FICHE D`INSCRIPTION - Aikido shobukan brest

FICHE D’INSCRIPTION
POINTAGE DOCUMENTS ET PAIEMENT
PAIEMENT
Espèces
Saison
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Grade
Certificat
Médical
AIKIDO SHOBUKAN BREST
2 rue victor Eusen – 29200 BREST // Téléphone :02 98 45 18 69
Nom:
Prénom:
Né(e)le:
Chèques(Nbre/montant)
Sexe:
M
F
N° Licence:
Date paiement :
Espèces
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Chèques(Nbre/montant)
Date adhésion club:
Date 1ère licence:
Adultes
Mineurs
Adresse Messagerie
Adresse personnelle
Date paiement :
Espèces
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Prénom :
Adresse :
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Nom :
Code postal :
Ville :
Tél Domicile
Tél Travail
Chèques(Nbre/montant)
Tél Portable
Date paiement :
Espèces
Nom :
Date paiement :
Espèces
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Date paiement :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél Domicile
Tél Travail
Tél Portable
Chèques(Nbre/montant)
Date paiement :
Espèces
Adresse de la personne à prévenir en cas d’accident
Chèques(Nbre/montant)
Chèques(Nbre/montant)
Je soussigné(e)
déclare adhérer aux statuts de
l’association.
Date : …………………………………………..Signature :
AUTORISATION PARENTALE
PARENT OU REPRESENTANT LEGAL
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél Domicile
Tél Travail
Je soussigné(e) :
représentant légal
de l’enfant
agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur (*)
autorise ce dernier à pratiquer l’Aïkido au sein de l’association AIKIDO SHOBUKAN,
pour la saison pour laquelle il est inscrit .
Je dégage l’association de toute responsabilité d’encadrement en dehors des cours.
J’ai bien noté que la responsabilité de l’association AÏKIDO SHOBUKAN est engagée à
partir du moment où l’enfant est remis en main propre, au début du cours, à un des
professeurs.
Tél Portable
Adresse de messagerie
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX DIVERS
Sujet à l'asthme:
Allergies connues:(lesquelles)
Cette responsabilité prend fin au moment de la fin du cours. Je prends donc mes
dispositions pour la prise en charge de l’enfant en dehors des cours.
J’autorise ou n’autorise pas (*), mon enfant à regagner seul le domicile familial à la fin du
cours.
Tout objet de valeur introduit dans les vestiaires est sous l’unique responsabilité de son
propriétaire. L’association AÏKIDO SHOBUKAN décline toute responsabilité en cas de
perte, de vol ou de détérioration.
Saison
Signature (précédée de la mention Lu et Approuvé)
Informations complémentaires :
(*) Rayer la mention inutile