i>l-l - Course à pied ASPTT Argentan

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Saison Sportive 2AM 12015
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lndividuelle d'adhésion obligatoire
69 Rue Hector Berlioz
61200 ARGENTAN
Tel: 02 33 E7 01 27
Couuriel: [email protected]
Site: www.argentan. asptt.com
Agrémentjeunesse et sports n"19289 du 20 oct.1950
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autorise mon enfanl à adhérer à IASPTT ARGENTAN et à prendre place dans une voiture particulière afin d'effectuer les déplacements nécessités par les compétitio
sportives,et autorise les responsables à faire procéder à toute intêrvention médicâle d'urgence.
Fait le
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Signature
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(precédée de la mention "lu et approuvé")
Préciser I'activité pratiquée et le montant de la cotisation
Licence FSASPTT
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Certificat médical obliqatoire joint au bulletin
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Autres
ll est râppelé qu'un refus d'adhésion aux garanties proposées par une autre fédération n'est pas considéré comme une absence de garântie par l'assureur de la
FSASPTT. Dans cette éventuâlité eT en cas de sinistre lors d'un match ou un entraînemenl sous couvert d'une autre fédération, l'assureur de la FSASPTT
refuser la souscription au contrat d'assurance de la licence en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à la FSASTT, 5 rue Maurice
Grandcoing, 94200 IVRYSUR SEINE.
evou d'æsistance proposées par le dépliant qui m'â été remis lors de mon adhésion.
pârtenâires comfrerciaux avec faculié pour le liæncié de s'opposer à la divulgation de ses coordonnées.
râdio, à la télêvision, dans la presse écrite, dans les livres, par des moyens de reproduction numériquês (films, DVD vidéo, elc) sans avoir le drcit à une compensation.
Ê Je ne souhaite pas recevoir d'informations de la part de mon ASPTT et de la Fédération Sportive des ASPTT
â Jè ne souhaite pas reævoir d'irformations de la part de partenaires de mon ASPTT et de pârtenaires de la Fédération Sport've des ASPTT
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signature
(précédée de lâ mention 'lu ei app.ouvé')