Niteroi - Juillet 2011

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DCEM 3
RAPPORT DE STAGE
Brésil, Niteroi : Endocrinologie, Juillet 2011
Hospital universitario Antonio Pedro
Description de l’hôpital
L’hôpital universitaire Antonio Pedro (Huap) est situé à Niteroi, proche banlieue de Rio de
Janeiro au Brésil. Il fait partie des hôpitaux reliés à l’université fédérale de Fluminense (UFF).
Cet établissement public fut inauguré en 1951 et est actuellement le meilleur et le plus
important hôpital de Niteroì. Il couvre la zone métropolitaine englobant la totalité de Niterói
et des villes de Itaboraí, Maricá, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim et Tanguá, soit une
population estimée à près de 2 millions de personnes.
L’hôpital comprend une partie des locaux de l’université UFF où ont lieu certains cours , ainsi
qu’une bibliothèque universitaire. 8 étages sont reservés aux services hospitaliers, un étage
aux laboratoires et le rez de chaussée aux consultations. Les services ne sont pas divisés en
spécialités médicales, deux étage sont dédié aux pathologies médicales (endocrino, nephro,
gastro…) un pour les femmes et un pour les hommes . Un étage est reservé aux soins intensifs
hommes et femmes confondus, un autre à la Pédiatrie, un autre à l’Obstétrique . Je n’ai pas eu
l’occasion de visiter les autres étages (chirurgie, gynécologie,blocs opératoirs…)
Il n’y a pas de chambre individuelle mais des dortoirs de 6 lits où les patients de plusieurs
spécialités cohabitent. Ainsi les mesures d’isolement et d’hygiène sont parfois difficiles à
mettre en place.
Description de système de santé brésilien
À la suite d’un très long mouvement social contre les politiques de l’ancien régime militaire
en matière de soins de santé, la constitution de 1988 a élevé la santé au rang des droits des
citoyens et a imposé à l’Etat d’assurer un accès universel et égal aux services de santé pour
tous les habitants du pays.
En 1990 une loi crée le système unique de santé, SUS (Sistema Único de Saúde) qui repose
sur l'universalité d'accès, l'équité, l'intégralité d'assistance, la décentralisation, la
hiérarchisation et régionalisation des services de santé, l'autonomie des personnes ainsi que la
participation communautaire.
Le SUS fête aujourd’hui ses 20 ans et souffre d’obstacles de plusieurs ordres : financiers,
intérêts divergents entre groupes politiques opposés, notamment aux niveaux des Etats et des
municipalités, insuffisance de compétences gestionnaires des cadres, bureaucratie excessive…
Il a cependant permis de développer un programme national de lutte contre les IST et le Sida
exemplaire à plusieurs titres (accès gratuit aux anti rétro viraux, partenariat des associations
brésiliennes avec le système de santé public …)
Le Système Unifié de Santé repose sur les principes de système et d’unicité. Le principe de
système signifie que le système de santé est composé de diverses institutions publiques et
privées sous convention et non d’un seul service public et que les trois niveaux de
gouvernement – fédéral, d’Etat et municipal – y participent.
Le principe d’unicité signifie que la doctrine qui oriente l’organisation du système est la
même pour tout le pays : universalité, équité, intégralité, décentralisation et participation
populaire. Cependant, les réalités socio-économiques très différentes dans tout le pays
nécessitent de prendre en compte les particularités de chaque territoire.
L’accès aux soins au Brésil se résume à trois possibilités :
- Fréquenter le secteur privé, très développé, performant mais onéreux et régler tous les frais
soi même.
- Disposer, via son employeur ou à titre privé d’un « plan de santé », dont le prix payé chaque
mois correspond à un nombre de prestations dans des cliniques affiliées à la société
gestionnaire du « plan de santé ».
- Se faire soigner à l’hôpital public via le SUS. Le SUS offrant généralement des délais
d’attente importants pour nombre d’examens et très souvent des heures d’attente pour toute
consultation de base, les classes moyennes et aisées se sont toujours tournées vers le secteur
privé.
L’organisation des services de santé publics dépend fortement de la volonté politique des élus.
Ces fluctuations fragilisent le SUS qui traverse aujourd’hui de grosses difficultés du fait d’un
manque de financements mais également à cause de l’absence de formation des cadres
gestionnaires. Les postes de direction et de chef de service, au sein des administrations de la
santé mais aussi des hôpitaux, sont des postes politiques. On y retrouve donc des personnes
d’horizons très divers, parfois même éloignées du secteur de la santé et les personnes
nommées changent en fonction des aléas politiques.
L’ensemble du SUS est aujourd’hui préoccupé par une prochaine réforme qui prévoit la
possibilité pour les municipalités ou les Etats de confier la gestion de la santé à des fondations
publiques de droit privé. Ces fondations seraient toujours tenues de décliner les politiques
nationales mais auraient plus d’autonomie en termes de gestion puisqu’elles ne seraient plus
obligées de faire appel à des fonctionnaires comme c’est le cas aujourd’hui. Le secteur de la
santé y voit la fin du statut de fonctionnaire et une dégradation certaine du SUS. Cette réforme
n’est pas sans rappeler les inquiétudes en France liées aux modifications apportées par la loi
Hôpital, patient, santé, territoire.
Les études de Médecines sont semblables au système français, 6 années de théorie avec un
examen d’entrée appelé « Vestibular » et ensuite l’équivalent de l’internat appelé residanat
variable selon la spécialité choisie. La principale différence tient en l’existence d’universités
privées très onéreuses où l’examen d’entrée est plus simple et d’universités publiques plus
sélectives, telle que UFF .
Description du service
Il n’y avait donc pas à proprement parler de service individualisé d’Endocrinologie, mais des
lits en Médecine femmes et hommes, Obstétrique et Pédiatrie ainsi que les consultations. Tous
les jeudi avait lieu la visite générale d’endocrinologie à travers les differents étages, le lundi et
le vendredi matin étaient reservés à l’enseignement. Les internes préparaient le cours du lundi
et un intervenant extérieur celui du vendredi avec parfois une présentation d’un laboratoire.
Mon stage s’est déroulé aux consultations aux rez de chaussée, sous l’encadrement du Dr
Charbel Damiao (interne) et avec 2 étudiantes de 5ème année. Les box de consultations avaient
deux portes, une donnant sur le couloir où attendaient les patients et où se faisait leur entrée et
une autre sur un couloir intérieur communicant avec tous les autres box où se faisait leur
sortie. Les consulations étaient faites par les internes d’endocrinologie au nombre de 4, sous
le contrôle d’un professeur qui venait voir les cas les plus compliqués. Le lundi les
consultations etaient réservées au Diabète, le mardi aux pathologies thyroidiennes, le mercredi
aux Surrénales et aux femmes enceintes et le jeudi à la Pédiatrie.
La qualité des locaux était plutôt médiocre mais celle des médecins excellente. L’équipement
était assez limité ( un pèse personne manuel pour 12 box de consulations, un appareil à dextro
pour les 4 box d’endocrino, 2 tensiomètres manuels…) . Cependant la salles d’attente était
équipée d’un ecran plat diffusant la télévision locale ! Et le mercredi nous avions le droit à
quelques stands d’un petit marché ayant lieu directement dans la salle d’attente !
Acquisitions personnelles
Durant ce mois de stage, j’ai assisté aux consultations du Dr Charbel Damiao avec deux
autres étudiantes. Notre rôle était assez limité, nous accueillions les patients, les installions,
prenions pouls, tension, température et parfois dextro. Mais j’ai pu me familiariser avec le
Portugais, et je suis maintenant capable de le comprendre aisément. J’ai également appris à
palper une thyroïde et à interpréter un scanner des surrénales.
J’ai pu consolider mes connaissances théoriques en Endocrinologie grâce aux cours fait en
Portuguais qui reprenaient les recommandations internationales. J’ai vu des cas
impressionnants que je n’aurai sans doute pas vu en France, en particulier un cancer de la
Thyroïde refoulant le cartilage cricoïde.
J’ai également pû voir une autre façon de soigner les malades, avec des moyens limités mais
une chaleur et une empathie peut être plus marquée.
De manière générale, les étudiants Brésiliens n’étaient pas autoriser à faire beaucoup de
choses par eux même ( ils n’avaient pas de patient en charge) et je trouve que malgré la
barrière de la langue, j’ai pû apprendre peut être autant qu’eux. Je reste donc très heureuse
d’avoir eu la chance de faire ce stage et le recommanderai autour de moi.