CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX ()

Transcription

Exemplaire pour
CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX
A
Valant déclaration de sinistre
A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR
destiné à son assureur
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement
date du sinistre
Adresse de l’immeuble sinistré ___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________
CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré
dans un immeuble voisin
Adresse ________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI
* Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne)
commune
privative
chauffage
alimentation
accessible
non accessible
enterrée
non enterrée
NON
* Débordement d’appareils à effet d’eau
(évier, lavabo, machine à laver…)
* Débordement ou renversement de récipients
* Infiltrations par :
toiture
terrasse
façade
châssis (fenêtre, porte-fenêtre)
joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage)
évacuation
* Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières
* Autre cause : laquelle ? _______________________________________________________
UN ENTREPRENEUR, UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR
vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui
non
Des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ?
oui
Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________
Nom et adresse
non
Qui les a supportés ? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sté d’Assurances
_______________________________________
Nom __________________________________________________________
Police n° ____________
A
➝
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
oui
non
La cause du sinistre se
situe-t-elle chez vous ?
oui
non
oui
non
Etes-vous assuré
en dégâts des eaux ?
oui
non
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
ETES-VOUS DANS :
* un immeuble locatif :
propriétaire
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
ETES-VOUS DANS :
collés
* une maison particulière
occupant
NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire)
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
agrafés
ou cloués
oui
non
{
revêtements
(sol, mur,
plafond)
}
copropriétaire : occupant
collés
_______________________________________________________________
non occupant
locataire de copropriétaire
propriétaire
agrafés
ou cloués
Ces aménagements
ont-ils été exécutés
à vos frais ?
oui
non
Autres dommages immobiliers
(carrelage, parquet, plâtrerie…)
Objets mobiliers
Matériels ou marchandises
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
occupant
* un immeuble en copropriété :
NATURE DES DOMMAGES
peinture et/ou papier peint
non occupant
OBSERVATIONS A :
_______________________________________________________________
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
propriétaire
propriétaire
Adresse ______________________________________________________
Si vous êtes occupant et que vous
allez déménager
avez-vous donné ou reçu congé ?
avant le sinistre
après le sinistre
occupant
Nom __________________________________________________________
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
non
Prénom _______________________________________________________
➝
_______________________________________________________________
B
COCHER LES CASES
CONCERNEES
Prénom _______________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
La fuite a-t-elle été réparée ? oui
occupant
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
_______________________________________________________________
Autres dommages
(à préciser)
(à préciser)
FAIT A _______________________ LE ____________________
A
Signatures
B
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVATIONS B :
Exemplaire pour
B
date du sinistre
__________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________
Adresse ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
commune
privative
chauffage
alimentation
accessible
non accessible
enterrée
non enterrée
NON
toiture
terrasse
façade
évacuation
non
oui
Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________
Nom et adresse
non
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sté d’Assurances
_______________________________________
Nom __________________________________________________________
Police n° ____________
A
➝
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
oui
non
oui
non
oui
non
Etes-vous assuré
oui
non
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
ETES-VOUS DANS :
propriétaire
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
ETES-VOUS DANS :
collés
occupant
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
agrafés
ou cloués
oui
non
{
revêtements
(sol, mur,
plafond)
}
collés
_______________________________________________________________
non occupant
propriétaire
agrafés
ou cloués
Ces aménagements
à vos frais ?
oui
non
Objets mobiliers
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
occupant
NATURE DES DOMMAGES
non occupant
OBSERVATIONS A :
_______________________________________________________________
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
propriétaire
propriétaire
Adresse ______________________________________________________
allez déménager
avant le sinistre
après le sinistre
occupant
Nom __________________________________________________________
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
non
Prénom _______________________________________________________
➝
_______________________________________________________________
B
COCHER LES CASES
CONCERNEES
Prénom _______________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
occupant
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
_______________________________________________________________
Autres dommages
(à préciser)
(à préciser)
FAIT A _______________________ LE ____________________
A
Signatures
B
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVATIONS B :
Exemplaire pour le
gérant ou syndic ou
propriétaire de
l’immeuble sinistré
date du sinistre
__________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________
Adresse ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
commune
privative
chauffage
alimentation
accessible
non accessible
enterrée
non enterrée
NON
toiture
terrasse
façade
évacuation
non
oui
Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________
Nom et adresse
non
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sté d’Assurances
_______________________________________
Nom __________________________________________________________
Police n° ____________
A
➝
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
oui
non
oui
non
oui
non
Etes-vous assuré
oui
non
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
ETES-VOUS DANS :
propriétaire
_______________________________________________________________
Police n° _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
ETES-VOUS DANS :
collés
occupant
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
agrafés
ou cloués
oui
non
{
revêtements
(sol, mur,
plafond)
}
collés
_______________________________________________________________
non occupant
propriétaire
agrafés
ou cloués
Ces aménagements
à vos frais ?
oui
non
occupant
de l’IMMEUBLE_______________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________ Police n° __________________
Objets mobiliers
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. _________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
occupant
NATURE DES DOMMAGES
non occupant
OBSERVATIONS A :
_______________________________________________________________
Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________
propriétaire
propriétaire
Adresse ______________________________________________________
allez déménager
avant le sinistre
après le sinistre
occupant
Nom __________________________________________________________
STE D’ASSURANCES ________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________ Tél. ____________________
non
Prénom _______________________________________________________
➝
_______________________________________________________________
B
COCHER LES CASES
CONCERNEES
Prénom _______________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Autres dommages
(à préciser)
(à préciser)
FAIT A _______________________ LE ____________________
Signatures
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVATIONS B :
Partie à compléter par le syndic ou le gérant (à défaut le propriétaire) et à transmettre éventuellement à son assureur si les parties
immobilières communes ou privatives ont été endommagées.
Détail des dommages : ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Fait à
le ____________________________________
Signature
_____________________________________
___________________________________________________________________________________________
40075

CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX ()

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