Formulaire engagement 2016 - 2017
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Formulaire engagement 2016 - 2017
FORMULAIRE ENGAGEMENT ACTIVITÉ FOOTBALL SAISON 2016/2017 remplir une fiche par équipe engagée Nom du club : Numéro d'affiliation : Nom de l’équipe : CORRESPONDANTS DE L'EQUIPE Nom et prénom du Correspondant n°1 Tél. (Dom.) Tél. (Trav.) Tél. (Port.) Tél. (Trav.) Tél. (Port.) E-mail Adresse postale du correspondant n°1 qui recevra les informations (confidentielle) : par courrier par mail Nom et prénom du Correspondant n°2 Tél. (Dom.) E-mail Adresse postale du correspondant n°2 : (confidentielle) JEUX DE MAILLOTS (couleur dominante) Couleur des maillots – 1° jeu Couleur des maillots – 2° jeu INFORMATION TERRAIN DE FOOTBALL et / ou GYMNASE Mon équipe dispose d’un terrain Nom et Adresse Jour et horaire de disponibilité Nom du club partageant le terrain avec mon équipe (même jour, même horaire) Indiquer la fédération Mon équipe ne dispose pas de terrain Avez-vous fait une demande ? oui non Auprès de qui ? ………………………………………. ENGAGEMENT AU CHALLENGE DE PRINTEMPS 2016 BPA7 FSGT 95 Nom de l’équipe : Premier correspondant : (destinataire des informations) Nom, Prénom : ……………………………………………………………………………………... Tél. dom. :………………………………. Tél. port. : 0……………………………… E. mail : …………………@…………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………. Suppléant : Nom, Prénom : ……………………………………………………………………………………... Tél. dom. :………………………………. Tél. port. : 0……………………………… E. mail : …………………@…………… Couleur des maillots :…………………………………………………………………………… Adresse de terrain : ………………………………………………………………………………. Jour de disponibilité : ………………………………Horaires de disponibilité : ………….. Droit d’engagement par équipe : - Équipe déjà affiliée à la FSGT : = 35,00 € - Équipe non affiliée à la FSGT : (Affiliation demi-saison 45,25 € + 35,00 €) = 80,25 € Aucune inscription ne sera validée sans le règlement financier. Espace Nelson MANDELA 82, bd du Général Leclerc – 95100 ARGENTEUIL Contact : Carlos ou Nabila par @mail : [email protected] ENGAGEMENT DANS LES COMPÉTITIONS Mettre une croix dans les cases correspondantes à vos choix : FOOT À 11 (réservé aux 17 ans et +) CHAMPIONNATS Adultes (17 ans et +) + 33 ans (vétérans) Moments de pratique Vendredi Soir Samedi Matin Samedi Après-Midi Dimanche Matin Lundi Soir Samedi Matin Observations Les rencontres débutent entre 19h30 et 21h Les rencontres débutent entre 9h et 11h Les rencontres débutent entre 13h et 17h Les rencontres débutent entre 9h et 11h Les rencontres débutent entre 19h30 et 21h COUPES (Un seul choix possible – Brassage ou direct) Par brassage : Coupe Nationale A DELAUNE Coupe Régionale Coupe Départementale 1 à 3 choix possibles en fonction des résultats de l'équipes en brassage. Coupe Régionale Coupe Départementale 1 seul choix possible Direct : FOOT À 7 (réservé aux 17 ans et +) CHAMPIONNATS Adultes (17 ans et +) COUPES Moments de pratique Lundi Soir Mardi Soir Mercredi Soir Jeudi Soir Vendredi Soir Samedi Matin Départementale Régionale de Printemps Challenge Observations En semaine les rencontres débutent entre 19 h 30 et 21 h 00 Le samedi matin les rencontres débutent entre 9h30 et 11h00 En alternance avec le calendrier du Championnat Toutes les équipes de Foot à 7 peuvent s’engager Les engagements en cascade dans les deux coupes sont possibles. FOOT en SALLE ADULTES (réservées aux 17 ans et +) CHAMPIONNATS Adultes (17 ans et +) Moments de pratique Observations Le soir en semaine (Comité 94) Le Dimanche Matin (Comité 75) Le Dimanche Matin (Comité 95) FOOT en SALLE JEUNES CHAMPIONNATS Benjamins Minimes Cadets Moment de pratique Samedi Après-Midi Observations Organisé par le Comité de Paris. FEUILLE FINANCIÈRE Compléter avec les éléments financiers correspondants à vos choix d'engagement : DÉSIGNATIONS TARIFS NOMBRES TOTAL Championnat Participation location terrain Coupes:régionale/ départementale Dettes 2015/2016 Autres : challenge / foot en salle Total : FORMATION D’ENTRAÎNEUR DE FOOTBALL La Ligue Ile-de-France de la FSGT organise durant la saison 2016/2017 une formation d'entraineur de football (Brevet Fédéral). Souhaitez-vous recevoir des informations à ce sujet ? Oui Non OBSERVATIONS / REMARQUES Utiliser les lignes ci-dessous pour nous faire part de vos remarques ou observations concernant votre engagement : TARIFS ENGAGEMENTS FOOTBALL SAISON 2016 / 2017 Aucun engagement ne sera pris en compte sans le règlement financier ET le dossier d'engagement dûment signée Désignations Tarifs CHAMPIONNATS FOOTBALL A 11 Championnat Foot à 11 Adultes et +33 ans (obligatoire+bulletin) tarif selon le niveau 350,00 € Championnat Foot à 11 (adultes ou +33 ans) équipe supplémentaire 115,00 € Abonnement(s) bulletin supplémentaire(s) suppléant(s) 105,00 € Participation frais location terrain (équipe de semaine sans terrain en dehors du 95) 90,00 € COUPES FOOTBALL A 11 Coupe engagement en brassage (Brassage + seconde phase – 44 € + 30 €) 74,00 € Coupe engagement direct (Coupe régionale ou départementale) 30,00 € CHAMPIONNATS FOOTBALL À 7 Championnat Foot à 7 et + 33 ans (obligatoire) Championnat Foot à 7 (adultes ou +33 ans) équipe supplémentaire Participation frais location terrain 133,00 € 80,00 € 160,00 € COUPES FOOTBALL À 7 Coupe Régionale IDF 25,00 € Coupe Départementale 25,00 € CHALLENGE FOOTBALL À 7 Challenge de Printemps Val d’Oise Équipe supplémentaire 35,00 € 25,00 € FOOTBALL À 5 EN SALLE ADULTES Challenge Foot à 5 en salle (bulletin compris) du Comité Val d’Oise Challenge Foot à 5 en salle (bulletin compris) du Comité de Paris 20,00 € 50,00 € FOOTBALL EN SALLE JEUNES Championnat Foot Jeunes – 11, - 13, - 15 ans (bulletin compris) sur Paris 31,00 € Championnat Foot Jeunes – 11, - 13, - 15 ans en salle (bulletin, ballon et sifflets) sur Paris 56,50 € JOINDRE OBLIGATOIRE LE RÈGLEMENT FINANCIER A L’ORDRE DE LA FSGT 95 Aucun engagement ne sera pris en compte sans le règlement financier ET le dossier d'engagement dûment signée LA CHARTE DU FAIR-PLAY De la Commission Départementale de Football à 7 et de ses clubs Je m’engage, avec mon Club, à suivre l’éthique sportive chère à la FSGT, faite de respect des autres et de convivialité. Je m’engage à informer les adhérents de mon club de toutes les initiatives prises par la FSGT en faveur d’un sport "propre" et à contribuer avec elle à leurs réalisations. Je m’engage à mettre en œuvre toutes les conditions pour favoriser le bon déroulement des épreuves sportives, à savoir : • Contact avant les rencontres avec l’équipe adverse • Respect des horaires • Respect des règlements • Respect des partenaires • Respect des adversaires • Respect des dirigeants • Respect des installations sportives et des agents qui y travaillent Je soussigné (Nom Prénom) : , Président de l'association ou son représentant légal, déclare avoir pris connaissance des différents documents relatifs à l'organisation des compétitions football et des conditions d'affiliation et d'adhésion à la FSGT. Je déclare avoir pris connaissance de la charte du Fair-Play et m'engage à œuvrer pour la faire connaître et respecter par l'ensemble des adhérents de mon association. Fait à, le Signature du Président ou du représentant légal de l'association / / 2016 Cachet de l'association Document d’engagement à retourner : AU PLUS TARD LE 09 JUILLET 2016 Comité FSGT du Val d’Oise 82 Bd du Général Leclerc – 95100 ARGENTEUIL Informations relatives à la loi "informatique et libertés" : Les données personnelles recueillies sur ce formulaire sont nécessaire pour le traitement de votre engagement et le suivi de votre équipe. Elles sont susceptibles d'être communiquées aux autres clubs et sur le site www.footfsgtidf.org, à l’exception de l’adresse postale des correspondants. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données personnelles que nous pourrions être amenés à recueillir (Art. 32 de la loi "Informatique et Libertés") Si vous souhaitez exercer ce droit vous pouvez contacter le responsable à l'adresse : [email protected]