garantie maintien de salaire - Site des Correspondants Mutualistes

GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE
DEMANDE DE PRESTATIONS INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
COMPLÉMENT DE DOSSIER
(Document à remplir par la collectivité dont dépend l'assuré)
CONTRAT INDIVIDUEL*
Collectivité
_______________________________
CONTRAT COLLECTIF*
Collectivité
_______________________________
* cocher la case correspondante
NOM : __________________________ PRÉNOM : ___________________SECTION : _______
Date de départ de l'arrêt de travail en cours : ____ ____ ________
Date du passage à demi-traitement
: ____ ____ ________
Type du congé de maladie
:
Période à
indemniser
Traitement net
normal (1)
______________________________
Trait. net perçu ou
montant des Ind.
Jour. Séc. soc.
Prestations à verser
(2)
Total
(1) Ne sont pas pris en compte dans le calcul des prestations les rappels et heures supplémentaires. Sont prises en
considération dans les limites fixées au contrat les primes ayant donné lieu à cotisation.
(2) Suivant la formule d’indemnisation définie au contrat.
Reprise d'activité : OUI NON Si OUI le :____ ____ ________
• PIÈCES A JOINDRE A CE DOCUMENT
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Le bulletin de salaire.
Pour les agents affiliés à la Sécurité sociale : les décomptes des Indemnités Journalières de la Sécurité
sociale (même en cas de subrogation).
Le cas échéant, la copie de l'avis du Comité médical départemental relatif au congé de maladie ou de
l'arrêté municipal ou de la Commission de réforme.
OBSERVATIONS :
Conformément à la loi Informatique et Libertés modifiée du 06.01.1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information
vous concernant en nous écrivant : MNT, 7 rue Bergère, 75311 PARIS Cedex 09.
Fait à, ____________________ le ____________________
Signature et cachet de la Collectivité
DOSSIER A RETOURNER A LA SECTION DE LA MUTUELLE NATIONALE TERRITORIALE
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 678 584.
Siège social : 7, rue Bergère – 75 311 PARIS Cedex 09
GMS/12/IJ/COMPL/MNT