Master en Ingénierie et actions sociales •••»•*• «••••*•

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Haute Ecole de Namur
Catégorie sociale
Institut Cardijn
Département social
Master en Ingénierie
et actions sociales
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION 2009 – 2010
1ère année Master en Ingénierie et action sociales
Secrétariat master : 0497/433 434
A remplir en caractères d’imprimerie
IDENTIFICATION (conformément aux données reprises sur la carte d’identité)
Nom :
Prénom :
Date de
naissance :
Lieu de
naissance :
Pays de
naissance :
Nationalité :
Jour
Mois
Année
Sexe :
Masculin
Féminin
Etat civil :
Célibataire
Marié(e)
Cochez SVP
Autre : ………………………
RESERVE A L’ADMINISTRATION DES HAUTES ECOLES
Date de dépôt du formulaire :
Régularité
Oui
Non
Accès direct
Oui
Non
Etalement
Oui
Non
Finançabilité
VAE
Oui
Non
Oui
Epreuve
Non
Oui
Non
Remarque
Haute École Charleroi-Europe
Institut Cardijn
rue de l'Hocaille 10 - 1348 Louvain-la-IMeuve
www.hece.eu
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Haute École de Namur
Département social
rue de l'Arsenal 10 - 5000 Namur
www.henam.be
Master en Ingénierie et
action sociales
[email protected]
[email protected]
gsm : 0497 433 434
Siège social
Siège social
ASBL Haute École catholique Charleroi-Europe
ASBL Haute École de Namur
Place Maurice Brasseur 6 - 6280 Loverval
Rue Saint-Donat 130 - 5002 Namur
2
ETUDES SUPERIEURES en Belgique – cochez SVP
Avez-vous obtenu un(des) diplôme(s) sanctionnant la réussite d’études supérieures ?
NON
OUI
Si oui :
Quel(s) est (sont) le(s) titre(s) du(des) diplôme(s) obtenu(s) ?
Délivré le :
Baccalauréat (graduat) Assistant(e) Social(e)
Baccalauréat (graduat) Gestion des ressources humaines
Baccalauréat (graduat) Assistant en psychologie
Baccalauréat (graduat) Conseiller social
Baccalauréat (graduat) en Ecologie sociale
Baccalauréat (graduat) Soins infirmiers- spécialisé en santé
communautaire
Baccalauréat en sciences humaines et sociales
Baccalauréat en sociologie et anthropologie
AUTRE(S) : précisez svp :
Dénomination et adresse complète de l’(des) l’établissement(s) qui a(ont) délivré le(s) diplôme(s)
1er diplôme
2ème diplôme
(s’il y a lieu)
3ème diplôme
(s’il y a lieu)
3
ETUDES SUPERIEURES hors Belgique – cochez SVP
Avez-vous obtenu un(des) diplôme(s) sanctionnant la réussite d’études supérieures hors
Belgique ?
NON
OUI Si OUI, complétez svp :
Titre du diplôme
obtenu :
Délivré le :
Dénomination et adresse
complète de
l’établissement qui a
délivré le diplôme (et pays)
Titre du diplôme
obtenu :
Délivré le :
Dénomination et adresse
complète de
l’établissement qui a
délivré le diplôme (et pays)
Avez-vous déjà obtenu en Belgique l’équivalence de ce(s) diplôme(s) au(x) diplôme(s) Belge(s) ?
OUI
Si Oui, délivré le :
NON
Si Non, avez-vous introduit une demande d’équivalence ?
OUI
Date de l’accusé de
réception de la demande
d’équivalence
NON
Pour le master en ingénierie et action sociales,
avez-vous l’intention de demander l’étalement de vos études ?
OUI
NON
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Attention :
Les renseignements suivants sont très importants, en particulier pour les candidats qui
demandent l’accès au Master par la procédure de Valorisation d’Acquis de l’Expérience (V.A.E.).
Parcours d’ETUDES SUPERIEURES en Belgique ou à l’étranger
Année
académ.
2008-09
2007-08
2006-07
2005-06
2004-05
……….
……….
……….
……….
……….
………
………
……….
Niveau
d’études
(ex 1ère ou
2ème
année…)
Type d’études
(ex : candi psycho,
graduat langue, bac
éducateur
spécialisé….)
Université ou Haute Ecole ou promotion
sociale ou ….
Et Nom de l’établissement
Résultat obtenu
(diplômé, admis dans
l’année d’études supérieure,
admis à 48 crédits, ajourné,
refusé)
5
Parcours PROFESSIONNEL
MOIS/
ANNEES
(ex.
de nov. 2002
à janv. 2005 )
Nom et adresse de l’employeur
Secteur d’activité
(ex. : social,
culturel,…)
Fonction exercée
(ex. : assistant social,
éducateur,
coordinateur,…)
Volume horaire
(ex. : temps plein,
mi-temps, …)
6
AUTRES EXPERIENCES PERSONNELLES
(non professionnelles, de formation non diplômante, …….)
MOIS/
ANNEES
(ex. de
novembre
2002 à
janvier 2005 )
Nom et adresse de l’institution ou
organisme de formation ou …
Secteur d’activité
(ex. : social,
santé,,…)
Ou intitulé de la
formation ou ….
Fonction exercée
(ex. : volontaire,
administrateur, …)
Volume horaire
(ex. : un jour par
semaine, 10
réunions par an,
30h/formation…)
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ADRESSE DU DOMICILE LEGAL
Rue et n°:
Localité :
Code postal
Pays :
ADRESSE RESIDENCE (si autre que le domicile légal : Kot…)
Rue et n°:
Localité :
Code postal
Pays :
CONTACTS
E-MAIL :
Téléphone :
GSM :
En cas d’urgence :
Nom et Prénom de
la personne à
contacter
N° de tél. ou GSM
DECLARATION
Je, soussigné(e)
•
•
-
, …………………………………………………………, déclare :
avoir pris connaissance des conditions d’inscription au Master en Ingénierie et action sociales de la
Haute Ecole Charleroi Europe et de la Haute Ecole de Namur, ainsi que des documents requis pour
la constitution de mon dossier d’inscription ;
que les renseignements qui précèdent sont complets et exacts ;
être averti(e) du fait que je serai admis(e) à l’inscription à titre provisoire aussi longtemps que
je n’aurai pas fourni l’ensemble des documents requis pour la constitution de mon dossier
d’inscription ;
je ne me serai pas acquitté(e) de la totalité des frais d’inscription liés à la présente demande
d’inscription ;
que je prendrai connaissance des Projets Pédagogiques, Sociaux et Culturels de la Haute Ecole
Charleroi Europe et de la Haute Ecole de Namur et du règlement des études et des examens de
l’année 2009-10 pour le Master en Ingénierie et action sociales qui me seront transmis lors de la
séance de rentrée.
Date : …………………………..
Signature : …………………………………………..
Je m’engage à signaler en cours d’année tout changement de nom, domicile, état civil ou statut.
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Annexe au formulaire de demande d’inscription 09-10
NOM : ………………………
PRENOM : …………………………….
MOTIVATION ET PROJET PERSONNEL
Décrivez les raisons pour lesquelles vous souhaitez entamer ce programme de Master