déclaration normale - Vet-Tune

Cadre réservé à la CNIL
N° d'enregistrement :
8 rue Vivienne 75083 Paris cedex 02
T. 01 53 73 22 22 - F. 01 53 73 22 00
www.cnil.fr
szS1160296H
DÉCLARATION NORMALE
(Article 23 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004)
1
Déclarant
Nom et prénom ou raison sociale : CLINIQUE VETERINAIRE
KUPFER-PARIS III
Sigle (facultatif) :
Service :
Code APE : 7500Z Activités vétérinaires
N° SIRET : 500256797 00019
Adresse : 17 BD DES FILLES DU CALVAIRE
Code postal : 75003 - Ville : PARIS
Téléphone : 0148049940
Adresse électronique : [email protected]
Fax : 0142710256
2
Service chargé de la mise en œuvre du traitement (lieu d'implantation)
(Veuillez préciser quel est le service ou l’organisme qui effectue, en pratique, le traitement)
Si le traitement est assuré par un tiers (prestataire, sous-traitant) ou un service différent du déclarant, veuillez compléter le tableau cidessous :
Nom et prénom ou raison sociale : CLINIQUE
VETERINAIRE KUPFER-PARIS III
Sigle (Facultatif) :
Service :
Code NAF : 7500Z Activités vétérinaires
N° SIRET : 500256797 00019
Adresse : 17 BD DES FILLES DU CALVAIRE
Code postal : 75003 Ville : PARIS
Téléphone : 0148049940
Adresse électronique : [email protected]
Fax : 0142710256
3
Finalité du traitement
Quelle est la finalité ou l'objectif de votre traitement (exemple : gestion du recrutement) :
FICHIER DE GESTION DE LA CLIENTELE
Quelles sont les personnes concernées par le traitement ?
Salariés
Usagers
Adhérents
Clients (actuels ou potentiels)
Visiteurs
Autres (Veuillez préciser) :
Si vous utilisez une technologie particulière, merci de préciser laquelle (facultatif) :
Dispositif sans contact (Ex. : RFID, NFC)
Mécanisme d'anonymisation
Carte à puce
Géo localisation (Ex. : GPS couplé avec GSM/GPRS)
Vidéoprotection
Nanotechnologie
Autres (précisez) :
N° CERFA 13809*02
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4
Données traitées
Catégories de données
État-civil,
Identité,
Données
d’identification.
Vie personnelle
(habitudes de vie, situation
familiale, etc.)
Vie professionnelle
(CV, scolarité, formation
professionnelle, distinctions,
etc.)
Informations d’ordre
économique et financier
(revenus, situation financière,
situation fiscale, etc.)
Données de connexion
(adresse IP, logs, etc.)
Données de localisation
(déplacements, données GPS,
GSM, etc.)
N° CERFA 13809*02
Origine
(comment avez vous collecté
ces données ?)
Durée de conservation
(combien de temps
conserverez-vous les données
sur support informatique?)
Destinataires
(veuillez indiquer les
organismes auxquels vous
transmettez les données)
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
1 mois
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
Destinataires :
aucun
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
1 mois
3mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
Destinataires :
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
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5
Données sensibles
En grisé apparaissent les données « sensibles », dont le traitement est particulièrement encadré par la loi : ces données ne peuvent être
enregistrées dans un traitement que si elles sont absolument nécessaires à sa réalisation.
N° de sécurité sociale
(NIR)
Directement auprès de la
personne concernée
De manière indirecte.
Précisez :
Infractions, condamnations,
mesures de sûreté
(réservé aux auxiliaires de
justice)
Directement auprès de la
personne concernée
Opinions philosophiques,
politiques, religieuses,
syndicales,
vie sexuelle,
données de santé,
origine raciale ou ethnique
Directement auprès de la
personne concernée
6
De manière indirecte.
Précisez :
De manière indirecte.
Précisez :
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
1 mois
Destinataires :
3 mois
1 an
Pendant la durée de la
relation contractuelle
Autres, précisez
Échanges de données/interconnexions
Procédez-vous à des échanges de données ?
Non
Oui, avec d’autres services au sein de l’organisme déclarant
Oui, avec des organismes extérieurs au déclarant
7
Sécurité/Confidentialité
Veuillez cocher les cases correspondant aux mesures de sécurité que vous prenez :
L’accès physique au traitement est protégé (bâtiment ou local sécurisé)
Un procédé d’authentification des utilisateurs est mis en œuvre (ex. : mot de passe individuel, carte à puce, certificat,
signature…)
Une journalisation des connexions est effectuée
Le traitement est réalisé sur un réseau interne dédié (non relié à internet)
Si des données sont échangées en réseau, le canal de transport ou les données sont chiffrés
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8
Transferts de données hors de l'Union européenne
Transmettez-vous tout ou partie des données traitées vers un pays situé hors de l’Union européenne et n’assurant pas un niveau de
protection suffisant (cf liste à jour de ces pays sur la carte interactive du site internet de la CNIL www.cnil.fr/vos-responsabilites/letransfert-de-donnees-a-letranger/)
Oui
!
9
Non
Si oui, merci de compléter l’annexe « Transfert de données hors de l’Union européenne »
Le droit d'accès des personnes fichées
Le droit d’accès est le droit reconnu à toute personne d'interroger le responsable d’un traitement pour savoir s’il détient des
informations sur elle, et le cas échéant d’en obtenir communication. Cf. article 32 de la loi + modèles de mentions dans la notice
Comment informez-vous les personnes concernées par votre traitement de leur droit d’accès ?
Mentions légales sur formulaire
Affichage
Mentions sur site internet
Envoi d’un courrier personnalisé
Autres mesures, précisez :
Veuillez indiquer les coordonnées du service chargé de répondre aux demandes de droit d’accès :
Nom et prénom ou raison sociale : CLINIQUE VETERINAIRE
KUPFER-PARIS III
Sigle (facultatif) :
Service :
Code NAF : 7500Z Activités vétérinaires
N° SIRET : 500256797 00019
Adresse : 17 BD DES FILLES DU CALVAIRE
Code postal : 75003 Ville : PARIS
Téléphone : 0148049940
Adresse électronique : [email protected]
Fax : 0142710256
10 Personne à contacter (facultatif)
Veuillez indiquer ici les coordonnées de la personne qui a complété ce questionnaire au sein de votre organisme et qui répondra aux
éventuelles demandes de compléments que la CNIL pourrait être amenée à formuler
Nom et prénom : KUPFER BRUNO
Service :
Adresse : 17 BD DES FILLES DU CLAVAIRE
Code postal : 75003 Ville : PARIS
Téléphone : 0148049940
Adresse électronique : [email protected]
Fax : 0142710256
N° CERFA 13809*02
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11 Signature du responsable
Je m’engage à ce que le traitement décrit par cette déclaration respecte les exigences de la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
Personne responsable de l'organisme déclarant.
NOM et prénom : KUPFER BRUNO
Date le : 02-10-2014
Fonction : Vétérinaire
Signature
Adresse électronique : [email protected]
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à la CNIL l’instruction des déclarations qu’elle reçoit. Elles sont destinées aux
membres et services de la CNIL. Certaines données figurant dans ce formulaire sont mises à disposition du public en application de l’article 31 de la loi du 6 janvier 1978
modifiée. Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à la CNIL: 8 rue Vivienne – CS 30223 –
75083 Paris cedex 02.
N° CERFA 13809*02
CNIL – FORMULAIRE NORMALE
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N° d'enregistrement :
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12460
ANNEXE
TRANSFERT DE DONNEES HORS DE L'UNION EUROPÉENNE
(Article 69 de la loi n°79-17 du 6 janvier modifiée en 2004 )
1 Déclarant
Vous êtes un organisme (personne morale)
Vous êtes une personne physique
Nom et prénom ou raison sociale : CLINIQUE VETERINAIRE KUPFER-PARIS III
Sigle (facultatif) :
N° SIRET :
Service :
500256797
00019
N°SIREN
CODE ETABLISSEMENT
Adresse : 17 BD DES FILLES DU CALVAIRE
Code APE : 7500Z Activités
vétérinaires
Code postal : 75003
Téléphone : 0148049940
Ville : PARIS
Adresse électronique : [email protected]
Fax : 0142710256
Personne à contacter au sein de l'organisme déclarant si un complément d'information doit être demandé et destinataire du
récépissé :
Nom et prénom :
KUPFER BRUNO - CLINIQUE VETERINAIRE KUPFER-PARIS III
Adresse électronique :
[email protected]
2 Description du Transfert de données
1)
Quelle est la finalité générale du transfert (exemple : centrale d'appel, assistance clientèle, saisie des données, etc.) ?
hébergement de données
2)
Quelles sont la ou les catégories des personnes concernées par le transfert ?
Salariés
Étudiants/Élèves
Autre. Veuillez préciser :
Usagers
Visiteurs
Adhérents
Clients (actuels ou potentiels)
Patients
3)
Quelle est la nature des traitements opérés par les destinataires des données (exemple : lecture seule, saisie, etc.)
lecture seule
4)
Quelles sont les catégories de données transférées (voir les rubriques 4 et 5 du formulaire de déclaration) ?
État civil/identité/données d'identification
Vie personnelle
Vie professionnelle
Informations d'ordre économique et financier
Données de connexion
Données de localisation
N° de sécurité sociale
Données biométriques
Données génétiques
Infractions, condamnations, mesures de sûreté
Appréciations sur les difficultés sociales des personnes
Données de santé
Décès des personnes
Identité/données d'identification des investigateurs
Origines raciales ou ethniques, opinions politiques, philosophiques, religieuses, données de santé, appartenance syndicale, vie sexuelle
Données de l'assurance maladie
5) Quels sont les destinataires des données transférées
Types de destinataires (veuillez préciser la nature du lien juridique qui le relie au responsable de traitement) :
Maison mère
Filiale
Prestataire
N° CERFA 13786*01
Partenaire commercial
CNIL – ANNEXE TRANSFERT HORS UE
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Autre(précisez) :
Pays destinataires : [Suisse]
6)
Quelles sont les modalités juridiques permettant le transfert ?
Niveau de protection suffisant constaté par une décision de la Commission Européenne
Contrat de responsable de traitement à responsable de traitement (clauses contractuelles types de la Commission européenne)
Contrat de responsable de traitement à sous-traitant (clauses contractuelles types de la Commission européenne)
Certification « Safe Harbor » (concerne uniquement les États-Unis)
BCR (Binding Corporate Rules) responsable de traitement du groupe
BCR (Binding Corporate Rules) sous-traitant du groupe
Exception prévue par l'article 69 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : précisez laquelle :
La sauvegarde de la vie de la personne
La sauvegarde de l'intérêt public
Le respect d'obligations permettant d'assurer la constatation, l'exercice ou la défense d'un droit en justice
La consultation d'un registre public
L'exécution d'un contrat entre le responsable du traitement et l'intéressé
La conclusion ou l'exécution d'un contrat conclu dans l'intérêt de la personne concernée entre le responsable du
traitement et un tiers
Le consentement de la personne
N° CERFA 13786*01
CNIL – ANNEXE TRANSFERT HORS UE
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3 Signature du responsable
Je certifie l'exactitude des renseignements fournis dans le présent document.
Ces éléments seront pris en compte par la CNIL pour instruire ce dossier et, en cas de transfert de données hors de l'Union
Européenne encadré par des clauses contractuelles types ou des BCR (Binding Corporate Rules), se prononcer sur la demande
d'autorisation de ce transfert.
Personne responsable de l'organisme déclarant :
NOM et Prénom : KUPFER BRUNO - CLINIQUE VETERINAIRE KUPFERPARIS III
Date : 02-10-2014
Signature :
Fonction : Vétérinaire
Adresse électronique : [email protected]
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à la CNIL l’instruction des déclarations qu’elle reçoit. Elles sont destinées aux
membres et services de la CNIL. Certaines données figurant dans ce formulaire sont mises à disposition du public en application de l’article 31 de la loi du 6 janvier 1978
modifiée. Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à la CNIL: 8 rue Vivienne – CS 30223 –
75083 Paris cedex 02.
N° CERFA 13786*01
CNIL – ANNEXE TRANSFERT HORS UE
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