Douleurs abdominales aiguës non traumatiques

Douleurs abdominales aiguës
non traumatiques
G. SERGENTON
Douleurs abdominales aiguës
• Fréquentes chez l’enfant
• Deux modes de présentation
– Les douleurs abdominales aiguës, récentes, diagnostic d’urgence
– Les douleurs chroniques ou récidivantes, diagnostic de consultation
• Hantise du médecin de passer à côté d’une urgence
chirurgicale ou médicale
• Étiologies très variées de siège abdominal ou extra-abdominal
• Démarche diagnostique
– Interrogatoire
– Examen clinique
– Examens complémentaires
Douleur abdominale aiguë
3 grandes périodes
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Nouveau-né prématuré ou à terme et moins de 3 mois
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Nourrissons de 3 mois à 3 ans
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Entérocolite nécrosante
Volvulus du grêle et autres occlusions néonatales
Hernie inguinale
Torsion du testicule chez le nouveau-né
Gastro-entérite aiguë
Invagination intestinale aiguë
Hernie inguinale
Appendicite aiguë
Gastro-entérite aiguë - Pyélonéphrite aiguë - Pneumopathie
Grand enfant > 3 ans et adolescent
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Appendicite aiguë
Invagination secondaire sur Meckel
Occlusion sur bride
Torsion du testicule
Pathologie annexielle chez la fille
Pneumopathie - Pyélonéphrite aiguë - Gastro-entérite aiguë - Lithiase - Acidocétose diabétique
L’interrogatoire
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Contexte
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Antécédents familiaux
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antécédent d’épisodes identiques : douleurs abdominales récidivantes.
drépanocytose,
lithiase urinaire récidivante
Fièvre méditerranéenne familiale
diabète
Antécédents chirurgicaux (laparotomie,cœlioscopie)
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Colopathie
Lithiase
ulcère
Antécédents médicaux personnels
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Âge
Mode de vie, voyages récents, contexte psychologique, l’existence d’un conflit.
Risque d’occlusion sur bride
Chez les filles pubères
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Cycles menstruel
Contraception, rapports
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caractères de la douleur abdominale.
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La localisation a une valeur d’orientation étiologique +++
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Date et heure de survenue, circonstances, horaire par rapport aux repas
Mode de survenue brutal ou progressif
Topographie et irradiations initiales et actuelles
Intensité : arrêt de l’activité, caractère insomniant
Facteurs d’exacerbation : marche, toux, inspiration profonde, mictions
Facteurs de soulagement : repas, vomissements, position antalgique
Évolution immédiate (régression, stabilité, accentuation) et secondaire après
traitement symptomatique
plus elle est éloignée de l’ombilic, plus son étiologie organique est probable.
plus la douleur est fixe et localisée et plus elle a de chances d’être organique
Le caractère persistant, continu dans le temps est un argument en faveur d’une
cause organique. Mais certaines affections donnent des douleurs paroxystiques
ou s’atténuant transitoirement.
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Invagination intestinale aiguë, lithiase urinaire
Évolution en 2 temps de l’appendicite aiguë (Accalmie traîtresse de Dieulafoy)
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Certaines douleurs sont projetées donc trompeuses.
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Pneumopathies aiguës
Torsion du cordon spermatique.
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Les caractères de la douleur et sa localisation sont difficiles à préciser chez le
jeune enfant de moins de 4 à 5 ans.
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Quelle que soit la cause, le jeune enfant désigne souvent la région périombilicale.
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Un siège différent de la douleur est plutôt en faveur d’une étiologie organique
L’interrogatoire recherche les signes associés
– Signes généraux, la fièvre et son degré, asthénie, anorexie, une prise de
poids ou un amaigrissement récents
– Des vomissements et leur caractères
– Une diarrhée ou une constipation, arrêt des matières et des gaz
– Une pâleur, une hypotonie, des « malaises » accompagnant les crises
douloureuses
– Une décoloration des selles et des urines foncées
– Des signes fonctionnels urinaires, un syndrome polyuropolydipsique
– Une dyspnée ou une polypnée, une douleur thoracique, une toux
– Des signes génitaux : douleur scrotale, date des dernières règles,
contraception, métrorragies, rapports sexuels
– Des arthralgies ou des arthrites
– Des signes ORL : odynophagie, otalgie, otorrhée
L’examen clinique
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L’inspection de l’enfant et de son abdomen, observé un moment à
distance (surtout entre 9 mois et 3 ans).
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Le faciès avec un teint pâle ou gris ou ictérique
La mobilité de l’enfant, son attitude (attitude antalgique)
La respiration abdominale,et la mobilité de l’abdomen, un météorisme
Une cicatrice cutanée abdominale
Une éruption, purpura diffus ou de topographie déclive ecchymotique du PR
La palpation de l’abdomen en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies.
L’auscultation de l’abdomen.
La percussion
L’examen systématique des orifices herniaires et des organes génitaux
externes.
Le TR d’interprétation difficile (masse pelvienne ou sang en cas d’IIA).
L’auscultation cardio-pulmonaire, l’examen de la gorge et des tympans
mais, aussi des articulations sont indispensables.
Au terme de l’examen clinique
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Trois éventualités sont possibles
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Une cause chirurgicale paraît probable ou parfois certaine.
– L’hospitalisation urgente est décidée, dans un environnement pédiatrique et
chirurgical.
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Une origine médicale, la plus fréquente, est mise en évidence
– Des examens complémentaires sont parfois nécessaires pour confirmer le
diagnostic et justifier un éventuel traitement.
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Le diagnostic est imprécis ou impossible
– Une surveillance étroite doit être proposée, au domicile sous certaines
conditions rarement réunies
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Absence de toute hypothèse chirurgicale
Contact facile avec la famille
Compréhension claire par l’entourage des instructions de surveillance
Réexamens systématiques et réguliers de l’enfant
– Ou lors d’une courte hospitalisation.
Stratégie des examens complémentaires
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Aucun examen ne doit être systématique
Leurs indications résultent des probabilités des hypothèses
diagnostiques retenues après l’interrogatoire et l’examen clinique
– Bilan sanguin de base
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Les indications de la bandelette urinaire (BU) sont larges
– Infection urinaire
– Acidocétose diabétique
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Les indications de la radiographie d’abdomen sans préparation (ASP)
– Niveaux liquides
– Pneumopéritoine
– Calcifications (lithiase, stercolithe) ou corps étranger
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L’échographie abdominale
La TDM a une place limitée
La radiographie du thorax.
– Recherche une pneumopathie
Urgences chirurgicales petit enfant nourrisson
invagination intestinale aiguë
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Doit toujours être évoqué chez un nourrisson de 6 mois à 2 ans
Douleurs paroxystiques, pouvant s’associer à des accès de pâleur, un
vomissement inaugural inconstant suivi d’un refus constant des biberons
– Idiopathique, 90 à 95 % des cas du nourrisson avec un pic de fréquence
entre 6 et 9 mois
– Secondaire à une lésion locale ou générale (Meckel, lymphome, purpura
rhumatoïde)
– Formes neurologiques trompeuses avec hypotonie, prostration, somnolence
ou convulsions
L’examen clinique recherche les signes de gravité
Toute suspicion d’IIA justifie en premier lieu une échographie abdominale.
– Sensibilité et valeur prédictive négative proches de 1
– Permet le diagnostic des formes secondaires
– Ou d’autres causes de douleurs (appendicite, adénolymphite mésentérique)
Urgences chirurgicales petit enfant nourrisson
invagination intestinale aiguë
Invagination iléo-cæcale échographie
Invagination intestinale aiguë
Urgences chirurgicales petit nourrisson
occlusion intestinale aiguë
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Volvulus de l’intestin grêle par anomalie de la rotation de l’anse
intestinale primitive
Bride secondaire à une intervention chirurgicale antérieure
Par étranglement herniaire
– Premiers signes : anorexie et vomissements progressivement bilieux puis
arrêt des matières et des gaz (occlusion basse)
– Abdomen distendu, météorisé, douloureux, parfois tympanique
– Premier diagnostic à évoquer chez le n-né devant des vomissements verts
•
•
•
Aucun examen de laboratoire n’a d’utilité
ASP debout de face : niveaux hydroaériques
Échographie surtout complétée par un Doppler des vaisseaux
mésentériques (n-né)
– TDM, transit œso-gastro-duodénal ou lavement opaque parfois
– Ne doivent pas retarder l’intervention
Mésentère commun incomplet
Urgences chirurgicales petit enfant nourrisson
Hernie inguinale étranglée
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D’origine malformative chez l’enfant
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1/2 des cas avant un an
1/3 des cas avant 6 mois
Plus fréquente chez le garçon, le prématuré, le RCIU
Tuméfaction inguinale intermittente, extériorisée lors des cris, pleurs, efforts
de poussée
Urgence en cas d’étranglement.
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Tuméfaction inguinale devenue irréductible, dure, douloureuse, tendue
Tableau d’occlusion du grêle, chez le garçon risque de souffrance testiculaire
Chez la fille, hernie de l’ovaire : urgence chirurgicale
Diagnostic différentiel
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torsion du testicule
kyste du cordon
hydrocèle
Diagnostic clinique :
•

L’échographie peut être utile uniquement pour le diagnostic d’un kyste du cordon,
en urgence devant une suspicion d’hernie étranglée non réductible
Hernie inguinale
Hernie de l’ovaire
Hernie inguinale étranglée
Diagnostic différentiel kyste du cordon
Diagnostic différentiel hydrocèle
Diagnostic différentiel hydrocèle
Urgences chirurgicales petit enfant nourrisson
Appendicite aiguë
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Fièvre modérée, autour de 38°C, nausées, vomissements, anorexie
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Douleur spontanée en fosse iliaque droite avec défense à la palpation
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L’enfant marche lentement, penché en avant, boite, protège sa fosse iliaque droite avec sa main
Douleur à la décompression et à la percussion
Une appendicite rétro cæcale entraîne moins de douleur, la défense est moindre
Une douleur gynécologique est systématiquement évoquée chez l’adolescente
L’hyperleucocytose et la polynucléose neutrophile sont peu sensibles et peu spécifiques.
La CRP est prise en défaut, en particulier dans les 12 premières heures de l’évolution. Sa
cinétique ultérieure est plus informative.
Le dosage de ßhCG est indispensable chez la jeune fille pubère
L’ASP est peu sensible et peu spécifique
L’échographie
La TDM
Au total : aucun examen complémentaire ne remplace l’examen clinique et ne permet à lui
seul d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic. La surveillance clinique et un nouvel examen
quelques heures plus tard, avec avis chirurgical reste le moyen diagnostique le plus
performant
Échographie - Appendicite aiguë
L’ASP peut rendre service
Urgences chirurgicales de l’enfant
Urgences gynécologiques
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Urgences gynécologiques révélées par des douleurs abdominales
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Douleur aiguë, violente, diffuse, non fébrile
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Torsion d’annexe saine ou pathologique
Saignement intra kystique
Grossesse extra utérine
On peut parfois palper une masse pelvienne
Le taux de leucocytes peut être élevé
Le diagnostic repose sur l’échographie
Une grossesse et ses complications sont à évoquer chez toute adolescente pubère.
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Notion de rapport sexuel recherché par l’interrogatoire
Le dosage de ßhCG doit être pratiqué au moindre doute
Échographie facile
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Enfants victimes d’abus sexuel ou de maltraitance
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L’hématocolpos, rétention hématique intra vaginale
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Douleurs abdominales cycliques, éventuellement masse palpable pelvienne
Diagnostic fait par l’examen vulvaire
Complété par l’échographie
Hématocolpos
hydrocolpos
Urgences chirurgicales de l’enfant : affections du scrotum
•
La torsion testiculaire est une des seules urgences urologiques avec le traumatisme
testiculaire.
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Aucun signe clinique n’est pathognomonique, aucun examen complémentaire ne doit
retarder l’exploration chirurgicale effectuée au moindre doute.
La torsion d’hydatide survient préférentiellement chez l’enfant pré pubère.
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La clinique peut être très proche d’une torsion testiculaire
La douleur peut être moins brutale, de survenue plus progressive
Testicule normal et nodule bleuté à son pôle supérieur
Réflexe crémastérien présent
Chirurgie exploratrice réalisée au moindre doute de torsion testiculaire
L’épididymite
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Deux pics de fréquence : en période néonatale (10 premiers jours de vie) et adolescence
Douleur scrotale brutale, unilatérale, parfois accompagnée de nausées ou de vomissements
La localisation abdominale : douleur projetée ou plainte peu explicite d’un adolescent pudique
Douleur identique antérieure, épisodes spontanément résolutifs retrouvée dans 50 % des cas
Le testicule est ascensionné, le scrotum est œdématié et érythémateux, douloureux à la palpation
Le cordon est douloureux, le réflexe crémastérien peut être aboli
Associée à fièvre et pyurie. L’épididyme est œdématié, douloureux
La douleur est souvent diminuée lors de l’ascension du testicule
L’orchite
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Souvent d’origine virale, unilatérale dans 80 % des cas
Testicule œdématié et douloureux
Fièvre et dysurie sont souvent associées
Risque d’atrophie testiculaire et de stérilité
Torsion du testicule
Causes médicales : digestives
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Gastroentérite aiguë
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Constipation
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La clinique peut être très proche d’une appendicite
Souvent d’origine virale, associée à une infection des voies aériennes supérieures
Douleur diffuse ou localisée en FID, accompagnée de fièvre
Échographie +++
Évolution fait le diagnostic
Hépatite
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Douleur diffuse ou localisée en fosse iliaque gauche
TR selles dures dans l’ampoule rectale
Diagnostic d’élimination
Adénite mésentérique
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Première cause de douleur abdominale des enfants se présentant aux urgences avec ce symptôme
Douleur liée à l’inflammation de la muqueuse, au péristaltisme et à la distension intestinale
Le plus souvent virus (rotavirus)
Germes entéro-invasifs
Ne pas méconnaître un autre diagnostic
Cause rare de douleur abdominale, le diagnostic est évoqué devant une douleur de l’hypochondre
droit, avec anorexie, asthénie, nausées, surtout si existe un subictère, une hépatomégalie sensible
Les transaminases font le diagnostic
Ulcère gastroduodénal
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Gastrite et ulcère gastroduodénal sont rares, le plus souvent secondaires
Prise de médicaments ou infection à Helicobacter pylori
Diagnostic au stade de complications : anémie, hémorragie digestive, méléna, hématémèse,
perforation avant 7 ans
Douleurs non caractéristiques, péri ombilicales non rythmées par les repas
Diagnostic par fibroscopie œso-gastro-duodénale et biopsie (recherche Helicobacter pylori)
Causes médicales extra digestives
Infections urinaires
•
Infections urinaires
– Douleur le plus souvent sous-ombilicale, majorée au moment des mictions
– Signes fonctionnels urinaires pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles chez le grand
enfant
– La pyélonéphrite aiguë : douleur lombaire, douleur à l’ébranlement des reins, fièvre,
frissons
– Ces signes manquent chez le nourrisson et une infection urinaire doit être
systématiquement évoquée devant une douleur abdominale fébrile depuis plus de 48
heures
– La réalisation d’une BU doit être systématique dans ces cas
Causes médicales extra digestives
Pneumopathies
– Des signes respiratoires, toux et surtout polypnée, signes d’auscultation et
fièvre
– La polypnée justifie la réalisation d’une radio du thorax
– La douleur est une douleur projetée qui est plus fréquente en cas de
pneumopathie de la base
Causes médicales extra digestives
Purpura rhumatoïde
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Purpura rhumatoïde
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Vascularite la plus fréquente de l’enfant avec un pic de fréquence entre 6 et 8 ans
Diagnostic difficile si la douleur abdominale précède l’éruption cutanée et l’atteinte articulaire
Causes médicales : extra digestives
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Acidocétose diabétique
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Devant un syndrome œdémateux et une oligurie
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Glomérulonéphrite aiguë
Syndrome néphrotique aigu
Insuffisance surrénale aiguë
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Tout enfant ayant un diabète connu consultant pour douleur abdominale
Révélation devant une douleur associée à une polyuropolydipsie et un amaigrissement
récent
Complications : troubles hémodynamiques, déshydratation, hyperpnée sans signe de
lutte
Bandelette urinaire et glycémie capillaire sont faciles à réaliser.
Cause exceptionnelle, survient chez un enfant ayant une insuffisance surrénale
chronique connue
L’insuffisance surrénale inaugurale est un diagnostic difficile évoqué devant des
troubles hémodynamiques à type de choc hypovolémique, hypoglycémie,
hyponatrémie avec une fuite sodée, hyperkaliémie. La douleur abdominale passe au
second plan
Causes neurologiques
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Exceptionnelles : épilepsie notamment temporale ou une migraine sont évoquées
Conclusion
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Motif pluriquotidien de consultation en pédiatrie
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Devant faire envisager de multiples étiologies
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Interrogatoire fouillé et examen clinique complet sont indispensables
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Toujours penser à tous les organes
– Abdominaux intra et extra péritonéaux
– Mais aussi aux autres parties du corps : tête et cou, thorax, organes
génitaux
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Rester humble et modeste : nous nous sommes probablement tous trompés et
tous nous nous tromperons certainement