Fiche d`inscription en cas de prise en charge par le rectorat

A remplir en rouge et en majuscule
INSCRIPTION prise en charge par le Rectorat de Toulouse
Préparant les concours Agrégations, CAPES, CAPLP, CAPET, CPE internes enseignants
Année Universitaire 2016 2017
1 - La fiche d’inscription administrative, complétée et signée.
2 – La copie d’une pièce d’identité en cours de validité
3 – La photo d’identité portant au dos vos nom et prénom (obligatoire pour la
délivrance de la carte MUT).
4 – La copie de la carte d’immatriculation à la sécurité sociale (pour ceux qui sont nés
après le 1er octobre 1988, l’affiliation à la sécurité sociale étudiante revêt un caractère
obligatoire sauf situation dérogatoire examinée lors de la remise de votre dossier
d’inscription).
5 - Le numéro INE, attribué par le dernier établissement fréquenté, pour les publics
ayant effectué au moins une inscription depuis 1994-95 dans un établissement
français d’enseignement supérieur.
6 – Une enveloppe indiquant vos nom, prénom et adresse postale complète pour
transmission des certificats de scolarité et de votre carte MUT.
Le dossier dûment complété et signé doit être adressé entre le 21 juin et le 1er juillet
2016 avec obligatoirement les pièces demandées à l’adresse suivante :
ESPE Toulouse Midi-Pyrénées,
Service de la scolarité
56, avenue de l’URSS – BP 64006 – 31 078 – TOULOUSE CEDEX 4
Pour toute question relative à la procédure d’inscription, Vous pouvez contacter
Frédéric ALLEMAND, à l’adresse suivante : [email protected]
TRES IMPORTANT : A l’issue de votre inscription administrative, vous sera
délivrée une carte MUT. Elle permettra l’accès à la restauration, à la médiathèque,
ainsi qu’à toute information via l’ENT de l’ESPE Toulouse Midi-Pyrénées.
A remplir en rouge et en majuscule
Année Universitaire 2016-2017
Dossier d’inscription administrative :
Préparation aux Agrégations et CAPES, CAPET, CAPLP internes
(Droits d’inscription pris en charge par le Rectorat de Toulouse)
► Intitulé de la préparation :
► Nom patronymique
Prénom
► Nom d’usage (marital)
► Prénom 2
Prénom 3
► N°INE ou BEA
► Né(e) le : Jour
Mois
Année
► Département ou Pays de naissance :
► Commune :
Sexe : Masculin
Féminin
► Nationalité :
► Année de première inscription dans l’enseignement supérieur :
-
► Année de première inscription dans une université publique française :
-
► Dénomination de l’établissement :
► Année de première inscription à l’Université Toulouse 2-Le Mirail :
-
► Si vous êtes titulaire d’un baccalauréat français, précisez :
L’année d’obtention :
série :
Mention :
Département d’obtention :
► Sinon, précisez par quel titre vous avez obtenu l’équivalence du baccalauréat :
0031 Diplôme ou titre étranger
0032 Diplôme ou titre français (admis en dispense du bac)
0033 ESEUA – DAEU-A
0034 ESEU-B – DAEU-B
0036 Dispense du Baccalauréat (validation d’études ou d’acquis)
0030 Capacité en droit
Autres cas de non bacheliers
A remplir en rouge et en majuscule
►Adresse fixe :
Code postal
« N° et libellé de la voie »
« Bâtiment », Résidence, Chez… »
Commune
Pays :
« Complément commune, Lieu-dit »
:
►Type d’hébergement pour l’année en cours :
Logement personnel
►Téléphone portable :
► Adresse mèl :
►Votre catégorie socioprofessionnelle :
Durée du contrat :
Quotité travaillée :
Inactivité
Contrat ≤ à 1 mois
Contrat > 1 mois et ≤ 6 mois
Contrat > 6 mois
Temps complet
Temps partiel > à un mi-temps
Temps partiel ≤ à un mi-temps
►Type du dernier établissement fréquenté (études post-bac) :
Dénomination complète de l’établissement :
Département ou pays :
Année
-
►Type du dernier diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur
Dénomination complète du diplôme :
Département ou pays d’obtention :
Année d’obtention :
Si vous êtes demandeur d’emploi indemnisé, bénéficiaire d’un dispositif de formation professionnelle
continue (CIF, CFP, PLAN de FORMATION ou autre type de financement),
Votre inscription ne relève pas d’un statut « étudiant » mais d’un statut « formation continue ».
Aussi, en parallèle du dépôt de votre dossier d’inscription à l’ESPE Toulouse Midi-Pyrénées, vous devez
obligatoirement prendre contact avec le service de la Formation Continue de l’Université Toulouse Jean Jaurès
Contact au service de la Formation Continue :
Brigitte COM: 05 61 50 47 97 ([email protected]) ou Catherine PETIGNY 05 61 50 41 02 ([email protected]
A remplir en rouge et en majuscule
Sécurité sociale obligatoire
Précisez votre âge au 01.10.2016 : ……………………………………ans
N° de sécurité sociale :
Cadre réservé à l’administration
Visa de scolarité : ………………………………………………………
gratuité des droits d’inscription
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus
Fait à ………………………………………………………………………………. Date : ….. /..... / 20….
Signature :
ESPE Toulouse Midi-Pyrénées,
56, avenue de l’URSS – BP 64006 - 31078 Toulouse Cedex 4
Téléphone : 33(0)5 62 25 20 00 - espe.univ-toulouse.fr