Protection sociale des personnes handicapées

GUIDE-HAND
Chapitre 5
Protection sociale des personnes
handicapées
5.1 Aides et actions sociales provinciales
Les personnes ayant de faibles revenus peuvent percevoir une aide sociale versée par la Province.
5.1.1. Aides Sociales
L’allocation aux adultes handicapés
Elle est de 3 sortes :
→ l'allocation aux adultes handicapés proprement dite
C'est une allocation aux personnes dont le taux de handicap est compris entre 66.66% et
79.99%.
Le montant de l'indemnité est de 27.000 francs par trimestre.
→ l'allocation aux adultes lourdement handicapés
Cette allocation est versée aux personnes dont le taux de handicap est égal ou supérieur à
80%.
Le montant de l'aide est de 36 000 francs par trimestre.
→ l'allocation aux parents d'enfants handicapés
Cette aide est versée aux parents d'enfants handicapés de moins de 16 ans et qui ont un taux
de handicap égal ou supérieur à 80%.
Le montant est de 36 000 francs par trimestre.
Toute personne bénéficiant de l'aide sociale aux personnes handicapées est admise d'office à l'aide
médicale avec exonération du ticket modérateur.
L’allocation de tierce personne :
L’allocation de tierce personne est prévue pour faire face aux frais entraînés par un recours à une tierce
personne (membre de la famille, entourage, personne salariée, association). Cette prestation se cumule
avec l'aide aux personnes handicapées.
Il y a des conditions et la personne handicapée (enfant ou adulte) doit :
→ avoir une invalidité égale ou supérieure à 80% et être reconnue par la CORH comme ayant
besoin d'une tierce personne dans les actes de la vie courante.
→ ne pas bénéficier d'un autre avantage de même nature telle la pension d'invalidité CAFAT
3ème catégorie.
Le montant est de 18 000 Francs par trimestre.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 24
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En Provinces Nord et Iles, une indemnité majorée de tierce personne peut-être attribuée aux personnes
handicapées en fonction de l'état de dépendance du bénéficiaire et des capacités de la famille
d'accueil.
Elle est de 12 000 francs par mois.
à
L’indemnité de placement familial
Cette aide est versée lorsqu'une personne handicapée est hébergée au sein d'une famille d'accueil, en
contrepartie des services rendus . Elle est versée à la personne "hôte" de la personne handicapée.
En Province Nord, elle est de 30 000 francs par mois.
→ En Province des Iles, cette aide est de 20 000 francs par mois à laquelle s'ajoute une indemnité de
trousseau de 40 000 francs en début de placement.
à
Dans le cas de placement familial, l'allocation d'aide sociale est supprimée et remplacée par l'indemnité
d'argent de poche.
Pour bénéficier d'une de ces allocations. Il faut :
- que le handicap soit apprécié par la CORH.
- être âgé de moins de 60 ans (au-delà, l'aide aux personnes âgées prend le relais : 57 000
francs par trimestre).
- que les ressources n'excèdent pas un plafond annuel déterminé par la Province concernée :
156.000 francs pour l'aide aux adultes handicapés, 192 000 francs pour l'aide aux personnes
lourdement handicapées.
Les démarches :
Il faut en faire la demande munie de la notification de décision CORH ou de la carte d'invalidité auprès
de la DPASS, de l'agent de l'aide médicale de la commune de résidence ou de l'assistante sociale de
secteur. (voir Aide médicale)
Informations complémentaires
- si la personne handicapée n'a pas de couverture sociale et des revenus suffisants, l'ouverture des
droits à l'aide aux personnes handicapées permet également de bénéficier de l'aide médicale.
- à partir de 60 ans, cette allocation peut être remplacée par une aide aux personnes âgées, versée par
la Province (57 000 francs par trimestre).
- en cas d'hospitalisation prolongée, l'aide est réduite à 15 000 francs par trimestre durant la durée du
séjour.
5.1.2 Actions Sociales
Frais de placement au Foyer Paul Reznik
Le placement dans cet établissement est prévu pour des personnes handicapées physiques lourdes
avec ou sans handicap associé, qui ne peuvent plus être maintenues dans leur milieu de vie habituel.
Dans certaines situations bien précises, pour les bénéficiaires des cartes «A», les Provinces Sud et
Nord acceptent de prendre en charge les frais de placement.
Maintien à domicile (ASAMAD)
La Province Sud, la commune de Nouméa et la commune du Mont Dore interviennent au niveau de
l'ASAMAD pour le fonctionnement du service d'aide ménagère.
La Province Sud a décidé de financer des interventions d'auxiliaires de vie pour les ressortissants de
l'aide sociale, carte A, dès 1996, par l'intermédiaire d'une section spécialisée de l'ASAMAD.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 25
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5.2 Qu'est-ce que l'aide médicale
L’aide Médicale, c'est avant tout une AIDE SOCIALE pour ceux qui ne
peuvent supporter les coûts des soins de santé.
Elle n'est valable que sur le Territoire ou dans le cadre d'une évacuation sanitaire hors du Territoire.
5.2.1 Qui peut bénéficier de l'aide médicale ?
Les économiquement faibles (Aide Totale)
Pour toutes les personnes remplissant les conditions suivantes :
- Avoir 6 mois de résidence dans la Province,
- Avoir le centre de ses intérêts moraux et matériels dans la province,
- Ne pas être bénéficiaires de deux couvertures sociales ou plus,
- Avoir des ressources mensuelles inférieures ou égales au Salaire Minimum Garanti augmenté de 20%
par personne à charge. Ce plafond est au 1er janvier 2000, de 77.584 CFP pour une personne seule,
de 93.101 CFP pour un couple (+ 20 % par enfant à charge).
- Les personnes de nationalité étrangère doivent de plus être en situation régulière de séjour et de
travail.
Ces personnes, économiquement faibles, se voient attribuer une carte A ou B suivant qu'elles disposent
ou non d'une couverture sociale :
- Carte A, pas de couverture sociale autre que l’aide médicale,
- Carte B, une autre couverture sociale (Cafat, Mutuelle, Assurance).
Un ticket modérateur de 10% et le forfait journalier restent à la charge de l’intéressé.
Certaines catégories de personnes sont exemptées du ticket modérateur :
- les bénéficiaires de l’aide sociale,
- les femmes enceintes,
- les enfants jusqu’à 2 ans révolus,
- les titulaires d’une carte ALM (longue maladie),
- les titulaires d’une carte D (maladie sociale).
Les cas particuliers (sans conditions de ressources)
Carte C, attribuée aux Anciens Combattants, Volontaires FFL, veuves de guerre et leurs ayants droit
jusqu'à leur majorité,
Carte D, pour les personnes atteinte d'une maladie dite sociale (lèpre, tuberculose, Sida, cancers,
maladies mentales, maladie sexuellement transmissible). Auparavant, les demandeurs doivent s'affilier
à une assurance volontaire (Mutuelle du commerce, GIPL, ou autres).
Carte M, pour les femmes enceintes, non couvertes par un organisme de couverture sociale.
Les admissions partielles
Pour les personnes dont les revenus sont supérieurs aux plafonds d'admission, non admissibles en
aide totale, l'Aide Médicale peut intervenir de manière à éviter que leurs ressources deviennent
inférieures à ces plafonds pendant l'année en cours.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 26
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5.2.2 A qui s'adresser et quelles démarches faut-il accomplir ?
PROVINCE ILES
Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales, auprès de l'agent aide médicale du
dispensaire.
PROVINCE NORD
Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales, auprès de l'agent aide médicale, au cours de la
permanence qu'il tient généralement en mairie, sauf à Houaïlou où la permanence se tient au
dispensaire.
PROVINCE SUD
Direction Provinciale de l'Action Sanitaire et Sociale,
17 rue Georges Clémenceau – BP 2068 Nouméa
Tél : 27.90.70 et Fax : 27.90.90
Ouverture au public de 7H30 à 14H.
Des permanences d'accueil sont tenues par des agents de l'aide médicale dans les communes de la
province (se renseigner auprès de l'aide médicale ou des mairies)
Pièces à fournir pour une demande de carte :
- fiche d’état civil
- certificat de résidence (voir la mairie)
- justificatifs de ressources (notamment relevés de banque)
Durée de validité de la carte : 6 mois,
Sauf pour les cartes A longue maladie et les cartes D ainsi que pour les personnes âgées.
Si le demandeur n'a pas les 6 mois de résidence en Nouvelle-Calédonie, des conventions conclues
entre le Territoire et chaque Province permettent à la Province dans laquelle il est domicilié de
l'admettre à l'aide médicale dans les mêmes conditions que ses ressortissants. Elle se fait ensuite
rembourser par le Territoire.
5.2.3 Les prestations
Prestations communes à toutes les Provinces
- Les soins dispensés dans les structures sanitaires publiques (dispensaires y compris ceux de la
CAFAT, CHP Koumac, CHT, CHS).
- Les soins dispensés en Australie du fait d'une évacuation sanitaire sont également pris en charge si
l'évacuation est régulée par le bureau des EVASAN à Nouméa.
Prestations délivrées par le secteur libéral
Province îles
Hormis les cas d'urgence dûment justifiés, les bénéficiaires de l'aide médicale ne peuvent prétendre à la
prise en charge des soins qui leur sont dispensés hors du territoire de la Province des Iles Loyauté
(sauf scolaires et placements sociaux). Le bénéficiaire d'une réquisition de transport sur Nouméa,
établie par un praticien de l'une des Circonscriptions Médico-Sociales, est pris en charge uniquement
pour les frais liés à l'affection ayant entraîné le déplacement sur réquisition.
A noter que les frais de transport de l'accompagnateur d'un enfant de moins de 14 ans sont pris en
charge avec existence d’un ticket modérateur 10 %.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 27
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Sont exonérés de ce ticket modérateur les bénéficiaires des prestations d'aide sociale (personnes
handicapées, personnes âgées, enfants admis à l'aide sociale à l'enfance), les bénéficiaires atteints de
maladies sociales.
Province Nord
Sous réserve que les prestataires de service aient obtenu l'agrément des autorités provinciales, les
bénéficiaires de l'aide médicale peuvent utiliser leurs services.
Hors Province Nord (pour les ressortissants de cette province) :
En dehors des cas d'urgence et dans la limite de la zone géographique de Nouméa, Dumbéa, MontDore, Païta, les prestations que les médecins libéraux effectueront au profit des bénéficiaires de l'aide
médicale seront remboursés dans tous les cas où elles auront fait l'objet :
- d'un accord préalable d'un médecin contrôleur de la DPASS Nord pour les ordonnances de
prescription des actes de spécialités,
- de la présentation d'un bon de consultation délivré par l'antenne de la Province Nord à Nouméa.
Pour les analyses de biologie médicale : obligation d'avoir recours au secteur public (Institut Pasteur).
Province Sud
Les bénéficiaires de l'aide médicale peuvent avoir recours au secteur libéral :
- Dans les communes de Nouméa, Mont-Dore, Dumbéa : pour les personnes bénéficiaires de l'aide
médicale, carte B, C et D couvertes par un autre organisme de couverture sociale.
- Hors de ces communes : quelle que soit la catégorie d'admission.
Ticket modérateur: 10 %
Sont exonérés : les bénéficiaires des prestations d'aide sociale (personnes handicapées, personnes
âgées, enfants admis à l'Aide Sociale à l'Enfance), les bénéficiaires atteints de maladies sociales et les
personnes atteintes d'une maladie nécessitant une thérapie longue et coûteuse .
5.3 Les prestations CAFAT
Les assurés CAFAT et parfois leurs ayants droits peuvent bénéficier de diverses prestations
récapitulées dans ce chapitre.
5.3.1 L’assurance d’invalidité
Elle concerne les personnes atteintes d'une incapacité partielle de travail.
Les conditions d'admission (ne concernent que l'assuré et non ses ayants droit) :
- Etre atteint d'une incapacité qui réduit au moins des 2/3 votre capacité de travail et qui doit être
reconnue par la Caisse,
- Faire la demande de pension dans un délai de 12 mois suivant soit la fin de la période d'indemnisation
par la Caisse, soit la constatation de l'incapacité permanente.
La pension d'invalidité prend effet à compter de la réception de la demande.
A l'âge de 50 ans, elle est remplacée par la pension de retraite allouée en cas d'inaptitude au travail.
QU'OBTIENT-ON ?
- Une pension égale à 30 % du salaire effectif (dans la limite d'un certain plafond) pendant les 12 mois
ayant précédé l'interruption de travail suivie d'invalidité, si vous êtes capable d'exercer une activité
rémunérée.
- Une pension égale à 50 % de ce salaire dans le cas contraire.
- Une pension de 50 % majorée du SMG si vous devez en outre avoir recours à l'assistance d'un tiers
(majoration non versée pendant les mois complets d'hospitalisation).
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 28
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ATTENTION :
La pension d'invalidité ouvre droit au remboursement des frais médicaux à 100%, sauf sur certains
médicaments.
La majoration pour tierce personne, versée avec la pension d'invalidité de 3e catégorie, n'est pas
cumulable avec l'allocation Tierce Personne versée par l'aide sociale sur décision de la CORH.
La pension peut-être supprimée si l'amélioration de votre état de santé, dûment constatée, présente un
caractère permanent.
Pour tout renseignement complémentaire s'adresser à la CAFAT : Tél : 25.58.14.
5.3.2. La rente d’accident du travail
Elle concerne les victimes d'un accident du travail.
Quelles sont les démarches ?
A la suite de l'accident, il est nécessaire de prévenir ou faire prévenir de toute urgence l'employeur et de
donner l'identité des témoins de l'accident.
L’employeur doit établir, dans les 48 heures, une déclaration qu'il adressera à la CAFAT ou à
l'organisme de protection Sociale.
Il remet une feuille d'accident à présenter au moment des soins.
Quels sont les droits ?
- une prise en charge à 100% de vos frais médicaux liés à l'accident.
- des indemnités journalières, si votre accident entraîne un arrêt de travail.
- en vue de retrouver un emploi compatible avec votre capacité de travail, vous pourrez bénéficier d'un
reclassement professionnel.
La CAFAT peut attribuer une rente accident de travail au salarié si l'état de santé est consolidé, et si la
personne est atteinte d'une incapacité permanente de travail, total ou partielle (I.P.P.)
Cette rente est calculée en fonction du taux d'incapacité au travail et des salaires perçus au cours des
12 mois précédant votre accident.
Il est à noter que :
- la rente accident du travail peut être complétée par une majoration pour tierce personne.
- si le taux d'incapacité permanente est de moins de 10%, une indemnité en capital peut être versée.
- en cas de rechute, constatée par le médecin, un certificat médical devra être transmis à la CAFAT qui
adressera une nouvelle feuille d'accident.
- en cas de décès imputable à l'accident, les ayants droit (conjoint survivant, enfants à charge) peuvent
prétendre à une rente de survivant.
Pour tout renseignement complémentaire, s'adresser à la CAFAT Tel : 25.58.26.
Les obligations des pensionnés :
Les pensionnés doivent répondre au questionnaire adressé par la caisse, en signalant :
- les ressources,
- toute reprise d'activité salariée,
- tout changement d'adresse, d'état civil ou de domiciliation bancaire, afin de ne pas retarder le
paiement de la pension.
A 60 ans, la pension d'invalidité est transformée en pension de vieillesse. Il faut alors demander à la
Caisse, 6 mois avant cette date, une pension de vieillesse au titre de l'inaptitude au travail.
5.3.3 L’assurance chômage
La CAFAT n'intervenant que pour le paiement des allocations, si vous avez
perdu votre emploi salarié, vous devez vous adresser à L’AGENCE POUR
L'EMPLOI pour toute question concernant vos droits.
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Conditions d'admission
- Avoir cotisé au régime d'Assurance Chômage de la CAFAT au moins 9 mois.
- Avoir exercé un travail salarié sur le Territoire au sens de la réglementation durant 1521
heures pendant l'année précédente, (1072 heures pour les Jeunes Stagiaires pour le Développement et
les bénéficiaires du régime d'aide à l'emploi et 960 heures pour les employés de maison).
Sont assimilées aux périodes de travail : les périodes de congé de maternité, de congés payés,
de grève légale ou de lock-out ainsi que de chômage partiel, l'absence d'un mois (169 h.) en cas de
force majeure,
- Avoir été involontairement privé d'emploi,
- Etre à la recherche effective et permanente d'un emploi,
- Etre âgé de moins de 60 ans ou de l'âge normal de départ à la retraite. En cas de retraite
anticipée, bénéficier d'une pension inférieure au SMG mensuel,
- Etre physiquement apte à l'exécution d'un emploi,
- Ne pas quitter le Territoire sauf motif légitime dûment reconnu par L'AGENCE POUR
L’EMPLOI et pour une période ne pouvant excéder 3 mois.
Les Formalités
S'inscrire auprès de L'AGENCE POUR L’EMPLOI dans un délai de 3 mois suivant la fin de l'emploi ou
des périodes suivantes :
- stage de formation professionnelle ou de rééducation dans un centre agréé,
- incarcération,
- service militaire.
Ce délai est augmenté d'un mois en cas de résidence dans les Iles.
Pour les pièces à fournir, s'adresser à L'AGENCE POUR L'EMPLOI. Les travailleurs salariés de
l'intérieur et des Iles doivent s'adresser à leur Mairie pour la constitution de leur dossier.
A noter : la date d'admission à l'Assurance Chômage ainsi que le point de départ des allocations sont
reportés en fonction de la période de préavis ou de congés payés.
Durée et montant des allocations
Dans le cas général, les allocations de chômage (d'un montant mensuel égal à 75% du SMG mensuel)
peuvent être perçues pendant neuf mois (270 jours).
Cependant, pour les salariés qui percevaient une rémunération mensuelle inférieure au SMG,
l'allocation de chômage sera égale à 75% de leur dernier salaire de référence (calculé par L'AGENCE
POUR L’EMPLOI).
La durée d'indemnisation est portée à :
- Douze mois (360 jours) pour les personnes âgées de plus de 50 ans et moins de 55 ans,
- Quatorze mois (420 jours) pour les personnes âgées de plus de 55 ans et les personnes handicapées
reconnues par la Commission d'orientation et de Reclassement des Handicapés.
- Les personnes handicapées âgées de plus de 50 ans peuvent également bénéficier d'une
prolongation due à l'âge. En cas de formation proposée par L'AGENCE POUR L’EMPLOI, la durée de
l'indemnisation peut être portée à 360 jours et l'allocation mensuelle à 100% du SMG mensuel.
Paiement des allocations
Il faut :
- renouveler mensuellement la qualité de demandeur d'emploi en effectuant un pointage auprès de
L'AGENCE POUR L’EMPLOI ou de la Mairie de la commune de résidence, si celle-ci n'est pas
Nouméa,
- retourner à la CAFAT avant le 10 de chaque mois, l'attestation sur l'honneur concernant le mois
écoulé (un carnet est remis par L'AGENCE POUR L’EMPLOI en même temps que la décision
d'admission ; ce carnet contient les explications nécessaires et dix attestations vierges).
Le non-respect de l'une ou l'autre de ces conditions entraîne la suspension de l'allocation chômage.
Les allocations sont payables chaque mois à terme échu avant le 10 du mois suivant.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 30
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En cas de reprise d'activité (salariée ou non)
Il faut en informer immédiatement L'AGENCE POUR L’EMPLOI sous peine de sanctions.
Le versement des allocations de chômage est alors obligatoirement suspendu pendant la durée de
cette activité.
En cas d'activité procurant des revenus mensuels ne dépassant pas 50 fois le SMG horaire, les
allocations chômage peuvent être maintenues sur production de justificatifs de revenus.
Si une personne est à nouveau sans emploi après une reprise d'activité salariée, elle doit s'adresser à
l'Agence Pour l'Emploi pour le rétablissement de ses droits. Les personnes dont les allocations ont été
suspendues par suite d'une reprise d'activité salariée sont susceptibles de bénéficier, si elles se
retrouvent à nouveau sans emploi, du reliquat d'indemnités auquel elles avaient droit.
Les formalités suivantes doivent être effectuées auprès de l'APE :
- inscription comme demandeur d'emploi dans un délai de 3 mois suivant la nouvelle cessation
d'activité,
- demande de réadmission au bénéfice des allocations de chômage.
Pendant les périodes durant lesquelles le travailleur perçoit les allocations de l'Assurance Chômage, il
continue à bénéficier pour lui-même et ses ayants droit des prestations de la CAFAT.
CAFAT : Tél 25.58.00
(correspondante mission handicapés : Madame MARTIN)
AGENCE POUR L’EMPLOI : Tél: 28.01.76
(correspondante mission handicapés : Madame Lysiane LE BORGNE)
5.3.4 Le régime de prévoyance
Le régime de Prévoyance de la CAFAT prévoit la garantie des risques
suivants :
- MALADIE (hospitalisations - chirurgie - soins médicaux et dentaires pharmacie - examens de laboratoire et de radiologie - transports sanitaires
urgents médicalement justifiés)
- LONGUE MALADIE
- MATERNITE
- INVALIDITE
- DECES
- SOINS HORS TERRITOIRE
Qui bénéficie des prestations instituées par ce régime ?
♦ Les assurés proprement dits :
- les travailleurs salariés relevant du régime local ,
- les retraités de la CAFAT et les retraités d'un régime de Sécurité Sociale métropolitain résidant sur le
Territoire et n'exerçant pas d'activité salariée,
- les bénéficiaires de l'assurance Chômage,
- les assurés volontaires (notamment les non salariés dont ceux du secteur agricole, les étudiants, les
stagiaires de la formation professionnelle)
- les titulaires d'une pension d'invalidité,
- les titulaires d'une rente accident du travail (taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %),
- les salariés venant de Métropole où ils étaient couverts par leur Caisse d'Assurance Maladie et
prenant un travail salarié sur le Territoire sans autre interruption de travail que les changements
normaux de résidence,
- les apprentis,
- les personnes handicapées admises en réadaptation fonctionnelle ou en reclassement professionnel
par la CORH.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 31
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♦ Bénéficient également de ces prestations en qualité d'ayant droit des assurés énumérés ci-dessus :
- Le conjoint ou le concubin non adultérin sous réserve qu'il ne relève pas d'un régime obligatoire ou
d'un statut particulier de la Fonction Publique et dont les revenus personnels ne dépassent pas un
certain montant. Le conjoint divorcé de l'assuré perd la qualité d'ayant droit.
- Le concubin de l'assuré volontaire ne peut bénéficier de ces prestations qu'à condition de souscrire
pour lui même une assurance volontaire à taux réduit.
- Les enfants et petits-enfants à charge.
Sont considérés comme étant à charge :
- les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans ou jusqu'à l'âge de 21 ans s'ils poursuivent des études ou
sont atteints d'une infirmité ou d'une maladie prolongée ;
- les enfants pour lesquels un lien de filiation (légitime, naturelle ou adoptive) est établi avec
l'assuré, son conjoint ou son concubin ;
- les enfants confiés par décision de justice ou administrative à l'assuré, son conjoint ou son
concubin.
- les bénéficiaires de rentes servies en cas d'accident mortel du travail (à condition de ne pas disposer
d'un revenu professionnel);
- les ascendants au premier degré à charge de l'assuré (ou de son conjoint) dont les ressources
personnelles ne dépassent pas un certain montant.
Conditions d'admission aux diverses assurances
♦ Justifier au cours de chacun des trois mois précédant la date des soins d'une période de travail
salariée ou assimilée au moins équivalente à une activité à mi-temps (84 heures par mois ou 252
heures au cours des trois mois de date à date). En cas d'arrêt de travail inférieur à trois mois, se
renseigner auprès de la Caisse.
♦ Pour bénéficier de droits annualisés aux prestations en nature (et aux prestations en espèces, sous
er
certaines conditions) du 1 avril au 31 mars, justifier d'une activité salariée suffisante au cours de
chaque trimestre de l'année civile précédente.
Dans ce cas, votre rémunération doit être au moins équivalente à la moitié du SMG mensuel pour
chacun des trois mois du trimestre considéré (en cas de cotisation forfaitaire, la durée minimum
d'activité salariée est de 252 heures par trimestre).
Les étudiants ayant souscrit une assurance volontaire ainsi que les personnes handicapées admises en
réadaptation fonctionnelle ou en reclassement professionnel par la CORH sont immédiatement assurés,
sans condition de délai.
Les salariés dont l'activité mensuelle est insuffisante ont la faculté de souscrire une assurance
volontaire à titre complémentaire.
Pour l'assurance Maternité, justifier dans tous les cas d'une période ininterrompue d'assurance au cours
des trois mois précédant la date présumée de la conception. Dans certains cas, l'assurance devra être
maintenue jusqu'à l'accouchement (se renseigner auprès du Service Maladie).
♦ Sont assimilées aux périodes de travail, les périodes :
- d'assurance volontaire,
- de chômage indemnisé,
- d'incapacité temporaire indemnisée par la Caisse Maladie, Accident du Travail, Congé de Maternité,
- de congés payés et de maladies indemnisés par l'employeur,
- de suspension de travail pour mise à pied, grève ou lock-out.
1. Les prestations de l'assurance maladie
♦ Pour l'assuré et les ayants droit
Les prestations en nature sont les suivantes, dans la limite des tarifs de responsabilité de la CAFAT :
→ en cas d'hospitalisation, remboursement aux taux de 70% pour toute hospitalisation du
1er au 12e jour inclus et au taux de 100% pour toute hospitalisation à partir du 13e jour.
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Dès le 1er jour en cas d'intervention chirurgicale ou d'acte de spécialité dont la cotation est
au moins égale à K ou KC 80 (intervention chirurgicale ou acte de spécialité).
Un forfait d'hébergement journalier est laissé à la charge de l'assuré, quel que soit le taux
de remboursement(800F CFP).
→ en cas d'intervention chirurgicale (KC) ou pour des actes de spécialité (K) hors
hospitalisation, remboursement aux taux de 60% pour les actes cotés K ou KC de coefficient supérieur
à 4 et inférieur à 80, 100% pour les actes cotés K ou KC de coefficient égal ou supérieur à 80.
→ en cas de transport urgent médicalement justifié, remboursement au taux de 100%.
→ en cas de thérapeutique longue et coûteuse reconnue par la Caisse, remboursement au
taux de 50%.
→ dans les autres cas, remboursement aux taux de :
- 40% pour les consultations et visites isolées, les produits pharmaceutiques
e
correspondants, les soins, prothèses et radios dentaires, les actes d'orthodontie entrepris avant le 12
anniversaire de l'enfant et bénéficiant d'une prise en charge par la Caisse.
- 20% pour l'optique, les examens radiologiques et de laboratoire isolés.
♦ Pour l'assuré uniquement :
→ en cas d'arrêt de travail, remboursement aux taux de :
er
- 50% en cas d'interruption continue d'au moins un mois avec effet rétroactif au 1 jour,
er
- 100% en cas d'interruption continue de plus de 3 mois avec effet rétroactif au 1 jour (pour les soins
en rapport avec la maladie ayant entraîné l'arrêt de travail).
Une indemnité mensuelle égale à la moitié du salaire (dans la limite d'un certain plafond) dont il se
trouve privé du fait de sa maladie et qui est portée aux 2/3 si le salarié a au moins trois enfants à
charge.
Cette indemnité ne peut être perçue pendant plus de 12 mois par période de 3 années consécutives.
En cas d'accident dont la responsabilité incombe à un tiers, le signaler à la Caisse.
2. Les prestations de l'assurance longue maladie
Le bénéfice de cette assurance est réservé aux malades, atteints de l'une des 31 affections prévues
limitativement par la réglementation, telles que diabète, hémophilie, infarctus du myocarde, maladies
mentales, mucoviscidose, sclérose en plaques, Sida, tuberculose...
QU'OBTIENT-ON ?
Des prestations en nature (remboursement à 100% des frais médicaux, d'hospitalisation, chirurgicaux et
pharmaceutiques ... ) pour les soins en rapport avec la longue maladie.
Le suivi médical est désormais assuré par le médecin référent (médecin de famille) qui élabore un
protocole annuel de soins soumis à la CAFAT, garantissant la qualité des soins et un carnet médical
permettant une prise en charge à 100% sans avance des frais médicaux en rapport avec la (ou les)
longue(s) maladie(s).
Pendant les périodes d'arrêt de travail médicalement justifiées, prises en charge par la CAFAT, l'assuré
continue à bénéficier des prestations familiales et ses droits à l'assurance retraite sont maintenus.
3. Les prestations de l'assurance maternité
Les frais engagés à l'occasion de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites sont intégralement
pris en charge sur la base des tarifs de responsabilité de la Caisse pour :
- les consultations (à raison d'une par mois de grossesse),
- les examens complémentaires reconnus par la Caisse pour la surveillance prénatale,
- les ceintures de grossesse,
- les hospitalisations relatives à l'accouchement à l'exception du forfait d'hébergement restant à la
charge de l'assuré.
Les autres frais (pharmaceutiques, examens complémentaires non reconnus par la Caisse et frais de
transport) sont remboursés selon les taux de l'assurance Maladie.
Après avis du Contrôle Médical de la Caisse, les frais engagés à l'occasion d'une grossesse ou de
suites de couches pathologiques sont pris en charge à 100% (à l'exception des frais de transport).
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 33
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CONDITIONS D'ADMISSION :
Pour bénéficier de l'assurance Maternité, il faut :
- soit être salariée depuis 3 mois à la date présumée de la conception de l'enfant,
- soit être conjointe, concubine ou enfant à charge d'un travailleur salarié justifiant de 3 mois de salariat
à la date présumée de la conception.
Dans certains cas, l'activité salariée (ou assimilée) devra être maintenue jusqu'à l'accouchement (se
renseigner auprès du Service Maladie).
Dans le cas où vous ne bénéficiez pas d'allocations prénatales, vous devez produire obligatoirement :
- le certificat médical d'état de grossesse avant la fin du 5ème mois,
- le certificat d'examen prénatal au 8ème mois,
- le certificat d'accouchement.
CONDITIONS RELATIVES A L’HOSPITALISATION :
L’intéressée devra être hospitalisée au minimum pendant 4 jours et au maximum 12 jours après
l'accouchement, dans un établissement remplissant les conditions d'accueil réglementaires.
4. L’assurance décès
L’assurance décès garantit aux ayants droit de l'assuré le paiement d'un capital égal à trois fois le
dernier salaire mensuel (dans la limite d'un certain plafond) quelle que soit la cause du décès.
Le capital est majoré de 15 % par enfant à charge, dans la limite de 100 %.
Il est exonéré des droits de mutation par décès.
CONDITIONS D'ADMISSION :
- Les conditions d'admission au régime d'assurance Maladie, au moment du décès (période d'activité
préalable exigée), doivent être remplies par l'assuré.
- Les retraités n'ouvrent pas droit au capital décès.
- Une demande doit être déposée à la Caisse ou auprès des agents et correspondants de la CAFAT.
Le capital décès est présumé souscrit au profit du conjoint survivant ou, à défaut, des autres ayants
droit (sauf décision contraire de l'assuré).
5. Evacuations Sanitaires Hors Territoire
La prise en charge n'est possible que si les soins ne peuvent être dispensés sur le Territoire. C'est le
médecin traitant qui doit en faire la demande auprès du service du contrôle médical de la Caisse.
Un accord préalable est indispensable : il est donné par la Caisse, après avis de ses médecinsconseils, réunis en Commission Technique Médicale.
6. Soins Hors Territoire : Métropole et Dom Tom
Les assurés ou retraités et leurs ayants droit, séjournant temporairement en Métropole, dans un DOM
ou dans un TOM peuvent être remboursés sur la base des tarifs de responsabilité de la Caisse du lieu
des soins, sous réserve de ne pas être également admis à l'assurance Maladie du régime métropolitain.
Les retraités CAFAT venant à résider en Métropole (dans un DOM ou, sous certaines conditions, en
Polynésie française) bénéficient du régime d'assurance Maladie de la Caisse de leur lieu de résidence.
Ils devront s'inscrire auprès de cette Caisse, en présentant leur titre de pension de retraite.
5.3.5. Les prestations facultatives
1. Fonds d'Action Sanitaire Sociale et Familiale (FASSF) - Tél : 25.58.07
Ce fonds est destiné à venir en aide aux salariés dans le besoin et qui, ne remplissant pas les
conditions administratives, ne peuvent prétendre aux prestations habituelles de la CAFAT
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 34
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Des prestations peuvent être accordées après enquête de l'assistante sociale de la CAFAT et examen
de chacun des cas par une commission habilitée à cet effet :
- achat de changes,
- remboursement pharmaceutique,
- frais de transport,
- achat de matériel médical,
- frais de placement en établissement spécialisé.
En outre, l'action du FASSF se manifeste par l'octroi de subventions à des institutions ou organisations
à but social : enfance handicapée, enfance abandonnée, centre de loisirs avec ou sans hébergement.
Par ailleurs, le FASSF finance les oeuvres de la Caisse tels que les centres du Receiving ou de la
Rivière Salée (cabinets médicaux, dentaires et radiologie).
e
VOUS POUVEZ VENIR CONSULTER UNE ASSISTANTE SOCIALE AU 4 ETAGE DE L’IMMEUBLE
DE LA CAFAT. Les permanences ont lieu les lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi matin, de 8
heures à 11 heures 30 et les mercredi après-midi, de 13 heures à 16 heures.
2. Centre médical du Receiving (rue Henri Dunant -Tél: 26.40.30)
Le centre médical du receiving est une création du Fonds d’Action Sanitaire Sociale et Familiale.
Ce centre comprend :
- une section médicale avec des médecins généralistes et spécialistes (ophtalmologue, pédiatre,
cardiologue, oto-rhino-laryngologiste),
- un service de radiologie,
- un service d'échographie,
- une section dentaire,
- une salle de soins infirmiers et de prélèvements,
- un laboratoire d'analyses médicales.
Ce centre peut vous accueillir du lundi au vendredi, de 7 heures 30 à 1 1 heures 30 et de 13 heures à
18 heures (17 heures le vendredi). Le laboratoire d'analyses médicales est ouvert de 7 heures à 1 1
heures 30 et de 14 heures à 17 heures 30 (16 heures 30 le vendredi).
Vous pouvez bénéficier du centre médical pour vous-même et vos ayants droit, si :
- vous êtes salarié, cotisant à la CAFAT ou ayant droit d'un salarié,
- vous êtes retraité de la CAFAT ou ayant droit d'un retraité,
- vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité de la CAFAT ou d'une rente du travail d'un taux égal ou
supérieur à 66,66 %,
- vous bénéficiez de l'assurance chômage,
- vous êtes assuré volontaire au régime maladie,
- vous êtes fonctionnaire ou adhérant à la Mutuelle du Commerce,
- vous bénéficiez de l'Aide Médicale,
- vous êtes retraité de la Sécurité Sociale résidant sur le Territoire.
Il vous sera demandé, pour bénéficier des prestations du centre médical :
- la carte d'affiliation à la CAFAT,
- le dernier bulletin de paye,
- pour les malades en longue maladie, la décision de la CAFAT,
- pour les retraités, la carte de retraité CAFAT,
- éventuellement la carte de bénéficiaire de l'Aide Médicale.
Tarifs médicaux
Le conseil d'administration de la CAFAT fixe les tarifs applicables dans le centre médical.
De plus, les retraités de la CAFAT et leurs ayants droit, les enfants d'âge préscolaire jusqu'à 5 ans 9
mois) ainsi que les ressortissants de l'Aide Médicale bénéficient actuellement de la gratuité complète
des services médicaux et soins dentaires des centres. Les accidents du travail et les malades admis en
Longue Maladie sont pris en charge également à 100%.
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 35
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Tarifs dentaires
Les consultations, les radios et les soins dentaires sont facturés à tarifs réduits pour les salariés et leurs
ayants droits et sont remboursés à 40 %. Ils sont gratuits pour les enfants de la naissance à 14 ans,
ainsi que pour les retraités.
Les prothèses, après accord du dentiste conseil, sont également remboursées à 40 % par la CAFAT.
4. Centre de soins de la rivière salée (rue Eugène Levesque)
Situé près du centre commercial de la rivière salée, ce centre médical, met à votre disposition, dans les
mêmes conditions et selon les mêmes modalités qu'au CMS du receiving - un secteur de médecine
générale,
- une section dentaire,
- une salle de soins infirmiers et de prélèvements sanguins (analyse au laboratoire du receiving)
Le centre peut accueillir du lundi au vendredi de 7 heures 30 à 11 heures 30 et de 14 heures à 18
heures (17 heures le vendredi).
Il est conseillé de prendre rendez-vous par téléphone.
5. Service Médical Interentreprises du Travail (SMIT)
rue Henri Dunant -Tél : 26.26.21
Le rôle du service médical interentreprises du travail est exclusivement
préventif de manière à éviter toute altération de la santé des travailleurs du
fait de leur activité, notamment en surveillant les conditions d'hygiène et de
sécurité du travail, les risques de contagion et l'état des travailleurs, et en
contrôlant leur aptitude au poste de travail.
Sa mission s'exerce principalement à l'occasion des examens médicaux obligatoires auxquels doivent
se présenter les salariés convoqués par l'intermédiaire de leur employeur :
- visite d'embauche (obligatoire avant l'engagement du travailleur ou avant la fin de la période d'essai),
- visites périodiques, annuelles le plus souvent,
- visites de reprise du travail, visites en vue d'une retraite anticipée.
Le SMIT dispose d'un camion radio spécialement équipé qui permet à son équipe médicale de se
déplacer directement auprès des entreprises et des centres éloignés.
Toutes ces visites sont obligatoires et gratuites.
Les médecins du SMIT ont également une activité de conseil auprès des employeurs et des travailleurs
qui les sollicitent en ce qui concerne l'étude et l'amélioration des conditions de travail. Ils participent aux
Comités d'Hygiène et de Sécurité, ainsi qu'à l'aménagement des postes de travail.
Chaque année, le SMIT organise, à la demande des entreprises, des stages de secourisme du travail.
5.4 La Protection Sociale des Fonctionnaires
1. La Mutuelle des Fonctionnaires
La Mutuelle des Fonctionnaires s'adresse aux agents publics titulaires et
contractuels en régime de base et en régime complémentaire, avec des
possibilités d'assurance volontaire (retraités et fonctionnaires d'Etat).
Guide de l'accueil des personnes handicapées - édition février 2000 - page 36
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Les services administratifs
Ils sont accessibles aux fauteuils roulants et aux personnes handicapées moteur par le parking du
deuxième niveau. L’accès au centre de soins (cabinets dentaires) se fait par des rampes pour
handicapés (parking du rez-de-chaussée sur lequel un emplacement est réservé).
La personne plus particulièrement chargée de faciliter les démarches administratives des handicapés
est Madame Brigitte BROUARD - Tél : 27.28.21 poste 513, pour tout ce qui concerne les adhésions, les
changements de situation de famille (vie du fichier).
La Mutuelle des Fonctionnaires peut, sous certaines conditions et pour une durée déterminée, assurer
la mise à disposition de fauteuils roulants.
Pour ce qui concerne tous dépôts ou problèmes liés aux remboursements des feuilles de soins, la
personne à contacter :Madame Marylise TORREGROSA Tél: 27.28.21 poste 514.
La Mutuelle des Fonctionnaires dispose de plusieurs centres de soins :
Centre dentaire à Nouméa :
Tél: 27.90.39
28, rue Olry - Vallée du Génie
B. P 818 - 98845 Nouméa CEDEX
Centre Médical du Trianon
Tél : 26.27.64
1, rue Lacave-Laplagne - Nouméa
Centre Médical et dentaire de Boulari
Tél: 43.51.13
Boulari - 98810 MONT DORE
Centre dentaire de Bourail
(situé derrière la C.C.I.)
Tél: 44.12.36
B. P 434 - 98870 BOURAIL
Centre d'accueil occasionnel : (pour raison médicales ou personnelles)
Tél: 28.41.47
1, rue Lacave-Lapiagne
Centre dentaire à Pouembout
Tél : 47.36.47
Pharmacie de Pouembout
Tél : 47.32.17
Pharmacie Mutualiste :
12, RP1 – Normandie - BP 1729 - 98810 MONT DORE
Tél: 43.63.78
2. Accident du Travail
Les frais liés à l'accident de travail dûment établi sont pris en charge par son administration.
En cas de litige, la commission de réforme peut-être saisie. Dans ce cas, une avance peut-être
consentie par l'administration pour les frais de soins. Il faut s’adresser au Bureau des pensions à
l’OTRAF : Madame Maryline BERTHOMIER- Tél : 25.35.90.
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3. Invalidité
Le fonctionnaire, justifiant d'une invalidité permanente d'au moins 10% résultant d'un accident de
service, se voit attribuer l'allocation temporaire d'invalidité.
La demande doit être présentée dans un délai d'un an à partir du jour où le fonctionnaire a repris ses
fonctions après la consolidation de sa blessure ou de son état de santé.
4. Prestations familiales et avantages liés à un enfant handicapé
- Les allocations familiales sont versées pour les enfants infirmes jusqu'à l'âge de 20 ans.
- Le capital décès est versé, à défaut de conjoint vivant, aux enfants infirmes quel que soit leur âge.
Les frais de voyage des enfants handicapés sont pris en charge quel que soit leur âge s'agissant des
fonctionnaires prétendant à une concession de passage.
5. Fonds d’aide sociale
Le Conseil d’administration de la mutuelle des fonctionnaires a adopté en mai 1997 le principe d’un
fonds d’aide sociale dont le montant n’est pas déterminé. A chaque demande d’aide, une commission
constituée de deux administrateurs (dont le président) déterminera la nécessité de prendre en charge
tout ou partie de la demande.
Dans un premier temps, l’intervention de l’organisme ne s’effectuera que pour des cas liés à l’état de
santé d’un assuré ou des bénéficiaires demandeurs.
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