Formulaire JEUNE 06 EN FORME - Vallauris Golfe-Juan

« JEUNES 06 EN FORME »
ASSURER SA SANTÉ
Conditions d’attribution :
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Etre un étudiant de moins de 25 ans révolus, résider dans les Alpes-Maritimes et être
inscrit dans un établissement d'enseignement supérieur des Alpes-Maritimes.
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Avoir souscrit à titre individuel une complémentaire santé.
Cadre à compléter par l'étudiant :
Nom : ...........................................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................................
Date de naissance : ......................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tél : .................................................................. Mél : ................................................................
Etablissement d’enseignement supérieur : ..................................................................................
Nom de la mutuelle : ...................................................................................................................
Montant du forfait annuel souscrit : ............................................................................................
Déclare avoir souscrit personnellement une assurance complémentaire santé
Documents à joindre à votre demande :
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Copie de la carte d'étudiant de l’année universitaire en cours
Copie d’une pièce d’identité
Attestation d'inscription dans un établissement d'enseignement supérieur
Copie de la carte d'inscription personnelle à une assurance complémentaire santé
Copie du tarif acquitté
Justificatif de domicile (EDF, téléphone…)
RIB ou RIP au nom de l'étudiant
A renvoyer à l’adresse suivante :
Conseil général des Alpes-Maritimes
Plan Jeunes
« JEUNES 06 EN FORME »
BP 3007 – 06201 Nice Cedex 3
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à satisfaire votre demande d’aide individuelle dans le cadre de la mesure proposée
par le Conseil général des Alpes-Maritimes. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous
adresser à l’Unité Plan Jeunes