s'assurer que la femme utilise un moyen de contraception
efficace pendant toute la durée du traitement ainsi que le mois suivant son arrêt.
Les risques encourus par l'enfant dépendent évidemment du type de médicament (et de la dose
administrée), mais également du stade de la grossesse au moment de la prise.
Les différents stades de la grossesse 29
•
•
•
Env. 1 semaine après la fécondation = période de préimplantation ou stade de
blastocyste : si l'atteinte au fœtus est massive, elle a de fortes chances d'être létale;
une agression mineure peut par contre être bien tolérée et n'entraîne pas forcément de
malformations. Il appartient au gynécologue d'apprécier l'importance de l'exposition.
2ème à 8ème semaine = embryogenèse : c'est là qu'a lieu la différenciation de la plupart
des organes, donc il s'agit de la phase critique où le risque tératogène est le plus élevé;
La sensibilité de l'embryon aux malformations augmente dès le 17e jour (après la
conception), elle est maximale entre le 25e et le 40e jour, puis décline lentement
jusqu'à la fin de l'embryogenèse.
9ème semaine jusqu'à la fin = période fœtale : la plupart des organes sont
développés; deux systèmes dont l'élaboration n'est pas terminée, le système
endocrinien (surtout différentiation sexuelle) et le système nerveux central peuvent
encore souffrir d'une agression chimique. Une atteinte au cours de cette période ne
conduira plus à des malformations au sens strict, mais peut engendrer des troubles
fonctionnels notables (p.ex. effets vasoconstricteurs des AINS au 3ème trimestre
touchant notamment les reins et l'appareil cardio-pulmonaire du fœtus ou du nouveauné) 30.
Dans la pratique courante, on parle par simplification de 1er, 2ème et 3ème trimestres de la
grossesse. Certains médicaments ne sont contre-indiqués que lors d'un ou deux trimestres
(p.ex. sartans à partir du 2ème trimestre), d'autres le sont pendant toute la grossesse (p.ex.
méthotrexate).
29
30
Bases de la thérapeutique médicamenteuse, 14e Ed. (1996), Documed SA, pp. 154-157. P. Dayer et B. Krauer
Pharmavista, Drug Safety, 23.01.2004, 1573
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La règle générale est donc d'être très prudent pendant toute la grossesse, mais plus
encore durant le 1er trimestre et avant l'accouchement.
Les catégories de risque des médicaments
La classification des médicaments en fonction de leur risque d'emploi durant la grossesse
adoptée par les autorités suisses et mentionnée dans le Compendium est celle établie par la
FDA en 1980. Elle est schématique et plutôt "prudente", par le fait que les diverses catégories
(de A (relativement sûr) à D (risque bien démontré) et X (contre-indication absolue !), cf.
Tableau 1) ont été établies suite aux observations ou absences d'observations faites chez
l'animal et/ou l'humain et aussi par le fait que les firmes se protègent contre d'éventuelles
poursuites judiciaires; en général, les indications du Compendium ne permettent donc pas de
prendre une décision, celle-ci nécessitant une appréciation au cas par cas, analysant les risques
éventuels face au bénéfice escompté 29.
Au contraire, la classification du livre (rose) "Médicaments grossesse et lactation" (alias "Le
Delaloye"), co-écrit par quatre gynécologues suisses , se veut plus déterminante : les
catégories sont remplacées par une seule alternative, oui ou non, pour chacun des trois
trimestres de la grossesse et pour l’allaitement. Pour ces auteurs, lorsqu'un médicament a été
utilisé à large échelle pendant plusieurs années et n'a pas montré d'effet délétère chez
l'homme, il peut être utilisé dans certaines situations, même si l'expérimentation animale a
montré des effets tératogènes, embryo- ou foetotoxiques à des dosages élevés. D'autre part, ils
n'ont pas jugé utile d'établir une sous-catégorie dite de prudence, puisque pour eux "il tombe
sous le sens que tout médicament ne doit être administré qu'avec prudence c'est-à-dire en
évaluant d'abord l'éventualité de s'en passer, en le réservant à des indication solidement
établies et en assurant une surveillance adéquate" 31.
Il faut garder à l'esprit que la tératogénicité d'un médicament
chez l'homme est extrêmement difficile à mettre en évidence :
les seules données fiables résultent des observations de
malformations imputées a posteriori à un médicament (p. ex.
enfants-thalidomide) . A l'inverse, l'innocuité d'un médicament
est presque impossible à démontrer. La règle à appliquer pour
la prescription de médicament au cours de grossesse
correspond donc au principe de primum non nocere
(premièrement ne pas faire de mal) 31, c'est à dire:
− aucune automédication (mais conseil pharmaceutique
possible !)
− en cas d'indication impérative (afin d'éviter une
souffrance inacceptable de la mère ou de l'enfant),
choisir un médicament connu dont l'expérience a
montré l'innocuité
− face à une indication d'importance vitale pour la mère
ou en cas d'absence d'alternative thérapeutique, un
médicament contre-indiqué pourra malgré tout être
prescrit durant la grossesse
− éviter les combinaisons et les administrations
simultanées de plusieurs médicaments 29. 32,33:
Malformations dues au
thalidomide 32,33
Dans les années 60, le
thalidomide était largement
utilisé comme somnifère, y
compris par les femmes
enceintes, jusqu'à ce que l'on
découvre qu'il provoquait des
malformations chez les enfants
nés de mères en ayant absorbé
durant leur grossesse. Ces
enfants
présentaient
des
atrophies
importantes
des
membres, leurs mains et leurs
pieds
semblaient
insérés
directement sur le tronc.
D'autres
malformations
internes étaient présentes et ces
enfants n'atteignaient pas l'âge
adulte. Cet épisode a largement
contribué à la prise de
conscience
que
les
médicaments pouvaient être
toxiques pour le fœtus.
31
Médicaments grossesse et lactation, J.-F. Delaloye, P. De Grandi, Y. Vial, P. Hohlfeld; Editions Médecine et
Hygiène, Genève, 1997
32
Dictionnaire des termes de médecine, Garnier Delamare, 24e Ed. Paris 1995
33
La Revue Prescrire 2003, 23 (n°240): p. 417.
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Tableau 1 : Définition des catégories de risque des médicaments lors d'utilisation en
cours de grossesse 29,31
Catégorie Définition
Des études contrôlées chez la femme enceinte n'ont
A
pas démontré de risque pour le fœtus; possibilité de
préjudice fœtal peu vraisemblable.
Pas de risque fœtal démontré lors des études chez
l'animal mais absence d'étude contrôlée chez la
femme enceinte ou présence d'un certain degré de
B
toxicité chez l'animal mais non confirmé chez la
femme.
Tératogénicité, embryotoxicité ou autre démontrés
chez l'animal et absence d'étude chez la femme
enceinte ou pas d'études disponibles chez la femme
C
ni chez l'animal.
Administration d'un tel médicament que si le
bénéfice potentiel justifie le risque pour le fœtus.
Evidences positives de risque pour le fœtus humain.
Emploi chez la femme enceinte acceptable dans
D
certaines situations malgré ce risque (risque vital ou
absence d'alternative thérapeutique)
Anomalies fœtales démontrées lors d'études chez
l'animal ou l'être humain ou évidences de risque
fœtal basées sur l'expérience chez l'être humain ou
chez l'animal.
X
Risques dépassant largement les bénéfices
envisageables. Médicament contre-indiqué chez la
femme enceinte ou pouvant le devenir.
Exemples
METAMUCIL°, vaccin antitétanique, fer, acide folique,
vitamines (sauf A et K)
paracétamol,
pénicillines, céphalosporines
β-bloquants,
neuroleptiques,
ALUCOL°; RENNIE°
IECA,
benzodiazépines
anticancéreux
ROACCUTANE°
SYMMETREL°
CYTOTEC°
SINTROM°
Supplémentation en acide folique avant et pendant la grossesse
La supplémentation en vitamines (du groupe B et la vit. C) et en particulier en acide folique (vit. B9) est
recommandé pendant la grossesse. En effet, il est prouvé qu'un apport d'acide folique durant le mois précédant la
conception, puis pendant le premier trimestre, réduit le risque d'anomalies de fermeture du tube neural pouvant
entraîner de graves malformations (p.ex. spina bifida, fente labiale et/ou du palais, etc.).
Prise de médicaments pendant la grossesse - A retenir pour le conseil :
dans la mesure du possible, aucun médicament ne devrait être pris pendant la grossesse
et surtout pas d'automédication
attention chez une femme susceptible de tomber enceinte car la grossesse n'est connue en
général qu'après 4 semaines et le fœtus peut déjà avoir été exposé
certains médicaments (aux doses habituelles) ne présentent pas de risque pour le fœtus
(p.ex. paracétamol) et peuvent donc être conseillés en pharmacie
5 catégories de risques selon la FDA: de A=autorisé à D=contre-indiqué sauf certaines
situations, plus X=formellement contre-indiqué
Règle générale : 1er trimestre : prudence, prudence, prudence !
2e trimestre : prudence !
3e trimestre : prudence, prudence !
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Atteintes dues à la chaleur 34
L'été 2003 a été lourd d'enseignements quant à l'effet de la
canicule sur la mortalité des personnes âgées. Cependant, des
atteintes dues à la chaleur concernent toute la population, sans
négliger les sportifs et les enfants.
Quelques principes de base peuvent être utiles pour la prévention
et le traitement d'une atteinte due à la chaleur.
Facteurs favorisants :
Âge, statut social et maladie : les personnes âgées, malades, pauvres et socialement
isolées sont particulièrement exposées à une atteinte due à la chaleur. Les risques sont
considérablement augmentés chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires.
Effort physique : la production de chaleur due au métabolisme augmente avec
l'exercice; environ deux tiers de l'énergie produite sont transformés en chaleur. Cette
production de chaleur interne est très importante dans le risque de survenue d'une
atteinte due à la chaleur. Ce risque est encore augmenté par la température extérieure,
l'humidité et l'ensoleillement.
Le mécanisme le plus important pour la perte de chaleur pendant l'exercice est
l'évaporation par la sueur. Trop d'habillement, particulièrement des vêtements foncés,
épais, imperméables diminuent cette évaporation et augmentent donc la température
corporelle.
Les médicaments : les diurétiques et autres antihypertenseurs dont on n'adapte pas les
doses, les anticholinergiques tels que antiasthmatiques (ATROVENT°),
antidépresseurs (ANAFRANIL°, LUDIOMIL°, SURMONTIL°), antiparkinsoniens
(AKINETON°), antispamodiques (URISPAS°, DITROPAN°, DETRUSITOL°,
BUSCOPAN°) qui perturbent la sensation de soif, et plus généralement tous les
médicaments qui perturbent la thermorégulation et la répartition hydrosaline 35.
N’oublions pas de citer également l'alcool.
Symptômes d'une atteinte due à la chaleur :
Faiblesse
Nausées et vomissements
Parfois diarrhées, céphalées, "chair de poule", frissons, hyperventilation, crampes
musculaires, démarche instable
Des perturbations mentales allant du discours incohérent à une perte de connaissance
peuvent survenir.
Le "coup de chaleur" proprement dit correspond en général à des températures corporelles
de plus de 40.6°C et des changements sévères de l'état mental, comme un délire ou un coma.
Prévention :
Ne pas laisser des nourrissons, des enfants ou tout autre être vivant dans des voitures
fermées. Ils peuvent développer un coup de chaleur fatal en moins de 30 minutes.
Encourager les personnes âgées ou les personnes atteintes de maladie mentale à boire
régulièrement car elles peuvent ne pas avoir soif malgré une déshydratation.
34
35
The Medical Letter, 2003, vol 15, no 17, 70-71
Prescrire, 2003, 243, 641
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Par temps chaud, les sportifs en exercice devraient boire de l'eau plus souvent que ne
leur dicte leur soif. Les coureurs devraient boire 100 à 300 ml d'eau ou de solution
hypotonique comprenant du glucose et des électrolytes (ISOSTAR° dilué ou autres)
10 à 15 minutes avant le début de l'entraînement, et devraient boire environ 250 ml
tous les 3-4 kilomètres. On devrait également les encourager à se gicler avec de l'eau
aussi souvent que possible.
Traitement :
Des mesures de refroidissement doivent être débutées le plus tôt possible lors
d'atteintes dues à la chaleur. Des symptômes peu sévères peuvent être traités avec une
hydratation par voie orale, la mise en place de moyens favorisant l'évaporation
(ventilateur) et le refroidissement du patient (glace au niveau de la nuque, de
l'abdomen, des aisselles et des aines). En cas de doute, une consultation médicale
s’impose.
Le "coup de chaleur" est une urgence médicale : l’hospitalisation immédiate en
unité de réanimation est indispensable.
Atteintes dues à la chaleur - A retenir pour le conseil :
la prudence est de rigueur en période de canicule, surtout en ce qui concerne
les personnes âgées, les malades, les enfants et les sportifs
une surveillance accrue des dosages thérapeutiques avec adaptation des doses
si nécessaire est indispensable chez les personnes âgées et/ou polymédiquées
dans tous les cas, une augmentation de la fréquence des apports de boisson est
la première mesure à mettre en place en cas de vague de chaleur
En bref…
IMIGRAN° T comprimés
Voici une nouvelle forme galénique de ce médicament bien connu contre les migraines, qui se
dissout 5 fois plus vite in vitro que les comprimés normaux. Dans son information aux
pharmacies, la firme GSK ne donne pas d’information quant à la dissolution in vivo, mais on
peut penser que le médicament arrive un petit peu plus rapidement au lieu d’action, sans avoir
si c’est réellement significatif.
OCULOTECT° gel
Suite à des tests de stabilité, il s’avère que les gels d’OCULOTECT° ne sont pas stables à
température ambiante pour une longue durée. Par contre, ils se conservent au frigo non
ouverts pendant 2 ans, d’où la prescription de Novartis de les conserver en pharmacie entre
2 et 8°C, puis, après remise au patient, à température ambiante pendant 30 jours.
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DIGOXINE STREULI°
Ce cardiotonique existe désormais lui aussi en comprimés à 0,125 mg, longtemps après la
DIGOXINE SANDOZ°.
EFFORTIL° comprimés
Pour des "raisons techniques de production", les comprimés d’EFFORTIL ne sont plus
produits. Il reste cependant les gouttes et les perlonguettes.
PHOSPHALUGEL°
Pour les mêmes raisons que l’EFFORTIL°, le PHOSPHALUGEL° n’est plus produit. Il
n’existe aucun équivalent strict, cependant on trouve de nombreuse préparation à base de sels
d’aluminium sous forme de gel; mais à part l’ULCOGANT°, ils sont tous couplés à des sels
de magnésium.
KONTEXIN° retard
Ce médicament à base de phenylpropanolamine était reconnu pour le traitement des
incontinences urinaires. Il est désormais retiré du marché, comme la quasi-totalité des
spécialités contenant le même principe actif et indiquées comme coupe-faim. La raison de ce
retrait est probablement un trop grand potentiel d’effets secondaires psychiques.
SORTIS° comprimés entiers
La firme Pfizer pratique la politique du flatpricing ("prix plat"), du moins en ce qui concerne
le SORTIS° : cela signifie qu’une boîte de 100 cp de SORTIS° coûte le même prix quel que
soit le dosage. Si cette politique est plus juste envers les patients, puisque ceux-ci ne sont pas
responsables de la gravité de leur hypercholestérolémie, elle est évidemment sujette à abus de
la part des consommateurs.
En effet, les médias, certains médecins et des caisses maladie encouragent les patients à
diviser les comprimés, ce qui divise aussi le coût des traitements, bien que cela aille à
l’encontre du but recherché par le flatpricing. Dommage !
Par contre, Pfizer a envoyé un courrier en mai aux pharmacies (et probablement aussi aux
médecins) pour leur dire qu’il était risqué de partager les comprimés de SORTIS°, car ils sont
pelliculés… "De plus, il peut se révéler pénible de couper les comprimés, ce qui diminuerait
la compliance", nous disent-ils… A notre avis, il n’y a aucune raison valable à s’opposer à ce
que les comprimés de SORTIS° soit coupés en deux, si ce n’est qu’on s’expose à ce que la
firme pharmaceutique finisse par différencier les prix du 10, 20 et 40 mg. Donc si un client
vous demande s’il est possible de partager les comprimés, la réponse est "médicalement :
oui".
CIPROXINE° 250
D’après la firme Bayer, la Société Européenne d’Urologie recommanderait maintenant un
traitement de 3 jours contre la cystite simple à raison de 2 comprimés quotidiens (en 2 prises)
de ciprofloxacine 250 mg. C’est pourquoi Bayer met sur le marché des emballages de
6 comprimés de CIPROXINE° à 250 mg.
Note de l'éditeur
Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des
données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.
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