Rapport SUdF Sécurité- UMH terrestres V2

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Rapport SUdF Sécurité- UMH terrestres V2
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RAPPORT REALISE
A LA DEMANDE DE SAMU-URGENCES DE FRANCE
Version 2 - 12 Septembre 2010
Rédacteurs
Docteur François TEMPLIER
SAMU 92 - SMUR Garches, Hôpital Raymond Poincaré - Garches
[email protected]
Docteur Frédéric DUDEK
SMUR Thionville, CHR Metz-Thionville - Thionville
[email protected]
Sécurité des UMH terrestres - Rapport réalisé à la demande de SAMU-Urgences de France - V.2
F. Templier, F.Dudek
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Sommaire
Glossaire …………………………………………………………………………………….. Page 04
Introduction ……………………………………………………..………………………….. Page 05
1ère PARTIE - Véhicules et leurs équipements fixes
1) Catégorisation des UMH comme véhicule d'intérêt général prioritaire …………......
1-1) Généralités sur la catégorisation des véhicules prioritaires ………..………………
1-2) Signalisation prioritaire lumineuse bleue des UMH ……………………..………..
1-3) Signalisation prioritaire sonore des UMH …………………………………….…..
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2) Couleur de carrosserie et signalisation complémentaire de balisage des UMH .….....
2-1) Couleur de carrosserie ……………………………………………………………..
2-2) Signalisation lumineuse complémentaire orange de balisage ………….………….
2-3) Signalisation complémentaire de balisage ………………………………….……..
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Page 12
Page 12
3) Signalétique d'identification des UMH …….……………………..………..………….. Page 16
4) Aspects sécuritaires liés à l'aménagement et l'usage des UMH ………..…..………....
4-1) Base du véhicule, nombre de personnes transportées
et poids des UMH …………………………………………………………….…...……
4-2) Port de la ceinture de sécurité par l'équipe médicale ………………………………
4-3) Système de retenue du patient au brancard ………………………………………..
4-4) Transport des patients en forte surcharge pondérale : transport bariatrique ……….
4-5) Fixation du matériel médical portable dans les UMH .…………………………….
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2e PARTIE : Tenues et Équipements de protection des personnels
1) Tenue de travail …………….……………………………………………..…………...... Page 34
1-1) Tenue de base ……………………………………………………………………... Page 34
1-2) Vêtement de protection climatique ………………………………………………… Page 35
2) Équipements individuels de protection lors d'interventions classiques ........................ Page 36
2-1) Chasubles de signalisation à haute visibilité ………………………………………. Page 36
2-2) Casque de sécurité …………………………………………………………………. Page 37
3) Équipements de protection spécifiques de contre certains risques collectifs .....…...... Page 39
3-1) Exposition inopinée au monoxyde de carbone ……………...……………………... Page 39
3-2) Exposition inopinée à un risque chimique .……………………………………….... Page 39
4) Protection au long cours de l'acuité auditive ……………………………..…………...... Page 42
Synthèse des propositions et conclusion
Synthèse des propositions et conclusion ………………………………………………….. Page 46
Références
Références ………………………………………………………………………………….. Page 52
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Annexes
1) Lettre de mission du CA de SAMU-Urgences de France .……………...…………….. Page 57
2) Couleurs et types de sirènes des ambulances dans différents pays européens …...….. Page 58
3) Évaluation à 1 an des sirènes US utilisées par certains SMUR de l'AP-HP…………. Page 59
4) Essais sur une UMH de type AR de différents balisages ……..………..……………. Page 62
5) Essais de différentes polices de caractère pour la signalétique des SAMU-SMUR … Page 63
6) Descriptif de l'équipement des équipes de SAMU-SMUR
(Annexe de la circulaire DH 9 C/DGS 3E 76 du 26 janvier 1988) ………………………….. Page 64
7) Mesures des niveaux sonores à l'extérieur et à l'intérieur des UMH du SMUR
Garches (SAMU 92) lors de l'usage des avertisseurs sonores (APAVE 2002) ………….….. Page 65
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Glossaire
Remarque préliminaire : Bien que couramment employés dans le contexte de la médecine d'urgence
préhospitalière, certains termes sont peu précis et/ou utilisés parfois de façon variable. Il a semblé
nécessaire de repréciser quelques définitions telles qu'elles seront utilisées dans ce rapport.
SAMU = Service d'Aide Médicale Urgente
Structure hospitalière assurant la réception et la régulation médicale en cas d'urgence médicochirurgicale,
obstétricale, sanitaire ou sociale, qu'elles soient individuelles ou collectives, et assurant l'engagement et le
suivi des moyens adaptés ainsi que l'orientation adéquate du patient.
SMUR = Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation
Structure hospitalière disposant d'une ou plusieurs unités mobiles hospitalières (voir définition cidessous) intervenant à la demande du SAMU. L'implantation des SMUR est déterminée pour garantir une
rapidité d'intervention sur l'ensemble du territoire, dans des hôpitaux siège du SAMU ou non.
UMH = Unité Mobile Hospitalière
Au sens strict de sa définition, l'UMH représente l'équipe médicale (médecin, infirmier, ambulancier)
associée à un vecteur de déplacement dédié à la Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation, qu’il soit
terrestre ou aérien.
Au niveau de ce rapport, le terme UMH identifiera uniquement le véhicule terrestre utilisé. On distingue
différents types d'UMH terrestres :
- VLM = Véhicule Léger Médicalisé : adapté et dédié exclusivement au déplacement de l’équipe
SMUR et du matériel de soins et de réanimation nécessaire. Il ne permet pas le transport de
patient. Cette terminologie (VLM) est préférable à celle définie dans l'arrêté du 25 Novembre
1985 (véhicule médicalisé léger) [1].
- AR = Ambulance de Réanimation : Ambulance de catégorie A type C (Norme NF EN 1789),
dédiée exclusivement au SMUR [2].
- AR pédiatrique : AR spécifiquement adaptée à l'activité des SMUR pédiatriques
Véhicule d'astreinte
Véhicule léger dédié à la fonction d'astreinte opérationnelle
Véhicule de liaison
Véhicule léger permettant d'assurer différentes missions opérationnelles et logistiques dont certaines en
urgence. Certains de ces véhicules peuvent avoir une fonction préférentielle (renfort médical, Logistique,
CUMP, …)
PC Médical
Véhicule à disposition du SAMU départemental et dédié à la fonction de poste de commandement et de
régulation avancée SAMU
Fourgon de Logistique Médicale
Véhicule de gros gabarit (type fourgon, plateau bâché ou autre) à disposition du SAMU départemental
et/ou d'un SMUR non siège du SAMU, et dédié au renfort logistique nécessaire lors de situations
d'urgences collectives.
VSAV = Véhicule de Secours Aux Victimes
Ambulance des services d'incendie et de secours
SDIS = Service Départemental d'Incendie et de Secours
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Introduction
Objectif général de ce rapport
Chaque année en France, les équipes médicalisées des SAMU-SMUR français réalisent plusieurs dizaines
de milliers d'interventions pré- ou interhospitalières, permettant ainsi une diminution de la morbimortalité des patients présentant des détresses vitales potentielles ou avérées.
L'un des objectifs constants de ces équipes est de garantir rapidité d'intervention et prise en charge
optimale sur les lieux, si besoin en restant sur place le temps nécessaire. Les conditions d'intervention
sont très variables et exposent ces équipes à de nombreux risques, lors des déplacements des UMH ou sur
les lieux même de prise en charge. La réglementation en vigueur doit prévoir toutes les mesures
permettant de ramener ce niveau de risques proche de zéro. Elle ne semble pas toujours adaptée ou
appliquée, notamment en ce qui concerne les éléments prioritaires et de balisage [3], et l'homogénéisation
des UMH [4]. Les équipes médicalisées des SAMU-SMUR sont victimes tous les ans d'accidents. Les
données sur leur nombre et leur gravité restent peu évaluées [5, 6]. Les équipes des SAMU-SMUR ne
sont bien sûr pas les seules exposées à ces risques. Suite à une série d'accidents dont furent victimes les
sapeurs-pompiers en intervention dont l'accident de Loriol (Drôme) en 2002, un rapport a été réalisé par
un groupe de travail de 150 personnes coordonné par le Colonel POURNY [7], à la demande du Ministère
de l'Intérieur, afin de faire des propositions pour améliorer la sécurité active et passive des intervenants.
Soucieux d'améliorer la sécurité des équipes médicales des SAMU-SMUR, le Conseil d'Administration
de SAMU-Urgences de France a demandé à deux médecins urgentistes de rédiger un rapport ayant pour
objectif de faire le point de la situation et d'en dégager des propositions d'amélioration lors des
interventions des UMH terrestres (Annexe 1). Pour chacun des points abordés, le plan choisi se propose
de rappeler la législation et/ou réglementation et les contraintes normatives en vigueur, puis de discuter
les limites actuelles de ce point, pour déboucher ensuite sur des propositions.
Limites de ce rapport
Ce rapport ne se prétend pas exhaustif. Il essaie d'être à la fois précis et synthétique. Il est surtout issu
d'une réflexion des utilisateurs et des difficultés et interrogations rencontrées "sur le terrain". Le niveau
d'expertise des rédacteurs est à prendre en compte. Ce rapport est un rapport médical.
Les éléments traités ont été choisis en fonction de l'importance qu'ils peuvent avoir en matière de sécurité,
en s'orientant d'abord vers les points semblant les plus urgents à améliorer. Par extension, de nombreux
points proposés concernent également l'ensemble des véhicules opérationnels à la disposition des SAMU
et des SMUR : PC médicaux, fourgon et véhicules de logistique médicale, véhicules d'astreinte et/ou de
liaison.
Ce rapport ne doit pas être figé mais servir de base pour s'enrichir et s'étoffer au fur et à mesure du temps,
dans le souci constant de la meilleure efficience pour les patients avec un risque zéro pour les équipes
SAMU-SMUR et la population.
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1ERE PARTIE
VEHICULES ET LEURS EQUIPEMENTS FIXES
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1) Catégorisation des UMH comme véhicule d'intérêt général prioritaire
1-1) Généralités sur la catégorisation des véhicules prioritaires
Règlementation
L'article R311-1 du Code de la Route définit que font partie des véhicules d'intérêt général prioritaires
(VIGP), … les véhicules d'intervention des unités mobiles hospitalières ou, à la demande du service
d'aide médicale urgente, affecté exclusivement à l'intervention de ces unités… [8, 9]. Cela est rappelé
dans un décret de 2004 [10].
Ils sont, dans d'autres textes plus anciens, identifiés comme des véhicules prioritaires de catégorie A, à ne
pas confondre avec la catégorisation des ambulances. D'autres textes législatifs et règlementaires abordent
les différents points liés à cette capacité d'être identifié comme prioritaire.
L'usage des dispositifs lumineux spéciaux ainsi que des avertisseurs spéciaux est limité aux interventions
urgentes et nécessaires [11].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Deux points importants semblent être actuellement imprécis dans la réglementation :
- L'intitulé "intervention urgente et nécessaire" laisse une large marge d'interprétation. En effet, si
ce caractère n'est pas discutable lors d'un départ en intervention primaire, qu'en est-il lors d'une
évacuation d'un patient stable, en primaire comme lors d'un transfert interhospitalier ? De même, il n'est
pas rare que certaines équipes SMUR soient contraintes de rejoindre leur secteur ou leur base (problème
matériel) en urgence pour garantir la couverture opérationnelle optimale. Même si la prudence doit rester
la préoccupation majeure en toute situation et a fortiori dans ces cas, qu'en est-il en terme de
responsabilité en cas d'accident ? Faut-il interdire de façon drastique ces pratiques dont l'objectif, s'il est
cadré, est tout à fait défendable ?
- Les textes sont peu précis quant aux véhicules des SAMU-SMUR qui ne sont pas des UMH. Ils
ne sont pas clairement définis comme appartenant à la catégorie des VIGP. Les véhicules définis comme
étant envoyés "à la demande du service d'aide médicale urgente, affecté exclusivement à l'intervention de
ces unités" ont été rajoutés avant tout pour identifier les effecteurs envoyés par le SAMU mais n'en
faisant pas partie (ambulances simples, médecin, etc.).
Propositions
Préciser et si besoin faire évoluer la réglementation pour englober, dans les situations
permettant de faire usage des avertisseurs prioritaires, notamment celles ayant pour objectif le
maintien de l'activité opérationnelle et/ou de délais d'interventions les plus courts possibles
lorsqu'un véhicule est hors de son secteur et sur prescription du médecin régulateur du SAMU.
S'assurer que la modification apportée par le décret 2007-786 englobe bien les véhicules des
SAMU-SMUR qui ne sont pas des UMH et qui sont susceptibles de rouler en urgence, et si
besoin, faire évoluer la réglementation en ce sens.
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1-2) Signalisation prioritaire lumineuse bleue des UMH
Réglementation
La législation prévoit deux feux bleus au maximum [12]. Elle précise qu'ils peuvent être regroupés dans
une rampe (le nombre de feux admis dans la rampe n'est plus précisé), et que si la visibilité tous azimuts
n'est pas assurée, cette signalisation pourra être complétée soit par un ou deux feux individuels, soit par
une (deuxième) rampe.
Les feux bleus tournants (gyrophares) sont spécifiques des VIGP. Dans le cas d'un feu unique, comme sur
un véhicule de liaison par exemple, il doit être de type tournant. Dans le cas de feux intégrés dans une
rampe, ils peuvent être de type tournant ou à éclat [12].
L'usage des feux "de pénétration" a été autorisé à titre expérimental en 1996 pour certains VIGP, puis de
façon globale en 2003 pour l'ensemble des VIGP. Une simple lettre du Ministère de l'Équipement sans
autre modification de la législation précise cela [13].
État des lieux et limites de la situation actuelle
La couleur règlementaire des feux bleus en France est beaucoup plus foncée que dans d'autres pays.
Pourtant, l'usage du bleu clair type US semble être beaucoup plus efficace, et le rapport POURNY avait
recommandé de modifier la réglementation en ce sens [7]. On ne peut qu'appuyer cette demande.
En terme d'équipement des UMH, l'enquête réalisée auprès des SMUR français et publiée en 2006 montre
un niveau global satisfaisant au niveau des rampes de signalisation prioritaire bleue. Il reste tout de même
une certaine disparité quant au nombre de feux dans ces rampes, puisque la moitié des UMH de type
VLM n'ont que 2 feux bleus, ce qui semble peu en cas de forte luminosité naturelle [3].
Les gyrophares, bien que spécifiques des VIGP, ne présentent actuellement plus beaucoup d'avantages
par rapport aux feux à éclats. Ils sont très consommateurs en énergie, moins visibles en pleine lumière que
certains feux à éclats de type xénons par exemple, et probablement pas plus identifiés par la population
comme spécifique d'un véhicule prioritaire. De ce fait, on constate depuis peu une tendance à remplacer
les rampes à gyrophares tournants par des rampes avec des feux à éclats, et on doit sans doute
recommander cela sous réserve d'une visibilité optimale (il existe encore une grande disparité en terme
d'efficacité pour ces différentes rampes)
Les feux de pénétrations sont absents sur presque un VLM sur 2. Certes ce type de véhicule est moins
haut qu'une ambulance, mais leur intérêt sur ce type d'UMH est hautement probable notamment à
l'approche des intersections ou lors des remontées de files de voiture. Il serait utile de les recommander
systématiquement.
Certaines UMH de type AR sont équipées de feux bleus latéraux à éclats, bien qu'ils ne soient pas
autorisés. Situés en hauteur à l'avant et à l'arrière de la face latérale de la cellule, ils ont pour objectif
d'améliorer la visibilité latérale de l'UMH notamment de près, les rampes étant souvent haut situées et peu
visibles alors de près. Rien ne permet de penser que ces feux puissent être un risque pour les usagers, bien
au contraire. De même, la mise en place de feux latéraux sur les ailes avant des véhicules pourrait
apporter une sécurité supplémentaire lors du passage des UMH dans les intersections notamment en
milieu urbain et dense. Une autorisation à titre expérimental pour la mise en place de feux latéraux sur les
ailes avant et en hauteur sur les cellules semble est souhaitable.
Un point technique mérite ici d'être souligné. De façon schématique, 2 types de technologie sont utilisés
actuellement pour les feux à éclats : les lampes à décharge de type xénons, et les LED. Les premières ont
l'avantage d'avoir une efficacité importante à la fois de face mais aussi dans un angle large de vision. Par
contre, ils sont techniquement plus complexes que les LED, et plus consommateurs en énergie. Les LED,
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du fait d'une simplicité de montage, sont de plus en plus souvent utilisés. Malheureusement, s'ils sont
efficaces de face, de nombreux modèles perdent tout intérêt dès qu'ils sont vus avec un léger angle,
perdant l'essentiel de leur efficacité dans certains cas comme à l'approche des intersections. La solution
repose sur l'association dans un même feu de LED ayant plusieurs orientations, ce qui majore le coût.
En pratique, la réglementation nécessite des évolutions vers une meilleure efficacité de la signalisation
prioritaire bleue.
Propositions
Modifier la réglementation sur les feux de signalisation prioritaire pour aller vers du bleu clair,
nettement plus visible que le bleu actuel.
Autoriser, si besoin à titre expérimental, l'utilisation de feux bleus à éclats latéraux, en hauteur
sur les ambulances et à l'avant pour tous les véhicules, pour améliorer la sécurité notamment à
l'approche et dans les intersections.
1-3) Signalisation prioritaire sonore des UMH
Règlementation
Les caractéristiques des avertisseurs sonores prioritaires des UMH sont bien définies, avec une alternance
de deux tonalités fixe, de type "deux tons" [14, 15]. Dans les pays européens, la réglementation est
diversifiée, parfois mal précisée. L'usage des avertisseurs à tonalités variables (rythme lent = Wail ;
rythme rapide = Yelp) couramment identifiés comme sirène US est largement répandue, comme le
montre une enquête rapide menée auprès de service de secours européen médicalisés ou paramédicalisés
(Annexe 2).
État des lieux et limites de la situation actuelle
L'ensemble des SMUR est équipé des sirènes de type UMH [3]. Les niveaux sonores sont définis, et ne
sont pas sans conséquences sur le bruit dans l'habitacle, pour l'équipe médicale comme pour le patient. Un
travail mené en 2002 par l'APAVE au SMUR de Garches a mesuré le niveau sonore dans différents types
de véhicules (AR, VLM, véhicule de liaison) et différentes conditions (rapport non publié, disponible
auprès du SAMU 92). Il en ressort que le niveau sonore lors de l'usage des sirènes est au delà des normes
admissibles lorsque les fenêtres sont ouvertes. La baisse du niveau sonore de la sirène (position nuit)
entraîne une très nette diminution de la distance à laquelle elle est entendue, de même que le
positionnement dans le compartiment moteur, ou en calandre en cas de circulation dense. Le niveau
sonore dans l'habitacle n'était pas significativement moindre pour le haut-parleur à l'avant par rapport au
positionnement sur le toit. Le rapport recommandait le positionnement du haut-parleur sur le toit pour une
meilleure efficacité, et l'usage de la sirène fenêtres fermées. Les mesures de protection de type
insonorisation des pavillons des UMH n'étaient pas recommandées car a priori sans effet, la transmission
sonore se faisant en grande partie par les surfaces vitrées. Par contre, le positionnement strictement
horizontal du haut-parleur et le montage de la rampe sur des joints type silentblocs semblaient utiles. Ceci
étant, malgré ces mesures, la protection auditive des personnels SMUR à long terme reste posée et fait
l'objet de propositions (voir Partie 2 de ce rapport).
Un autre point à aborder est l'efficacité ressentie des sirènes de type UMH. L'expérience quotidienne
montre une difficulté croissante pour se frayer un passage dans la circulation dense, y compris avec usage
de cet avertisseur prioritaire. Dans de nombreuses situations, les véhicules semblent ne pas entendre
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l'UMH ou avoir des difficultés à la localiser dans les embouteillages, ne bougeant alors pas et empêchant
la progression de l'UMH. Le caractère très monotone des sirènes UMH est sans doute en partie
responsable de cela [16]. Quelques SMUR ont rajouté des sirènes de type US [3], utilisée en complément
de la sirène de type UMH dans les conditions difficiles. Ce type de pratique (sirène principale + sirène
complémentaire si besoin) est utilisé dans certains pays européens comme en Suède par exemple.
Une expérimentation a été menée par certains SMUR de l'AP-HP. Une évaluation à 1 an du bénéfice et
des risques ressentis a été menée auprès des membres de l'équipe médicale. Sous réserve d'un usage
raisonnable, l'expérience semble tout à fait positive (Annexe 3). Il est souhaitable d'étendre cette
expérimentation à d'autres sites, avec l'accord des autorités compétentes.
Propositions
Mettre en place une expérimentation à large échelle de l'usage additionnel des sirènes de type
US, en accord avec le ministère compétent et avec une évaluation par la commission évaluation de
SAMU-Urgences de France.
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2) Couleur de carrosserie et signalisation complémentaire de balisage des UMH
2-1) Couleur de carrosserie
La couleur de la carrosserie faisant partie des éléments de reconnaissance et de visibilité des UMH, ce
point a été intégré à cette partie du rapport traitant de la signalisation complémentaire de balisage.
Réglementation
En France, la couleur des ambulances, dont celles des SMUR, et des VLM fait l'objet d'une
réglementation pour la couleur de la carrosserie. Depuis de nombreuses années, la carrosserie doit être
entièrement blanche [1, 17]. Ce point a été confirmé pour les ambulances dans un arrêté récent [18]. Il
n'existe pas à notre connaissance de réglementation concernant les autres véhicules des SAMU et des
SMUR.
Au niveau européen, l'annexe A de la norme NF EN 1789 (version d'août 2007) précise à titre informatif
que la carrosserie des véhicules de transport sanitaire peut être jaune (RAL 1016) ou blanche. De
nombreux pays ont adopté la couleur jaune (Annexe 2). La réglementation nationale a tranché pour le
blanc. La norme précise aussi, toujours à titre informatif, que si l'option carrosserie blanche est
sélectionnée, du jaune fluorescent ou du jaune (RAL 1016) ou bien du rouge fluorescent (RAL 3024)
peuvent être utilisés sur la surface externe des véhicules [19].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Bien que le blanc soit la couleur règlementaire pour la carrosserie des UMH, la question doit être posée
de savoir si c'est la plus adéquat en terme de sécurité et d'identification pour les véhicules des SAMUSMUR.
Sur le plan de la sécurité, le blanc n'est pas une couleur très visible, notamment la nuit ou en cas de
conditions météorologiques défavorables (pluie, brouillard). C'est de plus une couleur très largement
répandue pour de nombreuses catégories de véhicules, notamment de type fourgonnette. Cela ne facilite
pas la reconnaissance spécifique des véhicules des SAMU-SMUR. Le jaune vif (type RAL 1016 par
exemple) est nettement supérieur en terme de visibilité [19, 20]. De nombreux pays européens ont adopté
cette couleur pour leurs véhicules de secours. Le rapport POURNY a bien identifié ce point et a proposé
que le rouge des véhicules de sapeurs-pompiers soit remplacé par du jaune [7]. Il semblerait que cette
proposition n'ait pas été suivie pour l'instant, en grande partie pour des raisons semble-t-il "affectives" et
symboliques.
Il existe a contrario des arguments avancés pour conserver le blanc, notamment sur la symbolique de
cette couleur, pouvant être reliée à l'image de l'hôpital. De plus, l'usage spécifique et réservé d'une couleur
jaune pour les véhicules des SAMU-SMUR semble peu réaliste : D'une part, les sapeurs-pompiers
pourraient au final appliquer les recommandations du rapport POURNY. D'autre part, la distinction par la
couleur des ambulances SAMU-SMUR ou non ne semble pas souhaitée par les représentations
professionnelles des ambulanciers privés. Enfin, certaines sociétés d'autoroute ont fait le choix de cette
couleur (pour des raisons de sécurité !).
Mais depuis quelques années, de plus en plus de SMUR ont opté malgré la réglementation pour le jaune
[4]. Ceci concoure à l'hétérogénéité de l'image des UMH. Sans être formalisé dans une enquête
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spécifique, le retour d'expérience des utilisateurs est très positif. L'interdiction ferme de cette couleur
serait pour eux un retour en arrière en terme de sécurité, notamment si la signalisation de balisage
n'évolue pas. La couleur blanche étant confirmée, il est indispensable d'intégrer du jaune
fluorétroréfléchissant dans la signalisation complémentaire de balisage (voir chapitre plus loin)
Propositions
Intégrer l'ensemble des véhicules des SAMU et des SMUR (UMH de type VML ou autres
véhicules) à la réglementation sur la couleur blanche des ambulances.
Intégrer une signalisation complémentaire de balisage à base de jaune fluorétroréfléchissant,
afin de garantir la meilleure visibilité diurne et nocturne des UMH.
2-2) Signalisation lumineuse complémentaire orange de balisage
Réglementation
La réglementation est ancienne et concerne l'ensemble des véhicules à progression lente [21]. Les
"véhicules contraints par nécessité de service de circuler lentement ou de stationner fréquemment sur les
chaussées" sont assimilés aux véhicules à progression lente, ce qui est le cas de nos UMH. La
réglementation n'oblige pas l'équipement de feux spéciaux mais les autorise simplement. Ils doivent être
de couleur jaune orangée, si possible visibles tous azimuts. Un texte plus récent prévoit qu'ils puissent
être intégrés à la rampe bleue [12].
État des lieux et limites de la situation actuelle
En 2006, une UMH sur cinq ne disposait d'aucun feu de balisage orange. Un peu plus de la moitié était
équipée de 2 feux, de type gyrophare ou clignotants directionnels, le reste des UMH ayant 4 feux
clignotants directionnels ou plus [3]. Toutes les UMH sont susceptibles de devoir s'arrêter dans des
conditions justifiant d'un balisage lumineux et il est souhaitable que toutes les UMH disposent de ces
feux. L'absence d'obligation de mise en place de ce balisage ne facilite bien sûr pas cet objectif.
La qualité du balisage est fonction du système mis en place. Les gyrophares tournants orange permettent
en théorie d'être visibles à 360°, mais ils sont en pratique parfois difficiles à implanter (majoration de la
hauteur d'un véhicule déjà haut, masquage partiel par les feux bleus) et restent très consommateurs en
énergie. En pratique, le balisage orange se doit surtout de parfaitement protéger l'arrière des UMH, et ce
d'autant plus qu'il est permis de laisser la signalisation bleue lors du stationnement en intervention [12].
Propositions
Modifier la réglementation pour rendre obligatoire le balisage lumineux orange sur toute UMH.
2-3) Signalisation complémentaire de balisage
Réglementation et état des lieux
L'arrêté du 20 Janvier 1987 fixe les éléments relatifs à la signalisation complémentaire des véhicules
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d'intervention urgente et des véhicules à progression lente [22]. Il concerne de la même façon de très
nombreuses catégories de véhicules, ceux des SAMU-SMUR mais aussi ceux de la voirie, des services
d'intervention d'EDF-GDF, des entreprises de travaux publics … Cet arrêté prévoit la possibilité mais pas
l'obligation d'équiper ces véhicules d'un dispositif de signalisation complémentaire sur les faces avant,
arrière et latérales, constituées de bandes homologuées alternant des surfaces fluorescentes rouges et
rétroréfléchissantes blanches ou alternant des surfaces rétroréfléchissantes blanches et rouges. Le détail
d'implantation de ces bandes et les caractéristiques techniques sont précisés dans cet arrêté et une annexe
non parue au journal officiel (publiée au bulletin officiel du ministère de l'équipement). La distance de
visibilité de ces bandes varie selon certaines caractéristiques (150 ou 250 mètres).
En 1998, un arrêté modifie les caractéristiques des dispositifs rétroréfléchissants pouvant être appliqués
sur les faces arrière et latérales des véhicules de plus de 3,5 tonnes et/ou dont la longueur est supérieure à
6 mètres [23]. Il s'agit, en simplifiant, de bandes de 50 mm monochrome de couleur blanche ou jaune. Les
détails d'implantation sur le véhicule y sont précisés.
Le 7 Avril 2006, un arrêté modifiant l'arrêté du 20 janvier 1987 indique que les véhicules de lutte contre
l'incendie peuvent être équipés de dispositifs de signalisation complémentaire constituées de bandes
alternativement de surfaces rétroréfléchissantes rouge de classe B et de surfaces fluorétroréfléchissantes
jaunes [24]. Les caractéristiques techniques de ces bandes sont précisées dans cet arrêté et une annexe non
parue au journal officiel (publiée au bulletin officiel du ministère de l'équipement). Suite à cet arrêté, la
signalisation de véhicules d'incendie et de secours (dont les VSAV) a été modifiée dans la NIT 273 [25],
remplaçant pour les VSAV les éléments décrits dans la NIT 330. Elle prévoit sur les faces avant et arrière
des bandes alternant du rouge rétroréfléchissantes et du jaune fluorétroréfléchissant, ainsi qu'un
silhouettage latéral par des bandes jaunes de 50 mm. Ces modifications font suite au rapport POURNY.
État des lieux et limites de la situation actuelle
L'équipement des UMH en matière de signalisation complémentaire de balisage est particulièrement
hétérogène, allant d'une absence totale à la présence de bandes rouge rétroréfléchissant / jaune
fluorétroréfléchissant ou bien personnalisées par le SMUR et non homologuées [3, 4]. Au delà de l'aspect
sécurité qui n'est pas toujours respecté, l'absence d'homogénéité ne permet pas à la population de
reconnaître facilement les véhicules des SAMU-SMUR. Ce point est majoré par la variabilité des
éléments d'identification du SAMU-SMUR et les "décorations" personnalisées, abordées plus loin dans ce
rapport.
Certaines explications peuvent être avancées pour comprendre cette hétérogénéité :
- Caractère non obligatoire de cette signalétique qui peut faire parfois négliger ce point. Le coût
n'est pas négligeable mais indiscutablement peu élevé comparé au bénéfice attendu,
- Volonté de se distinguer des autres véhicules autorisés (travaux publics, voirie, …) dont la
couleur de carrosserie est également souvent blanche,
- Volonté d'améliorer la sécurité en intégrant le jaune fluorétroréfléchissant.
Bien que de plus en plus mise en place pour des véhicules n'appartenant pas aux sapeurs pompiers, la
réglementation n'est pas très claire sur la possibilité ou non aujourd'hui de mettre en place les bandes
jaune fluo / rouge sur d'autres véhicules que ceux des services d'incendie et de secours. L'arrêté du 7 avril
2006 ne précise pas que ces bandes leur sont réservées, mais ne dit pas non plus qu'elles peuvent être
utilisées sur d'autres véhicules. Par ailleurs, la norme NF EN 1789 qui va être applicable progressivement
à partir du 1er Janvier 2010 pour les ambulances et son annexe A précise que du jaune fluorescent peut
être appliqué. Cela est en discordance avec l'obligation de carrosserie blanche, sauf si ce jaune est sur les
bandes de signalisation. Et cela ne résout pas le problème des véhicules autres que les ambulances.
Une évolution de la signalisation complémentaire de balisage des véhicules des SAMU-SMUR est donc
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nécessaire. Elle représente une proposition essentielle de ce rapport. Elle doit répondre aux objectifs
suivants :
- Améliorer la sécurité et la visibilité des UMH, de jour comme de nuit.
- Etre facilement identifiable par les usagers comme étant un obstacle inhabituel sur voie publique.
- Etre facilement adaptable à tous types de véhicules (VLM, AR), en sachant que le nombre limité
d'UMH notamment de type VML ne permet pas de faire fabriquer à un coût acceptable des bandes
de signalisation de forme complexe et adaptée à un modèle particulier.
- Ne pas entraîner d'effet "camouflage" : sobriété, nombre de couleurs différentes limitées sur la
carrosserie.
- Au mieux, être spécifique des UMH, voire de l'ensemble des véhicules sanitaires terrestres (hors
ambulances de sapeurs-pompiers ayant leur marquage spécifique)
- Etre réaliste en terme de faisabilité notamment technique.
Le choix de bandes alternant deux couleurs (type chevrons) semble la meilleure approche car ne
modifiant pas en profondeur l'arrêté du 20 Janvier 1987. De plus, l'aspect en chevrons est rapidement
identifiable comme un signal potentiel d'obstacle. Il serait toutefois nécessaire d'autoriser deux bandes
latérales pour les véhicules de gros volume, type C (dont une en hauteur), et une surface pouvant être sur
la totalité de la carrosserie en face arrière pour les véhicules intervenant souvent sur voie publique.
En ce qui concerne les associations de couleur, plusieurs options sont envisageables :
1) BLANC rétroréfléchissant – ROUGE rétroréfléchissant
Avantages
Inconvénients
- Type de chevron existant
- Pas d'amélioration de la visibilité diurne
- Sur carrosserie blanche, aucune spécificité par rapport aux
très nombreux véhicules de type travaux publics, ….
2) JAUNE fluorétroréfléchissant - ROUGE rétroréfléchissant
Avantages
Inconvénients
- Type de chevron existant
- A priori réservé aux sapeurs-pompiers
- Amélioration diurne grâce au jaune fluo
- Sur carrosserie blanche avec identification marquée en bleu,
association de 4 couleurs ce qui commence à ressembler à un
effet camouflage
3) JAUNE fluorétroréfléchissant - BLANC rétroréfléchissant
Avantages
Inconvénients
- Jaune fluorétro déjà normalisé dans un texte
- A priori, non réalisable techniquement, la base étant la
- Amélioration diurne grâce au jaune fluo
bande jaune fluo sur laquelle est rajoutée une peinture en
- Alternance jaune – blanc serait spécifique des véhicules sérigraphie.
sanitaires
- Sauf à mettre du blanc opaque, ce qui diminue la surface
- Alternance jaune – blanc utilisée sur voie publique pour
globale de jaune mais permet de créer de nuit une vision de
signaler un obstacle inhabituel
type chevrons par rapport à des bandes jaune unies.
- Pas d'effet camouflage (3 couleurs sur le véhicule dont
carrosserie)
4) JAUNE rétroréfléchissant - BLANC rétroréfléchissant
Inconvénients
Avantages
- Alternance jaune – blanc serait spécifique des véhicules - Pas de visibilité spécifique diurne car le jaune n'est pas fluo
sanitaires
(choisir quand même un jaune le plus vif possible)
- Alternance jaune – blanc utilisée sur voie publique pour
signaler un obstacle inhabituel (ce qui peut aussi être identifié
comme un inconvénient par manque de spécificité)
- Pas d'effet camouflage (3 couleurs sur le véhicule dont
carrosserie)
5) JAUNE fluorétroréfléchissant - BLEU non rétroréfléchissant
Avantages
Inconvénients
- Jaune fluorétro déjà normalisé dans un texte
- Nécessité de mettre du bleu opaque, ce qui divise par 2 la
- Amélioration diurne grâce au jaune fluo
surface rétroréfléchissante la nuit : Des essais préliminaires
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- Nouveau, devenant spécifique des véhicules sanitaires
- Bleu identique au marquage = couleur symbolique des
SAMU/SMUR avec le blanc
- Pas d'effet camouflage (3 couleurs sur le véhicule dont
carrosserie)
- Aspects chevrons respecté, y compris la nuit malgré le bleu
opaque
réalisés semblent montrer qu'en fabrication, soit le bleu vire
au vert, soit il devient opaque
- Serait en cours de test pour la police autoroutière, avec une
demande d'exclusivité de leur part pour ces couleurs
(information non vérifiable auprès de source parfaitement
fiables)
6) BLEU rétroréfléchissant - BLANC rétroréfléchissant
Avantages
Inconvénients
- Bleu identique au marquage = couleur symbolique des
- Aucune amélioration de la visibilité diurne
SAMU/SMUR avec le blanc
- Association Blanc – Bleu = utilisé sur voie publique pour
- Pas d'effet camouflage (2 couleurs sur le véhicule dont
balisage fixe de chaussée type courbes etc … = Aucune
carrosserie)
spécificité (+++)
- Trop "fade"
L'alternative aux bandes associant deux couleurs est la bande monochrome en jaune
fluorétroréfléchissant. L'absence d'effet chevrons limite de façon importante l'interprétation de la présence
d'un obstacle. Elle expose surtout au risque de dérive sur la surface appliquée, la partie de carrosserie
blanche devenant alors limitée.
Des essais ont été réalisés sur une UMH du SMUR Raymond Poincaré (identifiée Argenteuil pour tester
aussi une police de caractère avec un nom d'une certaine longueur), avec trois configurations : 1) jaune
fluorétroréfléchissant monochrome, 2) jaune fluorétroréfléchissant / rouge rétroréfléchissant, 3) jaune
fluorétroréfléchissant / bleu. (Annexe 4).
Propositions
Modifier la réglementation pour rendre obligatoire la signalisation complémentaire de balisage
sur toutes les UMH.
Modifier la réglementation pour autoriser deux bandes latérales pour les véhicules de plus de 2
mètres de hauteur, ainsi que sur le pourtour de la face arrière.
Modifier les couleurs des bandes de signalisation complémentaire (avant, arrière et latérales)
pour les UMH, voire pour l'ensemble des véhicules sanitaires terrestres, en intégrant le jaune
fluorétroréfléchissant qui améliore indiscutablement la sécurité grâce à sa meilleure visibilité
diurne. Deux options principales sont proposées :
* Au mieux : Jaune fluorétroréfléchissant / Bleu (spécificité, faisabilité plus complexe,
demande d'exclusivité en cours d'étude pour la police autoroutière ?).
* Sinon : Jaune fluorétroréfléchissant / Rouge rétroréfléchissant (faisabilité immédiate,
mais absence de spécificité)
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3) Signalétique d'identification des UMH
Règlementation
La réglementation décrivant la signalétique d'identification des ambulances des SAMU-SMUR a été
récemment revue [18]. Elle est dorénavant distincte des autres ambulances.
Pour les VLM, la description est sommaire et ancienne [1]. Rien n'est défini pour les autres types de
véhicules des SAMU-SMUR.
État des lieux et limites de la situation actuelle
Pour les UMH, la signalisation d'identification est là encore très hétérogène [4], du fait d'une
réglementation pas toujours adaptée et surtout d'une absence de recommandations précises pour appliquer
ces recommandations (type de police de caractère, critères de choix de la taille et de l'emplacement des
éléments …). Ceci ne favorise absolument pas la sécurité ni la qualité de l'image affichée des SAMUSMUR.
Par ailleurs, de nombreux SAMU-SMUR ont, pour des raisons évidentes de sécurité, fait le choix
d'apposer cette signalisation dans un matériau bleu rétroréfléchissant. Le bénéfice est évident (Annexe 4),
mais devrait être soumis à autorisation, comme tout élément rétroréfléchissant. Cela ne devrait pas être
très difficile, de nombreux services publics s'étant orientés vers cette caractéristique pour leur marquage
(Police Nationale, Police Municipale, Gendarmerie).
Il ne nous semble pas opportun de rajouter d'autres éléments distinctifs (type bandes spécifiques) sur les
véhicules des SAMU-SMUR et cela pour plusieurs raisons. La réglementation indiquant que la
carrosserie doit être entièrement blanche, il faudrait obtenir une dérogation. De plus, cela rendrait plus
complexe l'application des recommandations, étant donné la grande variabilité du type des UMH. Cela
majorerait aussi le coût, et ce d'autant plus que le petit nombre de véhicules obligerait souvent à des
sérigraphies spécifiques et donc chères. Enfin, cela risquerait de nuire à la simplicité de l'image des
véhicules, avec un risque au final d'effet "caméléon" dont la conséquence est une moins bonne
identification.
Plusieurs essais de police de caractère ont été réalisés. Les critères étaient de trouver une police largement
répandue pour faciliter la fourniture, lisible, la plus consensuelle possible, si besoin en lui faisant subir
une déformation standardisée pour obtenir le rapport largeur/hauteur le plus adaptable aux différentes
surfaces de carrosserie disponibles sur les différents véhicules. Quelque soit la taille des lettres, le strict
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respect de l'homothétie est un point également majeur dans l'aspect harmonieux et la facilité de
reconnaître un véhicule SAMU-SMUR (Annexe 5). Il ressort de ces essais que la police ARIAL Black
étroitisée à 75% semble devoir être recommandée. La police Impact à 110% nous paraît moins lisible du
fait de son épaisseur importante. Les autres sont soit moins classiques, soit trop fines et donc moins
lisibles de loin.
Au-delà d'une police de caractère identique, l'harmonisation des UMH impose de respecter une charte
graphique adaptée aux différents types de véhicules, sur la base des propositions suivantes (au mieux
complétées par un schéma illustratif) qu'il conviendra de valider, en tenant compte des éléments décrits
dans l'arrêté du 10 février 2009 [18]. La hauteur des caractères et les emplacements sont fonction du type
d'UMH. Dans tous les cas, pour le véhicule concerné, SAMU est inscrit en lettre plus hautes que SMUR
ville/hôpital de rattachement. L'objectif est une identification simple et rapide par la population d'un
véhicule "du SAMU" (visibilité privilégiée de loin), associée à l'identification de l'équipe SMUR pour les
autres professionnels engagés (visibilité de plus près) :
SAMU
- Sans le numéro du département de rattachement
UMH de type AR
UMH de type VLM
Hauteur (mm)
Emplacement
Hauteur (mm)
Emplacement
300
capucine
200
capot
Face avant
cellule, en hauteur
200
portes avant
350 (voire 300(2))
Faces latérales
200
porte arrière gauche
200
lunette arrière(3)
Face arrière
(2)
(1)
½ avant toit cellule
200
milieu
350 (voire 300 )
Toit
(1) Transversalement, lisible depuis l'arrière
(2) Fourgon tôlé
(3) Sur fond blanc mat, rectangulaire avec coins arrondis, d'une dimension supérieure au texte de 20 mm en plus
autour
SMUR suivi du nom de la ville/hôpital de rattachement
- Ville/hôpital de rattachement avec 1ère lettre du(es) mot(s) en majuscule, le reste en minuscules,
- Éventuellement remplacé ou complété par "pédiatrique" pour ces structures
UMH de type AR
Hauteur (mm)
Emplacement
150 (voire 100(4))
capot
Face avant
200
cellule, partie basse
Faces latérales
75
porte arrière droite
Face arrière
200
½ arr. toit cellule(7)
Toit*
(1) Transversalement, lisible depuis l'arrière
(4) Selon la longueur du nom
(5) Sur deux lignes séparées de 50 mm
(6) Optionnel, si place disponible
(7) Sur deux lignes, séparées de 100 mm
UMH de type VLM
Hauteur (mm)
Emplacement
75
portes arrière(5)
75
carrosserie hayon(6)
-
Logogramme 15
- Similaire au logogramme SP en remplaçant le numéro 18 par 15
Face avant
Faces latérales
Face arrière
Toit*
UMH de type AR
Haut. /Larg. (mm)
Emplacement
320 / 220
cellule, haut. en av.
200 / 135
porte arrière droite
-
UMH de type VLM
Haut. /Larg. (mm)
Emplacement
200 / 135
ailes arrière
-
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Croix de vie avec caducée
UMH de type AR
UMH de type VLM
Hauteur (mm)
Emplacement
Hauteur (mm)
Emplacement
Face avant
400
cellule, bas en av.
250
fenêtre coffre(3)
Faces latérales
250
fenêtres
Face arrière
Toit*
(3) Sur fond blanc mat, carré avec coins arrondis, d'une dimension supérieure au texte de 20 mm en plus autour
Logogramme de l'hôpital de rattachement
UMH de type AR
Hauteur (mm)
Emplacement
Face avant
adaptée
portes avant
Faces latérales
Face arrière
Toit*
(6) Optionnel, si place disponible
UMH de type VLM
Hauteur (mm)
Emplacement
adaptée
ailes arrière(6)
-
La signalétique d'identification des UMH devra faire l'objet d'une circulaire imposant son respect, avec
une annexe décrivant les détails de celle-ci.
Au mieux, cette circulaire devrait pouvoir décrire et harmoniser la signalétique des autres types de
véhicule des SAMU-SMUR, notamment le PC Médical (± le n° du département - intérêt opérationnel), le
fourgon de Logistique Médicale, etc.
Propositions
Élargir la réglementation à tous les types d'UMH et aux autres véhicules des SAMU et des
SMUR, en adaptant au type et à la fonction des véhicules
Demander une autorisation pour que l'ensemble de la signalétique d'identification soit
rétroréfléchissante
Améliorer l'uniformisation de l'image des véhicules des SAMU-SMUR en proposant une
harmonisation de la signalétique qui serait décrite en détail dans une circulaire et son annexe
(Police de caractère identique de type ARIAL Black étroitisée à 75% - Respect de l'homothétie et
de règles de taille et de positionnement des éléments - Bleu rétroréfléchissant, mis sur fond blanc
mat en cas de positionnement sur une vitre …)
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4) Aspects sécuritaires liés à l'aménagement des UMH
4-1) Base du véhicule, nombre de personnes transportées et poids des UMH
Règlementation
* Définition des poids mesurés
Le code de la route définit un certain nombre de poids devant être respectés par les véhicules roulant sur
la voie publique [26] :
* Le poids à vide (PV) d'un véhicule : Il correspond à son "poids en ordre de marche, comprenant
le châssis avec les accumulateurs et le réservoir d'eau rempli, les réservoirs à carburant ou les
gazogènes remplis, la carrosserie, les équipements normaux, les roues et les pneus de rechange et
l'outillage courant normalement livrés avec le véhicule".
* Le poids total autorisé en charge (PTAC) : Il correspond au poids maximum autorisé pour le
véhicule (sans remorque), avec son chargement et le nombre de personnes (conducteur et
passagers) maximum autorisé à bord selon les indications du certificat d'immatriculation (= carte
grise). Par convention, une personne est estimée à 75 kg.
* La charge utile : C'est la charge restant pour le chargement et/ou les aménagements
complémentaires d'un véhicule peut être calculée ainsi : Charge utile = PTAC - PV - (75 x nombre
de personnes autorisées sur la carte grise).
Par ailleurs, le poids sur chaque essieu ne doit pas dépasser les valeurs indiquées par le constructeur, y
compris si le PTAC est respecté. Le poids total autorisé roulant correspond au poids d'un véhicule articulé
et/ou d'un véhicule avec une remorque.
L'ensemble de ces informations est inscrit sur le certificat d'immatriculation du véhicule. L'article R32116 du code de la route précise que tout véhicule ayant subi des transformations notables est
obligatoirement soumis à une nouvelle réception et à un nouveau certificat d'immatriculation. Ceci est
applicable aux véhicules transformés en ambulance. Après transformation, cette fonction d'ambulance est
notée sur le certificat d'immatriculation, ainsi que poids à vide et le nombre de places assises. Celui-ci ne
tient pas compte du patient transporté, à rajouter dans le calcul du poids cumulé des personnes à bord, ni
des assises de type strapontin en cellule sanitaire. Seuls les sièges homologués lors des déplacements sont
notés.
La norme européenne NF EN 1789 est applicable en France pour les nouvelles ambulances à partir du 1er
janvier 2011 (voire 1er janvier 2010 si construite à partir d'un nouveau type de véhicule) [2]. Elle définit
certains poids des ambulances :
* La masse nette du véhicule, ou masse à vide : Elle correspond au poids de l'ambulance, y compris
le conducteur estimé à 75 kg (ce qui diffère du poids à vide où le conducteur n'est pas compté),
avec toutes les installations fixes du véhicule.
* La masse brute autorisée en charge, ou masse totale permise : Elle comprend la masse nette, les
équipements additionnels sanitaires, médicaux et techniques ainsi que toutes les personnes
transportées.
* La charge utile = Masse brute autorisée en charge - Masse nette : Elle comprend les éléments
matériels mobiles et les personnes transportées (hors conducteur inclus dans la masse nette).
* La réserve de masse : C'est la masse minimum devant être gardée pour les matériels mobiles à
bord d'une ambulance de type C (ambulance de soins intensifs), incluant brancard et fluides. Elle
doit être de 260 kg au minimum.
[Nombre de personnes transportées (hors conducteur mais patient inclus + Réserve de masse
devant être inférieur à la charge utile]
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* Permis de conduire B et C
Les différentes catégories de permis de conduire requis selon le type de véhicule sont définies par le code
de la route [27], modifié par le décret du 23 décembre 2006 [28]. Le permis de catégorie B permet la
conduite de "véhicules automobiles ayant un poids total autorisé en charge (PTAC) qui n'excède pas 3,5
tonnes, affectés au transport de personnes et comportant, outre le siège du conducteur, huit places assises
au maximum, ou affectés au transport de marchandises, ainsi que les véhicules qui peuvent être assimilés
aux véhicules précédents et dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des transports". Le permis
de catégorie C permet la conduite de "véhicules automobiles isolés autres que ceux de la catégorie D
(transports en commun) dont le poids total autorisé en charge (PTAC) excède 3,5 tonnes". A notre
connaissance, il n'existe pas de dérogation permettant à un conducteur titulaire du permis B d'utiliser un
véhicule nécessitant le permis C [30, 31].
Les articles R221-10 et R221-11 précisent que la catégorie B du permis de conduire ne permet la conduite
des ambulances que si le conducteur est en possession d'une attestation délivrée par le préfet après
vérification médicale de l'aptitude physique, et ceci tous les 5 ans pour les personnes de moins de 60 ans
[27].
* Contraintes particulières pour les véhicules de plus de 3,5 tonnes
Concernant les véhicules de plus de 3,5 tonnes, la réglementation impose l'équipement d'un limiteur de
vitesse à 90 km/h et d'un contrôlographe, sauf transports de personnes (transposition en droit français de
la directive européenne 92/6/CEE du Conseil de 10 Février 1992, modifiée par la directive 2005/85/CE
du Parlement européen et du Conseil du 5 Novembre 2002) [31, 32]. L'article 7 de l'arrêté du 25 Février
2005 détermine que les véhicules d'intérêt général prioritaires (donc les UMH) ne sont pas soumis aux
dispositions de cet arrêté [33]. Ce point est rappelé dans un document de la DSCR pour les véhicules des
services d'incendie et de secours [34]. Les règlements CEE n°3820/85 et 3821/85 en date du 20 Décembre
1985 dispensent les véhicules d'urgences de l'obligation du respect de certains temps de conduite et de la
présence d'un contrôlographe (ou chronotachygraphe) [35, 36]. Pour autant, la réglementation française
appliquant les règlements CEE n'est pas totalement explicite sur la possibilité de déconnecter le
contrôlographe des UMH [37], ce point étant plus clair pour les véhicules des services d'incendie et de
secours [34].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Le type de véhicule utilisé comme base pour être transformé en UMH est très important pour la sécurité.
Le respect des poids autorisés est impératif, pour des raisons règlementaires bien sûr, mais aussi pour des
raisons évidentes de sécurité. Un véhicule en surcharge, a fortiori utilisé dans des conditions difficiles et
de forte sollicitation est un facteur évident de risque d'accident.
* Certificat d'immatriculation après transformation et nombre de personnes transportées
Le certificat d'immatriculation indique le nombre de personnes pouvant prendre place dans le véhicule. Il
est connu pour chaque véhicule de base avant transformation. Il est modifié après transformation, selon le
nombre de sièges homologués présents, si un nouveau certificat d'immatriculation est établi (toujours le
cas pour une AR, pas forcément pour un VLM). C'est ce nombre qui est pris en compte pour l'estimation
de la charge restante pour le matériel mobile. Pourtant, il peut y avoir discordance entre ce nombre inscrit
et la réalité de l'équipement et/ou de l'usage du véhicule, ce qui peut être une source de confusion et de
non respect des poids autorisés, surtout si la réserve de masse n'est pas prise en compte :
- Pour les VLM, il peut arriver que pour des raisons d'aménagement, une place soit supprimée (le
plus souvent le milieu de la 2e rangée de sièges, voire plusieurs (troisième rangée de sièges parfois
présente en série sur certains 4 x 4 ou monospaces). Si ces places apparaissent toujours sur le certificat
d'immatriculation, la charge restant pour le matériel est diminuée sur le plan légal alors qu'en réalité, il
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reste une marge plus importante possible en toute sécurité.
- Pour les AR, c'est plutôt le phénomène inverse. Le nombre de sièges homologués est souvent
supérieur au nombre de personnes pouvant monter à bord en respectant les contraintes de poids. Selon la
phase de l'intervention, l'équipe médicale est soit en cabine (généralement 3 places assises dont le
conducteur), soit en cellule sanitaire (2 places assises minimum selon la norme EN 1789, 3 parfois
demandées par certains SMUR). La charge utile restante calculée sur l'addition de tous les sièges pourtant
pas tous occupé simultanément est diminuée de façon importante, cette valeur devenant souvent
inférieure à la réserve de masse exigée par la norme EN 1789. Le véhicule ne sera pas pour autant nonconforme sur le certificat d'immatriculation, si la somme du poids à vide et des poids des personnes
autorisées reste inférieur au PTAC.
Il nous semblerait donc primordial d'indiquer le nombre de personnes autorisées à monter à bord
indépendamment du nombre de siège homologués, afin de respecter les poids maximum possibles. Bien
évidemment, le nombre de personnes autorisé doit être égal ou inférieur au nombre de sièges homologués.
Ce nombre de personnes autorisées serait à inscrire sur le certificat d'immatriculation. Mais il pourrait
aussi être utile de le noter de façon claire et lisible au niveau du poste de conduite, le conducteur en étant
responsable.
* UMH de type VML
Il n'existe aucune recommandation sur les caractéristiques techniques requises pour un véhicule pouvant
servir de base à l'aménagement d'un VLM. Même si l'usage d'un VLM peut varier d'un SMUR à l'autre
(conditions routières d'utilisation, nombre de personnes de l'équipe SMUR à 3 ou plus, fréquence de
sorties, etc.), certains éléments de sécurité devraient pouvoir être exigés, y compris pour les véhicules peu
utilisés.
Il n'existe pas d'enquête récente sur le type de véhicule de base choisi, mais quelques tendances peuvent
être avancées :
- Véhicules de tourisme type break : Ils semblent de moins en moins utilisés, sans doute pour des
raisons de volume utile pour le matériel, ou du fait de l'intérêt des autres catégories de véhicules.
- Monospaces : Ils ont depuis de nombreuses années remplacés en grande partie les breaks,
principalement du fait d'un coffre de grande capacité, mais aussi d'une position de conduite en hauteur
permettant une meilleure anticipation du trafic. Les limites de ces types de véhicules sont maintenant bien
connues, notamment en termes de robustesse mécanique lors d'un usage intensif, mais aussi de
performances routières altérées par la charge principalement située à l'arrière.
- 4 x 4 : Il existe une tendance de plus en plus nette vers des véhicules de ce type. Les éléments
mis en avant par les SMUR ayant fait ce choix ne sont pas un usage tout-terrain, mais l'intérêt de
véhicules robustes, techniquement dimensionnés pour subir de fortes sollicitations, et disposant d'une
transmission intégrale permanente qui garantit une meilleure tenue de route en toutes conditions. Sur les
modèles récents, l'apport de nombreuses aides électroniques (type ESP, correcteur de charge, etc.) a
permis de corriger les défauts de tenue de route parfois reprochés à des 4 x 4 plus anciens. Ce type de
véhicule présente un certain nombre d'avantage, y compris en milieu urbain. La limite reste la capacité de
chargement qui est moindre que celle d'un monospace.
- Utilitaires légers : C'est, avec les 4 x 4, l'autre tendance évolutive actuelle. Pouvant être conduits
par un titulaire du permis B, ils disposent d'un volume de chargement nettement plus important que les
autres types de véhicules. Mais les différences entre les modèles de cette catégorie peuvent être
importantes. Ainsi, un utilitaire léger d'entrée de gamme choisi pour des critères économiques n'aura sans
doute pas les caractéristiques techniques et les équipements de sécurité requis. Les modèles correctement
équipés (rares sont ceux qui sont proposés avec une transmission intégrale) voient leurs tarifs augmenter
très sensiblement.
Étant donné l'importance, en termes de sécurité, du choix du véhicule servant de base de transformation à
un VLM, des recommandations sur les critères techniques à exiger seront établies ultérieurement.
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Quelque soit le véhicule de base choisi, les poids doivent être respectés, au mieux avec une marge de
sécurité. Malgré l'article R321-16 du code de la route, il n'est pas certain que les véhicules transformés en
VLM bénéficient tous d'un nouveau certificat d'immatriculation après ces transformations qui peuvent ne
pas être considérées comme "des transformations majeures". Le nouveau poids à vide du véhicule
aménagé (hors matériel mobile et personnes transportées) est donc sans doute souvent méconnu des
utilisateurs. S'il est facile d'estimer le poids des personnes transportées, ce n'est pas forcément le cas pour
le matériel mobile embarqué. Il faut exiger que le nouveau poids à vide soit systématiquement déterminé
et noté, mais aussi favoriser la pesée du VLM entièrement équipé y compris avec le matériel mobile
embarqué.
* UMH de type AR : intérêts et limites des AR "poids-lourd"
Les ambulances de type C utilisées par les SMUR sont toutes fabriquées à partir de véhicules utilitaires.
Historiquement, il s'agissait d'aménagement à partir de fourgons tôlés. Les exigences de place ont fait
évoluer le choix de nombreux SMUR vers des véhicules de type plateau cabine avec cellule rapportée. Le
gain de place notamment en largeur utile intérieure est net. Par contre, au-delà du surcoût, ces ambulances
avec cellule sanitaire rapportée "carrée" entraînent une augmentation du poids à vide du véhicule de base.
A titre d'exemple, en 2005, lors du remplacement des AR au SMUR de Garches, sur la base d'un
équipement similaire, le passage d'ambulance sur fourgon tôlé (Renault Master II L3H2) à des
ambulances avec cellule rapportée (Renault Master II plateau cabine L3H2 + cellule rapportée) avait
occasionné un poids supplémentaire de 160 kg (Poids en ordre de marche avec le matériel médical, les
fluides et le brancard : 3120 kg pour le tôlé vs 3280 kg pour la cellule). Avec 4 personnes transportées et
un patient (soit 5 x 75 kg = 375 kg), l'AR sur fourgon tôlé reste en dessous des 3,5 tonnes, alors que celle
avec cellule les dépassent de 155 kg ! A noter qu'il s'agit de véhicules conçus pour avoir un mobilier
plutôt peu important, mais avec un poids du matériel médical embarqué (dont fluides et brancard) pesé
autour de 300 kg, soit 40 kg au dessus de la valeur recommandée par la norme EN 1789 pour la réserve
de masse. L'équipement du SMUR Garches reste pourtant classique pour une ambulance SMUR. On peut
donc se demander si, compte tenu de ces chiffres (et avec les réserves de valeurs issues d'un seul SMUR),
la réserve de masse exigée par la norme EN 1789 n'est pas un peu faible pour les SMUR français.
D'autres éléments vont dans le sens d'AR en surcharge permanente. Il y a quelques années, l'ensemble du
parc des AR de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris a été pesé, dans un but d'évaluation du risque
(données non publiées). Les AR d'anciennes générations sur fourgon tôlé ne dépassaient pas les critères
de poids règlementaires, à condition de limiter à 5 voire 4 le nombre de personnes transportées en plus du
patient. Par contre, toutes les AR de nouvelle génération et de type cellule étaient au dessus des 3,5 tonnes
lors de l'usage courant. Ces dépassements étaient particulièrement importants pour les AR pédiatriques
avec module de transport de néonatalogie, particulièrement lourd mais indispensables à la pratique
spécifique de ces équipes.
Ainsi, on pense pouvoir avancer qu'aujourd'hui, un nombre important d'AR utilisées par les SMUR est en
surcharge par rapport à la limite de 3,5 tonnes, lors de leur usage quotidien. Il n'est pas pensable de laisser
perdurer une telle situation, à la fois en terme de risque majoré d'accident, mais aussi en terme de
responsabilité. Il ne nous a pas été rapporté de jurisprudence à ce sujet (recherche très générale). Ainsi,
quelle responsabilité pour l'ambulancier en cas d'accident si l'AR mise à sa disposition est en surcharge ?
Quelle responsabilité pour le médecin responsable du SMUR et/ou le Chef de Pôle dans la même
situation ? Quelle responsabilité pour le Chef de Garage ou le délégataire si c'est le cas ? Quelle
responsabilité pour le Directeur de l'Établissement siège du SMUR ? Autant de questions sans réponse
satisfaisante.
Ceci étant, la solution à apporter n'est pas aussi évidente que cela, en tenant compte aussi du fait que
chaque SMUR peut avoir des besoins variables en termes de missions avec ses AR (primaires et/ou TIH)
et de personnes transportées (3 personnes au minimum pour l'équipe SMUR, voire plus si personnels en
formation). On peut proposer 3 pistes de recherche de solutions :
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a) Fabriquer les AR à partir de fourgon tôlés et non plus à partir de cellules rapportées :
Cette solution peut correspondre au besoin de certains SMUR réalisant peu de missions en AR, et
exclusivement des TIH pour des patients déjà conditionnés, et sans être plus de 3 à bord en plus du
patient. Mais les limites de cette solution sont vite atteintes, à savoir une place disponible moindre lors
d'actes de réanimation réalisés à bord (et donc une moindre qualité attendue), et une difficulté à pouvoir
positionner plus de 3 sièges en cellule et la norme EN 1789 (dos ou face à la route, avec ceinture trois
points). Cette solution n'est pas à notre sens la bonne piste. Elle correspondrait à un recul de qualité
certain, sans pour autant résoudre la problématique de façon certaine.
b) Rester sur des véhicules de type cellule rapportée, et intégrer dans les cahiers des causes techniques
des AR la notion de poids maximum compatible avec le nombre de personne transportées et le seuil de
moins de 3,5 tonnes de PTAC "réel" :
Clairement, cela revient à forcer les fabricants à construire plus léger, sans pour autant diminuer la
robustesse, ni occasionner une envolée des prix par l'usage de matériaux trop coûteux. Cette approche a
pour intérêt de forcer les fabricants à innover, mais avec pour l'instant, selon l'expérience de l'AP-HP, des
résultats mitigés. De plus, les surpoids des AR pédiatriques semblent tels que cette solution ne permet pas
de répondre aux exigences de ces unités spécifiques.
c) Partir de véhicules de base de plus de 3,5 tonnes de PTAC autorisés : Les AR "poids-lourd" :
Cette démarche a une certaine logique après analyse des 2 options décrites ci-dessus. Elle permet de ne
plus être tenu par un objectif de poids inférieur à 3,5 tonnes, difficile à réaliser comme nous l'avons
développé ci-dessus. Cette approche n'est pas sans poser 2 questions essentielles :
* Au niveau de l'ambulancier :
Actuellement, l'ambulancier n'est pas tenu d'être titulaire du permis C pour exercer dans un
SMUR. Lorsque l'ensemble de l'équipe des ambulanciers affecté à un SMUR dispose de ce permis
(remplaçants occasionnels inclus), le passage aux AR "poids-lourd" est possible. Actuellement,
certains hôpitaux ont comme politique de former leurs ambulanciers au permis C. Mais a
contrario, un nombre probablement important d'ambulanciers en fonction ne dispose pas
actuellement de ce type de permis, comme à l'AP-HP par exemple. Une enquête en cours réalisée
à l'initiative du responsable ambulancier du SMUR Melun (77) devrait permettre prochainement
d'avoir une idée de la proportion d'ambulancier SMUR titulaire du permis C. Aller vers une
politique d'équipement avec des AR "poids-lourd" ne s'improvise pas, impose une politique de
formation des personnels en place et une modification éventuelle des critères exigés pour les
recrutements à venir, au-delà des textes régissant les compétences nécessaires pour un
ambulancier SMUR. Pour les titulaires, faire passer le permis C génère un coût important, tant
pour le paiement du centre de formation au permis qu'en masse salariale pour remplacer les
ambulanciers absents durant la formation (Coût de la formation entre 1900 et 2500 € ; Durée de la
formation entre 3 et 4 semaines à temps plein).
* Au niveau du véhicule :
La grande majorité des véhicules de plus de 3,5 tonnes pouvant servir de base à une AR "poidslourd" est de type propulsion, avec tous les inconvénients induits au niveau de la tenue de route
sur sol glissant. De plus, les planchers sont de ce fait nettement plus haut par rapport au sol que les
utilitaires sur base de traction comme le sont les AR classiques. Les manœuvres de montée à bord
et de descente sont ainsi moins faciles notamment pour les patients les plus lourds, et
potentiellement moins bien tolérées par les patients instables notamment sur le plan
hémodynamique. Toutefois, aucune étude ne vient appuyer cet argument théorique et une enquête
de pratique auprès des utilisateurs de ce type de véhicule permettrait d'avoir une meilleure vision
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de ce point.
Plus récemment, la commercialisation de véhicules de PTAC de 4 tonnes sur la base de plateau
cabine avec motricité de type traction a permis d'aménager des AR au-delà des 3,5 tonnes en
respectant les contraintes de poids, et sans s'exposer aux inconvénients cités précédemment pour
les fourgons de type propulsion. La masse supplémentaire possible reste toutefois limitée à 500 kg
(moins le poids plus important du véhicule de base) par rapport aux AR de moins de 3,5 tonnes, ce
qui ne laisse pas de marge importante, notamment pour la pédiatrie.
La limitation de vitesse à 90 km/h ne semble pas être une difficulté règlementaire, les UMH en
étant dispensées lors des missions d'urgence [38]. Toutefois, l'utilisation de véhicules lourds avec
pour certains un centre de gravité plus élevé impose des précautions évidentes lors de la conduite
en urgence de ce type de véhicule. Au-delà du permis C nécessaire, une formation adaptée pour
les ambulanciers SMUR est importante à mettre en place. Dans tous les cas, la conduite doit rester
responsable et garante de la sécurité optimale en toute situation.
En résumé :
- Le poids des UMH (VLM et AR) est un point important à considérer pour optimiser la sécurité des
missions SMUR.
- La première étape consiste à évaluer la réalité des poids lors de l'usage quotidien, en imposant la pesée
des véhicules équipés à intervalle régulier, lors du contrôle technique annuel par exemple (Notons ici que
les VLM sont pas soumis au calendrier normal de contrôle technique des véhicules de tourisme), et à faire
préciser sur le certificat d'immatriculation le nombre de personnes pouvant être transportées pour ne pas
dépasser le poids autorisé, plutôt que le nombre théorique de places assises.
- Pour les AR, la piste des AR "poids-lourd" est intéressante à considérer, sans être pour autant sans
inconvénients. Il semble difficile d'obliger aujourd'hui tous les SMUR à choisir cette solution si des
véhicules de moins de 3,5 tonnes correspondent à leur besoin.
- Mais il est nécessaire à terme que tout ambulancier SMUR soit titulaire du permis C, avec une mise en
place progressive et réaliste. Au-delà des AR "poids-lourd", ce permis C peut être nécessaire pour la
conduite de véhicules logistiques présents dans certains SMUR (lots PSM,…).
- A noter, et bien que l'on sorte du cadre de ce rapport, que le permis E peut être aussi nécessaire pour un
certain nombre d'ambulanciers SMUR amenés à tracter des remorques logistiques de plus de 750 kg.
Propositions
Exiger la pesée régulière des UMH avec l'ensemble du matériel embarqué, par exemple tous les
ans lors du contrôle technique des ambulances.
Identifier clairement sur les certificats d'immatriculation le nombre de personnes transportées
autorisées (conducteur et patient inclus, en tenant compte de la spécificité des ambulances de
pédiatrie), égal voire inférieur au nombre de sièges homologués présents.
Modifier la réglementation pour imposer l'usage d'AR "poids-lourd" (donc imposer aux
ambulanciers SMUR d'être titulaires du permis C).
4-2) Port de la ceinture de sécurité par l'équipe médicale
Réglementation
L'article R412-1 du Code de la Route définit que tout conducteur ou passager d'un véhicule à moteur doit
porter une ceinture de sécurité homologuée dès lors que le siège qu'il occupe en est équipé. Chaque
personne majeure est responsable pour lui-même du bon respect du port de celle-ci, le conducteur restant
responsable pour les passagers mineurs.
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Il existe un certain nombre de dérogations au port obligatoire de la ceinture de sécurité, notamment pour
tout conducteur ou passager d'un véhicule d'intérêt général prioritaire ou d'une ambulance en intervention
d'urgence [39].
La norme EN NF 1789 définit le nombre minimum de sièges obligatoires en cellule sanitaire et leur
positionnement (paragraphe 4.5.3.). Pour les ambulances de type C, il est de 2, dont 1 sur coté du
brancard dans les 2/3 avant, et un autre à la tête ou sur le coté du brancard. Ils doivent être équipés de
repose-tête. Ces sièges doivent être dos ou face à la route lors des déplacements et donc ne pas être
installés transversalement de façon permanente. Les systèmes de fixations devant équiper les différents
types de sièges de la cellule sanitaire sont également définis (paragraphe 4.5.9.) [2]. Ainsi, "toutes les
personnes transportées doivent être maintenues … afin d'éviter qu'ils deviennent des projectiles lorsqu'ils
sont soumis à des accélérations/décélérations d'une force de 10 g …". Les sièges avec leur système
d'ancrage ainsi que les ceintures de sécurité doivent être conformes aux exigences des Directives
74/408/CEE modifiée, 76/115/CEE modifiée et 77/541/CEE modifiée. Les sièges face à la route doivent
être équipés de ceinture de sécurité trois points du type Ar4m.
État des lieux et limites de la situation actuelle
La réglementation est globalement assez claire en matière de port de la ceinture de sécurité, qu'il s'agisse
d'UMH (tous types) ou d'autres véhicules utilisés par les SMUR. D'une façon générale, le port de la
ceinture de sécurité est obligatoire pour toute personne, conducteur ou passager, avec toutefois deux
restrictions : d'une part le fait que le siège utilisé soit équipé de ceinture et d'autre part la dérogation en
intervention d'urgence :
* Usage d'un siège non équipé d'une ceinture de sécurité :
En pratique, cette situation se pose encore fréquemment pour les sièges de la cellule sanitaire. En
effet, si la norme EN NF 1789 impose aux ambulances de type C d'être équipées de 2 sièges avec
ceintures, elle ne sera exigible pour tous les véhicules qu'à partir du 1er janvier 2021 (Exigible à
partir du 1er janvier 2010 pour tout véhicule neuf construits sur un nouveau type de châssis, et à
partir du 1er janvier 2011 pour tout véhicule neuf) [18]. De plus, la cellule sanitaire peut être
équipée de sièges de soins, non utilisables lors des déplacements, mais en pratique risquant de
servir lorsque plus de 2 personnes sont présentes lors de l'évacuation (personnel en formation,
stagiaire, accompagnateur du patient …).
Pour améliorer ce point majeur de la sécurité des personnes transportées en cellule sanitaire sans
attendre 2021, il nous semble important de favoriser d'une part une politique accélérée de
renouvellement des UMH afin de répondre aux exigences de la norme 1789, mais aussi d'autre
part de concevoir des véhicules disposant si besoin de plus de 2 sièges avec ceinture dos ou face à
la route en cellule si le nombre de membres de l'équipe SMUR le nécessite (stagiaire, …).
* Dérogation au port de la ceinture de sécurité lors des missions d'urgence :
La règlementation autorise de façon large toute personne présente dans le véhicule à ne pas mettre
de ceinture de sécurité lors des interventions d'urgence. Pour les ambulances, et notamment celles
des SMUR, cette dérogation sans réserve est à notre sens une absurdité sur le plan de la sécurité et
que rien ne justifie, en dehors parfois des soins nécessaires à prodiguer au patient lors du
transport.
Il nous semble impératif de faire évoluer cette dérogation au port obligatoire de la ceinture de
sécurité en intervention d'urgence en la restreignant uniquement aux membres de l'équipe
soignante en cas de soins s'avérant nécessaires au patient lors du transport et justifiant du retrait de
la ceinture de sécurité pour pouvoir être réalisés.
En dehors de ce cas particulier, la règle générale du port obligatoire de la ceinture doit devoir être
appliquée. Cela n'empêche pas par ailleurs de concevoir des ambulances permettant aux soignants
de réaliser certains soins courants lors d'un transport tout en étant ceinturés. De plus, la
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problématique soulevée précédemment de l'usage encore fréquent de sièges dépourvus de
ceintures ne serait pas impactée par une modification de la dérogation comme nous le proposons,
puisque le port de la ceinture est soumis à l'usage d'un siège en disposant.
Propositions
Favoriser le renouvellement accéléré des UMH - ambulance type C afin qu'elles répondent aux
exigences de la norme NF EN 1789 en matière de sièges et de ceintures de sécurité en cellule
sanitaire.
Recommander de concevoir des aménagements de cellule sanitaire avec plus de 2 sièges
respectant les exigences de la norme NF EN 1789.
Faire supprimer, pour toutes les ambulances (y compris celles des SMUR), la dérogation au
port de la ceinture de sécurité pour toute personne à bord d'un véhicule d'intérêt général prioritaire
en intervention d'urgence, tout en permettant de façon dérogatoire aux seuls membres de l'équipe
soignante présents en cellule sanitaire de réaliser en cours de transport un soin ou une surveillance
particulière du patient, justifiant du retrait de leur ceinture de sécurité pour pouvoir être effectué.
4-3) Système de retenue du patient au brancard
Réglementation
La norme NF EN 1789 impose la fixation du brancard à l'ambulance selon des normes de résistances à 10
g dans les 3 plans (avant - arrière, transversal, vertical), comme pour tout matériel. Elle oblige également
que toutes les personnes transportées soient maintenues de telle façon que si elles sont soumises à cette
force, la distance parcourue par la personne ne puisse pas mettre en péril sa sécurité et celles des autres
personnes transportées. Ces dispositions concernent aussi le patient [2]. Lorsqu'il est installé sur un
brancard, les modalités de retenues sont précisées dans la norme NF EN 1865 de décembre 1999
(Spécifications des brancards et équipements d'ambulances pour le transport des patients) [40]. Le
brancard doit comporter au moins deux sangles de retenue à ouverture rapide, et permettant les soins. En
cas d'utilisation d'un matelas à dépression, le système de retenue de celui-ci doit respecter les contraintes
exigées par la norme NF EN 1789.
Il n'existe pas de réglementation imposant le respect de cette norme NF EN 1865, sauf s'ils équipent une
ambulance neuve construite à partir du 1er Janvier 2010 sur un nouveau type de châssis, ou à partir du 1er
Janvier 2011 pour toute ambulance neuve, et enfin pour toute ambulance à partir du 1er Janvier 2021
(Arrêté du 10 Février 2009 modifié par l'arrêté du 28 Février 2009) [18, 41].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Nous n'avons pas retrouvé d'état des lieux précis sur les types de brancard présents dans les ambulances
de SMUR, notamment sur le respect des critères de fixation de celui-ci au véhicule, ainsi que sur la
présence des sangles de retenues et leur utilisation. A noter que certains fabricants de brancard ont choisi
d'installer plus que les 2 sangles exigées, en prévoyant une sangle transversale située au niveau des
cuisses du patient, et un harnais 4 points prenant les épaules et la partie thoracique basse, et ceci pour
améliorer la retenue du patient.
Pour les patients quotidiennement pris en charge par les SMUR, l'utilisation de brancard intégrant ces
sangles (même avec harnais 4 points en plus de la sangle transversale) présente plusieurs limites :
- D'une part, du fait de l'usage fréquent d'un matelas à dépression (immobilisation stricte en
traumatologie, brancardage nécessaire jusqu'à l'ambulance d'un patient ne pouvant pas se tenir sur une
chaise, aide au maintien d'un patient comateux ou sédaté). Dans ces cas, l'utilisation d'un éventuel harnais
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n'est pas possible dans de bonnes conditions, les sangles prévues pour maintenir les épaules ne pouvant
pas être correctement positionnées, même avec certains modèles récents de matelas à dépression pourvus
de fentes latérales prévues en théorie pour le passage de celles-ci. Dans ces cas, seules les sangles
transversales peuvent être positionnées, éventuellement au travers des poignées de portage du matelas à
dépression. L'application des sangles sur le patient reste imparfaite, avec risque probable de déplacement
de celui-ci en cas de choc violent.
- D'autre part, du fait de l'absence de maintien des membres supérieurs et de la tête dans le cas
d'un patient sédaté.
L'absence d'état des lieux réel des pratiques et l'importance majeure de la qualité avec laquelle les patients
des SMUR sont retenus au brancard nécessite de progresser dans ce domaine. En premier lieu, en
réalisant une enquête de pratique auprès des SMUR afin de permettre de correctement décrire la situation
actuelle et ses insuffisances probables. Parallèlement, les systèmes de retenue des patients des SMUR,
notamment lors de l'usage de matelas à dépression doivent être améliorés. L'intégration directement sur le
matelas à dépression d'un harnais de retenue, lui-même fixé en plusieurs points au brancard, est une piste
de recherche développée par certains SMUR actuellement.
Propositions
Développer et améliorer les modes de retenue du patient au brancard, notamment lors de l'usage
de matelas à dépression.
4-4) Transport des patients en forte surcharge pondérale : transport bariatrique
Réglementation
En matière de transport sanitaire, il n'existe pas à notre connaissance de dérogations aux obligations de
respects règlementaires lors de la prise en charge d'un patient en forte surcharge pondérale (transport
bariatrique), notamment en ce qui concernent les obligations liées aux normes NF EN 1789 [2] et EN NF
1865 [40]. Toutefois, celles-ci sont exigibles comme cela est décrit dans l'arrêté du 10 Février 2009,
modifié par arrêté du 28 Août 2009, comme nous l'avons précisé plus haut [18, 42].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Le pourcentage de patients présentant une forte surcharge pondérale (poids supérieur à 150 kg) est en
constante augmentation dans les pays industrialisés et notamment aux Etats-Unis. La France commence à
ressentir ce phénomène qui risque d'augmenter dans les prochaines années. Ces patients sont soumis à une
morbi-mortalité plus élevée. Les hospitalisations sont régulières chez ces patients, de même que la
nécessité d'un transport sanitaire, souvent non programmé à l'occasion d'une complication plus ou moins
grave.
Compte-tenu de leurs missions, les SAMU-SMUR sont concernés par la problématique des transports
bariatriques à deux niveaux [42, 44] :
- Dans le cadre des missions SMUR, primaires ou secondaires.
- Pour le SAMU, dans le cadre de l'organisation des transports sanitaires préhospitaliers non
programmés.
Dans le cadre de ce rapport sur la sécurité des UMH, seule la partie transport SMUR est concernée, mais
la problématique est transposable aux autres types d'ambulance.
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L'organisation de ces transports bariatriques pose de réels problèmes de logistique, qu'il s'agisse de
transport médicalisés ou non. Les différentes ambulances et surtout brancards à disposition des services
de secours (SMUR, pompiers, ambulances privées) ne permettent pas le transport des patients de plus de
150, voire 200 kg au mieux pour certains modèles.
Jusque récemment, étant donné le nombre très limité de ce type de situation, aucune solution n'était
réellement prévue. Les moyens trouvés au cas par cas s'apparentaient plus à du bricolage ponctuel, avec le
plus souvent, le transport du patient dans un fourgon utilitaire de base, à même le plancher (simple
matelas posé). On conçoit aisément les limites de ces solutions, à la fois sur le plan sanitaire, mais aussi
au niveau du respect de la dignité du patient (charte du patient hospitalisé).
Pour améliorer les conditions de transport, un certain nombre d'initiatives ont été prises où sont en cours
ça et là en France. Bien qu'il n'existe pas de photographie exacte de ces expériences, ces initiatives ont été
prises par des centres hospitaliers souvent universitaires et souvent sièges de SAMU [de façon non
exhaustive : Dijon, Rouen, Paris - Petite Couronne, Lille, Marseille, Montpellier, Papeete, Rennes,
Nancy, Tours, Lens, Lyon, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Nantes (Source Ferno France)].
Schématiquement, les grandes pistes semblent être :
- De partir d'ambulance de grand volume, soit réformées et modifiées pour permettre les transports
bariatriques, soit neuves et conçues d'emblée dans cet objectif,
- En les équipant pour permettre la mise en place à bord de brancards bariatriques et/ou de lits
hospitaliers classiques.
Mais la recherche de solutions optimales se heurte à 3 types de contraintes parfois contradictoires pour
organiser au mieux ce type de transport en toute sécurité :
* Contraintes techniques :
- Les limites des brancards courants sont liées à la charge maximum autorisée (150 kg) et/ou à la
largeur maximum de ces matériels selon la norme EN NF 1865 (550 ± 20 mm).
- La première piste encore souvent utilisée est l'utilisation d'un lit hospitalier, monté à bord d'une
ambulance au moyen d'un treuil, le long d'un plan incliné. Au-delà de l'absence totale de
réglementation, cette solution n'est pas sans poser quelques problèmes :
- D'une part, tous les lits hospitaliers ne sont pas prévus pour supporter des patients en
forte surcharge pondérale et il est parfois impossible de faire monter sur une rampe d'accès
à l'ambulance certains modèles sophistiqués (petites roues, base importante …).
- D'autre part, le déplacement d'un lit hors de l'ambulance ne se conçoit que sur des
surfaces parfaitement planes, rendant très difficile l'usage en primaire hors de l'ambulance.
- Enfin, la résistance des systèmes d'accroche du lit au véhicule n'a jamais fait l'objet d'une
quelconque validation, et ces lits ne sont pas équipés de sangles de retenue du patient.
- Plus récemment, certains industriels fabricants de brancard se sont intéressés à ce problème.
Nous avons identifié au moins 2 sociétés proposant ou allant proposer des brancards dit
"bariatriques", acceptant une charge maximum de 300 à 315 kg, avec une couche élargie. Cette
approche semble aujourd'hui techniquement la meilleure, même s'il n'existe pas encore de retour
large des utilisateurs. Malheureusement, il n'est pas évident voire impossible de mettre en place
ces brancards dans une ambulance à la place d'un modèle habituel. Les systèmes de fixation à
l'ambulance peuvent être différents et en cas de compatibilité sur ces fixations (solution proposée
par un fabricant), c'est alors la limite de poids maximum autorisée sur la table supportant le
brancard qui pose problème. Fixer dans une ambulance "normale" le support au sol et se résoudre
alors à travailler au quotidien avec un brancard au sol uniquement pour pouvoir faire quelques
transports spécifiques n'est pas une option facile à prendre.
* Contraintes normatives et règlementaires :
Même avec un brancard bariatrique, les normes EN NF 1789 et EN NF 1865 ne peuvent a priori
pas actuellement être respectées. Concernant la norme EN NF 1789 et la résistance à 10 g, seul un
modèle manuel que nous avons identifiés sur le marché français la respecte. Mais aucun de ces
matériels n'est validé à la norme EN NF 1865, soit du fait d'un poids à vide trop élevé, soit
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simplement du fait de la largeur de la couche. Ceci étant, la révision en cours de cette norme EN
NF 1865 (attendue courant 2011, voire 2012) devrait intégrer une partie normative pour les
brancards bariatriques
En pratique, ces normes étant opposables à partir du 1er Janvier 2011 pour tout véhicule neuf (et
depuis le 1er Janvier 2010 si nouveau type de châssis), il sera impossible passé cette date de
concevoir une ambulance bariatrique sur une base neuve, sauf dérogation n'existant actuellement
pas.
L'autre point à prendre en compte est le PTAC de cette ambulance, développé ci-dessus dans ce
rapport (paragraphe 4-1).
* Contraintes médico-économiques :
La problématique ici est de pouvoir disposer de véhicules spécifiques pour un usage encore rare, a
fortiori s'il est réservé au SAMU dans le cadre de ses missions. Au niveau d'un centre hospitalier,
le partage de ce type d'ambulance entre missions SAMU et transports programmés permet un
usage plus fréquent du véhicule et une rentabilité moins médiocre, mais expose à son
indisponibilité en cas de besoin urgent. On comprend ici aisément la difficulté pour trouver un
équilibre médico-économique satisfaisant. C'est sans doute une des raisons qui oriente plutôt vers
la réaffectation d'anciennes ambulances après modification.
L'autre point est l'absence de tarification spécifique de ce type de transport, qui, en dehors des
transferts interhospitaliers et de la problématique de l'ambulance, nécessite le recours à de
nombreuses personnes pour le brancardage. On comprend donc aussi pourquoi les entreprises
privées de transport sanitaire ne peuvent pas raisonnablement s'organiser pour réaliser ce type de
transport. Ce qui renvoie la recherche de solution au SAMU pour les urgences non programmées,
en concertation avec les SDIS pour les transports relevant de leurs missions.
En résumé, cette problématique est réelle et va évoluer. Les contraintes exposées ne peuvent pas toutes
être résolues rapidement. On peut toutefois identifier des pistes d'amélioration pour favoriser la qualité
des transports bariatriques, et notamment la sécurité, dans les meilleures conditions possibles.
Propositions
Faire évoluer la réglementation pour tenir compte de la nécessité de mise en place des
ambulances bariatriques.
Engager une réflexion sur la mise à disposition et l’emploi des ambulances bariatriques à
l’échelle des territoires de santé.
4-5) Fixation du matériel médical portable dans les UMH
Réglementation
Concernant les systèmes de maintien du matériel médical et des autres équipements dans l'ambulance, la
norme NF EN 1789 distingue deux catégories de matériel [2] :
* Système de fixation : Élément ou dispositif pour assurer la fixation permanente du matériel
médical ou des autres équipements dans l'ambulance. Ils sont plus généralement mis en place par
le carrossier fabriquant l'ambulance.
* Système de maintien : Support ou dispositif d'interface utilisé pour fixer, sans outil, un élément
mobile ou transportable du matériel ou dispositif médical du véhicule. Ces systèmes concernent
l'ensemble des matériels portables utilisés par l'équipe SMUR, mais aussi les tablettes amovibles
positionnées sur les brancards et souvent utilisées par les SMUR. Ces systèmes sont fonction des
matériels choisis par le SMUR et souvent fournis par eux.
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Qu'il s'agisse de systèmes de fixation ou de maintien, ils doivent retenir les équipements lors
d'accélérations ou de décélération de 10 g dans les 3 plans de l'espace. La vérification de la conformité
peut être réalisée par des essais dynamiques ou statiques, mais aussi par des calculs, en fonction de la
nature du problème technique. Elle doit être certifiée et homologuée par un organisme agréé. En cas
d'utilisation d'un rail horizontal pour fixer les matériels médicaux, celui-ci doit être conforme à la norme
EN ISO 19054. Celle-ci décrit et standardise le profil de ce rail utilisé essentiellement en milieu
hospitalier, mais ne garantit pas que le mode de fixation de l'appareil à ce rail résistera à 10 g.
Il n'existe pas de norme ou de réglementation concernant le maintien du matériel dans les VLM.
État des lieux et limites de la situation actuelle
La sécurité dans les UMH impose qu'en toutes situations, les matériels portables embarqués et les
accessoires de type tablette (= portique) de brancard ne puissent pas être projetés et blesser les occupants.
Actuellement, seules les UMH concernées par la norme NF EN 1789 (les AR neuves à partir du 1er
janvier 2011 [18]) sont dans l'obligation de respecter des critères stricts de maintien des matériels
médicaux portables (bouteilles d'oxygène, sacs d'intervention, ventilateur, électrocardioscopes, aspirateur
de mucosité, pousse-seringues électriques, …) et des accessoires de type tablette de brancard. Mais il n'est
pas non plus concevable de réserver à ces seuls véhicules des solutions efficaces de maintien de ces
matériels.
Quoi qu'il en soit, cet objectif n'est pas réalisable en totalité, certains matériels indispensables aux SMUR
ne disposant pas de supports homologués selon la norme NF EN 1789. Des solutions alternatives
efficaces doivent être trouvées, pouvant différer selon le type d'UMH :
* Selon le type d'UMH :
Pour les VLM, le matériel est généralement rangé dans le compartiment arrière du véhicule. Une
solution pour la sécurité des occupants est la mise en place d'une grille ou cloison de séparation
entre ce compartiment arrière et l'habitacle occupé par les passagers. Cette séparation doit être
suffisamment résistante pour éviter dans tous les cas l'intrusion de ces matériels dans l'habitacle.
Souvent présente dans les VLM, aucun crash-test n'est pourtant réalisé ni exigé pour valider sa
solidité. Il faudrait obliger la réalisation de tests de résistance de cette paroi de séparation,
effectués avec un poids correspondant à la masse cumulée habituelle du mobilier et des matériels
rangés dans le coffre. Il faut aussi proscrire le rangement de matériels dans l'habitacle, sauf à faire
valider également leur fixation par un crash-test.
Les matériels doivent évidemment être suffisamment maintenus dans le coffre afin qu'ils ne
risquent pas de s'endommager lors des déplacements du VLM.
Pour les AR, tous les matériels et accessoires mobiles ou portables devant être présents en cellule
sanitaire durant l'évacuation doivent être maintenus avec des systèmes fiables, au mieux
compatibles avec la norme NF EN 1789.
* Selon l'existence ou non de supports adaptés à la norme NF EN 1789 :
Seule une partie des matériels médicaux portables utilisés par les SMUR dispose d'un support
respectant la norme NF EN 1789, celui-ci étant fixé à l'ambulance à un endroit prévu et renforcé
par le fabricant de l'ambulance. Les autres n'ont pas de supports spécifiques. Sans pouvoir faire de
liste exhaustive, on peut citer les pousse-seringues électriques, les sacs (ou caisses) d'intervention,
certains ventilateurs performants nécessaires, certains électrocardioscopes multiparamétriques …
Dans ce cas, il existe plusieurs pistes de réflexion plus ou moins satisfaisantes ou réalistes pour
aller vers une sécurité optimale :
Utiliser le mode de fixation de l'appareil prévu pour le milieu hospitalier :
C'est une tentation bien compréhensible lorsque ces fixations existent, comme par exemple pour
les pousse-seringues électriques. Mais ces systèmes sont simplement prévus pour éviter la chute
par simple gravité, et rien ne permet de garantir un maintien en cas de forte sollicitation. Ces
pratiques doivent être déconseillées.
Exclure ces matériels des ambulances :
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Certains de ces matériels dépourvus de supports adaptés tels que les pousse-seringues, les sacs
d'interventions, ne peuvent être retirés des ambulances utilisées par les SMUR. L'absence de
support peut être un critère pour exclure un matériel s'il en existe un autre de performances et de
qualités équivalentes. Il n'est pas raisonnable pour autant d'exclure un matériel pour en choisir un
moins performant avec des conséquences cliniques potentielles.
Solliciter les fabricants pour qu'ils développent des supports adaptés : Ce serait la
solution idéale. Compte-tenu du coût de développement de tels supports, les fabricants ne
s'engagent pas dans cette voie sans garantie de retour sur leurs investissements. En pratique, cette
solution ne permet pas non plus d'avancer réellement.
Enfermer les matériels dans des placards ou coffrage : Cette solution est limitée aux
seuls matériels ne risquant pas de devoir être utilisés durant le transport du patient. Cela ne
concerne que peu de matériels, ou nécessite de les dédoubler (augmentation des coûts, poids,
volumes de rangement).
Fixer les matériels au moyen de sangles sur les étagères ou parois de l'ambulance :
C'est la technique la plus souvent mise en œuvre. De nombreux éléments influencent la qualité du
maintien : résistance de la sangle, des coutures et de la boucle ; résistance de la fixation de la
sangle à la tablette (pontet, …) ; positionnement de la sangle autour de l'appareil le bloquant plus
ou moins bien. Au final, le résultat est très variable, tout en étant rarement évaluée et évaluable.
Des pistes peuvent être proposées pour aller vers des systèmes les plus efficaces possibles :
1) Utiliser des sangles avec boucles validées à 10 g. Elles existent sur le marché,
dérivant de ceintures de sécurité de voiture. Leur largueur et la taille de la boucle ne
permettent pas de les utiliser pour les petits appareils.
2) Pour les sangles devant être étroites, se procurer des sangles et des boucles auprès
de fabricants certifiant leur résistance et en les adaptant au poids de l'appareil à
maintenir (sur la base d'une résistance égale à au moins 10 fois le poids de
l'appareil). Les coutures doivent être au mieux réalisées par des entreprises
spécialisées dans ce type de travail.
3) Optimiser les points de faiblesse tels que la liaison entre les sangles et la paroi. La
première démarche est de limiter le nombre de points de faiblesse potentielle.
Ensuite, mettre en place des fixations connues pour leur résistance. L'utilisation de
rails aéronautiques avec les systèmes de fixation adaptée sur lesquels sont cousues
les sangles est une piste. Le passage des sangles à travers des fentes créées dans une
étagère en est une autre, évitant le recours au pontet (point de faiblesse fréquent).
4) Favoriser l'usage de plusieurs sangles pour un appareil, éventuellement cousues
entre-elles pour créer un harnais spécifique évitant tout risque de glissement et donc
de projection de l'appareil dans un des plans de l'espace.
Malgré tout, il n'est pas possible de garantir avec certitude le résultat. Compte-tenu des coûts et de
la diversité des matériels, la validation est difficile à envisager par un crash-test, voire une
certification par la méthode d'un calcul de résistance homologué par un organisme certifié.
Par ailleurs, il est important d'intégrer dans la conception de l'ambulance la capacité à modifier les
points de fixation des matériels qui peuvent évoluer. Pour cela, la mise en place de rails
aéronautiques avec des étagères amovibles permet de s'adapter plus facilement en remplaçant juste
celles-ci, sans avoir à reprendre plus en profondeur l'aménagement de l'ambulance.
Les systèmes de fixation des bouteilles d'oxygène doivent faire l'objet d'une attention particulière, qu'elles
soient portables ou prévues pour le circuit fixe de l'ambulance. L'utilisation de colliers homologués pour
la norme NF EN 1789 est impérative. Pour les bouteilles de 3 M3, la mise en place de deux colliers par
bouteille est à conseiller.
La problématique des tablettes installées sur les brancards est à individualiser. Beaucoup de SMUR les
utilisent, qu'il s'agisse de modèles industriels distribués par les fabricants de brancard ou de modèles
artisanaux. Elles améliorent la qualité de surveillance et d'accès aux matériels, mais aussi le confort du
patient. Aucune n'a fait l'objet de crash-test, et les industriels les proposent pour un usage exclusivement
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en dehors de l'ambulance. Elles ne devraient donc pas être utilisées lors des déplacements de l'ambulance,
cette recommandation devenant une obligation avec la norme NF EN1789. Cela a pour conséquence une
augmentation des manipulations lors de la montée et la descente du patient de l'ambulance (risques sur la
mise en condition, augmentation des délais,…). Il faut aussi concevoir des véhicules pouvant accueillir
les matériels à proximité du patient avec les modes de fixation adaptés. Pour des trajets courts et/ou des
patients nécessitant des transports rapides, il n'est pas évident de déterminer dans quel sens va le rapport
bénéfice/risque du retrait systématique de la tablette vs utilisation avec fixation renforcée. Une piste de
réflexion reste donc le maintien de l'usage des tablettes, fixées au moyen de sangles résistantes à 10 g, de
même que pour la fixation des appareils installés dessus, au moins pour les véhicules n'ayant pas
obligation à respecter la norme.
Propositions
Pour les VLM :
- Imposer la mise en place d'une grille ou cloison de séparation entre le compartiment
arrière (stockage du matériel) et l'habitacle, et la réalisation de crash-test garantissant la
résistance de cette séparation.
- Proscrire le rangement de matériel ou la mise en place de mobilier dans l'habitacle sans
garantie de résistance prouvée par un crash-test.
Pour les AR :
- A performance égale, favoriser le choix d'appareils ayant un support résistant à 10 g,
- Pour les autres matériels nécessaires au SMUR et n'ayant pas de support à 10 g
disponible, concevoir des solutions alternatives, notamment avec des sangles en respectant
certains critères théoriques d'efficacité (niveau de résistance de la sangle, de la boucle et
des coutures connues et adaptées au poids de l'appareil ; absence de points de faiblesse au
niveau de l'interface sangles - étagère ou paroi de l'ambulance ; positionnement des sangles
autour de l'appareil évitant tout glissement)
- Intégrer dans la conception des ambulances des rails aéronautiques avec étagères
amovibles ainsi que des points de renfort multiples pour pouvoir intégrer durant la durée
d'utilisation de l'ambulance de nouveaux matériels qui pourront être maintenus
efficacement.
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2E PARTIE
TENUES ET EQUIPEMENTS DE PROTECTION
DES PERSONNELS
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1) Tenue de travail
1-1) Tenue de base
Réglementation
Les tenues de travail devant être portées par les personnels des SAMU-SMUR sont règlementées depuis
une circulaire de 1988 [45]. L'objectif était d'améliorer la sécurité et la distinction des équipes tout en
harmonisant l'image des SAMU-SMUR. L'annexe de ce texte décrit précisément la tenue et son marquage
ainsi que les accessoires et le type de veste de protection (Annexe 6). La tenue principale et les
accessoires vestimentaires doivent être blancs (hors vêtement de protection et chaussures).
La norme EN NF 1789 décrit les équipements de protection individuels (Tableau 17 de la norme) [2]. La
tenue de base recommandée n'est pas précisée. Le port de chaussures de sécurité (conformes à la norme
EN ISO 20345) et la disponibilité de gants de sécurité (conformes à la norme EN 420) sont précisés,
notamment pour les équipages des ambulances de type C. Toutefois, ces deux éléments ne sont
qu'optionnels en France [41].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Aborder la problématique de la tenue de base dans ce rapport sur la sécurité pourrait sembler hors-sujet.
Mais en regardant de plus près, l'ergonomie et la qualité de la tenue de base ainsi que la qualité de ces
vêtements pour reconnaître facilement les intervenants SAMU-SMUR sont des éléments de sécurité, en
plus de l'image transmise auprès des autres intervenants et de la population.
Malgré un descriptif précis et une ergonomie qui semble adaptée, le respect de la circulaire de 1988 est
très imparfait [46]. Ce travail va dans le sens de ce que l'on peut constater quotidiennement lorsque l'on
peut visualiser différentes équipes SMUR. Si les tenues sont majoritairement blanches, elles sont souvent
associées avec des éléments bleus (comme par exemple un gilet blanc sans manche et en dessous un polo
bleu à manches longues). L'identification de l'intervenant (médecin, infirmier, ambulancier) doit être
inscrite sur la poitrine, sur la tenue. Cela n'est pas respecté par de nombreuses équipes, certaines ayant
préféré le marquer au dos, sous l'inscription du SAMU départemental, et ceci parfois en rouge. Cette
hétérogénéité est flagrante dès que des images des équipes de SAMU-SMUR sont diffusées par les
médias, notamment audiovisuels. Au sein d'équipes d'un même SMUR, il peut exister parfois des
différences notables de présentation entre les intervenants. Au-delà du non-respect règlementaire, cet
aspect, au même titre que l'aspect extérieur des UMH, nuit probablement de façon importante à la bonne
image et à la bonne reconnaissance des SAMU-SMUR. Nous n'avons pas trouvé de travail évaluant les
raisons de cette hétérogénéité. On peut en évoquer plusieurs. D'une part, une éventuelle méconnaissance
précise de la circulaire de 1988, associée à un degré d'intérêt faible pour une harmonisation. D'autre part,
à un texte déjà ancien qui aurait probablement besoin d'être revu. En pratique, il semble nécessaire de
réactualiser la circulaire de 1988, probablement sans la modifier profondément mais en apportant des
éléments de modernisation dans l'ergonomie, le choix des matériaux, et le marquage. Un groupe de travail
sur ce sujet (et tout ce qui concerne les équipements et protections individuelles des personnels) créé à
l'initiative de SAMU de France pourrait établir des propositions afin de faire modifier la réglementation.
Propositions
Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de
modernisation de la tenue de base des équipes des SAMU-SMUR.
Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire
de 1988).
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1-2) Vêtement de protection climatique
Nous désignerons ici sous l'appellation "vêtement de protection climatique" la veste ou le blouson ayant
pour objectif de protéger les équipes des SAMU-SMUR du froid et/ou des intempéries
Réglementation
La circulaire de 1988 préconise comme vêtement de protection "une veste (type "veste de feu") en agneau
noir ou bleu marine, avec des bandes réflectorisantes blanches sur les manches … en raison de ses
qualités de résistance, de chaleur et de confort". L'usage d'autres types de vêtements est possible en
fonction des conditions climatiques spécifiques, notamment secours en montagne ou en mer [45].
La norme EN NF 1789 précise que les personnels des ambulances de type C doivent disposer d'un
vêtement de protection. Mais lors de la transposition en droit français de cette norme, ce vêtement est
devenu simplement optionnel [41].
État des lieux et limites de la situation actuelle
L'étude réalisée en 2005 sur les tenues des SAMU-SMUR a montré aussi une grande disparité dans les
types de vêtement de protection climatique à disposition des équipes. Si la couleur principale était le bleu
ou le noir, presqu'un vêtement sur cinq était d'une autre teinte. Dans un objectif de sécurité, l'intégration
de bandes réflectorisantes blanches et/ou jaune est de plus en plus fréquente, de même que de larges
zones de tissu jaune vif, mais une fois de plus sans aucune harmonisation. On peut comprendre cette
évolution qui nous semble favorable pour assurer la sécurité des équipes, à condition de ne pas faire
négliger le port de gilets de protection individuels lorsqu'ils sont nécessaires (voir chapitre suivant). Cette
étude de 2005 n'évaluait pas le matériau utilisé pour la fabrication de ce vêtement; mais à l'évidence, les
recommandations de 1988 sont totalement obsolètes étant donné les progrès réalisés dans ce domaine.
En pratique, encore plus que pour la tenue de travail de base, il est indispensable de faire évoluer les
recommandations de la circulaire de 1988, en proposant des matériaux modernes protégeant des
différentes conditions climatiques possibles mais aussi résistants aux éléments environnants auxquels sont
soumis de façon habituelle des SMUR (résistance à la déchirure, à la flamme, aux hydrocarbures …).
Nous estimons qu'il faut prévoir d'intégrer de façon systématique des surfaces de tissu jaune et des bandes
réflectorisantes, en gardant une base de bleu, ne serait-ce que sur certaines zones plus sensibles aux
salissures. Un schéma précis de ces éléments serait un élément indispensable à l'harmonisation de l'image
des SAMU-SMUR. La méthode de travail et l'objectif pourraient être les même que pour les tenues de
travail.
Propositions
Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de
modernisation du vêtement de protection climatique des équipes des SAMU-SMUR.
Prendre en compte dans ces éléments de modernisation les nouveaux matériaux existants pour
ce type de vêtements, et l'intégration de tissu jaune en plus du bleu, et l'évolution des bandes
réflectorisantes.
Identifier les spécificités de ce vêtement de protection climatique en fonction de certains
contextes (secours en mer et en montagne notamment).
Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire
de 1988).
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2) Équipements individuels de protection lors d'interventions classiques
Le domaine de l'équipement de protection individuelle (EPI) concerne tous les effets de protection
individuelle que porte l'intervenant. La loi n° 91-1414 du 31 Décembre 1991 et le décret n° 93-41 du 11
Janvier 1993 transposent en droit français la directive européenne 89/656/CEE du 30 Novembre 1898 qui
fixe les exigences pour le choix et l'utilisation des EPI dans le cadre professionnel [47]. La détermination
de la catégorie d'EPI est de la responsabilité de l'employeur qui doit analyser et évaluer les risques et faire
son choix en conséquence [7]. Le port et l'utilisation de l'EPI doivent être définis au sein de chaque
service (Protocole d'utilisation ; Règlement intérieur). Deux EPI concernent les équipes de SAMU-SMUR
lors d'interventions classiques : Les chasubles de signalisation à haute visibilité et les casques de sécurité.
2-1) Chasubles de signalisation à haute visibilité
Réglementation
La norme NF EN 471 définit les classes et les caractéristiques des vêtements de signalisation à haute
visibilité pour usage professionnel, ayant pour but de signaler visuellement la présence de l'utilisateur. Ils
permettent de le détecter et de bien le voir dans des conditions dangereuses et dans toutes les conditions
de luminosité du jour et de la nuit dans la lumière des phares. Il existe trois classes de vêtements de
signalisation :
- Classe 3 : définit le niveau de visibilité le plus élevé : Combinaisons et vestes présentant des
surfaces de signalisation importantes.
- Classe 2 : définit un niveau intermédiaire de visibilité : Gilets et chasubles
- Classe 1 : définit le niveau de visibilité le plus faible : Baudriers
Chaque classe doit avoir des surfaces minimales de matières visibles constituant le vêtement : matière de
base (fluorescente) et matière rétroréfléchissante (bandes) ou alternativement constitués par la surface de
matière à caractéristiques combinées
- Matière de base fluorescente
* Vêtement de classe 3 : 0,80 m²
* Vêtement de classe 2 : 0,50 m²
* Vêtement de classe 1 : 0,14 m²
- Matière rétroréfléchissante
* Vêtement de classe 3 : 0,20 m²
* Vêtement de classe 2 : 0,13 m²
* Vêtement de classe 1 : 0,10 m²
Le socle réglementaire relatif aux vêtements à haute visibilité se trouve dans l'Instruction
Interministérielle, Livre 1, 8ème partie, article 134 qui précise que: "toute personne intervenant à pied sur
le domaine routier à l'occasion d'un chantier ou d'un danger temporaire doit revêtir un vêtement de
signalisation à haute visibilité de classe 2 ou 3. Toutefois, les intervenants de courte durée peuvent se
contenter d'un vêtement de classe 1" [48].
La circulaire de 1988 ne prévoit pas de chasuble de signalisation à haute visibilité dans la tenue
vestimentaire des équipes de SAMU-SMUR [45]. La norme NF EN 1789 précise que chaque membre de
l'équipe d'une ambulance de type C doit pouvoir disposer d'une chasuble réflectorisante haute visibilité
conforme à la norme EN 471 [2]. Mais à nouveau, comme pour d'autres éléments vestimentaires, cet EPI
est devenu simplement optionnel lors de la transposition en droit français de cette norme [41].
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État des lieux et limites de la situation actuelle
Deux études réalisées auprès des SAMU-SMUR ont évalué la disponibilité des chasubles de signalisation
à haute visibilité dans les UMH. La première, analysant les réponses de 128 SAMU-SMUR, rapporte un
taux global de 43 % de SMUR disposant de ce type de chasubles, avec pour les grands centres un niveau
d'équipement un peu plus élevé (54%). Dans un peu plus de la moitié des cas, la couleur dominante était
le jaune, et la couleur orange dans 38 % des cas [46]. La deuxième a été réalisée à une période proche et
rapporte les réponses de 65 SMUR situés tous au siège d'un SAMU. Dans près d'une AR sur trois et d'un
VML sur cinq, il n'y avait pas de gilets ou chasuble de signalisation [3]. La différence entre ces études est
sans doute liée à un échantillonnage différent et une absence d'exhaustivité pour l'une comme pour l'autre.
Mais quoi qu'il en soit, il est inquiétant de constater qu'un pourcentage non négligeable d'UMH ne dispose
pas de ce vêtement de sécurité absolument indispensable.
La norme EN NF 1789 impose la mise à disposition de ce type de chasuble, mais ce point devient
optionnel en France et ne concerne pas les VML pourtant souvent utilisés par les SMUR. De plus, elle ne
sera exigible qu'en 2021 pour toutes les ambulances. Bien sûr, l'Instruction Interministérielle citée cidessus, en précisant le type de vêtement devant être porté par tout intervenant à pied sur le domaine
routier, impose implicitement la mise à disposition dans chaque UMH (VML ou AR) d'une chasuble de
signalisation. On peut regretter toutefois le caractère assez flou de la notion "d'intervenants de courte
durée" qui pourraient se contenter uniquement d'un baudrier.
La réglementation actuelle n'est donc pas forcément inadaptée, bien qu'améliorable et floue sur le type
d'EPI recommandé. Mais elle est à l'évidence mal respectée, car peut-être mal connue. Il nous semblerait
nécessaire de la rappeler à chaque SMUR. SAMU de France pourrait se charger de ce type de rappel par
une lettre d'information adressée à l'ensemble des médecins responsables des SAMU-SMUR.
Un autre point concernant ces chasubles est la couleur de base. Les SAMU-SMUR ne sont pas
homogènes, avec petite prédominance du jaune sur l'orange. Nous préconisons qu'une seule couleur soit
recommandée pour les SAMU-SMUR, dans un objectif d'harmonisation. Le jaune nous semble devoir
être recommandé, car permettant une distinction plus facile avec l'orange choisi par les sapeurs-pompiers
pour leurs chasubles. Il est également important de déterminer le type d'inscription devant être apposées
sur ces chasubles (SAMU, fonction de l'intervenant, …)
Propositions
Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation pour toute
personne intervenant à pied sur le domaine routier de porter un vêtement de signalisation à haute
visibilité (Lettre de SAMU de France).
Recommander le choix de la couleur jaune pour les chasubles des SAMU-SMUR.
Redéfinir les caractéristiques des chasubles de signalisation à haute visibilité pour les SAMUSMUR (couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base
et le vêtement de protection climatique.
Intégrer la disponibilité de cette chasuble pour tout membre de l'équipe SMUR dans l'évolution
nécessaire de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque
membre de l'équipe SAMU-SMUR.
2-2) Casque de sécurité
Réglementation
La Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel des équipes de SAMU-SMUR prévoit la mise à
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disposition d'un casque de spéléologie ou d'escalade, de couleur blanche, muni d'un éclairage frontal
(Annexe 6) [45]. La norme NF EN 1789 oblige chaque ambulance de type C à être équipée d'un casque
de sécurité pour chaque membre de l'équipage [2]. Ils doivent être conformes à la norme EN 14052 [49].
Toutefois, la transposition en droit français de cette norme rend ce casque simplement optionnel [41, 50].
État des lieux et limites de la situation actuelle
Le pourcentage de SAMU-SMUR équipés de casques a été évalué à 30%, ce qui est largement insuffisant
[46]. Bien que d'usage rare, il n'est pas pensable que les personnels des SAMU-SMUR ne puissent pas
tous se protéger avec un casque si besoin. Les situations ne sont finalement pas si rares que cela et une
simple désincarcération lors de secours routier justifie de se protéger si l'on veut pouvoir assurer une
surveillance et une prise en charge médicale optimale durant la manœuvre. De plus, la Circulaire de 1988
inclut le casque dans les éléments de l'équipement individuel. Comme pour les chasubles, il nous
semblerait nécessaire de rappeler cela à chaque médecin responsable de chaque SMUR, au moyen d'une
lettre adressée par SAMU de France.
Le type de casque et sa couleur doivent être reprécisés et modernisés. Le modèle de casque type F2 est
préconisé dans le rapport POURNY et la NIT 312 de 2005, pour équiper les sapeurs pompiers dans
certains types d'intervention comme le secours routier [7, 51]. Équipé de lunettes de protection et d'une
lampe frontale, ce modèle nous paraît également tout à fait adapté pour les équipes de SAMU-SMUR. Il
n'est pas précisé dans le rapport POURNY si les casques de type F2 respectent la norme EN 14052. Après
contact auprès de certains fabricants, il semble que ces casques ne la respectent pas. Ceci n'est pas pour
autant un élément bloquant vis-à-vis de la norme 1789, les casques n'étant qu'optionnels en France au
regard de celle-ci [41].
La couleur blanche ne nous paraît plus adaptée et le rapport POURNY insistait sur l'importance que les
casques évoluent vers une couleur "visible de loin et de haut" [7]. Comme pour les chasubles, le jaune
fluo nous semblerait devoir être recommandé pour les casques des équipes de SAMU-SMUR, au mieux
complétées de zones rétroréfléchissantes. Au-delà de l'excellente visibilité de cette couleur, ce choix
permettrait une harmonie avec les chasubles et éviter ainsi l'effet caméléon du à un nombre trop important
de couleurs dans la tenue.
Propositions
Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation de mettre à
disposition un casque de sécurité pour chaque membre de l'équipe (Lettre de SAMU de France)
Redéfinir les caractéristiques des casques pour les SAMU-SMUR, de type F2 ou similaire
(couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base et le
vêtement de protection climatique.
Garder l'obligation de ce casque en actualisant ses caractéristiques dans l'évolution nécessaire
de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque membre de
l'équipe SAMU-SMUR.
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3) Équipements de protection spécifiques contre certains risques collectifs
Remarque : Nous n'aborderons pas dans ce rapport et notamment dans ce paragraphe les éléments
concernant l'équipement des personnels SMUR intervenant spécifiquement et de façon organisée dans le
cadre d'accidents collectifs de type NRBC et justifiant du port d'une tenue de protection adaptée.
3-1) Exposition inopinée au monoxyde de carbone
Réglementation
Les détecteurs d'ambiance de monoxyde de carbone (toximètre CO) ont pour objectif de signaler aux
équipes de secours la présence de ce gaz incolore, inodore, sans saveur et explosif. Pour les VSAV, la
NIT 330 prévoit, parmi les matériels de protection et de sauvetage, un détecteur de CO par équipage, dont
l'emplacement est à prévoir en dehors de la cellule sanitaire [52]. Toutefois, l'ensemble des NIT a été
abrogée en juillet 2009, sans être pour l'instant, à notre connaissance, encore remplacées par d'autres
textes.
État des lieux et limites de la situation actuelle
Nous n'avons pas trouvé de documents faisant état du niveau d'équipement des SMUR en toximètres CO,
ni d'étude permettant de connaître le nombre de cas d'équipes de secours exposées (SMUR et autres) sans
le savoir à une source de CO durant une intervention. Dans notre expérience, nos équipes SMUR étant
équipées de toximètres CO depuis maintenant plusieurs années, nous pouvons rapporter quelques cas
(moins de 10 sans doute) de détection réelle de CO sur les lieux d'une intervention, de découverte rapide
grâce au toximètre, et ayant permis la mis en sécurité rapide du patient et de l'équipe. Il nous paraitrait
très utile d'établir au minimum des recommandations favorisant la mise à disposition d'un toximètre CO
pour chaque équipe de SMUR, et gardé en permanence par un membre de l'équipe ou rangé sur un
matériel systématiquement pris sur les lieux même en intervention primaire. Il n'est pas forcément
excessif d'imaginer un texte règlementaire plus fort qu'une simple recommandation.
Propositions
Établir une recommandation, voir un texte règlementaire, sur l'intérêt ou l'obligation pour
chaque équipe de SMUR de disposer d'un toximètre CO par équipe, présent en permanence sur un
des membres de l'équipe SMUR ou sur un matériel systématiquement pris sur les lieux même en
intervention primaire.
3-2) Exposition inopinée à un risque chimique
Réglementation
Le rapport POURNY préconise d'équiper chaque engin-pompe d'un détecteur multi-gaz [7]. Il n'existe pas
à notre connaissance, d'autre texte règlementaire ou de recommandations concernant les éléments de
protection individuels et/ou thérapeutiques immédiats devant être à disposition des équipes de secours
(SDIS, SAMU-SMUR,…) pour détecter ou faire face à une exposition inopinée de type NRBC.
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État des lieux et limites de la situation actuelle
* Cagoules de fuite type EVATOX®
La cagoule de type EVATOX® fait partie des équipements de protection individuelle. Elle est destinée à
assurer la protection des voies respiratoires d'une personne exposée de façon fortuite à des aérosols
solides et/ou liquides, des gaz et vapeurs toxiques, créés lors d'une pollution chimique accidentelle ou
terroriste. Ce n'est pas un équipement destiné à pénétrer en zone contaminée. Son objectif est de limiter le
niveau de contamination d'un intervenant s'apercevant qu'il est entré sans le savoir en zone contaminée, et
lui permettre sortir de la zone avec une protection minimale. C'est une cagoule de fuite. Le principe est
une surpression créée dans la cagoule grâce à un moteur à pile, associé à une cartouche filtrante. La mise
en place est très aisée.
Visière
Pile
Cartouche
Connexion (détrompeur)
Moteur
Nous n'avons pas de données concernant l'équipement des SAMU-SMUR avec ce type de moyen de
protection individuelle, ni sur leur usage éventuel en situation réelle. Certains SMUR de l'Ile-de-France
en sont équipés, principalement depuis l'augmentation du niveau de risque terroriste de ces dernières
années. D'autres SAMU-SMUR en province en sont peut-être aussi équipés, mais nous n'avons pas fait la
recherche.
* Seringues auto-injectable type seringues bi compartimentées INEUROPE®
Les seringues auto-injectables ont pour objectif la sauvegarde des équipes SMUR exposées de façon
inattendue à des agents neurotoxiques organophosphorés (type sarin, tabun, soman), notamment lors
d'attentats chimiques, en permettant le traitement rapide de la crise cholinergique induite. Elles
contiennent les antidotes requis [Exemple de constitution de la seringue INEUROPE® : atropine 2 mg +
avizafone 20 mg (prodrogue du diazepam) + pralidoxime 350 mg]. Prévues pour la voie intramusculaire,
elles sont auto-administrables ou administrables par un membre de l'équipe, sur ordre médical ou en
fonction du protocole de service. L'administration doit se faire dès les premiers signes d'intoxication
(thérapeutique du 1er quart d'heure), au mieux après sortie immédiate de la zone contaminée (Priorité à la
mise en place de la cagoule de fuite type EVATOX®).
Comme pour les cagoules de fuite, nous n'avons pas de données concernant l'équipement des SAMUSMUR avec ce type de moyen thérapeutique destiné aux membres de l'équipe, ni sur leur usage éventuel
en situation réelle. Certains SMUR de l'Ile-de-France en sont équipés, là encore depuis l'augmentation du
niveau de risque terroriste de ces dernières années. D'autres SAMU-SMUR en province en sont peut-être
aussi équipés, mais nous n'avons pas recherché cette information.
* En pratique
Il est bien difficile actuellement de déterminer l'intérêt réel de pouvoir disposer de cagoule de fuite et/ou
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de seringues auto-injectables dans toutes les UMH. Si l'on ne regarde que la menace terroriste, il est
évident que les zones à forte densité de population ou pouvant être des cibles stratégiques sont plus
exposées. Ceci étant, il ne faut pas exclure les risques liés aux accidents industriels. Ce risque théorique
est à mettre en balance avec le bénéfice attendu et le coût de ces matériels et médicaments. Il nous paraît
utile d'engager une réflexion spécifique sur ce sujet, à l'initiative de SAMU de France
Propositions
Engager une réflexion au niveau de SAMU de France pour déterminer les éléments devant ou
pouvant équiper les UMH, pour améliorer la sécurité des personnels des SAMU-SMUR exposés
de façon inopinée à un risque NRBC, et en diminuer ainsi les conséquences.
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4) Protection au long cours de l'acuité auditive
Réglementation
* Le Code du Travail
Le Code du Travail prévoit les mesures à mettre en œuvre par les entreprises pour prévenir les risques
d'exposition au bruit. Ces mesures ont été renforcées récemment par un décret du 19 Juillet 2006, en
abaissant tous les niveaux d'exposition nécessitant le déclenchement d'action de prévention. C'est de la
responsabilité de l'employeur d'évaluer le risque d'exposition au bruit et si nécessaire de mesurer les
niveaux auxquels sont exposés les travailleurs [53].
Deux valeurs d'exposition au bruit sont principalement définies par le Code du Travail [54] :
* Le niveau de pression acoustique de crête : C'est le niveau de la valeur maximale de la pression
acoustique instantanée mesurée avec la pondération fréquentielle C.
* Le niveau d'exposition quotidienne au bruit : C'est la moyenne pondérée dans le temps des
niveaux d'exposition au bruit pour une journée de travail nominale de huit heures
Les valeurs limites d'exposition et les valeurs d'exposition déclenchant une action de prévention sont
fixées dans l'article R4431-2 du Code du Travail [55] :
VALEURS D'EXPOSITION
NIVEAU D'EXPOSITION
1° Valeurs limites d'exposition
Niveau d'exposition quotidienne au bruit de 87 dB (A)
ou niveau de pression acoustique de crête de 140 dB
(C)
2° Valeurs d'exposition supérieures déclenchant l'action de prévention Niveau d'exposition quotidienne au bruit de 85 dB (A)
prévue à l'article R. 4434-3, au 2° de l'article R. 4434-7, et à l'article
ou niveau de pression acoustique de crête de 137 dB
R. 4435-1
(C)
3° Valeurs d'exposition inférieures déclenchant l'action de prévention Niveau d'exposition quotidienne au bruit de 80 dB (A)
prévue au 1° de l'article R. 4434-7 et aux articles R. 4435-2 et R.
ou niveau de pression acoustique de crête de 135 dB
4436-1
(C)
Il est important de préciser la différence entre valeurs d'exposition déclenchant l'action et valeurs limites
d'exposition.
* Valeurs d'exposition déclenchant l'action : Il s'agit des valeurs de bruit ambiant, mesurées à
l’emplacement du travailleur et indépendantes de son équipement de protection individuel. Il ne
s'agit pas des valeurs "à ne pas dépasser" dans l'environnement mais des seuils à partir desquels
une liste d’actions donnée doit être entreprise. Ces actions sont décrites dans les articles du Code
du Travail référencés dans le tableau. On peut retenir de façon simplifiée que lorsque l'exposition
au bruit dépasse les valeurs d'exposition inférieures, l'employeur doit mettre des protecteurs
auditifs individuels à la disposition des travailleurs, et que lorsque l'exposition au bruit égale ou
dépasse les valeurs d'exposition supérieures, l'employeur veille à ce que les protecteurs auditifs
individuels soient effectivement utilisés.
* Valeurs limites d'exposition : C'est le niveau sonore à ne pas dépasser "dans l'oreille" du
travailleur, valeur au-delà de laquelle il y a un risque de perte de l'audition plus ou moins rapide et
plus ou moins marquée. Il est important de noter que cette valeur doit prendre en compte
l'atténuation du niveau sonore obtenu par le port de protections individuelles contre le bruit.
* Le Code de la Route
L'arrêté du 21 Décembre 2005 fixe la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le
maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de
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validité limitée [56]. Parmi les motifs listés, une déficience auditive modérée ou moyenne peut nécessiter
un avis spécialisé. Par ailleurs, tout conducteur de véhicule doit se tenir constamment en état et en
position d’exécuter commodément et sans délais toutes les manœuvres qui lui incombent (art. R. 412-6 du
Code de la Route) [57].
État des lieux et limites de la situation actuelle
A notre connaissance, le niveau d'exposition au bruit des équipes SMUR n'a jamais l'objet d'études de
santé au travail. Pourtant, l'usage parfois prolongé des avertisseurs sonores prioritaires des UMH est une
source quotidienne d'exposition au bruit. Le niveau sonore de ces avertisseurs est défini de la façon
suivante (Annexe de l'Arrêté du 3 Novembre 1987) : "le niveau de pression sonore de chaque son mesuré
à la distance à 2 mètres sera au moins égal à 110 dB(A) pour le "niveau jour" et situé entre 70 dB(A) et
90 dB(A)pour le "niveau nuit". [15]. Les niveaux sonores à ne pas dépasser dans les véhicules ne sont pas
définis.
En 2002, des mesures des niveaux de bruit avaient été réalisées par l'APAVE au SMUR Garches (SAMU
92 - AP-HP), sur une AR, un VML (haut-parleur sur le toit) (Annexe 7) et un véhicule de liaison (hautparleur dans le compartiment moteur). Globalement, les niveaux sonores émis à l'extérieur en position
jour respectaient la réglementation, pour les UMH et le véhicule de liaison. A l'intérieur des véhicules, les
différentes valeurs enregistrées étaient au dessus des 80 dB, voire des 85 dB, avec valeurs les plus élevées
avec les fenêtres en position ouverte. Le niveau sonore était plus faible à l'intérieur du véhicule de liaison
que du VML (81 dB vs 87,5 dB). Par contre, l'atténuation du niveau sonore de la sirène mesuré à 30
mètres sans obstacle montrait une diminution beaucoup plus nette pour la sirène située dans le
compartiment moteur par rapport aux sirènes avec haut-parleur sur le toit (81,5 dB vs 91 et 93dB).
Quelques années plus tard, des mesures complémentaires plus simples ont été réalisées sans validation
officielle par l'APAVE, afin de mesurer le niveau sonore lors de l'usage combiné des sirènes UMH et des
sirènes de type US. Les niveaux sonores à l'intérieur de 2 VML (haut-parleur de la sirène US dans le
compartiment moteur) étaient enregistrés autour de 83 ± 5 dB, contre 90 ± 4 dB pour une AR (hautparleur de la sirène US sur le toit). La propagation du son des sirènes US semble bien meilleure lorsque le
haut-parleur est sur le toit.
On peut donc légitimement se poser la question du risque d'exposition des équipes SMUR à des niveaux
sonores trop élevés. Certes, les valeurs enregistrées n'atteignent pas les valeurs de crête à ne pas dépasser
et identifiées par le Code du Travail (140 dB), et le niveau quotidien d'exposition au bruit à ne pas
dépasser (87 dB) n'est pas connu, l'usage des sirènes n'étant évidemment pas permanent. De plus, il ne
semble pas facile de mener une étude évaluant si la population des personnels SMUR est plus souvent
atteinte de troubles de l'acuité auditive après plusieurs années d'exercice par rapport à une population
témoin. Malgré cela, le principe de précaution doit entraîner une réflexion et proposer des pistes
d'amélioration :
* Diminuer le niveau sonore de sortie des sirènes UMH : Les mesures effectuées sur les véhicules
du SMUR Garches montrent que les valeurs correspondaient au niveau règlementaire. Diminuer
ferait passer à un niveau insuffisant. De plus, l'amélioration de l'insonorisation des véhicules
particuliers expose déjà à une moins bonne reconnaissance de l'arrivée d'une UMH par les
usagers. Cela ne ferait qu'aggraver la situation.
* Améliorer l'isolation des UMH et/ou optimiser l'emplacement des haut-parleurs :
Techniquement, il ne semble pas facile d'améliorer réellement l'isolation phonique d'un véhicule.
La propagation du bruit se fait par ailleurs en grande partie par les surfaces vitrées. Le choix du
positionnement optimal du haut-parleur n'est pas forcément évident. Implanté sur le toit, il semble
être à l'origine d'un niveau sonore un peu supérieur à une installation dans le compartiment avant;
Mais installé à l'avant du véhicule même de façon idéale, sa position basse entraîne inévitablement
une diminution franche de la distance de propagation, et donc de l'efficacité de la sirène,
notamment en milieu urbain.
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* Mettre en place des mesures de protection individuelles contre le bruit : Proposer l'utilisation de
protections individuelles contre le bruit par les membres de l'équipe de l'UMH nous semble une
solution intéressante. Rien n'empêche règlementairement cela pour les passagers. Pour le
conducteur, nous n'avons pas trouvé de texte l'interdisant, mais il serait préférable de pouvoir
avoir la certitude que c'est autorisé. L'apparition d'effets délétères sur la conduite peut être
évoquée. Mais il existe par ailleurs de nombreuses situations de conduite d'engins (notamment
travaux publics) et/ou de pilotage (hélicoptère) où le port de protections est utilisé sans
conséquences. Il serait donc utile de favoriser le port de protections individuelles par les
personnels SMUR qui le souhaiteraient, en précisant le type de protection et le niveau de filtre et
d'atténuation recommandé. Ce type de pratiques est peut-être déjà en cours dans certains SMUR.
Au SMUR Garches, de plus en plus de membres de l'équipe font le choix de porter ce type de
protection. La majorité d'entre eux semble y trouver un confort accru.
Propositions
Mesurer au sein d'un ou de plusieurs SMUR les niveaux réels d'exposition au bruit des
différentes catégories de personnels (dosimètres individuels).
S'assurer officiellement auprès du Ministère compétent que le port de protections individuelles
contre le bruit est autorisé pour les conducteurs, si besoin en précisant quels types de protections.
Établir des recommandations pour la mise en place au sein des SMUR de mesures favorisant le
port de protections individuelles contre le bruit (quand, pour qui, avec quoi).
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SYNTHESE DES PROPOSITIONS ET CONCLUSION
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Synthèse des propositions et conclusion
Rappel des propositions
1ERE PARTIE : VEHICULES ET LEURS EQUIPEMENTS FIXES
1) Catégorisation des UMH comme véhicule d'intérêt général prioritaire : Propositions
Généralités sur la catégorisation des véhicules prioritaires
Préciser et si besoin faire évoluer la réglementation pour englober, dans les situations
permettant de faire usage des avertisseurs prioritaires, notamment celles ayant pour objectif le
maintien de l'activité opérationnelle et/ou de délais d'interventions les plus courts possibles
lorsqu'un véhicule est hors de son secteur et sur prescription du médecin régulateur du SAMU.
S'assurer que la modification apportée par le décret 2007-786 englobe bien les véhicules des
SAMU-SMUR qui ne sont pas des UMH et qui sont susceptibles de rouler en urgence, et si
besoin, faire évoluer la réglementation en ce sens.
Signalisation prioritaire lumineuse bleue des UMH
Modifier la réglementation sur les feux de signalisation prioritaire pour aller vers du bleu clair,
nettement plus visible que le bleu actuel.
Autoriser, si besoin à titre expérimental, l'utilisation de feux bleus à éclats latéraux, en hauteur
sur les ambulances et à l'avant pour tous les véhicules, pour améliorer la sécurité notamment à
l'approche et dans les intersections.
Signalisation prioritaire sonore des UMH
Mettre en place une expérimentation à large échelle de l'usage additionnel des sirènes de type
US, en accord avec le ministère compétent et avec une évaluation par la commission évaluation de
SAMU-Urgences de France.
2) Couleur de carrosserie et signalisation complémentaire de balisage des UMH : Propositions
Couleur de carrosserie
Intégrer l'ensemble des véhicules des SAMU et des SMUR (UMH de type VML ou autres
véhicules) à la réglementation sur la couleur blanche des ambulances.
Intégrer une signalisation complémentaire de balisage à base de jaune fluorétroréfléchissant,
afin de garantir la meilleure visibilité diurne et nocturne des UMH.
Signalisation lumineuse complémentaire orange de balisage
Modifier la réglementation pour rendre obligatoire le balisage lumineux orange sur toute UMH.
Signalisation complémentaire de balisage
Modifier la réglementation pour rendre obligatoire la signalisation complémentaire de balisage
sur toutes les UMH.
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Modifier la réglementation pour autoriser deux bandes latérales pour les véhicules de plus de 2
mètres de hauteur, ainsi que sur le pourtour de la face arrière.
Modifier les couleurs des bandes de signalisation complémentaire (avant, arrière et latérales)
pour les UMH, voire pour l'ensemble des véhicules sanitaires terrestres, en intégrant le jaune
fluorétroréfléchissant qui améliore indiscutablement la sécurité grâce à sa meilleure visibilité
diurne. Deux options principales sont proposées :
* Au mieux : Jaune fluorétroréfléchissant / Bleu (spécificité, faisabilité plus complexe,
demande d'exclusivité en cours d'étude pour la police autoroutière ?).
* Sinon : Jaune fluorétroréfléchissant / Rouge rétroréfléchissant (faisabilité immédiate,
mais absence de spécificité)
3) Signalétique d'identification des UMH : Propositions
Élargir la réglementation à tous les types d'UMH et aux autres véhicules des SAMU et des
SMUR, en adaptant au type et à la fonction des véhicules
Demander une autorisation pour que l'ensemble de la signalétique d'identification soit
rétroréfléchissante
Améliorer l'uniformisation de l'image des véhicules des SAMU-SMUR en proposant une
harmonisation de la signalétique qui serait décrite en détail dans une circulaire et son annexe
(Police de caractère identique de type ARIAL Black étroitisée à 75% - Respect de l'homothétie et
de règles de taille et de positionnement des éléments - Bleu rétroréfléchissant, mis sur fond blanc
mat en cas de positionnement sur une vitre …)
4) Aspects sécuritaires liés à l'aménagement des UMH : Propositions
Base du véhicule, nombre de personnes transportées et poids des UMH
Exiger la pesée régulière des UMH avec l'ensemble du matériel embarqué, par exemple tous les
ans lors du contrôle technique des ambulances.
Identifier clairement sur les certificats d'immatriculation le nombre de personnes transportées
autorisées (conducteur et patient inclus, en tenant compte de la spécificité des ambulances de
pédiatrie), égal voire inférieur au nombre de sièges homologués présents.
Modifier la réglementation pour imposer l'usage d'AR "poids-lourd" (donc imposer aux
ambulanciers SMUR d'être titulaires du permis C).
Port de la ceinture de sécurité par l'équipe médicale
Favoriser le renouvellement accéléré des UMH - ambulance type C afin qu'elles répondent aux
exigences de la norme NF EN 1789 en matière de sièges et de ceintures de sécurité en cellule
sanitaire.
Recommander de concevoir des aménagements de cellule sanitaire avec plus de 2 sièges
respectant les exigences de la norme NF EN 1789.
Faire supprimer, pour toutes les ambulances (y compris celles des SMUR), la dérogation au
port de la ceinture de sécurité pour toute personne à bord d'un véhicule d'intérêt général prioritaire
en intervention d'urgence, tout en permettant de façon dérogatoire aux seuls membres de l'équipe
soignante présents en cellule sanitaire de réaliser en cours de transport un soin ou une surveillance
particulière du patient, justifiant du retrait de leur ceinture de sécurité pour pouvoir être effectué.
Système de retenue du patient au brancard
Développer et améliorer les modes de retenue du patient au brancard, notamment lors de l'usage
de matelas à dépression.
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Transport des patients en forte surcharge pondérale : transport bariatrique
Faire évoluer la réglementation pour tenir compte de la nécessité de mise en place des
ambulances bariatriques.
Engager une réflexion sur la mise à disposition et l’emploi des ambulances bariatriques à
l’échelle des territoires de santé.
Fixation du matériel médical dans les UMH
Pour les VLM :
- Imposer la mise en place d'une grille ou cloison de séparation entre le compartiment
arrière (stockage du matériel) et l'habitacle, et la réalisation de crash-test garantissant la
résistance de cette séparation.
- Proscrire le rangement de matériel ou la mise en place de mobilier dans l'habitacle sans
garantie de résistance prouvée par un crash-test.
Pour les AR :
- A performance égale, favoriser le choix d'appareils ayant un support résistant à 10 g,
- Pour les autres matériels nécessaires au SMUR et n'ayant pas de support à 10 g
disponible, concevoir des solutions alternatives, notamment avec des sangles en respectant
certains critères théoriques d'efficacité (niveau de résistance de la sangle, de la boucle et
des coutures connues et adaptées au poids de l'appareil ; absence de points de faiblesse au
niveau de l'interface sangles - étagère ou paroi de l'ambulance ; positionnement des sangles
autour de l'appareil évitant tout glissement)
- Intégrer dans la conception des ambulances des rails aéronautiques avec étagères
amovibles ainsi que des points de renfort multiples pour pouvoir intégrer durant la durée
d'utilisation de l'ambulance de nouveaux matériels qui pourront être maintenus
efficacement.
2E PARTIE : TENUES ET EQUIPEMENTS DE PROTECTION DES PERSONNELS
1) Tenue de travail : Propositions
Tenue de base
Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de
modernisation de la tenue de base des équipes des SAMU-SMUR.
Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire
de 1988).
Vêtement de protection climatique
Créer un groupe de travail SAMU de France ayant pour mission de faire des propositions de
modernisation du vêtement de protection climatique des équipes des SAMU-SMUR.
Prendre en compte dans ces éléments de modernisation les nouveaux matériaux existants pour
ce type de vêtements, et l'intégration de tissu jaune en plus du bleu, et l'évolution des bandes
réflectorisantes.
Identifier les spécificités de ce vêtement de protection climatique en fonction de certains
contextes (secours en mer et en montagne notamment).
Se baser sur les résultats de ce groupe de travail pour faire évoluer la règlementation (Circulaire
de 1988).
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2) Équipements individuels de protection lors d'interventions classiques : Propositions
Chasubles de signalisation à haute visibilité
Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation pour toute
personne intervenant à pied sur le domaine routier de porter un vêtement de signalisation à haute
visibilité (Lettre de SAMU de France).
Recommander le choix de la couleur jaune pour les chasubles des SAMU-SMUR.
Redéfinir les caractéristiques des chasubles de signalisation à haute visibilité pour les SAMUSMUR (couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base
et le vêtement de protection climatique.
Intégrer la disponibilité de cette chasuble pour tout membre de l'équipe SMUR dans l'évolution
nécessaire de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque
membre de l'équipe SAMU-SMUR.
Casque de sécurité
Rappeler à l'ensemble des médecins responsables de SAMU-SMUR l'obligation de mettre à
disposition un casque de sécurité pour chaque membre de l'équipe (Lettre de SAMU de France)
Redéfinir les caractéristiques des casques pour les SAMU-SMUR, de type F2 ou similaire
(couleur, inscription, …), en intégrant cela dans la réflexion à mener sur la tenue de base et le
vêtement de protection climatique.
Garder l'obligation de ce casque en actualisant ses caractéristiques dans l'évolution nécessaire
de la Circulaire de 1988 décrivant l'équipement individuel obligatoire pour chaque membre de
l'équipe SAMU-SMUR.
3) Équipements de protection spécifiques contre certains risques collectifs : Propositions
Exposition inopinée au monoxyde de carbone
Établir une recommandation, voir un texte règlementaire, sur l'intérêt ou l'obligation pour
chaque équipe de SMUR de disposer d'un toximètre CO par équipe, présent en permanence sur un
des membres de l'équipe SMUR ou sur un matériel systématiquement pris sur les lieux même en
intervention primaire.
Exposition inopinée à un risque chimique
Engager une réflexion au niveau de SAMU de France pour déterminer les éléments devant ou
pouvant équiper les UMH, pour améliorer la sécurité des personnels des SAMU-SMUR exposés
de façon inopinée à un risque NRBC, et en diminuer ainsi les conséquences.
4) Protection au long cours de l'acuité auditive
Mesurer au sein d'un ou de plusieurs SMUR les niveaux réels d'exposition au bruit des
différentes catégories de personnels (dosimètres individuels)
S'assurer officiellement auprès du Ministère compétent que le port de protections individuelles
contre le bruit est autorisé pour les conducteurs, si besoin en précisant quels types de protections
Établir des recommandations pour la mise en place au sein des SMUR de mesures favorisant le
port de protections individuelles contre le bruit (quand, pour qui, avec quoi).
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Conclusions
Comme cela a bien été annoncé en préambule, ce rapport ne se prétend être exhaustif. L'objectif des
rédacteurs a été d'établir une photographie des points semblant les plus importants ou les plus évidents
pour engager une démarche d'amélioration des conditions de sécurité lors de l'intervention des équipes de
SMUR, mais aussi de leur image et de leur identification par la population et les autres professionnels.
Les propositions avancées sont variées à plusieurs titres :
* En terme de cible : sécurité et/ou image ; véhicule ou intervenants, …
* En terme de faisabilité : nécessité de modifier la réglementation de façon simple ou plus en
profondeur, recommandations de SAMU de France, …
* En terme de degré d'urgence de mise en place,
* En terme d'importance sur le bénéfice attendu.
Les rapporteurs n'ont pas souhaité classer eux-mêmes leurs propositions en fonction de ces différents
critères. Certaines de ces propositions peuvent faire l'objet de recommandations de SAMU de France,
d'autres nécessitent une évolution de la réglementation en vigueur, voire la création de nouveaux textes.
Il semblerait préférable que cela soit réalisé par un groupe de travail plus large que les 2 rapporteurs, dont
la composition serait définie par le CA de SAMU de France, avec pour objectif principal de proposer un
plan d'action en fonction des points qui seraient retenus.
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REFERENCES
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Références
[1] Arrêté du 25 Novembre 1985 déterminant la nature et les conditions d'utilisation des moyens mobiles de secours et de soins
d'urgence dont doivent disposer certains établissements hospitaliers (JO du 6 Décembre 1995).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19851206&numTexte=&pageDebut=14180&pag
eFin=
[2] Norme NF EN 1789 sur les véhicules de transport sanitaire et leurs équipement (version d'Août 2007, modifiée en Juin
2010 sur l'annexe ZA - Relation entre la présente norme européenne et les exigences essentielles de la directive européenne
93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux) : www.afnor.fr
[3] Florensa M, Borelly S, Crétual L, Dutripon JM, Kaddouri H, Boitel S, Lagron P, Templier F. Signalisation prioritaire et de
balisage des UMH : résultats d'une enquête nationale. Rev SAMU 2006 ; 6 : 331-6.
[4] Forum Autotitre, à propos des véhicules des SMUR : http://www.autotitre.com/forum/Vehicules-SAMU-et-SMUR56996p10.htm
[5] Batteford F, Ammirati C, Krim F, Vincent G, Barnoin S, Nemitz B. Étude nationale des accidents des UMH des SMUR
français sur un an. JEUR 2004; N° spécial avril : IS 27 (abstract)
[6] Fournier M, Behr M, Michelet P, Bouheraoua H, Auffray JP. Sécurité à bord des unités mobiles hospitalières : enquête de
pratique et test de collision. JEUR 2009; N° spécial congrès juin : A 151 (abstract)
[7] Rapport de mission sur la sécurité des sapeurs-pompiers en intervention - Rapport POURNY :
http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/dossiers/securite-accidentologie/rapportsecurite-sp/view
[8] Code de la Route : Article R311-1 définissant les catégories des véhicules d'intérêt général prioritaires :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020572753&cidTexte=LEGITEXT0000060742
28&dateTexte=20090618&oldAction=rechCodeArticle
[9] Décret n° 2007-786 du 10 mai 2007 relatif aux véhicules d'intérêt général et modifiant le code de la route (JO du 11 Mai
2007).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20070511&numTexte=53&pageDebut=08543&p
ageFin=08544
[10] Décret n° 2004-935 du 30 Août 2004 relatif aux véhicules d'intérêt général prioritaires et aux véhicules d'intérêt général
bénéficiant de facilités de passage et modifiant le code de la route (JO du 4 Septembre 2004)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20040904&numTexte=20&pageDebut=15677&p
ageFin=15677
[11] Arrêté du 10 Juin 1998 modifiant l'arrêté du 30 Octobre 1987 relatif aux dispositifs spéciaux de signalisation des
véhicules d'intervention urgente (JO du 20 Juin 1998)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19980620&numTexte=&pageDebut=09426&pag
eFin=200698
[12] Arrêté du 30 Octobre 1987 relatif aux dispositifs spéciaux de signalisation des véhicules d'intervention urgente (JO du 20
Novembre 1987)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19871120&numTexte=&pageDebut=13534&pag
eFin=
[13] Lettre du 4 mars 2003 du Ministère de l'Équipement, des Transports, du Logement, du Tourisme et de la Mer. Objet :
Signalisation complémentaire des véhicules d'intérêt général prioritaires : Feux bleus à éclats dits "feux de pénétration" (non
publiée au JO).
[14] Décret n° 86-1263 du 9 Décembre 1986 portant modifications des certaines dispositions du code de la route et relatif aux
véhicules d'intervention urgente (JO du 11 Décembre 1986)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19861211&numTexte=&pageDebut=14870&pag
eFin=
[15] Arrêté du 3 Novembre 1987 portant approbation du cahier des charges relatif à l'homologation des rampes spéciales de
signalisation et des signaux sonores des véhicules prioritaires (JO du 20 Novembre 1987)
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http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19871120&numTexte=&pageDebut=13535&pag
eFin=
[16] De Lorenzo RA, Eilers MA. Ligths and siren; a review of emergency vehicle warning systems. Ann Emerg Med 1991 ; 20
: 1331-5.
[17] Arrêté du 20 Mars 1990 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux
transports sanitaires terrestres (JO du 12 Juin 1990)
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000350504&fastPos=1&fastReqId=551252576&categ
orieLien=id&oldAction=rechTexte
[18] Arrêté du 10 Février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux
transports sanitaires terrestres (JO du 12 Mars 2009)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20090312&numTexte=18&pageDebut=04548&p
ageFin=04550
[19] Solomon SS. Lime-yellow color as related to reduction of serious fire apparatus accidents - The case of visibility in
emergency vehicle accident avoidance. J Am Optom Assoc 1990 ; 61 : 827-31.
[20] Les dossiers techniques de la SISL : Les
http://www.sisl.ch/technique/pdf/SISL-%20yellow_color.pdf
sauveteurs
du
Léman
voient
la
vie
en
jaune
[21] Arrêté du 4 Juillet 1972 modifiant de l'arrêté du 1 Décembre 1971 relatif à l'homologation des feux spéciaux pour
véhicules (JO du 10 Août 1972).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19720810&numTexte=&pageDebut=08647&pag
eFin=
[22] Arrêté du 20 Janvier 1987 relatif à la signalisation complémentaire des véhicules d'intervention urgente et des véhicules à
progression lente (JO du 12 Février 1987).
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000500221&fastPos=1&fastReqId=316570872&categ
orieLien=cid&oldAction=rechTexte
[23] Arrêté du 1er Octobre 1998 modifiant l'arrêté du 16 Juillet 1954 relatif à l'éclairage et à la signalisation des véhicules (JO
du 22 Octobre 1998)
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000557899&fastPos=1&fastReqId=1628802199&cate
gorieLien=id&oldAction=rechTexte
[24] Arrêté du 7 Avril 2006 modifiant l'arrêté du 20 Janvier 1987 relatif à la signalisation complémentaire des véhicules
d'intervention urgente et des véhicules à progression lente (JO du 17 Mai 2006).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20060517&numTexte=58&pageDebut=07238&p
ageFin=07240
[25] NIT 273 : Note d'information sur la signalisation complémentaire des véhicules des services d'incendie et de secours.
http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/materiels-equipements/documentationtechnique/nit/273.pdf/downloadFile/file/NIT273.pdf?nocache=1168260918.39
[26] Code de la Route : Articles R312-1 à R312-9 définissant les poids et dimensions des véhicules.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=AA8266F5366D8DC425FCD2948CFD325F.tpdjo10v_1?idSectionT
A=LEGISCTA000006177084&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[27] Code de la Route : Articles R221-1 à R221-21 relatifs à la délivrance et aux catégories de permis de conduire.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=AA8266F5366D8DC425FCD2948CFD325F.tpdjo10v_1?idSectionT
A=LEGISCTA000006159562&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[28] Décret n° 2006-1811 du 23 Décembre 2006 relatif à la formation à la conduite et à la sécurité routière, au permis de
conduire et modifiant le code de la route (JO du 29 Décembre 2006).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20061229&numTexte=59&pageDebut=19854&p
ageFin=19855
[29] Circulaire n° 2006-61 du 25 Août 2006, relative à la conduite d'un camping-car de plus de 3,5 tonnes de poids total
autorisé en charge (non publiée au JO). http://www2.equipement.gouv.fr/bulletinofficiel/fiches/Bo200617/A0170037.htm
[30] Décret n° 2005-320 du 30 Mars 2005 portant application de la loi n° 2004-204 du 9 Mars 2004 et modifiant le code de la
route, le code pénal et le code des assurances (JO du 6 Avril 2005).
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http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050406&numTexte=22&pageDebut=06214&p
ageFin=06215
[31] Code de la Route : Articles R317-1 à R317-7 relatifs aux appareils de contrôle et de limitation de vitesse
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=C72AA9A3DE03D16D73293AEBCEAA98A5.tpdjo11v_1?idSection
TA=LEGISCTA000006177089&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[32] Code de la Route : Articles R413-1 à R413-16 relatifs aux limitations de vitesse
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=883C7A0F6335451C1CA9DC03E8005C27.tpdjo05v_3?idSectionTA
=LEGISCTA000006177128&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[33] Arrêté du 25 février 2005 relatif à l’extension à certaines catégories de véhicules à moteur de la limitation par construction
de la vitesse maximale (JO du 26 Février 2005)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050226&numTexte=76&pageDebut=03486&p
ageFin=03487
[34] Liste des dérogations accordées par la Direction de la Sécurité et de la Circulation Routière aux véhicules des services
d'incendie et de secours.
http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/materiels-equipements/documentationtechnique/circulaires-techniques/Derogations.pdf/downloadFile/file/Derogations.pdf?nocache=1204341893.02
[35] Règlement (CEE) N° 3820/85 du conseil du 20 décembre 1985 relatif à l'harmonisation de certaines dispositions en
matière sociale dans le domaine des transports par route http://www.chronoservices.fr/IMG/pdf/Reglement20decembre85.pdf
[36] Règlement (CEE) No 3821/85 du conseil du 20 décembre 1985 concernant l'appareil de contrôle dans le domaine des
transports par route http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/fr/consleg/1985/R/01985R3821-20060501-fr.pdf
[37] Décret n°91-223 du 22 février 1991 pris pour l'application de l'article 13 du règlement C.E.E. n° 3820-85 du conseil du 20
décembre 1985 relatif à l'harmonisation de certaines dispositions en matière sociale dans le domaine des transports par route et
de l'article 3 du règlement C.E.E. n° 3821-85 du conseil du 20 décembre 1985 concernant l'appareil de contrôle dans le
domaine des transports par route
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A93927226340751E47EDC519D05E22DB.tpdjo13v_2?cidTexte=JO
RFTEXT000000718409&dateTexte=20091210
[38] Code de la Route : Article R432-1 relatif aux dérogations autorisées aux véhicules d'intérêt général prioritaire dans le
cadre de leurs missions
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=7C457F8BB9D3D9B9BA2BE8A9876021F5.tpdjo15v_3?idSectionT
A=LEGISCTA000006177137&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[39] Code de la route : Articles R412-1 à R412-5, relatifs à l'équipement des utilisateurs de véhicules, au port de la ceinture de
sécurité et aux dérogations.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=A3C286C23E847F4DDEFB196F28FE5213.tpdjo08v_1?idSectionTA
=LEGISCTA000006177120&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
[40] Norme NF EN 1865 (version de Décembre 1999) sur les spécifications des brancards et équipements d'ambulances pour le
transport des patients : www.afnor.fr
[41] Arrêté du 28 août 2009 modifiant l’arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les
installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres (JO du 6 Novembre 2009).
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20091106&numTexte=9&pageDebut=19164&pa
geFin=19169
[42] Giroud M. La régulation médicale en médecine d'urgence. Réanimation 2009 ; 18 : 737-41.
[43] Code de Santé Publique : Articles L6311-1 et L6311-2, relatifs à l'Aide Médicale Urgente.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=781C923DF097719297B6A9AC1205BC43.tpdjo04v_3?idSectionTA
=LEGISCTA000006171601&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100122
[44] Code de Santé Publique : Articles R6311-2, relatifs aux misions des Services d'Aide Médicale Urgente.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=781C923DF097719297B6A9AC1205BC43.tpdjo04v_3?idSectionTA
=LEGISCTA000006196849&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100122
[45] Circulaire DH 9 C/DGS 3E 76 du 26 janvier 1988 relative à l'équipement individuel du personnel des SAMU et des
SMUR, Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n° 88/7 p. 167-170 (non publiée au JO).
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[46] Sussat M, Arnaud M, Huther P, Reinsberger H. Tenue vestimentaire des équipes SMUR. Rev SAMU 2005;1:27-9.
[47] Directive 89/656/CEE du Conseil, du 30 novembre 1989, concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé
pour l'utilisation par les travailleurs au travail d'équipements de protection individuelle (troisième directive particulière au sens
de l'article 16 paragraphe 1 de la directive 89/391/CEE)
http://www.adminet.com/eur/loi/leg_euro/fr_389L0656.html
[48] Arrêté du 6 Novembre 1992 relatif à l'approbation de modifications de l'instruction interministérielle sur la signalisation
routière (JO du 30 Janvier 1993)
http://dtrf.setra.equipement.gouv.fr/pdf/pj/Dtrf/0001/Dtrf-0001906/TO1906.pdf?openerPage=resultats&qid=sdx_q0
[49] Institut National de Recherche et de Sécurité : Les casques de protection : Choix et utilisation
http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObject-accesParReference/ED%20993/$FILE/ed993.pdf
[50] Guide d'application de la NF EN 1789 : 2007 - Boutique Afnor. http://www.afnor.org (document en accès payant)
[51] NIT 312 : Note d'information à propos du casque de protection de type "F2" pour les sapeurs-pompiers.
http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/materiels-equipements/documentationtechnique/notes-d-accompagnement/312_ac.pdf/downloadFile/file/312_ac.pdf?nocache=1146240676.75
[52] NIT 330 : Note d'information sur les règles techniques relatives aux véhicules des services d'incendie et de secours :
Véhicules de secours et d'assistance aux victimes
http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/materiels-equipements/documentationtechnique/nit/nit330/downloadFile/attachedFile_1/NIT330__VSAV_2008_-1.pdf
[53] Décret n° 2006-892 du 19 Juillet 2006 relatif aux prescriptions de sécurité et de santé applicables en cas d’exposition des
travailleurs aux risques dus au bruit et modifiant le code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat) (JO du 20
Juillet
2006)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20060720&numTexte=14&pageDebut=10905&p
ageFin=10908
[54] Code du Travail : Article R4431-1 définissant les paramètres physiques utilisés comme indicateurs du risque d'exposition
au bruit.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=33273BD718E70DF991DB96AFFF2FD500.tpdjo17v_1?idSectionTA
=LEGISCTA000018530392&cidTexte=LEGITEXT000006072050&dateTexte=20100209
[55] Code du Travail : Article R4431-2 définissant les valeurs limites d'exposition professionnelle au bruit.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=33273BD718E70DF991DB96AFFF2FD500.tpdjo17v_1?idSectionTA
=LEGISCTA000018530388&cidTexte=LEGITEXT000006072050&dateTexte=20100209
[56] Arrêté du 21Décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du
permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée (JO du 28
Décembre 2005)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20051228&numTexte=113&pageDebut=20098&
pageFin=20111
[57] Code de la route : Articles R412-6 à R412-17, relatifs aux principes généraux de la circulation.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=A51A5E43D34DD7730F0B03A96D09A962.tpdjo16v_2?idSectionT
A=LEGISCTA000006177121&cidTexte=LEGITEXT000006074228&dateTexte=20090703
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ANNEXES
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Annexe 1 : Lettre de Mission
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Annexe n° 2 : Aperçu des différentes couleurs et des types de sirènes des ambulances dans différents pays européens
Enquête "flash" réalisée par e-mail en juin 2009 auprès de 19 partenaires des projets européens Hesculaep et Sidartha, responsables de structures
d'urgences préhospitalières médicalisées ou de type paramedics. 12 réponses obtenues.
Pays Région
Couleur
principale de
carrosserie
Espagne
(Madrid)
Espagne
(Andalousie)
Autriche
blanc
Commentaires apporté par la
structure ayant répond
Avertisseur
sonore prioritaire
blanc,
sauf Catalogne et Pais Vasco (jaune)
2 tons
blanc
quelques ambulances jaunes
2 tons + horn
Italie
(Ligurie)
blanc
bandes haute visibilité orange
2 tons
UK
jaune
large bande rétroréfléchissante verte
sirène US
Commentaires apporté par la
structure ayant répond
Réglementation : 2 tons, mais en plus,
SAMU équipées du horn
pas de règlementation en Italie
Sirène type US avec 5 ou 6 tonalités
différentes
sirène US
UK
Suède
jaune
avec larges bandes vertes
Belgique
jaune
Tchéquie
(Prague)
jaune
Norvège
jaune
Finlande
jaune
Hongrie
blanc
avec bande rouge horizontale (RAL
1016), pour tous les véhicules
médicalisés ou non, participant à l’aide
médicale urgente jaune (Arrêté
Ministériel du 6 juillet 1998)
à Prague, avec ligne rouge (Type RAL
3024)
pas de règlementation. Reste du pays =
environ 80% en jaune et 20% en blanc
changement recent au jaune,
ambulances blanches encore en
circulation
pas de règlementation bien définie en
Finlande. Ambulances jaune le plus
souvent, comme à Kuoppio
pour la visibilité nocturne, les lettres
doivent être rétroréfléchissantes
2 tons + sirène US
si embouteillage
sirène US
sirène US
Pour les sirènes, la législation prévoit
seulement un appareil avec un
minimum de deux tons modulés.
pas de règlementation. Toutes sortes
de sirènes dans le reste du pays
sirène US
tous types
Institution fournissant la
réponse
Protection Civile - SAMUR
ambulance médicalisée
Andalousie - ambulance
médicalisée
Croix rouge - région du
Tyrol
Gènes - ambulance
médicalisée
Pembrokeshire - système
paramedics
North-West - système
paramedics
Uppsala - système
paramedics (infirmières)
Louvain - médicalisé
Prague - ambulances
médicalisées
Bergen - système
paramedics
tous types autorisés en Finlande.
Sirène US à Kuoppio
sirène US
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F. Templier, F.Dudek
Kuoppio - système
paramedics
Budapest
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Annexe 3 : Analyse, commentaires et conclusion
de l'évaluation à 1 an de l'usage des sirènes US par certains SMUR de l'AP-HP
Intégralité de l'évaluation à 1 an de l'usage additionnel des sirènes US pouvant être demandé au Dr F. TEMPLIER,
[email protected]
&
'
!
(
!
Compte tenu du type d'enquête (enquête d'opinion), il ne nous a pas paru judicieux de faire d'analyse statistique des réponses à
la recherche de différences de point de vue "statistiquement significatives". D'une façon générale et arbitraire, une différence
de réponse de ± 15% entre la globalité ou un sous-groupe a été recherchée.
ÉCHANTILLON DES PERSONNES AYANT REPONDU A L'ENQUETE D'OPINION
L'effectif global des réponses est estimé entre 65 et 75% des personnes concernées, ce qui est globalement bon, voire très bon
pour ce type d'enquête. La répartition du nombre de réponse par site semble assez représentative de la différence du nombre
d'équipes SMUR sur les 3 sites. L'expression sous forme de pourcentage des résultats pour le site de Lariboisière est à prendre
parfois avec réserve (collectif moins important), notamment pour le sous-groupe I(A)DE Lariboisière (2 personnes).
L'expression de l'avis des ambulanciers représente 38 à 46% des réponses, le reste étant celui des médecins et I(A)DE. Ceci
semble assez équilibré.
FREQUENCE D'UTILISATION DE LA SIRENE AMERICAINE (QUESTION 1)
Durant cette expérimentation, la sirène américaine a été régulièrement utilisée. Environ 2/3 des personnes interrogées (68%)
estiment qu'elle l'a été souvent ou très souvent.
Les ambulanciers évaluent cet usage souvent ou très souvent de façon un peu moindre (61%) que les I(A)DE (71%) et que les
médecins (73%).
Globalement, Beaujon semble l'utiliser (souvent ou très souvent : 73%) un peu plus que les autres sites (Lariboisière : 62% ;
Poincaré : 66%).
Par site et selon les catégories, à Beaujon, les ambulanciers pensent l'utiliser beaucoup plus "souvent ou très souvent" que ce
que perçoivent médecins et I(A)DE (81% versus 69 et 66%), cela étant l'inverse à Poincaré (45% versus 78 et 77%). Cette
moindre estimation de l'usage par les ambulanciers de Poincaré par rapport au ressenti de l'équipe n'est pas évidente à
expliquer. Si elle était le reflet d'une banalisation de son utilisation dans des circonstances où son bénéfice n'est pas attendu,
une mesure corrective serait à entreprendre auprès d'eux.
INTERET RESSENTI DE L'USAGE DE LA SIRENE AMERICAINE (QUESTIONS 2-A A 2-E)
87% des personnes interrogées trouvent globalement la sirène américaine "utile ou très utile", avec une différence nette entre
les SMUR extra-muros (Beaujon 93% ; Poincaré 86%) et le SMUR intra-muros (Lariboisière 69%).
Il n'y a pas de différence notable sur cet intérêt ressenti selon les catégories professionnelles. La tendance globale est retrouvée
pour chaque catégorie professionnelle analysée par site, avec un intérêt ressenti moindre à Lariboisière pour ambulanciers,
médecins et I(A)DE comparés à leurs collègues du 92.
Un avis était demandé sur l'intérêt de la sirène américaine dans 4 situations précises. Plus de 8 personnes sur 10 estiment la
sirène américaine "utile ou très utile" pour passer un carrefour très encombré (88%), se frayer un passage sur voie rapide (87%)
ou pour remonter une file de voiture à contre sens (84%). Seulement la moitié des personnes interrogées estiment la sirène
américaine "utile ou très utile" pour passer un carrefour peu encombré. On peut presque être étonné de ce chiffre encore assez
élevé. En effet, dans cette situation, le problème n'est pas de se frayer un passage au milieu des véhicules mais de s'assurer que
le carrefour peut être franchit en toute sécurité. Le bénéfice de la sirène n'est donc pas ici évident, et il faudrait être sûr que son
usage ne risque pas à terme de favoriser un franchissement plus rapide et moins sûr de ce type de carrefour non encombré.
L'analyse de ces 4 situations par site montre une homogénéité globale des avis entre les 3 sites (notamment pour le carrefour
très encombré), sauf pour le carrefour très encombré ou le caractère "utile ou très utile" est perçu de façon franchement
moindre par Lariboisière (54%) par rapport à Beaujon et Poincaré (95 et 91%). Cela est peut-être représentatif des limites de la
sirène américaine (et de toutes les sirènes) lorsque la circulation est totalement bloquée et inextricable, situation sans doute
plus fréquente à Paris qu'en banlieue.
Les résultats pour ces 4 situations distinctes selon le site et la catégorie professionnelle sont globalement en accord avec les
résultats globaux. On peut toutefois noter que 2/3 des ambulanciers de Lariboisière (66%) trouvent "utile ou très utile" la sirène
américaine pour passer les carrefours peu encombrés (global : 49% ; global ambulanciers 52%), alors qu'ils ont un avis inverse
pour les carrefours encombrés (66% versus global 88% et global ambulanciers 93%). A noter aussi 2 situations pour lesquelles
les médecins de Poincaré trouvent moins souvent la sirène "utile ou très utile" : remonter une file de voiture (65% versus
global 84%) ; carrefour peu encombré (30% versus 49%).
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RISQUES ET LIMITES DE LA SIRENE AMERICAINE (QUESTIONS 3-A A 3-G)
7 questions avec réponses par "oui" ou "non" avaient pour objectifs de mieux cerner l'avis des utilisateurs sur les risques et
limites potentiels de la sirène américaine. En cas de réponse positive, un commentaire libre pouvait être précisé (3-c à 3-g).
L'exploitation de ces commentaires libres s'est faite de façon manuelle en regroupant les grandes idées écrites diversement de
façon ouverte.
La sirène US permet-elle d'être plus en sécurité ?
59% des personnes interrogées se sentent plus en sécurité avec l'usage de la sirène américaine, avec des différences notables
selon les SMUR : Lariboisière 38% ; Poincaré 55% et Beaujon 71%). Ces valeurs sont globalement retrouvées dans les
réponses par site et par catégorie professionnelle. Seuls les ambulanciers de Beaujon se démarquent ici avec un sentiment de
meilleure sécurité pour 89% d'entre eux.
La sirène US favorise-t-elle le fait de rouler plus vite ?
Cette question avait pour objectif de déterminer si la sirène américaine risquait de générer des vitesses plus importantes qui
pourraient au final s'avérer dangereuses, notamment au niveau des carrefours ou des points difficiles. A posteriori, l'intitulé de
la question aurait pu être plus clair par rapport à son objectif. Les résultats sont donc peut-être à prendre avec réserve.
Toutefois, 16% estiment que ce n'est pas le cas. Rappelons ici que l'objectif de la sirène n'est pas de rouler plus vite, mais de se
faire mieux entendre et/ou localiser dans les situations difficiles. Le sous-groupe des médecins de Beaujon (38%) se distingue,
estimant que la sirène américaine permet de rouler plus vite, mais avec les réserves citées ci-dessus sur le sens exact de cette
réponse (ce même groupe estime être plus en sécurité à 69%, pour un global de 59%).
La sirène US peut-elle être stressante pour l'ambulancier ?
Une personne sur cinq (21%) estime que la sirène américaine peut être stressante pour l'ambulancier. Les ambulanciers euxmêmes ressentent ce stress potentiel plus que les autres (27% versus médecins 20% et I(A)DE 13%). Par site, Lariboisière
estime pour la globalité ce risque à 38%, les ambulanciers à 50%, ce qui est très différents de leurs collègues de Beaujon (25%)
et de Poincaré (23%). Cette différence est intéressante à noter, et trouve peut-être une partie de son explication dans la
différence de condition de conduite en urgence entre Paris et banlieue.
La sirène US peut-elle être stressante pour l'équipe SMUR ?
29% des personnes estiment que la sirène américaine peut être stressante pour l'équipe, avec un avis proche entre ambulanciers
(32%) et médecins (32%), les I(A)DE évaluant ce risque à seulement 17%.
Par site, Beaujon diffère sensiblement avec 17% de réponses positives à la question contre 38% pour Lariboisière et Poincaré.
Dans ce cas; contrairement à la question précédente, l'influence du type de circulation ne peut pas être évoqué comme
explication.
La sirène US peut-elle être stressante pour les piétons ?
Environ 2/3 des personnes interrogées estiment que la sirène américaine peut occasionner du stress pour les piétons, cet avis
étant à 100% "oui" pour l'ensemble du SMUR Lariboisière.
La sirène US peut-elle être stressante pour les automobilistes ?
Le profil des réponses par site et catégorie est sensiblement identique à celui de la question précédente, avec un pourcentage
global de réponses positives un peu moindre (62%). A noter tout de même le sous-groupe des ambulanciers de Poincaré qui ne
sont que 41% à penser que ce risque existe.
La sirène US peut-elle être dangereuse ?
Cette question peut d'une certaine façon évaluer une moindre sécurité en cas d'usage de la sirène américaine. Une personne sur
cinq (21%) estime que ce risque existe, un peu plus souvent les médecins (30%) que les ambulanciers (20%) que les I(A)DE
(8%), un peu moins souvent Beaujon (10%) que Poincaré (28%) ou Lariboisière (31%).
L'avis des ambulanciers est assez similaire sur les 3 sites. Pour les médecins, seuls 6% de ceux de Beaujon voient un risque de
danger à utiliser cette sirène.
Analyse des commentaires libres des questions 3-c à 3-f (stress) et 3-g (dangerosité)
Peu de questionnaires comportaient des commentaires libres à ces questions. Certains points forts se dégagent tout de même,
d'autres étant notés de façon plus anecdotiques :
* Stress :
Le bruit surajouté est perçu comme un facteur de stress potentiel par de nombreuses personnes, que ce soit pour le SMUR
(ambulancier, équipe médicale) ou les usagers (piétons, automobilistes). Certains points sont plusieurs fois notés comme
facteurs déclenchants ou majorants ce stress : utilisation prolongée (SMUR et usagers), manque d'anticipation lors de la mise
en route : trop tard, trop sur l'obstacle (usagers) avec effet de surprise voire de peur, absence de possibilité pour l'automobiliste
de se dégager (il se sent alors sans doute incapable de "répondre à l'injonction de la sirène").
L'effet de surprise est également rapporté comme stress possible pour les usagers, au sens type de sirène inconnu (et non pas
manque d'anticipation de sa mise en route). Ce point est lié au caractère nouveau et ne peut que disparaître si l'usage est
maintenu.
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* Dangerosité :
La sirène peut être perçue comme dangereuse si elle génère du stress chez l'ambulancier. Les raisons sont décrites ci-dessus,
l'utilisation prolongée revenant régulièrement.
L'autre point évoqué comme pouvant entraîner un risque est l'usage inapproprié ou sous forme de jeu (cité par très peu de
personnes), ou en cas d'augmentation de la vitesse du fait de la sirène.
AVANTAGES DE LA SIRENE AMERICAINE – COMMENTAIRES LIBRES (QUESTION 4)
Cette question est globalement souvent remplie. Il se dégage une tendance très nette dans les réponses. L'usage de la sirène
américaine est perçu comme permettant une bien meilleure identification de l'UMH, et de plus loin. Les raisons évoquées pour
expliquer cela ne se résument pas au bruit surajouté, mais aussi à meilleure identification d'un véhicule SMUR du fait du son
spécifique (sous réserve que cela reste spécifique), à un effet directionnel semblant meilleur et aussi à une moindre monotonie
de la sirène comparé au 2 tons, notamment en utilisant les 2 types de modulation sans changer trop fréquemment.
De ce fait, un nombre également important de personnes trouve que les usagers libèrent mieux le passage, ce qui peut
permettre une conduite plus fluide. Cette progression améliorée dans la circulation est notée par certains comme un gage de
meilleure sécurité (voire aussi question 3-a : meilleure sécurité : 59%).
INCONVENIENTS DE LA SIRENE AMERICAINE – COMMENTAIRES LIBRES (QUESTION 5)
Les points déjà notés comme inconvénients ou danger dans les questions 3-c à 3-g se retrouvent ici : bruit, stress, usage abusif
ou prolongé, sentiment de croire que l'on peut rouler plus vite. L'absence d'intérêt en cas d'obstruction (quasi)totale est
également notée. La sirène UMH n'est sans doute pas plus utile, et d'autres solutions que des sirènes sont à chercher.
Les plaintes reçues sont notées comme inconvénients, pour quelques questionnaires provenant uniquement de Lariboisière.
L'image "cow-boy" que peut donner la sirène est citée par moins de 5 personnes. Rappelons ici que de nombreux pays
européens sont dotés de ce type de sirène. Enfin, l'absence d'homologation est citée par 2 personnes.
RESSENTI EN CAS DE RETRAIT DE LA SIRENE AMERICAINE (QUESTION 6)
Cette question simple peut d'une certaine façon résumer l'intérêt ressenti de l'usage de la sirène américaine par les personnes
interrogées.
Environ 2/3 (67%) trouveraient "ennuyeux ou très ennuyeux" de les retirer, avec la même tendance que pour l'ensemble global
des questions, à savoir un pourcentage moindre pour Lariboisière (46%) par rapport à Beaujon (66%) et à Poincaré (72%).
Comparés aux autres catégories professionnelles, les ambulanciers seraient plus souvent "ennuyés ou très ennuyés" en cas de
retrait (global 77%), et ceci sur tous les sites, y compris à Lariboisière (64%) (Beaujon 75% ; Poincaré 86%). Ce point est très
important à prendre en compte. La conduite en urgence est de la responsabilité de l'ambulancier. C'est lui qui doit en tant que
professionnel déterminer les conditions optimales pour remplir sa mission : amener l'ensemble de l'équipe médicale sur les
lieux dans les meilleurs délais et en toute sécurité pour le SMUR et les autres usagers.
(
L'évaluation de cette expérimentation sur 1 an de l'usage de la sirène américaine en complément de la sirène UMH, lors des
départs en primaire et en cas de circulation difficile est ressentie globalement favorablement par une grande majorité des
utilisateurs : meilleure identification, facilitation du passage, amélioration de la sécurité. Cet aspect positif est moins net pour
le SMUR parisien (Lariboisière) comparé aux SMUR de banlieue (Beaujon, Poincaré). La plus forte densité de la circulation à
Paris, avec sans doute plus de situation de blocage (quasi)complet peut expliquer en partie cela.
Les limites de ce travail restent la méthodologie de type enquête d'opinion. Ceci étant, l'objectif initial de la mise en place de
cette expérimentation était d'évaluer dans un premier temps de façon globale les avantages et inconvénients de cette sirène
auprès des utilisateurs.
Le but de la mise en place de la sirène américaine est avant tout de favoriser une meilleure reconnaissance de l'UMH dans les
situations difficiles ou plus à risque, afin d'améliorer la sécurité. L'objectif n'est pas forcément de pouvoir gagner du temps sur
le parcours. A ce propos, le SMUR Lariboisière a montré un temps de parcours équivalent avec ou sans sirène américaine. Ces
résultats sont à nuancer par leurs distances et durées courtes, ainsi qu'une circulation sans doute beaucoup plus souvent bloquée
qu'en banlieue. Il n'est pas inutile de rappeler que le temps pour arriver auprès du patient ne se gagne de toute façon pas sur la
route, mais en raccourcissant les délais en amont : prise en décision, départ de l'équipe.
De limites ou inconvénients ont été rapportés, tels que bruit ou stress surajouté, voire dangerosité en cas d'utilisation
inappropriée. Ces points sont en très grande partie évitables par une utilisation adéquate : usage raisonné uniquement quand
c'est nécessaire ; anticipation du déclenchement ; attention apportée aux autres usagers pour éviter les effets de surprise ;
absence d'augmentation de la vitesse lors de son usage. Le cadrage de son utilisation reste indispensable pour éviter toute
dérive, comme pour tout usage d'un dispositif prioritaire.
Reste à déterminer la suite à donner à cette expérimentation : extension à d'autres SMUR ? Réflexion pour faire évoluer la
législation ? Il est certain que la banalisation de cette sirène (notamment aux véhicules non prioritaires) lui ferait perdre sans
doute une bonne partie de son intérêt.
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Annexe 4 : Essais sur une UMH de type AR de différents balisages
Simulations réalisées avec le concours de la Société 3M
Remarque : le rendu des couleurs sur papier ne reflète pas correctement le bénéfice du jaune)
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Annexe 5 : Essais de différentes polices de caractère
pour déterminer celle qui serait la plus adaptée à la signalétique des SAMU-SMUR
Simulations réalisées avec le concours de la Société 3M
Le SMUR Argenteuil a été choisi pour ces essais afin de visualiser la taille avec un nom de ville assez
long, et des lettres avec un jambage.
Quatre polices ont été sélectionnées parmi un nombre important de polices visualisées. Parmi elles, la
police ARIAL Black à 75% semble être le meilleur compromis. Pour le nom de la ville siège du SMUR,
l'utilisation d'une majuscule en début de mot puis de minuscule favorise la distinction du mot SMUR à
coté.
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Annexe 6 : Descriptif de l'équipement des équipes de SAMU-SMUR
(Annexe de la circulaire DH 9 C/DGS 3E 76 du 26 janvier 1988)
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Annexe 7 : Mesures des niveaux sonores à l'extérieur et à l'intérieur des UMH
du SMUR Garches (SAMU 92) lors de l'usage des avertisseurs sonores
(APAVE 2002 -Données non publiées)
Ambulance de réanimation
(NB : En roulant, fenêtres fermées = 63,5 dB)
Véhicule Médicalisé Léger
(NB : En roulant, fenêtres fermées = 68 dB)
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