Le bulletin d`adhésion 2016/2017

Escalade Club de l’Isère
Appel à cotisation – Saison 2016/2017
CLUB + FFME : suivant formule choisie :
Ne rangez pas ce bulletin sur la pile, il va se retrouver très vite enfoui… PAYEZ DE SUITE !!
ADHÉSION CLUB SEUL :
➨ La revue du club : ROC INFOS
➨ L'accès à du matériel pour
l'équipement et au réseau des adhérents
pour grimper ;
➨ des réductions dans les salles
d’escalade ;
➨ des réductions dans les magasins
Sk’ALP et CANIN (Cf. www.ECI.fr).
Ou
➨ La licence FFME adhésion sans assurance (avec
responsabilité civile obligatoire, ne couvre pas les accidents
corporels)
➨ La licence FFME, adhésion et assurance pour la pratique
des activités sportives statutaires de la FFME et la compétition.
3 options d’assurance sont possibles : base , base+, et
base++
(Notice d’assurance et niveaux de couverture disponibles sur
www.eci38.fr).
ATTENTION : les options d’assurance : Ski de piste, VTT,
Slack/highline sont en supplément (Voir tarifs en fin de bulletin
d’adhésion)
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Tarif cotisation FFME 2016/17
Adulte : 42,40 € (Part nationale : 36,90 € / Régionale : 3 € / Départementale : 2,50 € )
Jeune : 29,70 € ( 24,20 + 3 + 2,50 )
Famille : 17,40 € ( 11,90 + 3 + 2,50 )
Tarif avec
Tarif avec Assurance
Tarif avec assurance
Responsabilité Civile
Base (+8)
Base+
(+11)
obligatoire (+3)
Licence adulte
45,40
53,40
56,40
Licence Jeune -18ans
32,70
40,70
43,70
Licence Famille
20,40
28,40
31,40
Tarif avec assurance
Base++ (+18)
63,40
50,70
38,40
Comment adhérer ?
Club seul :
Renvoyer le bulletin d’adhésion avec votre chèque.
Licenciés FFME :
1- Renvoyer le bulletin d’adhésion avec votre chèque et le certificat médical de moins d’un an signé par un médecin
(obligatoire pour les pratiquants loisirs et pour les compétiteurs).
2- Vous recevrez votre code de connexion et votre attestation de licence par mail ou par sms du siège national.
Vous pourrez alors accéder à votre « espace licencié » pour imprimer votre licence Nous vous enverrons par mail, votre
carte du club, ainsi qu'une notice d'information concernant la couverture de l'assurance FFME .
(Si vous ne possédez pas d’adresse mail, nous vous enverrons les documents par courrier)
3 - Vous devrez absolument nous renvoyer l'accusé de réception d'adhésion au contrat d'assurance FFME.
L’adhésion 2016/17 est valable jusqu’au 31 août 2017. La licence sera reconduite automatiquement après le 1er
septembre 2017, sous réserve de renouvellement avant le 1er décembre 2017.
Les documents concernant les adhésions sont à renvoyer à cette
adresse :
E.C.I. - Chez Jean Michel CAMBON
26 rue Olympe de Gouges - 38400 St Martin d’Hères
Virement : TITULAIRE : ESCALADE-CLUB DE L’ISERE
IBAN : FR76 1027 8089 1400 0209 9770 176
BIC : CMCIFR2A
DOMICILIATION : CCM GRENOBLE RIVET
EscaladeClubdeL’Isère–12rueLouisVidal–[email protected]
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Bulletin d'adhésion 2016/17
❏ Nouvelle adhésion ❏ Renouvellement de l'adhésion - n° de licence FFME ___________________
Nom
Prénom
Date de naissance __________ /_____________/________
(Pour le renouvellement remplir ci dessous si modification des informations)
Adresse complète : ___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Tél : _________________________
Code postal __________________
❏Guide/Aspirant-guide
❏ B.E.Escalade
❏ Initiateur
Escalade/Alpinisme
Ville _________________________________________
E-Mail ______________________________________________________ (distinctement svp)
REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE
Êtes-vous d'accord pour donner vos coordonnées aux autres membres ? ❏ OUI ❏ NON
Si OUI : Jour(s) de liberté __________________________________________
Si vous appartenez à un autre club, pouvez-nous nous l’indiquer : ______________________________________________________
(détailsffmepageprécédente
etdocffmesursite)
ADULTE
ADULTE
2èmepersonne
(mêmefoyer:
conjoint,concubin...)
FAMILLE
Apartirdela
3èmepersonne
JEUNE
–18ans
SoutienAdhésionClubseul
30
26
20
18
Club+FFMER.Civile
71
66
42
45
Club+FFMEBase
79
74
49
52
Club+FFMEBase+
82
77
52
56
Club+FFMEBase++
89
84
59
63
Options assurances supplémentaires (uniquement
avec Base, Base+, Base++ )
SkidePiste
VTT
Slack/Highline
5
30
5
Entourez la formule / options choisies et remplir la case TOTAL ! !
Chèque à l’ordre de l’E.C.I. - Envoyer à :
E.C.I. – Chez Jean-Michel Cambon - 26 rue Olympe de Gouges
38400 St Martin d’Hères.
NOUVEAU ! Paiement par virement - voir encadré pg 01.
Total
€
Certificat médical
Je soussigné, Docteur.........................................................................................................
certifie que : M. / Mme .......................................................................................................
ne présente aucune contre-indication apparente à la
pratique de l'escalade et des activités de montagne
Date : .....................
Signature
Obligatoire pour toute
licence FFME
Cachetdumédecin
EscaladeClubdeL’Isère–12rueLouisVidal–[email protected]
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