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Septembre 2007
Efficacité des préservatifs masculins – foire aux questions
Plus de deux décennies de recherches et d’expériences ont
permis de mieux cerner le rôle du préservatif masculin dans
la contraception et la prévention du VIH. Cependant, étant
donné que le nombre de personnes infectées et de personnes
qui vivent avec le VIH continue d’augmenter, il est essentiel de
réévaluer ce que nous avons appris de la prévention du VIH.
Cela concerne surtout les préservatifs, qui sont la base la plus
controversée des programmes de prévention. Les opinions
sur les préservatifs viennent souvent de l’idéologie plutôt que
des faits, bien que les faits se soient accumulés de manière
constante. Voici donc une foire aux questions et aux réponses
sur l’efficacité du préservatif.
Les préservatifs sont-ils efficaces dans la prévention des
grossesses ?
Les préservatifs sont à 85-98 % efficaces contre les grossesses.
• La fédération Planned Parenthood estime qu’une utilisation
classique des préservatifs est efficace à 85 % pour prévenir
les grossesses, et qu’une utilisation parfaite (savoir utiliser
un préservatif correctement pour chaque type de rapport
vaginal) l’est à 98 %.
• Formulé différemment, 15 femmes sur 100 dont les partenaires utilisent des préservatifs tomberont enceintes
pendant la première année d’utilisation classique du
préservatif. Lors d’une utilisation parfaite, en supposant
qu’on soit dans les taux de fécondité classiques, environ
deux femmes sur 100 tomberont enceintes. Par contraste,
sur 100 femmes qui n’utilisent pas de moyen de protection,
85 tomberont enceintes la première année.1
Les préservatifs sont-ils efficaces pour prévenir l’infection
par le VIH ?
L’efficacité, c’est la manière dont une intervention traite ou
prévient plus ou moins bien une maladie dans des conditions
idéales et contrôlées.
• L’efficacité du préservatif est presque impossible à mesurer
parce qu’elle demande d’observer l’utilisation du préservatif chez les couples discordants (un partenaire est séropositif et l’autre pas) pour être sûr que le préservatif est utilisé
correctement et systématiquement. De plus, il faudrait
prendre des couples au hasard qui utilisent des préservatifs
et des groupes qui n’en utilisent pas pour comparer les taux
de transmission. Pour des raisons éthiques et pratiques
évidentes, une telle étude n’a jamais été réalisée.
L’effectivité, c’est la manière dont une intervention fonctionne
plus ou mois bien sous des conditions réelles. Les préservatifs
sont très efficaces pour prévenir le VIH, les études établissant
leur taux d’efficacité entre 80 et 95 %. 2
• En 1999, une analyse a été faite à partir des résultats de
25 études publiées sur des couples séro-discordants qui
disaient avoir utilisé systématiquement le préservatif et
d’autres qui disaient n’en avoir jamais utilisé. L’étude donnait un taux d’efficacité de 87 % des préservatifs pour la
prévention du VIH. 3
• L’analyse de 2004 des études sur les couples discordants
a donné un taux d’efficacité de 80 % dans la prévention
du VIH.4
• Dans un communiqué de 2005 tiré de plusieurs études, la
Fondation Américaine de la Recherche sur le SIDA conclut
que l’utilisation correcte et systématique du préservatif a
une efficacité de 80 à 95 % dans la réduction du risque de
l’infection du VIH. 5
1 Planned Parenthood. 2004. “Condoms.” www.plannedparenthood.org/birth-control-pregnancy/birth-control/condom.htm.
2 Ibid.
3 Davis K and Weller SC. 1999. “The effectiveness of condoms in reducing heterosexual transmission of HIV.” Family Planning Perspectives.
31(6):272-279.
4 Weller SC and Davis-Beaty K. 2002. “Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission.” Cochrane Database of Systematic
Reviews. Issue 1. Art. No.: CD003255. DOI: 10.1002/14651858.CD003255.
5 American Foundation for AIDS Research (AMFAR). 2005. “Issue brief: the effectiveness of condoms in preventing HIV transmission.” http://
www.amfar.org/binary-data/AMFAR_PUBLICATION/download_file/34.pdf.
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Les particules de la taille du virus du VIH ou de la taille des
cellules de sperme ne peuvent pas pénétrer les préservatifs. Cela veut dire qu’utilisés parfaitement, les préservatifs
peuvent encore mieux prévenir le VIH.6
Les préservatifs sont la seule méthode de contraception disponible qui fournisse une double protection, contre les infections sexuellement transmissibles comme le VIH et contre les
grossesses non désirées.7
Pourquoi l’efficacité du préservatif est-elle quelque peu
différente pour le VIH (80-95 %) et la prévention des grossesses (85-98 %) ?
L’efficacité du préservatif est plus élevée dans la prévention
des grossesses que dans celle du VIH parce que les femmes
ont une période de conception limitée chaque mois (et pendant leur cycle de vie).
Par contraste, les individus séropositifs peuvent infecter leur
partenaire sur une plus longue période de temps, avec un risque
de transmission plus élevé chez les individus qui ont un ulcère
génital et/ou des charges virales de VIH plus élevées.8,9
Quel impact ont les préservatifs sur l’épidémie du VIH au
niveau national ?
L’efficacité du préservatif dépend du choix de l’individu et
de sa capacité à utiliser des préservatifs de manière correcte
et systématique. D’autres facteurs comme la qualité et leur
disponibilité affectent aussi leur impact. Le choix d’utiliser des
préservatifs avec différents types de partenaires (régulier, irrégulier ou plusieurs partenaires en même temps) joue un rôle
important dans la transmission. De plus, la charge virale d’un
individu séropositif augmente le risque de transmission.10
Une distribution largement étendue de préservatifs n’aura
aucun impact sur l’épidémie dans les pays si les individus
n’utilisent pas les préservatifs de manière systématique,
surtout s’ils représentent un risque élevé ou s’ils ont des
partenaires multiples. De nombreuses études indiquent
que ceux qui utilisent les préservatifs de manière non systématique courent plus de risques de contracter l’infection
du VIH que ceux qui n’en utilisent jamais (à cause d’autres
comportements à risque chez les utilisateurs non irréguliers,
comme la prise de drogue et d’alcool).11
D’autres facteurs comme le fait d’avoir plusieurs partenaires
en même temps et une faible utilisation des préservatifs avec
les partenaires sexuels présentant un risque élevé (irréguliers,
plusieurs partenaires en même temps et/ou rapports sexuels
dans un but commercial) diminuent l’impact des préservatifs en augmentant la transmission du VIH, même quand
l’utilisation générale du préservatif est assez élevée.12
Promouvoir l’utilisation du préservatif chez les groupes
à risque, comme les travailleuses du sexe et les clients de
prostituées en Thaïlande et au Cambodge a prouvé jouer un
rôle majeur dans la diminution de la transmission du VIH.13
Des taux élevés d’utilisation systématique du préservatif ont
été observés chez des individus présentant des comportements à risque élevé dans ces pays. De tels taux sont appelés
des « seuils ».14 Dans les pays de forte prévalence dans la
population générale, le seuil d’utilisation systématique du
préservatif pour arrêter ou renverser l’épidémie du VIH est
plus élevé. Des recherches plus approfondies sont nécessaires
pour mieux comprendre les seuils d’utilisation du préservatif
et les autres facteurs qui les affectent, comme les taux de
partenaires simultanés.15
La disponibilité des préservatifs conduit-elle à une plus
grande activité sexuelle ?
De nombreuses études réalisées chez les jeunes étudiants
des écoles américaines ont montré que si la disponibilité
des préservatifs augmentait légèrement la tendance chez
les étudiants sexuellement actifs à utiliser des préservatifs,
la disponibilité des préservatifs n’avait pas accru leur activité
sexuelle.16,17,18
6 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2000. “Fact sheet for public health personnel: male latex condoms and sexually transmitted diseases.” http://www.cdc.gov/nchstp/od/latex.htm.
7 Walsh T and Frazieres R et al. 2003. “Use of prostate-specific antigen (PSA) to measure semen exposure resulting from male condom failures:
implications for contraceptive efficacy and the prevention of sexually transmitted disease.” Contraception. 67:139-150.
8 McNeill ET and Gilmore CE et al. 1998. The Latex Condom: Recent Advances, Future Directions. Research Triangle Park, NC: Family Health
International.
9 Gray RH and Wawer MJ et al. 2001. “Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples
in Rakai, Uganda.” The Lancet. 14;357(9263):1149-53.
10 Hearst N and Chen S. 2004. “Condom promotion for AIDS prevention in the developing world: Is it working?” Studies in Family Planning.
35(1):39-47.
11 Ibid.
12 Ibid.
13 Hearst and Chen.
14 MAP Project. 2004. AIDS in Asia: Face the Facts. Family Health International: Washington DC.
15 Hearst and Chen.
16 Guttmacher S and Lieberman L et al. 1997. “Condom availability in New York City public high schools: relationships to condom use and sexual
behavior.” American Journal of Public Health. 87(9):1427-33.
17 Schuster MA and Bell RM et al. 1998. “Impact of a high school condom availability program on sexual attitudes and behaviors.” Family Planning Perspectives. 30(2):67-72, 88.
18
Furstenberg FF Jr and Geitz LM et al. 1997. “Does condom availability make a difference? An evaluation of Philadelphia’s health resource
centers.” Family Planning Perspectives. 29(3):123-7.
Une seule étude en Ouganda indique que la promotion
des préservatifs n’avait pas d’impact sur la dés-inhibition
sexuelle. L’étude indique une augmentation de l’utilisation
du préservatif mais aussi du nombre de partenaires sexuels
chez les participants de l’étude.19
A quelle fréquence les préservatifs ne fonctionnent-ils pas, et
quelles sont les raisons de ce défaut de fonctionnement ?
La technologie et l’assurance qualité des préservatifs se sont
tellement améliorées que des préservatifs qui ne fonctionnent pas à cause de défauts de fabrication est très rare. 20
Les préservatifs fournis par PSI correspondent aux normes
de l’OMS de fabrication et de contrôle qualité. PSI fait une
pré-qualification et un suivi des fournisseurs de préservatifs
et teste les produits pour détecter les défauts avant et après
l’expédition des marchandises. 21
La plupart des défauts de fonctionnement des préservatifs
sont dus à une utilisation incorrecte et un manque de connaissances. Une étude du taux de dysfonctionnement chez
les hommes réalisée dans plusieurs pays a montré que ceux
qui avaient déjà expérimenté un mauvais fonctionnement
du préservatif avaient presque deux fois plus de probabilités
de l’expérimenter pendant l’étude. De plus, les chercheurs
ont découvert qu’un niveau d’études bas était associé à
ces dysfonctionnements. Les comportements communs
qui augmentent le risque de rupture des préservatifs sont
l’ouverture du paquet avec des objets coupants ou avec les
dents, le fait de dérouler le préservatif avant de la placer sur
le pénis et le fait de mettre le préservatif à l’envers. Le risque
de faire glisser le préservatif est causé par le fait de retirer
le pénis quand il n’est plus en érection, et de ne pas tenir le
préservatif quand on retire le pénis. 22
Le mauvais fonctionnement du préservatif peut être dû aussi
à une utilisation trop tardive du préservatif. Une étude réalisée auprès d’étudiants en université en Australie a montré
que 38 % des participants ont dit avoir mis un préservatif
après la première pénétration, soit 13 % des rapports sexuels. Si l’utilisation tardive du préservatif est préférable à
des rapports sexuels non protégés, elle augmente tout de
même le risque de transmission et peut avoir un impact sur
les études cliniques, dans la mesure où elle fait baisser les
taux d’efficacité du préservatif. 23
Pourquoi encourager l’utilisation des préservatifs si parfois
ils ne fonctionnent pas ?
Les faits indiquent que même les préservatifs qui ne fonctionnent pas arrivent à fournir une certaine protection. Une
étude réalisée sur les dysfonctionnements des préservatifs
(rupture, préservatifs qui glissent) a examiné l’exposition
au sperme lors du dysfonctionnement et lors de rapports
sexuels non protégés. 24 L’étude a constaté que les dysfonctionnements de préservatifs étaient rares et que le sperme
a été retrouvé dans le vagin de 97 % des femmes ayant
expérimenté un dysfonctionnement. La quantité retrouvée
était cependant beaucoup plus basse que dans le groupe
de comparaison. 25
Il y a beaucoup de facteurs, dans la vie, qui améliorent la
sécurité, sans fournir pour autant une sécurité à 100 %.
Par exemple, l’utilisation des ceintures de sécurité réduit le
risque de blessures mortelles de 45 % pour les passagers
assis à l’avant. 26 Les casques de vélo ont une efficacité de
85 % en termes de réduction des risques de blessures ou de
mort, et pourtant très peu remettent en question la valeur
des ceintures de sécurité ou des casques de vélo et personne
ne demande de s’abstenir de conduire ou de faire du vélo.
C’est seulement avec les préservatifs que le faible taux de
dysfonctionnement est donné comme raison de ne pas les
utiliser.
Pourquoi la prévalence du VIH est-elle aussi élevée dans
certains pays africains où la disponibilité en préservatifs
est élevée ?
Les critiques à l’égard des préservatifs indiquent que certains
pays africains où la disponibilité en préservatifs est élevée
– dont au Zimbabwe et au Kenya – avaient aussi les taux de
VIH les plus élevés, et utilisaient cet exemple pour prouver
l’inefficacité des préservatifs. La prévalence du VIH dans
les deux pays semble maintenant décliner. 27 Cependant,
la disponibilité des préservatifs est assez élevée car peu
de préservatifs sont distribués par rapport au besoin car la
demande est peu élevée.
D’autres experts disent qu’à mesure que les personnes prennent conscience de l’infection du VIH dans leur communauté,
l’utilisation des préservatifs grimpe rapidement, surtout chez
les personnes qui savent ou pensent être infectées (ou soupçonnent leur partenaire de l’être). Le Dr Andy Haines,
19 Kabuji P et al. 2005. “Increasing condom use without reducing HIV risk.” JAIDS 40(1): 77-82.
20 Ibid.
21 Simutami L. “The Making of a Male Condom,” Presentation on December 8, 2006. Washington, DC.
22 Spruyt A and Steiner M et al. 1998. Identifying condom users at risk for breakage and slippage. American Journal of Public Health. 88(2):239-
244.
23 De Visser RO and Smith AMA. 2000. “When always isn’t enough: implications of the late application of condoms for the validity and reliability
of self-reported condom use.” AIDS Care. 12(2):221-224.
24 The study used prostate specific antigen (PSA), a sensitive biomarker found only in semen, to measure semen exposure.
25 Walsh T and Frazieres R et al. 2003. Because the study could not ethically require study participants to forgo condom use during the study,
a baseline sample of semen (and thus PSA) from inside a condom after ejaculation.
26 Website of the American College of Emergency Physicians.
27 Evidence for HIV decline in Zimbabwe: a comprehensive review of the epidemiological data, UNAIDS, 2005.
doyen de l’Ecole d’Hygiène et de Médecine Tropicale de
Londres, écrit : « C’est ce qui, à notre avis, se reflète dans
l’association positive entre les tendances de la prévalence
nationale du VIH et l’utilisation du préservatif. Cela explique
aussi pourquoi les études de comportements indiquent
toujours une forte utilisation des préservatifs chez ceux qui
sont infectés plus que chez ceux qui ne le sont pas. Le même
genre d’associations positives s’observe pour l’utilisation des
analgésiques et les épidémies de grippe. »28
Les préservatifs préviennent-ils efficacement les infections
sexuellement transmissibles (IST) ?
Les recherches sur l’efficacité des préservatifs à prévenir les
IST autres que le VIH sont moins concluantes que les recherches sur la prévention du VIH. Le CDC, l’OMS et le NIH ont
demandé plus d’études mieux conçues pour recueillir plus
d’informations sur la prévention des IST. 29
Si des études ont démontré différents niveaux de protection,
les faits montrent que l’utilisation correcte et systématique
des préservatifs était très efficace dans la prévention des IST
avec écoulements, ou des IST qui sont transmises quand le
sperme ou le fluide vaginal d’un individu qui a une IST entraient en contact avec les muqueuses d’un partenaire sexuel
non infecté, comme l’urètre chez l’homme et le vagin ou le
col de l’utérus chez la femme. Ces maladies sont la gonorrhée,
la chlamydia30 et le trichomoniasis. 31
L’utilisation des préservatifs est moins efficace dans la prévention des maladies d’ulcère génital, ou des maladies dues au
contact avec les parties de la peau ou les muqueuses infectées. Comme les muqueuses peuvent ne pas être protégées
par un préservatif, leur utilisation est moins efficace dans
la prévention des IST comme l’herpès génital, la syphilis et
le chancre mou. Cependant, des recherches montrent que
les préservatifs masculins offraient une protection partielle
contre ces maladies. 32
Une récente étude longitudinale du virus du papilloma humain (VPH) lors de l’utilisation du préservatif, a montré que
les jeunes femmes qui utilisaient des préservatifs lors de tout
rapport sexuel avaient 70 % moins de chances de contracter
le VPH que les femmes qui utilisaient des préservatifs à moins
de 5 % du temps. 33 Une autre étude longitudinale a prouvé
que les femmes qui utilisaient des préservatifs à chaque rapport sexuel présentaient moins de symptômes d’infection du
VPH prolongée, associée à la néosplasie cervicale (croissance
cellulaire précancéreuse), que les utilisateurs irréguliers. 34
Les préservatifs provoquent-ils des réactions allergiques ?
Si les allergies au latex peuvent empêcher d’utiliser des
préservatifs en latex, la population qui court des risques
d’allergie est évaluée à 0,08 % 35 et 3 %. 36
Pour ceux qui sont allergiques au latex, il existe des préservatifs sans latex. Si peu d’études ont été réalisées à ce sujet,
Walsh et Frezieres ont démontré qu’il y avait des risques de
rupture légèrement plus élevés chez les préservatifs sans
latex, mais une différence très peu significative dans les taux
de grossesse entre utilisateurs de latex et de préservatifs
sans latex. 37
Quelle est la place des préservatifs dans la stratégie de
prévention du VIH de PSI ?
Les préservatifs masculins sont la technologie disponible la plus
efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH chez les
individus sexuellement actifs. PSI essaie donc d’assurer l’accès
à des préservatifs de qualité, abordables pour tous les individus
à risque du monde entier. Le marketing social de préservatifs
a sa place dans des programmes de prévention basés sur les
faits qui s’attaquent aux facteurs variés et complexes de transmission du VIH. PSI lutte contre l’épidémie sur plusieurs fronts,
avec des campagnes chez les jeunes pour retarder le premier
rapport sexuel, des programmes qui encouragent la fidélité
mutuelle ou qui réduisent les partenaires simultanés, des programmes de traitement et de prévention des IST en dehors du
VIH, des programmes de lutte contre l’utilisation de la drogue
par injection ou des campagnes pour changer les normes
socialement nuisibles qui encouragent des comportements
sexuels risqués. Cependant, le rôle et l’efficacité de préservatifs
masculins bon marché dans la prévention du VIH ne peuvent
être sous-estimés.
28 Dr. Andy Haines, Dean of the London School of Hygiene and Tropical Medicine, in an April 6, 2004 letter to Global AIDS Coordinator Randall
Tobias.
29
Holmes K, Levine R, and Weaver M. 2004. “Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections.” Bulletin of the World
Health Organizations. 82(6):454-461.
30 Niccolai LM and Rowhani-Rahbar A et al. 2007. “Condom effectiveness for prevention of Chlamydia trachomatis infection.” Sexually Transmitted Infections. 81(4):323-325.
31 CDC. 2000.
32 Ibid.
33
Winer R and Hughes J et al. 2006. “Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women.” New England
Journal of Medicine. 354(35):2645-2654.
34 Shew M and Fortenberry D et al. 2006. “Association of condom use, sexual behaviors, and sexually transmitted infections with the duration
of genital human papillomavirus infection among adolescent women.” Archive of Pediatric and Adolescent Medicine. 160(2):151-6.
35
World Health Organization. 2000. “Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and sexually transmitted infections.” Fact Sheet No. 243.
36 Walsh T and Frezieres R et al. 2003. “Evaluation of the efficacy of a nonlatex condom: results from a randomized controlled trial.” Perspectives
on Sexual and Reproductive Health. 35(2):79-86.
37 Ibid.