31-Sacrifice osseux acétabulaire

Sacrifice osseux acétabulaire : analyse dans le cadre des prothèses totales de hanche
de première intention et implications pour le concept de resufaçage
SACRIFICE OSSEUX ACÉTABULAIRE :
ANALYSE DANS LE CADRE DES PROTHÈSES TOTALES
DE HANCHE DE PREMIÈRE INTENTION ET IMPLICATIONS
POUR LE CONCEPT DE RESUFAÇAGE
S. LUSTIG*, A. PINAROLI*, J. HENRY*,
M. BONIN**, T. AIT SI SELMI*, PH. NEYRET*
* Hôpital Universitaire de la Croix Rousse Département d’Orthopédie – Pr. Ph. Neyret
103, Grande Rue de la Croix Rousse 69004 Lyon
**Centre Orthopédique Santy 24, Av. Paul Santy 69008 Lyon
I. INTRODUCTION
La conservation du stock osseux, lors de la réalisation d’une prothèse totale de hanche, est une
préoccupation majeure dans la perspective d’une future reprise. Récemment, le « resurfaçage » de
hanche a connu un regain d’intérêt du fait des progrès de la tribologie du couple métal-métal.
L’avantage théorique essentiel par rapport à l’arthroplastie totale est de minimiser la perte de
substance osseuse tout en restaurant une anatomie plus proche de la normale (1). Si la préservation
osseuse fémorale parait évidente, l’utilisation de têtes de grands diamètres inhérente à la technique,
impose de recourir à des cupules de dimensions également élevées, avec le risque de majorer la
perte osseuse cotyloïdienne (2,3). Ainsi, avant de s’aventurer dans cette nouvelle technique, il nous
est apparu prudent de faire le point sur le sacrifice osseux cotyloïdien dans notre pratique courante
de remplacement prothétique par prothèse totale « conventionnelle », et d’établir ainsi une base de
donnée pouvant servir de référence.
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE
Technique opératoire et méthode de mesure :
Les patients étaient installé en décubitus latéral et la voie d’abord postéro-externe étaient utilisée
dans tous les cas.
Les relevés intra-opératoires ont tous été effectués de manière identique et durant l’intervention.
Après la coupe du col à la scie oscillante et extraction de la tête fémorale, nous avons mesuré deux
diamètres de la tête (apico-distal et antéro-postérieur) à la jonction tête-col à l’aide d’un pied à
coulisse gradué, en faisant abstraction des ostéophytes, répartis selon la mesure en diamètre
minimum (Dmin) et maximum (Dmax) (figure 1).
Figure 1 : Mesure des diamètres apico-distal et antéro-postérieur.
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S. Lustig, A Pinaroli, J. Henry, M Bonin, T. Ait Si Selmi, Ph. Neyret
Les valeurs obtenues permettaient ainsi d’établir pour chacun des patients le diamètre moyen de la
tête fémorale. Il correspond au diamètre acétabulaire (Da) en postulant que celui-ci répondait au
diamètre de la tête dans une zone où la déformation par l’usure était moindre.
Le cotyle était préparé en premier. La diamètre de la dernière fraise était relevé (Dfraise) avant la mise
en place de la cupule définitive.
165 relevés intra-opératoires consécutifs ont été étudiés. Il s’agissait de 98 cupules Pinnacle®,
Depuy® et 67 cupules Novae®, Serf®. Le diamètre de la cupule définitive (Dcup) correspondait au
diamètre de la dernière fraise (iso-fit).
La tige fémorale utilisée était dans tous les cas une tige Corail®, Depuy®, Leeds, UK. Les implants
utilisés étaient tous sans ciment.
Ratio tête-cupule (Head-cup ratio)
Nous avons comparé pour chacun des groupes le diamètre minimum et maximum, et le diamètre de
la cupule (Dcup) à celui de l’acétabulum (Da) (Head-cup ratio).
Le volume osseux réséqué (V or) pouvait être ainsi calculé approximativement selon la formule :
[4/3n(Dc/2)3 - 4/3n(Da/2)3] / 2.
III. RÉSULTATS
Il s’agissait de 159 patients (165 hanches). L’âge moyen à l’intervention était de 66,2 ans [31-93]
(Tableau 1).
Tableau 1 : Caractéristiques descriptives de la population.
N=
159
Age moyen
66,2 ans
H/F
79 H / 80 F
D /G
82 Droites / 83 gauches
Taille
170 cm
Poids
65 kg
Le plus petit diamètre moyen (Pd) était de : 48,1 mm ± 3,5 [41-59]. Le plus grand diamètre moyen
(Gd) était de : 49,3 mm ± 3,6 [42-60]. Le diamètre moyen acétabulaire calculé (Da) était de :
48,72 mm ± 3,5. Le diamètre moyen des cupules (Dc) était de : 51,2 [45-60] ; il est en moyenne
supérieur de 2,5 mm ± 2,1 au diamètre moyen acétabulaire. Le volume osseux réséqué moyen (Vor)
était de : 5,94 cc.
IV. DISCUSSION
L’évaluation radiographique du diamètre acétabulaire aurait pu permettre des relevés, mais cette
méthode est apparue aléatoire en raison des difficultés de garantir un agrandissement constant, et
du fait de l’utilisation d’implants sans ciment qui nécessitent un ajustement peropératoire.
L’encombrement prothétique, correspond à la résection osseuse en volume. Les différents implants
acétabulaire de resurfaçage ont une épaisseur variant de 3 à 4 mm, imposant un diamètre théorique
de cupule de +6 mm à +8 mm, ce qui compte tenu de nos relevés de tête intra-opératoire,
impliquerait le recours à des cupules de 49 à 68 mm de diamètre en première intention, c’est-à-dire
proches des implants utilisés en révision, en raison des pertes osseuses incompressibles lors de
l’ablation d’un implant cotyloïdien (cimenté ou non) ou en raison d’une ostéolyse.
Pour Loughead & al (2) il existe une majoration significative du diamètre des cupules dans le
resurfaçage (56,6 mm) par rapport aux PTH (52,0). Si pour Vendittoli & al (3) aucune différence n’est
observée, le diamètre moyen des cupules employées est de 54,7 mm en première intention, soit une
taille et demie de plus que dans notre expérience.
Afin de minimiser la perte osseuse acétabulaire, une solution avancée par certains auteurs serait le
recours à la plus petite tête possible dans le cadre du resurfaçage. Cela ce traduit par une altération
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de première intention et implications pour le concept de resufaçage
de rapport tête-col (offset) avec pour corollaire une diminution de la mobilité articulaire et l’apparition
de conflits notamment en extension (4). S’y ajoute évidemment le risque de notching du col et de
fragilisation de celui-ci.
CONCLUSION
L’évaluation des pratiques chirurgicales innovantes doit rester critique. A la lumière de notre
expérience, la perte osseuse cotyloïdienne (qui est un des défis majeur dans le cadre des reprises)
reste modeste dans les PTH de première intention. Le recours au resurfaçage devrait selon nous tenir
compte, dans ses rapports, de l’importance de la résection acétabulaire en prenant comme
références des banques de données telle que celle nous avons établies par exemple. Ainsi, la
connaissance de la perte osseuse acétabulaire pressentie en peropératoire, pourrait inciter à
renoncer à resurfacer la tête fémorale et à convertir en PTH dans certaines morphologies.
BIBLIOGRAPHIE
1 : Girard J, Lavigne M, Vendittoli PA, Roy AG. Biomechanical reconstruction of the hip : a
randomised study comparing total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br.
2006 Jun;88(6):721-6.
2 : Loughead JM, Starks 1, Chesney D, Matthews JN, McCaskie AW, Holland JP. Removal of
acetabular bone in resurfacing arthroplasty of the hip : a comparison with hybrid total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2006 Jan;88(l ):31-4.
3 : Vendittoli PA, Lavigne M, Girard J, Roy AG. A randomised study comparing resection of
acetabular bone at resurfacing and total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2006
Aug;88(8):997-1002
4 : Doherty SD, Thompson MT, Usrey MM, Muirhead-Allwood S, Noble P. Does hip resurfacing
restore normal range of motion and provide better joint motion than THR. Paper #276 presented at
the 53rd ORS Meeting, San Diego, CA, Feb. 2007.
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