Sortie zoo La Palmyre - 26 juin 2016 - Viv`ARTi Poitou

Sortie zoo La Palmyre - 26 juin 2016
1. COORDONNEES DE L’ADHERENT(E) VIV’ARTI POITOU-CHARENTES
1.
Nom, prénom
Ville
Code postal
Mail
Tél portable
Numéro de carte CEZAM :
Transport (cocher la case) :



Présent à Niort à 7h30 
Présent à Rochefort à 8h55 
Ne participe pas au transport en bus, présent au zoo à 9h55 
2. LISTE DES PARTICIPANTS
Nom prénom
E-mails
Prend le bus (cocher la case)
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
1
2
3
4
5
6






non
non
non
non
non
non
si oui :
si oui :
si oui :
si oui :
si oui :
si oui :
 Niort
 Niort
 Niort
 Niort
 Niort
 Niort
 Rochefort
 Rochefort
 Rochefort
 Rochefort
 Rochefort
 Rochefort
3. TARIF
Prix unitaire
7€
Place adulte
Place enfant (de 3 à 12 ans)
Nombre
Total
3€
TOTAL =
En votre aimable règlement à l’ordre de « Viv’ARTi Poitou-Charentes »
Tarif unique pour tous les participants. Nombre de places limité à 60 pour le bus.
Bulletin à renvoyer avant le 10 juin 2016 à l’adresse ci-dessous
Viv’ARTi Poitou-Charentes – 41 Rue Henri Sellier – 79000 NIORT
Tél : 05 49 33 27 46 / Fax : 05 49 25 97 70 / www.vivarti-poitoucharentes.org/[email protected]