autorisation mineurs - Consulat Général de France à Los Angeles

MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES ET EUROPÉENNES
CONSULAT GENERAL DE FRANCE A LOS ANGELES
AUTORISATION DE DELIVRANCE D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POUR MINEUR
Formulaire à remplir par le parent déclarant (parent dont l’accord est sollicité) auquel doit être
joint une photocopie de l’une de ses pièces d’identité comportant sa signature.
A …………………., le …..…/………/……..
Je soussigné(e), Madame/Monsieur1
Nom : ………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………...
Né (e) le : …………………………………………………………………………………………..
A : …………………………………………………………………………………………………..
père/mère1 de l’enfant :
Nom : ………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………...
Né (e) le : …………………………………………………………………………………………..
A : …………………………………………………………………………………………………..
autorise M./Mme1 (nom, prénom) …………………………………………………….…….., à
procéder en tant que représentant légal, à une demande de délivrance de titre de voyage
pour notre enfant par le Consulat général de France à Los Angeles.
Signature
1 : Rayer la mention inutile