Problème rotulien - docteur

Problème rotulien
Les problèmes rotuliens sont dominés par 3 pathologies :
 Le syndrôme rotulien.
 L’instabilité de la rotule (luxation).
 L’arthrose de la rotule.
1. Le syndrôme rotulien :
C’est l’ensemble des phénomènes douloureux liés à l’articulation de la
rotule avec le fémur (articulation fémoro-patellaire).
Quels sont les symptômes ?
Ils sont très variés. Il peut s’agir :
 D’une douleur en position immobile : en particulier en position assise,
avec le besoin de bouger régulièrement, de plier ou d’allonger le
genou. Mais aussi en station debout prolongée.
 D’une douleur en se relevant d’une position assise, avec l’impression
que la rotule reste « collée », puis la douleur cède après quelques
pas.
 D’une douleur à l’effort, avec l’impression que le genou est rouillé.
 D’une impossibilité de s’accroupir.
La douleur se situe plutôt devant le genou, au niveau de la rotule et sur les
côtés, parfois prenant tout le genou .
Le syndrôme rotulien typique touche essentiellement la jeune fille à
l’adolescence, et la femme de 50 ans.
Pourquoi apparaît un syndrôme rotulien ?
Il survient en général après un changement de rythme physique (choc,
traumatisme du genou, surentraînement, changement de chaussures,
intervention chirurgicale, changement de poste ….).
Il se produit alors un déséquilibre entre les muscles extenseurs du genou
(quadriceps) et les fléchisseurs (ischio-jambiers). Les ischio-jambiers
deviennent plus forts que le quadriceps qui doit tirer plus fort sur la rotule lors
des mouvements du genou, ce qui augmente la pression sur le cartilage
rotulien : le cartilage rotulien devient sensible, la contraction du quadriceps sur
le genou plié provoque la douleur : le quadriceps ne peut fonctionner
normalement et s’atrophie progressivement aggravant le déséquilibre.
Quel est le traitement ?
Le bilan radiographique peut mettre en évidence
morphologiques qui ne sont pas toujours en cause !
des
anomalies
Le seul traitement est la rééducation qui doit s’acharner à améliorer la raideur
des ischio-jambiers par des étirements, et le travail du quadriceps en
isométrique (travail du muscle sans mobilisation du genou).
Comment éviter la récidive ?
Evitez tout d’abord les gestes qui font mal.
Portez éventuellement une genouillère de recentrage rotulien.
Marchez le genou verrouillé en extension active et complète :
o
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o
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seule l’extension complète permet de mettre au repos la rotule.
Permet de faire travailler le quadriceps en isométrique.
Etire les muscles ischio-jambiers.
Evite les dérobements du genou.
Méfiez-vous des escaliers.
Faut-il continuer le sport ?
Il faut poursuivre les activités physiques en favorisant la natation avec
battements de crawl, et reprendre ses activités progressivement +++, en
restant sous le seuil de la douleur.
Il vaut mieux éviter la brasse, les longues randonnées en montagne (descente
douloureuse), le vélo.
2. Instabilité de la rotule :
Rappel anatomique :
La rotule est un petit os, mobile lorsque le quadriceps est relâché, qui se
trouve devant le genou. Il a une face articulaire recouverte de cartilage
s’articulant avec la trochlée fémorale, et une face non articulaire que l’on
peut sentir sous la peau.
Elle s’attache en haut sur le quadriceps, et en bas au tendon rotulien. Il
s’agit d’une sorte de poulie qui augmente la force du muscle quadriceps lors
des mouvements d’extension du genou.
Lors des mouvements de flexion-extension du genou, la rotule glisse dans
un rail représenté par la trochlée fémorale.
rotule dans son rail fémoral
L’instabilité de la rotule est caractérisée par le fait qu’au cours de la flexion
du genou, la rotule ne s’engage pas ou s’engage mal dans ce rail fémoral, ou
qu’elle quitte ce rail, entraînant une luxation de la rotule.
L’instabilité peut être variée, allant de la simple gêne à la luxation
récidivante invalidante de la rotule, voire à la luxation permanente.
luxation toujours en dehors de la rotule
quelles sont les causes de l’instabilité rotulienne ?
les premiers symptômes apparaissent en générale entre 10 et 18 ans, et se
retrouve des 2 côtés dans 40% des cas.
Il existe parfois un caractère héréditaire.
Des causes anatomiques, pouvant être mises en évidence par la radiographie
standard ou le scanner, peuvent être mise en évidence :
 La dysplasie de trochlée : le rail du fémur est trop court ou pas
assez creusé.
 Une rotule haute.
 Une distance entre le fond de le trochlée et la tubérosité tibiale
(distance TAGT) élevée : se traduit par un trajet en baillonnette de
la rotule.
 La bascule rotulienne externe de la rotule en extension.
 L’hyperantéversion des cols du fémur.
 Le genu valgum (jambes en X).
 La rotation externe dans le genou.
 Le récurvatum.
Quelles peuvent être les conséquences d’une instabilité rotulienne ?
La luxation rotulienne :
il s’agit d’un déboitement bien ressenti par le patient, survenant au début lors
d’un traumatisme du genou (en valgus-flexion-rotation externe). La douleur est
aigüe, vive, très importante. Une bosse apparait sur le côté externe du genou.
Le seul moyen de soulager le patient est de remettre en place la rotule : le
genou doit être remis en extension complète, et la rotule repoussée vers
l’intérieur.
La luxation récidivante :
le patient se déboite souvent la rotule, entraînant une grosse appréhension à la
reprise de ses activités. Il connait en général le moyen de remettre sa rotule en
place.
Les fractures ostéochondrales :
lors de la luxation de rotule, celle-ci peut se heurter violemment au rebord
externe de la trochléé fémorale, et perdre un bout d’os et de cartilage. La
fracture ostéochondrale est visible à la radiographie standard et nécessite une
opération pour le refixer.
fragment ostéochondral
Lésions cartilagineuses rotuliennes :
il s’agit de véritables fractures du cartilage rotulien sous formes de fissures, en
rapport avec les microtraumatismes lors du mauvais engagement de la rotule
dans la trochlée.
Lésions d’arthrose :
Elles apparaissent vers 45-50 ans et se caractérisent par la mise à nu de l’os de
la rotule par disparition du cartilage.
Quels sont les traitements envisageables ?
 Le traitement fonctionnel :
Il est très efficace sur l’instabilité. Le port d’une genouillère avec
évidement rotulien, la rééducation avec renforcement et étirement du
quadriceps permet la reprise des activités sportives, sauf si le quadriceps
est siège d’une malformation.
 Le traitement chirurgical :
 Transposition de la tubérosité tibiale :
Cette intervention consiste à déplacer vers l’intérieur la partie
osseuse du tibia où s’attache le tendon rotulien : cela a pour effet
de recentrer la rotule en face de la trochlée.
 Abaissement de la tubérosité tibiale :
Si la rotule est haute, ils ‘agit de la même intervention que la
transposition en abaissant la rotule.
 Geste sur la trochlée :
Il s’agit de relever le bord externe de la trochlée pour obtenir un
effet de butée :
 Gestes sur les parties molles :
Réalisation d’une libération de l’aileron rotulien externe, retension
voire plastie de l’aileron rotulien interne : ces gestes sont rarement
isolés et souvent associés aux gestes osseux.
3. L’arthrose rotulienne :
Qu’est-ce que l’arthrose rotulienne ?
Il s’agit d’une usure de l’articulation entre la rotule et le fémur. Elle se traduit
radiographiquement par une disparition complète du cartilage :
La majorité des arthroses rotuliennes sont associées à des arthroses des
compartiments fémoro tibiaux. Elles sont rarement isolées.
Quelles en sont les causes ?
Elle est souvent primitive, sans cause identifiée, mais peut être secondaire à
des fractures de rotules, des luxations récidivantes ou des instabilités
rotuliennes, des déviations des membres inférieurs, des troubles de rotation
des membres inférieurs……
Comment se manifeste-t-elle ?
La douleur est plutôt devant le genou, apparaissant surtout à la station assise
prolongée, à la montée-descente des escaliers. Elle gêne peu la marche en
terrain plat. Elle s’accompagne parfois de sensation d’insécurité, de psudoblocages et de gonflements.
Quel en est le traitement ?
Il est avant tout médical et kinésithérapique car elle est longtemps bien
supportée.
En cas d’échec du traitement médical, il peut vous être proposé un lavage
arthroscopique (nettoyage de l’articulation), une section de l’aileron rotulien
externe associée à une recoupe du bord externe de la rotule (patellectomie
partielle).
Si l’arthrose est isolée, et si la gène est très importante, on peut vous proposer
une prothèse fémoro-patellaire : Elle consiste à garnir le fond de la trochlée
d'un implant métallique reproduisant une gorge régulière et de sceller, sur la
face postérieure de la rotule, un médaillon en polyéthylène qui va s'articuler
avec le premier. Les résultats sont très bons à court terme et à moyen terme
mais on ignore encore le taux d'usure à long terme.
Si il existe le moindre doute d’arthrose sur un autre compartiment du genou et
si la gène est importante, une prothèse totale de genou est alors l’indication de
choix.