bulletin d`inscription 2016-2017

aïkido ABLN
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016-2017
Nom : ……………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………. Date de naissance : ………………………………...
Adresse : rue/n° : ……………………………………………………………………………………...
localité/CP : ……………………………. Tél. : …………………………………………..
email : ………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir :…………………………………………………………………………………
N° adhésion EPA-ISTA (si renouvellement d’inscription) : ……………………………………….
Tarifs :
• 270 € adultes (250 € renouvellement)/190 € ados (13 ans-18 ans)
• 120 € adultes/ados par trimestre
• 190 € enfants (8-13 ans)
• 90 € enfants par trimestre
Cette somme comprend l’adhésion à EPA-ISTA ainsi qu’une assurance couvrant la pratique
de l’aïkido, toute l’année, dans toute l’Europe.
Date :
Signature :
Vos coordonnées sont collectées pour un usage strictement interne au dojo et à EPA-ISTA. Elles ne seront communiquées à des
tiers que dans le cadre des démarches relatives aux assurances. En outre, l’administration communale de Bruxelles-Ville
demande annuellement une liste des adhérents du dojo afin de connaître leur commune d’origine et d’accorder d’éventuels
subsides.
Les paiements se font par virement sur le compte bancaire BE62 6528 4055 1461 avec le nom
de la personne inscrite en communication.