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Bulletin d`adhésion 2016
Bulletin d’adhésion 2016 Nous sommes heureux de vous accueillir dans le monde du Club 306. Pour enregistrer votre adhésion, merci de bien vouloir renseigner les deux pages de ce document le plus complètement possible, et de retourner votre dossier au Trésorier du club. Comment avez-vous connu le Club 306? □Relation □Réseau Peugeot □Internet □Autre(Préciser) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Nom :……………………………………………………………… Prénom:………………………………………………………… Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal :…………………… Ville:…………………………………………………………………………………………Pays : ……………………………………… Date de naissance:……………………………………………………… Profession:……………………………………………………………………………………… Tél.domicile :………………………………………………… Tél.mobile…………………..………………………………… Adresse E-mail :……………………………………………………………………………………………………………………….. Présent sur le forum (nom du forum + pseudo) :………………………………………………… Les 3 paragraphes ci-dessous doivent être impérativement cochés pour la prise en charge de votre demande d’adhésion. □J’atteste sur l’honneur que je suis bien le (la) propriétaire de chaque véhicule déclaré, que les caractéristiques communiquées sont conformes à la réalité et que le véhicule est à jour de son assurance et du contrôle technique. □Je transmets, au minimum, 1 photo* (numérique ou sur papier) de mon véhicule à l’adresse E-mail ou dans mon dossier d'adhésion. □Je m’engage, en adhérant au Club, à respecter les termes de ses statuts et de son règlement. La cotisation annuelle est fixée à 20,00 euros mais vous pouvez, si vous le souhaitez, verser un montant supérieur pour donner des moyens supplémentaires à votre club. □Cotisation individuelle 2016 : 20,00E** □Cotisation duo 2016 (couple vivant sous le même toit, désirant se rendre aux rassemblements avec deux véhicules simultanément) : 15,00E par membre (remplir deux bulletins d'adhésion) □Cotisation de soutien : ………………………,00 E Mode de règlement choisi : □PayPal □Chèque (préféré) Pour ce dernier choix, je joins à ce bulletin un chèque de ……………………………euros établi à l’ordre du club (club 306) Pour les autres modes de règlement, nous vous invitons à effectuer l’opération au plus tôt afin de ne pas retarder la prise en compte de votre adhésion. Le :………………………………………………………… Signature : Cadre réservé a l'administration Numéro de la demande: (Attribué au membre) Date de réception : .......... / .......... / .......... Dossier complet : □Oui □Non : (Préciser) ….................................................. Demande acceptée : □Oui □ Non: (Raison) …...................................................... Commentaires : ............................................................................................................ (*) Photos (au minimum) : ¾ avant gauche, ¾ arrière droit (**) 20€ pour une cotisation annuelle pleine correspondant à une année civile (01/01 au 31/12) Véhicule(s) possédé(s) : (Uniquement 306) 1er Version : □ 3 portes □ 5 portes □ cabriolet □ sedan □ break Finition :……………………………………… Modifications moteur □ non □ oui(préciser): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Modification esthétique lourde □ non □ oui (préciser) : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date d’acquisition ……… / ……… /……… Date de 1ère mise en circulation : ……… / ……… /……… Puissance : …………………………………………… Couleur :…………………………………………………………… Code peinture : …………………………………………… Km : ……………………………………… Intérieur : □ Tout tissus □ Semi-Cuir □ Tout cuir Options : (autres que les équipements d'origine) …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2ème Version : □ 3 portes □ 5 portes □ cabriolet □ sedan □ break Finition :……………………………………… Modifications moteur □ non □ oui(préciser): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Modification esthétique lourde □ non □ oui (préciser) : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date d’acquisition ……… / ……… /……… Date de 1ère mise en circulation : ……… / ……… /……… Puissance : …………………………………………… Couleur :…………………………………………………………… Code peinture : …………………………………………… Km : ……………………………………… Intérieur : □ Tout tissus □ Semi-Cuir □ Tout cuir Options : (autres que les équipements d'origine) …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3ème Version : □ 3 portes □ 5 portes □ cabriolet □ sedan □ break Finition :……………………………………… Modifications moteur □ non □ oui(préciser): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Modification esthétique lourde □ non □ oui (préciser) : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date d’acquisition ……… / ……… /……… Date de 1ère mise en circulation : ……… / ……… /……… Puissance : …………………………………………… Couleur :…………………………………………………………… Code peinture : …………………………………………… Km : ……………………………………… Intérieur : □ Tout tissus □ Semi-Cuir □ Tout cuir Options : (autres que les équipements d'origine) …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4ème Version : □ 3 portes □ 5 portes □ cabriolet □ sedan □ break Finition :……………………………………… Modifications moteur □ non □ oui(préciser): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Modification esthétique lourde □ non □ oui (préciser) : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date d’acquisition ……… / ……… /……… Date de 1ère mise en circulation : ……… / ……… /……… Puissance : …………………………………………… Couleur :…………………………………………………………… Code peinture : …………………………………………… Km : ……………………………………… Intérieur : □ Tout tissus □ Semi-Cuir □ Tout cuir Options : (autres que les équipements d'origine) …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □Je certifie l'exactitude des informations renseignées, une fausse déclaration fera office de sanction. Le club est ouvert aux projets dits « clean look » et « german look » ABOUTIS uniquement, le tuning ne faisant pas partie de la philosophie du club. En cas de doute, vous pouvez faire une demande par mail au club.
