Mont de Marsan le 29 novembre 2005

DEMANDE D’INSCRIPTION 2012-2013
NOM…………………………………………………..
PRENOM…………………………………………
Date de naissance……………………………….….
Lieu……………………………………………….
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone fixe………………………………………..
Mobile………………………………………………
EMAIL (communication du club exclusivement par mail)…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Niveau de plongée……………………………………
Compétences particulières (monitorat secourisme, permis E, TIV, photographe, bio,….)…………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
J’autorise le club de plongée « Le Nautile Montois » à utiliser mes informations personnelles aux fins de constituer le
répertoire annuel des adhérents. Le répertoire est diffusé au local du club à la piscine de Mont de Marsan et aux
Encadrants, dans un but de communication et de convivialité au sein du club.
Veuillez cocher la case si vous ne voulez pas apparaître dans le répertoire 
J’autorise que les photos prises au sein du club dans lesquelles j’apparais soient utilisées à des fins de convivialité et
de représentativité de l’esprit de l’association .
Veuillez cocher la case si vous ne voulez pas apparaître sur les photos

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et
suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au
secrétaire du club.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
J’atteste avoir été informé par le club de plongée de la faculté de souscrire une assurance
complémentaire auprès du Cabinet LAFONT.
Fait à ………………………………, le ……………………………..
Signature
Club de plongée Le NAUTILE MONTOIS : rue Sarraute 40000 Mont de Marsan - [email protected]
Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins N° d’agrément : 02-40-0117
Président : Didier GOSSIN 06 86 66 36 54
Vice-président : Anne Catherine ROCH 06 99 92 48 22
Secrétaire : Suzanne GUILLON 05.58.46.05.04
Trésorière : Claudie BARRERE 06 89 42 41 67
DEMANDE D’INSCRIPTION 2012-2013
Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT AVEC l’inscription
 La PHOTOCOPIE du certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités
subaquatiques, de moins de 3 mois
 Une photo d’identité pour les nouveaux adhérents
 Une autorisation parentale pour les mineurs
 Chèque à l’ordre du Nautile Montois
 2 euros pour la carte de piscine (carte à rendre à la fin de la saison contre remboursement)
 Présentation du carnet de plongée pour les formations Niveau 2 et Niveau 3 (pour validation de la
demande par le responsable formation)
Cotisation 2012 - 2013
Je choisis :
En option, l’assurance auprès du cabinet LAFON :
Adhésion complète (adhésion
club + licence FFESSM)
125 €
Loisir 1
19 €
Cotisation moins de 16 ans ou
2ème personne
115 €
Loisir 2
30 €
Adhésion club simple
95 €
Loisir 3
52 €
Licence FFESSM passager
40 €
Je souhaite passer une formation :
Formation Niveau 1
75 €
Théorie + 4 plongées
Théorie Niveau 2
60 €
Techniques Niveau 2 (10 plongées)
200 €
Prix non
fixé
Formation Niveau 3
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone
mobile
Club de plongée Le NAUTILE MONTOIS : rue Sarraute 40000 Mont de Marsan - [email protected]
Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins N° d’agrément : 02-40-0117
Président : Didier GOSSIN 06 86 66 36 54
Vice-président : Anne Catherine ROCH 06 99 92 48 22
Secrétaire : Suzanne GUILLON 05.58.46.05.04
Trésorière : Claudie BARRERE 06 89 42 41 67