Formulaire de Divulgation de l`Adulte Accompagnateur Chargé de la

Formulaire de Divulgation de l’Adulte Accompagnateur Chargé de la Sécurité et
du Bien-être de l'Enfant Durant le Bénevolat de Nuit
Programmes d'Éducation à l'Environnement en Plein Air
Les Adultes accompagnateurs chargés de la sécurité et du bien-être de l'enfant durant le bénevolat de nuit doivent
compléter ce formulaire de divulgation.
Montgomery County Public Schools
Lathrop E. Smith Environmental Education Center
5110 Meadowside Lane
Rockville, Maryland 20855
Mr./Mrs./Ms.:
(Veuillez imprimer le prénom, le deuxième prénom et le nom de famille)
Nom de l'Enfant/du Membre de la Famille:
École:
(Le cas échéant)
Rue:
Ville:
État:
Code Postal:
Numéro de
Téléphone du Domicile:
Numéro de
Téléphone du Travail:
Téléphone Portable:
E-mail:
Je comprends que je dois suivre une formation pour Reconnaître, Rapporter et Prévenir la Maltraitance et la
Négligence Envers les Enfants avant d’être accompagnateur au programme en plein air durant le bénevolat de
nuit.
J'ai lu et je comprends la brochure du Guide d’Accompagnateur pour le Programme d'Éducation à l'Environment
en Plein Air et je comprends les attentes liées au bénévolat pour ce programme.
Signature:
Date:
Je soussigné(e), ______________________________________, déclare, sous peine de parjure et affirme que j'ai fait l'objet de ____ je N'ai fait l'objet d'Aucune ____ condamnation pénale (veuillez cocher une case), ni ne suis coupable d'aucune accusation criminelle en instance et suis à la disposition de la Commission, ou ai tenté de commettre quelconque acte criminel tel que défini dans l’Article du Droit Criminel du Code du Maryland.
Si oui, veuillez expliquer (utilisez le papier supplémentaire si nécessaire): Je comprends également que je dois obligatoirement être soumis à une vérification d'antécédents criminels, y compris les empreintes digitales. Signature: Date: Les employés actuels de MCPS (embauchés après 1988) et les agents de police locale, de l'état et fédérale sont dispensés de la prise d'empreintes digitales supplémentaires. Veuillez signer la déclaration mentionnée ci‐dessous pour vérifier votre statut d'exemption. J'atteste que je suis un(e) employé(e) actuel(le) de MCPS (embauché(e) après 1988) ou un membre actif d'un organisme d'application de la loi, au niveau local, fédéral ou de l'État ayant été soumis à une vérification d'antécédents criminels comme condition d'emploi. Signature: Date: