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Assurance maladies graves
PourmeprotégerMC – Proposition
10109 001 WSEXX
†
Numéro d’adhérent
AIR MILES
md
N° d’agent :
8
__________________________________
Renseignements sur le proposant
Renseignements sur le co-proposant
Nom
Nom
Prénom
Initiale
Prénom
Adresse
Adresse
Ville
Ville
Province
Code postal
Date de naissance
JJ / MM / AAAA
n Homme n Femme
Initiale
Province
Code postal
Date de naissance
JJ / MM / AAAA
Téléphone (domicile) (
)
Téléphone (domicile) (
)
Téléphone (travail)
)
Téléphone (travail)
)
(
(
n Homme n Femme
Votre choix de protection
Votre choix de protection
Je désire souscrire l’assurance maladies graves
Pourmeprotéger comme suit :
✓ une seule case)
(Veuillez cocher n
Je désire souscrire l’assurance maladies graves
Pourmeprotéger comme suit :
✓ une seule case)
(Veuillez cocher n
MC
n 25 000 $
n 25 000 $ avec l’Option de remboursement des primes
Prime mensuelle : ___________________ $
On peut souscrire la protection de 25 000 $ à condition d’être un résident
du Canada et d’être âgé de 18 à 60 ans. Cependant, afin de souscrire
la protection de 25 000 $ avec l’Option de remboursement des primes,
on doit être âgé de 18 à 55 ans.
Je déclare être :
✓ une seule case)
(Veuillez cocher n
n Fumeur
n Non-fumeur*
*Les taux pour non-fumeurs s’appliquent aux personnes qui n’ont pas fait
usage de tabac ni de marijuana sous quelque forme que ce soit, y compris
les produits de désaccoutumance au tabac, au cours des 12 derniers mois.
MC
n 25 000 $
n 25 000 $ avec l’Option de remboursement des primes
Prime mensuelle : ___________________ $
On peut souscrire la protection de 25 000 $ à condition d’être un résident
du Canada et d’être âgé de 18 à 60 ans. Cependant, afin de souscrire
la protection de 25 000 $ avec l’Option de remboursement des primes,
on doit être âgé de 18 à 55 ans.
Je déclare être :
✓ une seule case)
(Veuillez cocher n
n Fumeur
n Non-fumeur*
*Les taux pour non-fumeurs s’appliquent aux personnes qui n’ont pas fait
usage de tabac ni de marijuana sous quelque forme que ce soit, y compris
les produits de désaccoutumance au tabac, au cours des 12 derniers mois.
Options de paiement – Payez chaque mois par prélèvement autorisé ou par carte de crédit et accumulez des milles de récompense AIR MILES
.
md
Mode de PAIMENT :
Option 1
n Programme de prélèvements mensuels autorisés sur mon compte de services financiers
Important : Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ ».
Option 2
n Compte de carte de crédit
Fréquence des paiements sur la carte de crédit : n Mensuelle n Annuelle
Veuillez remplir le formulaire recto verso >
Renseignements sur les prélèvements et autorisation
Options de prélèvements autorisés
Titulaire du compte
(s’il n’est pas le proposant)
Institution financière
Type de compte : n Avec chèques
n Sans droit de tirer des chèques
Compte conjoint : S’agit-il d’un compte conjoint n’exigeant qu’une signature?
n Oui
n Non
Si plus d’une signature est exigée pour retirer des fonds, les deux titulaires du compte doivent signer la présente autorisation.
Comptes sans droit de tirer des chèques : Étant donné que l’autorisation de mon/notre institution financière est exigée en cas de prélèvement
sur un compte sans droit de tirer des chèques, je me suis/nous nous sommes déjà entendu(s) avec elle pour qu’elle les approuve. Je joins à
cet égard le bordereau de retrait portant le sceau de l’institution.
Options de paiement par carte de crédit
n MasterCard
Carte de crédit : n Visa
Numéro de compte :
n Amex
Date d’expiration :
MM / AA
Titulaire du compte :
(s’il n’est pas le proposant)
Autorisation de paiement
Programme de prélèvements autorisés et paiement par carte de crédit : Par les présentes, j’autorise/nous autorisons la Financière Manuvie
à prélever de mon/notre compte le premier ou vers le premier jour ouvrable de chaque mois les primes d’assurance mensuelles exigibles.
La présente autorisation peut être résiliée par la Financière Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes sur avis écrit. La Financière Manuvie
peut résilier la protection ou changer le mode de paiement par un autre mode admissible si un retrait est refusé pour toute raison que ce
soit; en outre, l’institution financière ne saurait en aucun cas être tenue responsable d’un tel refus. Des frais de 25 $ seront imposés pour
chaque opération sans provision.
Signature du titulaire de la carte ou du compte
Deuxième signature s’il s’agit d’un compte conjoint
Déclaration – Veuillez lire attentivement avant de signer.
n Cochez cette case si vous ne désirez pas recevoir d’information additionnelle sur les produits de la Financière Manuvie.
Je déclare être résident canadien et avoir entre 18 et 60 ans. Il est entendu que ma protection entrera en vigueur le premier jour du mois suivant la
date à laquelle ma proposition aura été reçue et approuvée par la Financière Manuvie. Je déclare n’avoir jamais, à ce jour, fait l’objet d’un diagnostic,
présenté des signes ou des symptômes, consulté un médecin ou passé un test donnant des résultats anormaux à l’égard des affections suivantes :
cancer; crise cardiaque; AVC; SIDA ou VIH; diabète; cardiopathie; hépatite, y compris l’état de porteur du virus de l’hépatite; néphropathie chronique;
accident ischémique transitoire; alcoolisme ou toxicomanie; acrosyndrome ou tumeur intracrânienne. Je déclare aussi n’avoir jamais, à ce jour, eu à
subir de pontage coronarien ou de chirurgie de l’aorte; je n’ai pas non plus passé de tests pour lesquels j’attends actuellement les résultats. J’ai bien
reçu la brochure portant sur le régime d’assurance maladies graves Pourmeprotéger. Je déclare avoir lu la brochure en question et en avoir compris
le contenu, notamment en ce qui concerne les modalités de la garantie en vertu du régime ainsi que les restrictions et les exclusions relatives à cette
garantie, entre autres celles ayant trait aux états de santé préexistants.
Si j’ai retenu l’option non-fumeur, je déclare ne pas avoir fait usage de tabac, de produits pouvant se substituer à la nicotine, de produits de
désaccoutumance au tabac ou de marijuana au cours des 12 derniers mois. Il est entendu que toute déclaration inexacte importante concernant
mon usage du tabac, fera en sorte que la Financière Manuvie pourra, à tout moment, annuler l’assurance.
J’ai bien reçu l’Avis sur la protection de la vie privée et sur la confidentialité et l’Avis sur les renseignements fournis pour le programme de
récompense AIR MILESmd et j’en accepte le contenu.
Signé à :
Date :
JJ / MM / AAAA
Signé à :
Date :
JJ / MM / AAAA
Signature du proposant
Signature du co-proposant
(si la personne désire souscrire l’assurance)
Le régime d’assurance maladies graves Pourmeprotéger est offert par la Financière Manuvie (La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers).
Le présent régime est établi par La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers.
Le nom Financière Manuvie et le logo qui l’accompagne sont des marques de service et de commerce déposées réservées
à l’usage de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers et de ses sociétés affiliées, y compris la Société Financière Manuvie.
MC
Marques de commerce de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers.
md mc
†/ † Marque déposée/de commerce d’AIR MILES International Trading B.V. utilisée en vertu d’une
licence par Loyalty Management Group Canada Inc. et par La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers.
© 2007 La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers. Tous droits réservés.
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