MEG/EEG et Neurochirurgie
Transcription
MEG/EEG et Neurochirurgie
-1- MEG/EEG et Neurochirurgie Hugues Duffau Service de Neurochirurgie, H™pital Salp•tri•re, Paris I Ð ProblŽmatique La chirurgie du syst•me nerveux central expose ˆ de haut risques de sŽquelles neurologiques, en particulier lorsque rŽalisŽe en zones dites ÇÊfonctionnellesÊÈ (Apuzzo, 1993). Par consŽquent, la lŽgitimitŽ dÕune intervention neurochirurgicale Žtant conditionnŽe par le ratio risque/bŽnŽfice de lÕacte, il para”t nŽcessaire afin de planifier lÕexŽr•se optimaleÊ: - dÕune part de dŽfinir prŽcisŽment la topographie et les contours de la zone ˆ idŽalement rŽsŽquer si lÕon souhaite maximiser les chances dÕamŽliorer les pronostics vital et/ou fonctionnelÊ; - dÕautre part de cartographier la rŽpartition des aires ÇÊŽloquentesÊÈ ˆ prŽserver dans le but de minimiser les risques de dŽficits post-opŽratoires dŽfinitifsÊ; - enfin dÕextrapoler en fonction de ces deux crit•res lÕinterface ÇÊrŽsultantÊÈ optimal, qui constituera en pratique la dŽlimitation rŽelle de la rŽsection chirurgicale, les deux sous-groupes tissu pathologique/aires fonctionnelles pouvant le cas ŽchŽant se superposer au moins partiellement (Duffau, 2000aÊ; Morrell, 1999Ê; Ojemann, 1996Ê; Skirboll, 1996). DÕun point de vue mŽthodologique, les techniques classiquement utilisŽes dans ces repŽrages cruciaux ont certes ŽtŽ ŽprouvŽes, mais p•chent toutefois par un certain nombre de lacunes. Ainsi concernant lÕidentification du tissu pathologique, si en mati•re de chirurgie lŽsionnelle (notamment tumorale), la dŽtection du processus expansif a nettement bŽnŽficiŽ de lÕav•nement de lÕIRM anatomique, non seulement prŽ-opŽratoire (avec en particulier les reconstructions surfaciques tridimensionnelles), mais Žgalement per-opŽratoire via les syst•mes de neuronavigation (possiblement combinŽs ˆ un repŽrage Žchographique en temps-rŽel), plus difficile reste la dŽfinition prŽcise du (ou des) foyer(s) Žpileptog•ne(s) prŽalable ˆ toute ÇÊchirurgie de lÕŽpilepsieÊÈ (lŽsionnelle ou non). En effet, outre les signes cliniques et lÕEEG de surface (couplŽs sous forme dÕenregistrement vidŽo-EEG des 24h), le bilan neuropsychologique, lÕIRM anatomique, associŽs aux examens mŽtaboliques (tomographie par Žmission de simple photons ou de positrons) (Engel, 1993), les implantations de grilles corticales et/ou dÕŽlectrodes profondes sont bien souvent nŽcessaires afin de dŽtecter la structure ˆ rŽsŽquerÊ: ces mŽthodes fiables et prŽcises sont cependant invasives, nŽcessitant un premier acte opŽratoire avant la chirurgie dÕexŽr•se ˆ proprement parler (Spencer, 1993). Sur le plan du repŽrage des zones Žloquentes, fait dÕune importante variabilitŽ anatomo-fonctionnelle interindividuelle actuellement bien documentŽe, tant chez le volontaire sain quÕa fortiori chez le patient porteur dÕune -2- pathologie cŽrŽbrale (Galaburda, 1990Ê; Ojemann, 1979), les simples crit•res anatomiques dÕidentification des sulci et gyri ne procurent quÕune information tr•s imparfaite. LÕidentification directe des cartes fonctionnelles (notamment motrice, sensitive et du langage) semble donc souhaitable pour toute intervention intraparenchymateuse dans ou au voisinage des aires Žloquentes. Alors que la mŽthode des stimulations Žlectriques per-opŽratoires permet une dŽtection fiable et prŽcise de ces aires Žloquentes (essentielles) au fur et ˆ mesure de la rŽsection chirurgicale (Berger, 1992Ê; Duffau, 1999Ê; Ojemann, 1989), cette derni•re ne rend toutefois pas possible la planification de lÕacte en prŽ-opŽratoire. Par ailleurs, commence ˆ •tre dŽmontrŽe lÕexistence de phŽnom•nes de rŽorganisation des cartes fonctionnelles, dans un but compensateur, non seulement rŽactionnels au dŽveloppement progressif dÕune lŽsion intracŽrŽbrale (Seitz, 1995Ê; Wunderlich, 1998), mais Žgalement induits par la procŽdure chirurgicale elle-m•me, ˆ court (Duffau, 2000b, 2001) et ˆ long termes (Krainik, in pressÊ; LŸders, 1997). Une meilleure comprŽhension de ces mŽcanismes pourrait dŽboucher sur une prŽdiction individuelle du potentiel de rŽorganisation fonctionnelle, possiblement incorporable dans la stratŽgie neurochirurgicale (en opŽrant en plusieurs temps, pour profiter de la redistribution entre les procŽdures). LÕav•nement rŽcent de la MagnŽtoencŽphalographie (MEG) semblerait reprŽsenter un apport substantiel dans les diffŽrents domaines sus-citŽs de la planification opŽratoire ÇÊdynamiqueÊÈ: ˆ la fois dans lÕidentification des foyers Žpileptog•nes, dans le repŽrage des aires fonctionnelles, et le cas ŽchŽant dans lÕauthentification des phŽnom•nes de rŽorganisation des cartes (prŽ- et/ou post-opŽratoires). Ces diffŽrents aspects seront successivement envisagŽs. II Ð MEG et foyers Žpileptog•nes Les bases ayant ŽtŽ mises en place dans lÕexposŽ ÇÊMEG et ŽpilepsieÊÈ, nous nÕinsisterons que sur lÕaspect ÇÊplanification prŽ-opŽratoireÊÈ. Deux types de ÇÊchirurgie de lÕŽpilepsieÊÈ sont ˆ clairement distinguer, du fait dÕune stratŽgie thŽrapeutique diffŽrenteÊ: chirurgie de lÕŽpilepsie lŽsionnelle, et chirurgie de lÕŽpilepsie non-lŽsionnelle. Dans lÕŽpilepsie lŽsionnelle, ˆ savoir secondaire ˆ lÕexistence dÕun processus malformatif (dysembryoplasique, vasculaire) ou tumoral, lÕintervention vise le plus souvent ˆ Žradiquer la lŽsion seule dans un premier temps. La chirurgie Žvite ainsi le risque inhŽrent ˆ lÕhistoire naturelle du processus lui-m•me (saignement dÕune malformation vasculaire, croissance tumorale É), du moins lors dÕune exŽr•se compl•te, et de plus ag”t favorablement sur les crises comitiales dans 80% des cas (Awad, 1991Ê; Boon, 1991Ê; Packer, 1994Ê; Villemure, 1996). Ce nÕest quÕen cas dÕŽventuelle continuation voire aggravation de lÕŽpilepsie apr•s rŽsection lŽsionnelle, que peut se poser la question dÕune deuxi•me intervention, ˆ type de chirurgie ÇÊde lÕŽpilepsieÊÈ ˆ proprement parler. CÕest dans ce cadre quÕune recherche prŽcise dÕun (ou plusieurs) foyer(s) Žpileptog•ne(s) peut devenir nŽcessaire, car si le plus souvent la zone irritative se situe autour la lŽsion dŽsormais enlevŽe conduisant ainsi ˆ rŽsŽquer une collerette de tissu gliotique pŽricavitaire, geste pr™nŽ par certains auteurs directement au cours de la premi•re procŽdure chirurgicale afin de majorer les chances dÕamŽlioration immŽdiate de la symptomatologie critique (Berger, 1993Ê; Jooma, 1995Ê; Zentner, 1997) - certains foyers ont toutefois pu -3- •tre identifiŽs ˆ distance de la lŽsion initiale (Fish, 1991Ê; Sperling, 1989). La problŽmatique rejoint alors celle rencontrŽe dans les ÇÊŽpilepsies non-lŽsionnellesÊÈ. En effet, par dŽfinition, il nÕy a pas de ÇÊpoint dÕappel anatomiqueÊÈ dans les Žpilepsies non induites par un processus expansif, en dehors dans certains cas dÕune atrophie de la face mŽsiale du lobe temporal par sclŽrose hippocampique mesurable sur lÕIRM. CÕest en consŽquence beaucoup plus un faisceau dÕargument clinico-EEG (enregistrement des 24h), neuropsychologique et mŽtabolique (tomographie par Žmission de simple photon ou de positron) quÕune vŽritable ÇÊvisualisationÊanatomiqueÊÈ du foyer de dysfonction Žlectrophysiologique, qui peut dŽboucher sur une Žventuelle rŽsection chirurgicale dans les cas de parfaite concordance. Sinon, si discordance il y a, les mŽthodes de dŽtection directe du site Žpileptog•ne doivent •tre utilisŽes afin de prŽciser la zone qui sera la cible de la chirurgie dÕexŽr•se (Engel, 1993). Ces techniques consistent pour certaines en la rŽalisation dÕŽlectrocorticographie directement en per-opŽratoire (Ojemann, 1989), Žvitant ainsi les implantations chroniques, mais nÕoffrant pas la possibilitŽ de planifier lÕacte en prŽ-opŽratoire (voire m•me exposant ˆ une moins grande fiabilitŽ de dŽtection du(des) site(s) Žpileptog•ne(s) dÕapr•s dÕautres auteurs). Soit une implantation dÕŽlectrodes corticales et/ou profondes (ces derni•res mises en place par mŽthode stŽrŽotaxique) est nŽcessaire dans les foyers suspectŽs dÕapr•s les premiers examens sus-mentionnŽs, afin dÕenregistrer les phŽnom•nes Žlectriques survenant pendant les crises (tout en les comparant avec les autres param•tres notamment cliniques) (LŸders, 1992Ê; Spencer, 1993). Cette technique prŽsente ainsi lÕinconvŽnient dÕ•tre invasive, obligeant la rŽalisation dÕune premi•re procŽdure chirurgicale avant m•me lÕintervention dÕexŽr•se, non dŽnuŽe de risque (hŽmatome, infection), et nŽcessitant de surveiller en milieu spŽcialisŽ le patient pendant plusieurs jours, le temps que se produisent un quota suffisant de crises pour recueillir les informations Žlectriques nŽcessaires. La MEG pourrait reprŽsenter un examen essentiel concernant lÕidentification du (des) foyer(s) Žpileptog•ne(s), dans le cadre dÕune planification de lÕacte opŽratoire. En effet, la MEG est contrairement ˆ lÕimplantation dÕŽlectrodes une mŽthode non-invasive. De plus, la MEG bŽnŽficie outre son excellente rŽsolution temporelle, dÕune meilleure rŽsolution spatiale que lÕEEG, puisquÕil nÕy a pas de distorsion des champs magnŽtiques induite par la peau et lÕos. Enfin, lÕenregistrement simultanŽ des champs au niveau de lÕensemble du cerveau semble cruciale pour la cartographie de lÕactivitŽ Žpileptog•ne. Ainsi, de nombreuses Žtudes ont dŽjˆ commencŽ ˆ tester la fiabilitŽ de la MEG, intŽgrŽe dans un bilan rigoureux de planification prŽ-opŽratoire, pour diffŽrentes formes de chirurgie de lÕŽpilepsie (lŽsionnelle/non-lŽsionnelleÊ; temporale/extra-temporaleÊ; enfant/adulte), et comparŽe aux autres examens sus-mentionnŽs. - Epilepsie lŽsionnelleÊ: la MEG a ŽtŽ jugŽe comme fiable dans la dŽtection des foyers Žpileptog•nes associŽs ˆ la prŽsence de malformations artŽrio-veineuses. Morioka (2000a) a ainsi dŽcrit une excellente corrŽlation entre les rŽsultats MEG et scintigraphiques prŽ-opŽratoires, en parfaite concordance avec les donnŽes Žlectrophysiologiques prodiguŽes par lÕŽlectrocorticographie (EcoG) per-opŽratoire (autour du nidus malformatif). Le m•me auteur a Žgalement utilisŽ un couplage MEG/ EcoG dans plusieurs chirurgies de tumeurs cŽrŽbrales (neurocytomes) engendrant une Žpilepsie pharmacorŽsistante, avec exŽr•se de la lŽsion ainsi que de zones Žpileptog•nes dŽtectŽes par ces enregistrements MEG/EcoGÊ: les crises ont ŽtŽ rŽsolues, et lÕexamen anatomo-pathologique des aires Žpileptog•nes ÇÊnon-tumoralesÊÈ rŽsŽquŽes sur les donnŽes Žlectro-magnŽtiques a rŽvŽlŽ lÕexistence dÕune dysplasie corticale associŽe (Morioka, 2000b). De nombreuses Žtudes en MEG -4- interictales ont Žgalement ŽtŽ rŽalisŽes spŽcifiquement dans le cadre dÕŽpilepsies lŽsionnelles temporales (Knowlton, 1997Ê; Nakasato, 1994Ê; Stefan, 1992, 1994Ê; Sutherling, 1992). Il a ainsi ŽtŽ montrŽ que la MEG pouvait aider ˆ la comprŽhension des mŽcanismes Žtroits reliant la lŽsion et la production des crises, permettant dans le planning prŽ-opŽratoire de diffŽrencier les patients pouvant bŽnŽficier dÕune lŽsionectomie seule, de ceux nŽcessitant une rŽsection associŽe des aires Žpileptog•nes adjacentes (Fried, 1993Ê; OÕBrien, 1997). Enfin, certains auteurs ont rapportŽ quÕˆ la suite dÕune lŽsionectomie seule, en cas de persistance des crises, la MEG pouvait reprŽsenter un excellent examen pour dŽtecter les foyers irritatifs corticaux pŽri-lŽsionnels, en raison du fait que les champs magnŽtiques subissent tr•s peu de distorsion malgrŽ les remaniements cutanŽo-ostŽo-duraux - contrairement aux champs Žlectriques, tŽmoignant de la supŽrioritŽ de la MEG par rapport ˆ lÕEEG de surface ces phŽnom•nes cicatriciels g•nant par ailleurs lÕimplantation dÕŽlectrodes sous-durales (Baumgartner, 2000Ê; Kirchberger, 1998). - Epilepsie non-lŽsionnelleÊ: lÕintŽr•t de la MEG a ŽtŽ premi•rement soulignŽ chez lÕenfant, puisque cet examen est non seulement non-invasif, mais de plus prodiguant des informations de qualitŽ dÕapr•s des enregistrements inter-ictaux - quoique rŽalisable en ictal (Eliashiv, 1999) - contrairement ˆ lÕEEG voire aux mŽthodes scintigraphiques nŽcessitant le plus souvent un enregistrement ictal (Imai, 2001). A fortiori, comme dŽjˆ mentionnŽ, lÕimplantation dÕŽlectrodes intracr‰niennes nŽcessite ˆ la fois une premi•re intervention et lÕattente des crises pour analyser la source irritative, deux ŽlŽments particuli•rement invasifs chez lÕenfant. Minassian (1999) a ainsi rapportŽ une sŽrie pŽdiatrique (Žpilepsie non-lŽsionnelle extratemporale), montrant que les foyers Žpileptog•nes dŽtectŽs par la MEG prŽ-opŽratoires correspondaient aux zones de dŽcharges ictales enregistrŽes par Žlectrodes intra-cr‰niennes dans 10 cas sur 11. Chez lÕadulte, de nombreuses Žtudes de corrŽlations entre les mŽthodes ÇÊclassiquesÊÈ et la MEG, ont Žgalement objectivŽ lÕexcellente fiabilitŽ de ce nouvel outil dÕenregistrement des champs magnŽtiquesÊ: tant avec la clinique (Knowlton, 1997), lÕEEG (Sutherling, 1991), le monitorage vidŽo-EEG (Gallen, 1997), lÕIRM (Stefan, 1992), les techniques scintigraphiques (Lamusuo, 1999 ; Stefan, 1992Ê; Volkmann, 1998), que les mŽthodes invasives (Ebersole, 1997Ê; Morioka, 1999Ê; Otsubo, 1999Ê; Wheless, 1999). Ces comparaisons ont semblŽ aussi favorables dans lÕŽpilepsie non-lŽsionnelle extratemporale (Stefan, 2000) que temporale (Baumgarten, 2000). Dans ce cas particulier de lÕŽpilepsie temporale, Baumgartner a de plus montrŽ que la MEG Žtait suffisamment prŽcise pour diffŽrencier les crises dÕorigine mŽsiale de celles dÕorigine latŽrale, avec toutefois une meilleure prŽdictibilitŽ des bons rŽsultats post-opŽratoires lors dÕune origine temporale antŽro-interne - donnŽs rŽcemment confirmŽes par Shih (2000). Enfin, la plupart des auteurs sÕaccordent ˆ penser que bien au delˆ dÕune rivalitŽ des mŽthodes, lÕassociation des ces derni•res ne peut •tre que bŽnŽfique pour optimiser la planification prŽ-opŽratoire (Stefan, 1995), dans un premier temps en essayant de recueillir les informations nŽcessaires ˆ partir des techniques noninvasives - notamment couplage MEG/EEG (Ebersole, 1994Ê; Fuchs, 1998Ê; Matsuo, 2000Ê; Ossenblock, 1996Ê; Stefan, 1996) - mais si besoin le cas ŽchŽant en utilisant la MEG comme guidage pour lÕimplantation des Žlectrodes chroniques (Stefan, 2000Ê; Sutherling, 1992). En conclusion, la MEG, bien que nŽcessitant dÕautres Žtudes de corrŽlations avec les techniques conventionnelles de dŽtection des foyers Žpileptog•nes, semble dŽjˆ tr•s prometteuse sur le plan de la sensibilitŽ et de la fiabilitŽ dans le cadre de la planification de lÕacte opŽratoire en mati•re de chirurgie de lÕŽpilepsie (lŽsionnelle ou non-lŽsionnelle), mais Žgalement sur le plan de la sŽlection des patients candidats ˆ ce type de -5- chirurgie (Aung, 1995Ê; Ebersole, 1995Ê; Shih, 2000Ê; Smith, 1994a). En effet, au delˆ de lÕexcellente rŽsolution temporelle de cet examen (et de sa meilleure rŽsolution spatiale comparŽe ˆ lÕEEG), de son aspect non-invasif, la MEG apporte en soi une information diffŽrente donc complŽmentaire des autres mŽthodes, ˆ savoir lÕenregistrement des champs Žlectriques, donnant un Žclairage nouveau sur la conception des ÇÊrŽseaux Žpileptog•nesÊÈ (Bartolomei, 2000Ê; Blumenfield, 2000Ê; Wendling, 2000). III Ð MEG et cartographie fonctionnelle Le risque majeur de toute chirurgie intra-syst•me nerveux central reste celui dÕengendrer un dŽficit neurologique dŽfinitif. Ce probl•me est dÕautant plus aigu quÕexiste une importante variabilitŽ inter-individuelle physiologique dans lÕorganisation des rŽseaux fonctionnels (Galaburda, 1990Ê; Ojemann, 1979), majorŽe lors de lÕexistence de lŽsion intracŽrŽbrale, gŽnŽrant bien souvent au delˆ dÕun simple refoulement mŽcanique (Wunderlich, 1998) des phŽnom•nes de redistribution fonctionnelle ipsilatŽrale (Atlas, 1996Ê; Fandino, 1999Ê; Seitz, 1995) voire controlatŽrale (Chollet, 1994Ê; Vikingstad, 2000Ê; Weiller, 1998). La rŽalisation dÕune cartographie fonctionnelle individuelle semble donc souhaitable, afin de dicter les limites de la rŽsection chirurgicale selon ces crit•res fonctionnels (respect des zones Žloquentes constituant la fronti•re ˆ ne pas dŽpasser) et non pas en fonction des seuls contourages lŽsionnels (foyers Žpileptog•nes prŽdŽterminŽs ˆ lÕaide des mŽthodes sus-mentionnŽes, tumeurs ou malformations repŽrŽes de visu, par Žchographie ou neuronavigation). Trois mŽthodes de rŽfŽrence ont longtemps ŽtŽ utilisŽes lors dÕinterventions conduites dans ou au voisinage de rŽgions fonctionnelles. Premi•rement, la technique dÕenregistrement des potentiels ŽvoquŽs somesthŽsiques dans la chirurgie en zone rolandique, technique basŽe sur le principe de lÕinversion de phase en regard du sillon central, et permettant ainsi un repŽrage prŽcis du sulcus rolandique, mais en aucun cas des sites moteurs ou somatosensoriels primaires eux-m•mes (Wood, 1988). Deuxi•mement, lÕimplantation de grilles dÕŽlectrodes corticales, rendant possible la rŽalisation de stimulations Žlectriques du cortex, donc lÕŽlaboration de cartographies assez exhaustives des diffŽrentes fonctions (sensori-motrice, langagi•re, É) sans limitation de temps (LŸders, 1992). Toutefois, cette technique prŽsentaient plusieurs inconvŽnients majeursÊ: la nŽcessitŽ de pratiquer un premier acte opŽratoire avant la chirurgie dÕexŽr•se ˆ proprement parler (bien souvent donc dans un contexte de chirurgie de lÕŽpilepsie, les Žlectrodes servant ˆ la fois au repŽrage des zones fonctionnelles mais aussi voire surtout ˆ la dŽtection des foyers Žpileptog•nes)Ê; lÕimpossibilitŽ de rŽaliser une cartographie souscorticale (grilles dÕŽlectrodes posŽes sur la surface du cortex)Ê; le manque relatif de prŽcision spatiale (la distance inter-Žlectrode Žtant de 1 cm dans les grilles conventionnelles). En consŽquence, la technique la plus pr™nŽe dans la littŽrature ancienne (Foerster, 1931Ê; Penfield, 1937) et rŽcente (Berger, 1992Ê; Duffau, 1999Ê; Ojemann, 1989Ê; Skirboll, 1996), consiste en la rŽalisation per-opŽratoire de stimulations Žlectriques directes. Ces derni•res sont prŽcises car utilisant un courant bipolaire ne diffusant pas, et permettent ˆ tout moment (en temps-rŽel) et tout endroit (cortico-souscortical) pendant la rŽsection chirurgicale, dÕidentifier avec fiabilitŽ et reproductibilitŽ les aires Žloquentes corticales et leurs faisceaux correspondants, indispensables pour la rŽalisation de t‰ches motrices (patient opŽrŽ sous anesthŽsie gŽnŽrale), somatosensorielles, du langage, de la mŽmoire ou autres t‰ches cognitives (patients opŽrŽs ŽveillŽs sous anesthŽsie locale afin de pratiquer directement les tests pendant toute la -6- durŽe de lÕexŽr•se). LÕinconvŽnient majeur toutefois de cette mŽthode, est lÕimpossibilitŽ de planifier lÕacte opŽratoire puisque par dŽfinition les informations fonctionnelles sont prodiguŽes au fur et ˆ mesure de la rŽsection chirurgicale. Minimiser les risques de sŽquelles post-opŽratoires implique donc le dŽveloppement dÕune technique de cartographie fonctionnelle prŽ-opŽratoire non-invasive, en complŽment de la dŽtection des aires Žloquentes peropŽratoires par les stimulations directes. CÕest dans ce cadre prŽcis de prŽ-planification fonctionnelle que la MEG semble reprŽsenter un examen tr•s prometteur, occupant une place ˆ part au sein des diffŽrentes techniques dÕimagerie neurofonctionnelle actuellement disponibles (IRMf, TEP, SPECT). En effet, la MEG donne contrairement ˆ ces autres mŽthodes un reflet direct de lÕactivitŽ neuronale (et non via les modifications indirectes du dŽbit sanguin et/ou du mŽtabolisme local), et bŽnŽficie gr‰ce ˆ son excellente rŽsolution temporelle, du potentiel de mise en Žvidence des modifications de cette activitŽ neuronale en temps-rŽel (Lewine, 1994). Comme dans le cadre de lÕŽpilepsie, les premi•res Žtudes dÕŽvaluation de la fiabilitŽ et sensibilitŽ de la MEG concernant la cartographie fonctionnelle prŽ-opŽratoire, ont bien souvent consistŽ en une corrŽlation avec les mŽthodes de rŽfŽrence sus-mentionnŽes, tout particuli•rement avec les stimulations per-opŽratoires directes (Alberstone, 2000Ê; Gallen, 1993, 1995Ê; Meunier, 2000Ê; Morioka, 1994, 1995aÊ; Nakasato, 1998, 1999Ê; Orrisson, 1992Ê; Papanicolaou, 1999Ê; Roberts, 1995a, 1997aÊ; Simos, 1999a, 1999bÊ; Sutherling, 1988), mais Žgalement avec les autres mŽthodes de neuroimagerie anatomo-fonctionelle (Baumann, 1995Ê; Joliot, 1999Ê; Morioka, 1995a, 1995bÊ; Orrisson, 1990Ê; Roberts, 1997bÊ; Stippich, 1998). Ces comparaisons ont portŽ tant sur la composante prŽcoce des rŽponses magnŽtiques (jusquÕˆ 150 ms post-stimulus), intŽressant notamment les fonctions auditives, visuelles ou sensorimotrices (Alberstone, 2000Ê; Buchner, 1994Ê; Gallen, 1993,1995Ê; Hund, 1997Ê; Morioka, 1994Ê; Nakasato, 1996, 1997, 2000Ê; Orrison, 1999Ê; Rezai, 1996Ê; Roberts, 1995a, 1995b, 1997a, 1997b), que sur la composante tardive de ces rŽponses (de 150 ˆ 700 ms post-stimulus), particuli•rement informatives en mati•re de langage et autres fonctions cognitives (Breier, 1999aÊ; Papanicolaou, 1999Ê; Simos, 1999a, 1999b, 2000). Les taux de corrŽlations positives ont ainsi rapportŽ des chiffres compris entre 81% et 100% en fonction des sŽries. Les diffŽrences observŽes entre MEG et stimulations Žlectriques intra- ou extra-opŽratoires peuvent •tre en partie expliquŽes par le fait que les stimulations dŽtectent les sites essentiels (non compensables) et non lÕensemble des sites participant ˆ une fonction donnŽe (compensables). Par ailleurs, la MEG dŽtecte plus volontiers lÕactivitŽ magnŽtique du cortex situŽ dans les sillons que du cortex de surface. Or, cette activitŽ Žlectrique ÇÊsurfaciqueÊÈ est la seule dŽtectŽe par les stimulations extraopŽratoires (les stimulations directes peuvent Žventuellement tester le cortex tapissant les sillons - voire la substance blanche - ˆ condition toutefois que la rŽsection nŽcessite lÕouverture de ces sulci), et dans tous les cas la seule enregistrŽe de fa•on fiable tant par les potentiels ŽvoquŽs, que par lÕŽlectrocorticographie. Si lÕon tient compte du fait que le cortex de surface reprŽsente moins de la moitiŽ de lÕensemble du cortex cŽrŽbral, ceci montre tout lÕintŽr•t de complŽter les donnŽes fonctionnelles ÇÊclassiquesÊÈ par les informations MEG. De plus, concernant le cas particulier de lÕEEG, lors de la prŽsence dÕune tumeur intracŽrŽbrale, plusieurs auteurs ont montrŽ combien la distorsion pouvait •tre majorŽe pour les enregistrements Žlectriques par le processus expansif, alors que ce dernier nÕinduisait que peu dÕartŽfacts sur le plan des enregistrements magnŽtiques (Gallen, 1993, 1995Ê; Kucharczyk, 1996Ê; Morioka, 1994, 1995a, 1995bÊ; Nakasato, 2000Ê; Sutherling, 1988, Wood, 1988). Enfin, des corrŽlations ont Žgalement ŽtŽ -7- pratiquŽes entre la MEG et la simple imagerie IRM anatomique, en particulier en cas de lŽsions expansives modifiant lˆ encore les rep•res classiques. Ainsi, concernant lÕidentification du sillon rolandique, Sobel a dŽcrit ˆ partir de 127 IRM, interprŽtŽes par 2 neuroradiologues diffŽrents utilisant les crit•res rapportŽs dans la littŽrature (Berger, 1990Ê; Kido, 1980Ê; Naidich, 1996Ê; Yousry, 1997), une erreur dÕau moins un sillon dans 20% des cas, rectifiŽe par la MEG. LÕensemble de ces considŽrations a en consŽquence un intŽr•t majeur dans la conduite thŽrapeutique en cas de lŽsion (quelquÕen soit sa nature) dans ou au voisinage dÕune zone Žloquente. Tout dÕabord dans la prise de dŽcision concernant lÕindication opŽratoire. En effet, le recalage tridimensionnel des informations ÇÊMEG fonctionnelleÊÈ sur une IRM anatomique, montrant directement la lŽsion (Kucharczyk, 1996Ê; Morioka, 1994), ou sur laquelle seront Žventuellement dans le cadre de lÕŽpilepsie superposŽes les donnŽes ÇÊMEG/foyer(s) Žpileptog•ne(s)ÊÈ telles que nous les avons prŽcŽdemment dŽfinies (Smith, 1994bÊ; Sutherling, 2000), permettra dÕanalyser avec prŽcision les rapports tissu pathologique/aires fonctionnelles. Ce param•tre sera effectivement crucial pour Žvaluer si a priori une exŽr•se pourra •tre totale, subtotale ou simplement partielle, puisquÕil a dŽjˆ ŽtŽ dŽmontrŽ tant en tumorologie (Duffau, 2000aÊ; Ojemann, 1996Ê; Skirboll, 1996) quÕen Žpilepsie (Morrell, 1999), que des ”lots fonctionnels pouvaient persister au sein m•me du tissu pathologiqueÊ: ainsi pourra •tre estimŽ le fameux rapport individuel risque/bŽnŽfice de lÕintervention (pour un patient donnŽ, porteur dÕune lŽsion donnŽe, ˆ un instant donnŽ - i.e. avec une organisation des cartes fonctionnelles bien prŽcise mais susceptible de se modifier secondairement, comme nous le reverrons ultŽrieurement -), et donc choisir lÕoption thŽrapeutique optimale. CÕest ainsi que Benzel (1993) a rapportŽ le cas dÕun patient porteur dÕune lŽsion pariŽtale gauche, interprŽtŽe comme infiltrant lÕaire sensorimotrice primaire par 4 neuroradiologues diffŽrents, dÕapr•s un simple repŽrage ÇÊanatomiqueÊÈ du sillon rolandique. La rŽalisation dÕun MEG a objectivŽ quÕen fait, le sulcus central Žtait situŽ plus en avant que supposŽ selon ces seuls crit•res anatomiques, et que la marge entre la tumeur et les zones fonctionnelles devait finalement •tre confortable. A lÕaide de ce nouvel Žclairage, le chirurgien qui avait prŽalablement dŽcidŽ de ne pas opŽrer le patient, a rŽvisŽ son indicationÊ: la lŽsion a ŽtŽ totalement rŽsŽquŽe, et aucune complication post-opŽratoire nÕa ŽtŽ ˆ dŽplorer. DÕautres cas semblables ont plus rŽcemment ŽtŽ Žgalement dŽtaillŽs (Alberstone, 2000). Si lÕindication chirurgicale est retenue, les informations MEG pourront •tre utilisŽes en prŽ-opŽratoire premi•rement pour choisir une voie dÕabord (porte dÕentrŽe et trajectoire) ne traversant aucune aire activŽe (en particulier pour les lŽsions profondes nÕaffleurant pas ˆ la corticalitŽ), deuxi•mement pour dŽfinir o• devront se situer les limites de la rŽsection. Ces informations pourront le cas ŽchŽant •tre intŽgrŽes dans un rep•re stŽrŽotaxique, voire dans un syst•me de neuronavigation, de fa•on ˆ utiliser ces donnŽes fonctionnelles pendant lÕacte opŽratoire lui-m•me (Ebmeier, 1999Ê; Ganslandt, 1997, 1999Ê; Jannin, 2000Ê; McDonald, 1999Ê; Rezai, 1996) - du moins en surface et/ou dans les lŽsions de petites tailles, ˆ savoir tant quÕaucune dŽformation cŽrŽbrale nÕaura rendu caduque le recalage IRM prŽ-opŽratoire (indŽformable)/cerveau du patient en perpŽratoire (dŽformable) -. Enfin, la MEG prŽ-opŽratoire aidera au choix des modalitŽs selon lesquelles devront •tre pratiquŽes les procŽdures chirurgicales (anesthŽsie gŽnŽrale ou locale, largeur du volet notamment). Ainsi, concernant le langage, la MEG semble selon certains auteurs permettre une dŽfinition de la dominance hŽmisphŽrique (Breier, 1999aÊ; Simos, 1998), voire m•me un repŽrage prŽcis des aires impliquŽes notamment dans la reconnaissance visuelle ou auditive des mots (Simos, 1999a)Ê: la prŽsence de sites du langage dŽtectŽs par la MEG prŽ-opŽratoire proches de la lŽsion ˆ rŽsŽquer, fera prŽfŽrer la rŽalisation dÕune intervention chez un -8- ÇÊpatient ŽveillŽÊÈ afin de rŽaliser une cartographie du langage per-opŽratoire directe en temps-rŽel. Cette derni•re pourra Žgalement •tre guidŽe par les rŽsultats MEG, ˆ savoir avec une stimulation premi•re des sites identifiŽs en MEG (dans le but de diffŽrencier parmi eux les ÇÊindispensablesÊÈ - blocage du langage, ˆ conserver impŽrativement -, de ceux ÇÊcompensablesÊÈ - pas dÕinduction de troubles phasiques durant les stimulations malgrŽ une activation en MEG, donc rŽsŽquables si envahis par la lŽsion, au prix dÕun probable dŽficit postopŽratoire immŽdiat mais avec rŽcupŽration secondaire (Duffau, 1999) -), ˆ lÕorigine dÕun gain de temps prŽcieux dans les procŽdures conduites sous anesthŽsie locale. Le cas ŽchŽant, la largeur du volet osseux exposant ˆ la fois la lŽsion et les aires fonctionnelles ˆ impŽrativement identifier en per-opŽratoire, pourra peu ou prou •tre modulŽe par la rŽpartition corticale des sites Žloquent prodiguŽe par la MEG initiale. Si par contre lÕindication neurochirurgicale nÕa finalement pas ŽtŽ retenue, en particulier en raison dÕune trop grande proximitŽ entre les aires fonctionnelles et la lŽsion, les informations MEG pourront cependant •tre utiles pour guider une biopsie en conditions stŽrŽotaxiques, souvent nŽcessaire pour bŽnŽficier dÕun diagnostic histologique permettant de dŽcider si un autre traitement que lÕintervention est souhaitable (par exemple radiothŽrapie ou chimiothŽrapie), en planifiant un trajet Žvitant les sites Žloquents (Alberstone, 2000). Le cas ŽchŽant, si est retenue une indication de radiothŽrapie, notamment multifaisceaux, la MEG a Žgalement ŽtŽ dŽcrite comme pouvant •tre incorporŽe dans les param•tres de prŽ-planification des modalitŽs de dŽlivrance des rayons (Smith, 2000). En conclusion, la MEG, bien que nŽcessitant encore comme dans le cadre de la dŽtection des foyers Žpileptog•nes, des complŽments de corrŽlations avec les autres mŽthodes prŽ- et per-opŽratoires de cartographie fonctionnelle dans le but de majorer sa fiabilitŽ et sa reproductibilitŽ, semble nŽanmoins reprŽsenter dÕores et dŽjˆ un examen ˆ intŽgrer dans le bilan systŽmatique dÕŽvaluation prŽ-chirurgicale, lors de lŽsions situŽes (selon un a priori anatomique) dans ou au voisinage des aires Žloquentes. En effet, tant dans la pose de lÕindication opŽratoire, que dans la planification de lÕacte (voie dÕabord, trajet, limites de rŽsection), avec une Žventuelle incorporation des donnŽes dans un syst•me de neuronavigation per-opŽratoire, lÕenregistrement des champs magnŽtiques donne un reflet prŽ-chirurgical direct du fonctionnement neuronal, contrairement aux autres mŽthodes non-invasives dÕimagerie fonctionnelle - qui plus est avec une meilleure rŽsolution temporelle -. De plus, cet examen offre le potentiel de dŽtecter non seulement les aires fonctionnelles isolŽment, mais Žgalement de mettre en Žvidence le fonctionnement des rŽseaux neuronaux eux-m•mes, notamment concernant certains tests classiquement utilisŽs lors des cartographies per-opŽratoires (dŽnomination dÕobjets par exemple) (Breier, 1998, 1999bÊ; Levelt, 1998Ê; Salmelin, 2000). IV- MEG et plasticitŽ cŽrŽbrale Alors que pendant de nombreuses dŽcades a persistŽ la vision dÕune organisation statique des aires fonctionnelles du syst•me nerveux central, une conception plus dynamique a rŽcemment ŽtŽ proposŽe, tant dans le domaine de la physiologie quÕen cas de lŽsion cŽrŽbrale. CÕest ainsi quÕest nŽ le concept de ÇÊplasticitŽ cŽrŽbraleÊÈ, dŽfinissable comme lÕensemble des processus continus permettant des modifications ˆ court, moyen -9- et long termes de lÕorganisation neurono-synaptique dans le but dÕoptimiser le fonctionnement des rŽseaux du syst•me nerveux central. LÕapprentissage reprŽsente en consŽquence lÕarchŽtype m•me de la ÇÊplasticitŽ naturelleÊÈ. LÕessor des mŽthodes de neuroimagerie fonctionnelle non-invasives a permis ces derni•res annŽes dÕobjectiver chez le volontaire sain des phŽnom•nes de rŽorganisation qui jusquÕˆ lors Žtaient rŽduits ˆ lÕŽtat de simple hypoth•se. Ainsi, il a ŽtŽ montrŽ en IRMf en particulier ˆ la suite dÕapprentissage prolongŽ de t‰ches motrices complexes, une augmentation de la taille de la reprŽsentation de lÕaire motrice primaire de la main (Karni, 1998), notamment chez les instrumentistes (Hund-Georgiadis, 1999). Dans le domaine des maladies du syst•me nerveux central, ont ŽtŽ de dŽcrits de nombreux exemples de rŽcupŽration fonctionnelle ˆ la suite dÕune lŽsion brutale (accident vasculaire cŽrŽbral ou traumatisme notamment) ayant initialement engendrŽ un dŽficit. Ce phŽnom•ne de ÇÊplasticitŽ post-lŽsionnelleÊÈ a rŽcemment ŽtŽ documentŽ gr‰ce aux mŽthodes TEP et IRMf, qui ont pu montrer lÕactivations de rŽgions compensatrices ispsilatŽrales loco-rŽgionales ou distantes de la zone lŽsŽe, voire dÕhomologues contro-hŽmisphŽriques, tant concernant les fonctions motrice (Chollet, 1994), somatosensorielle (Bittar, 2000) que du langage (Weiller, 1998). Ces techniques ont Žgalement permis de commencer ˆ entrevoir les mŽcanismes de compensation mis en jeu au fur et ˆ mesure de la croissance dÕune lŽsion lentement Žvolutive - voire lors de lÕexistence dÕune malformation congŽnitale (Vikingstad, 2000) - expliquant lÕabsence de tout dŽficit neurologique chez un patient qui bien souvent sÕignore jusquÕau signe rŽvŽlateur (le plus frŽquemment de nature Žpileptique). Plusieurs Žtudes PET/IRMf conduites chez des patients porteurs de gliomes de bas grade en zone Žloquente sans retentissement fonctionnel, ont par consŽquent dŽmontrŽ le recrutement dÕaires de voisinage pŽri-lŽsionnelles (Atlas, 1996Ê; Seitz, 1995Ê; Wunderlich, 1998). Certains travaux ont par ailleurs utilisŽ la mŽthode des stimulations Žlectriques directes, offrant la possibilitŽ de rŽaliser des cartographies fonctionnelles rŽpŽtŽes per-opŽratoires, pour mettre en Žvidence lÕexistence de phŽnom•nes de rŽorganisation des aires Žloquentes ˆ court terme (en quelques minutes) (Duffau, 2000b, 2001). Les hypoth•ses avancŽes ont ŽtŽ celles dÕun dŽmasquage de redondances fonctionnelles (locales ou rŽgionales), probablement induit par une levŽe dÕinhibition gŽnŽrŽe par lÕacte opŽratoire lui-m•me. LÕexistence de rŽseaux multiples potentiellement compensateurs les uns pour les autres, pourrait avoir une implication majeure dans la modification de la stratŽgie neurochirurgicale en zone fonctionnelle, ˆ condition toutefois de conna”tre en prŽ-opŽratoire lÕorganisation prŽcise de ces circuits parall•les chez un patient donnŽ. Enfin, des mŽcanismes de compensation post-opŽratoires ont Žgalement ŽtŽ observŽs, et ont commencŽ ˆ •tre ŽtudiŽs, lors de dŽficits post-chirurgicaux immŽdiats survenant malgrŽ la prŽservation des aires fonctionnelles ÇÊindispensablesÊÈ, avec toutefois rŽcupŽration secondaire comme par exemple dans le syndrome de lÕaire motrice supplŽmentaire (Krainik, in press), voire ˆ la suite de lŽsions chirurgicales volontairement effectuŽes au sein m•me des aires sensorimotrices primaires (Duffau, in pressÊ; LŸders, 1997) (en particulier lors de transections sous-piales multiples dans le cadre de la chirurgie de lÕŽpilepsie non-lŽsionnelle extratemporale) (Leonhardt, 2000). Sur la base de ces donnŽes actuelles, la MEG semble pouvoir apporter une aide substantielle dans la comprŽhension des mŽcanismes de plasticitŽ cŽrŽbrale, dans le but dÕappliquer cette connaissance ˆ la thŽrapeutique neurochirurgicale. Ainsi, la MEG a dŽjˆ pu documenter certains phŽnom•nes de plasticitŽ naturelle lors de t‰che dÕapprentissage, concernant notamment les fonctions somatosensorielle (Spengler, 1997) et - 10 - auditive - augmentation de la reprŽsentation corticale de lÕaire auditive de 25% chez les musiciens - (Pantev, 1998). Par ailleurs, des phŽnom•nes de rŽorganisation des cartes fonctionnelles somatosensorielles ont ŽtŽ tr•s largement illustrŽs ˆ la suite de dŽaffŽrentation pŽriphŽrique, en particulier apr•s amputation (Elbert, 1994, 1997Ê; Knecht, 1998Ê; Weiss, 2000Ê; Yang, 1994), rŽimplantation digitale (Wiech, 2000), et intervention pour syndactylie (majoration de la distance entre les reprŽsentations corticales de chacun des doigts ˆ la suite de la chirurgie pŽriphŽrique de sŽparation digitale) (Mogilner, 1993). Le m•me processus a ŽtŽ observŽ au niveau de lÕaire corticale auditive chez des patients porteurs dÕune surditŽ congŽnitale unilatŽrale (Vasama, 1994). De plus, dans plusieurs cas de lŽsions intracŽrŽbrales nÕengendrant aucun dŽficit ou avec rŽcupŽration post-lŽsionnelle, des recrutements dÕaires compensatrices ont ŽtŽ objectivŽs (Farmer, 1991Ê; Lewine, 1994). Ainsi, Lewine (1994) a montrŽ chez un enfant victime dÕun infarctus nŽonatal dans le territoire de lÕart•re sylvienne gauche, la dŽtection en MEG lors dÕun test somatosensoriel dÕune source magnŽtique au niveau dÕune rŽgion atypique (gyrus temporal infŽrieur gauche), ainsi que du recrutement de lÕhomologue pariŽtal controlatŽral droit probablement dŽsinhibŽ du fait de la destruction de lÕaire sensitive primaire gauche. Breier (1999c) a Žgalement rapportŽ le cas dÕune patiente de 18 ans porteuse dÕune volumineuse malformation artŽrio-veineuse (donc congŽnitale) frontopariŽtale gauche, avec seulement quelques troubles modŽrŽs de la sensibilitŽ de la main droiteÊ: la MEG a objectivŽ lors de la stimulation pŽriphŽrique de lÕhŽmicorps droit la reconstitution dÕun homonculus cortical au niveau de lÕhŽmisph•re ipsilatŽral droit, respectant la somatotopie classique, et situŽ plus obliquement par rapport ˆ lÕhomonculus correspondant ˆ lÕhŽmicorps gauche. Dans un autre cas de lŽsion pŽrinatale du carrefour gauche, cÕest une activation bilatŽrale des deux cortex somatosensoriels primaires qui a ŽtŽ retrouvŽe lors de t‰ches somesthŽsiques de la main droite ÇÊatteinteÊÈ (Simos, 2000). A souligner de plus que chez ces deux derniers patients, au delˆ des cartes somatosensorielles, les aires du langage ont aussi ŽtŽ trouvŽes redistribuŽes au niveau de lÕhŽmisph•re non lŽsŽ droit par la MEG (Simos, 1999b). Ce type de rŽorganisation a Žgalement ŽtŽ observŽ chez des patients Žpileptiques ainsi que lors de lŽsions expansives intracŽrŽbrales situŽes en zone Žloquente (Simos, 2000). La MEG a ainsi permis de rŽaliser une cartographie prŽ-opŽratoire permettant une planification de lÕacte chirurgical comme nous lÕavons dŽjˆ dŽtaillŽ ci-dessus, mais en tenant compte de la redistribution des aires du langage induite par la lŽsion (Simos, 1999a et b). Il devient par ailleurs possible de documenter les effets de la rŽorganisation fonctionnelle induite par la chirurgie elle-m•me. Ainsi, dans un cas de patiente de 14 ans opŽrŽe dÕune lobectomie temporale antŽrieure gauche en raison dÕune Žpilepsie rebelle au traitement mŽdical, avec sur la MEG prŽ-opŽratoire couplŽe au test de Wada une rŽpartition bilatŽrale des aires du langage (nŽanmoins avec une lŽg•re prŽdominance gauche), les m•mes examens pratiquŽs 2 mois apr•s la rŽsection (nÕayant engendrŽ aucun dŽficit clinique), ont objectivŽ une claire dominance hŽmisphŽrique droite du langage, avec qui plus est la disparition dÕactivations dans des zones considŽrŽes a priori comme ÇÊessentiellesÊÈ sur la MEG prŽ-opŽratoire (notamment la rŽgion de Wernicke) (Simos, 2000). Tenant compte du fait que lÕacte opŽratoire pourrait lui-m•me engendrer un phŽnom•ne de plasticitŽ post-lŽsionnelle, soit ˆ court terme comme dŽjˆ dŽmontrŽ par les stimulations Žlectriques peropŽratoires (Duffau, 2000b, 2001), soit ˆ plus long terme comme suggŽrŽ par les examens MEG apr•s rŽsection de tumeurs dans la rŽgion somatosensorielle primaire (Meunier, 2000), il pourrait devenir souhaitable pour le neurochirurgien dÕincorporer dans sa stratŽgie opŽratoire une vision dynamique de lÕorganisation des rŽseaux neurono-synaptiques. Cette conception a ainsi dŽjˆ pu permettre de rŽopŽrer certains gliomes infiltrants (pour lesquels la qualitŽ de la rŽsection semble conditionner les pronostic fonctionnel et vital), envahissant en partie - 11 - des aires Žloquentes sans toutefois engendrer de dŽficit neurologique, et qui nÕavaient bŽnŽficiŽ en consŽquence que dÕune exŽr•se incompl•te au cours dÕune premi•re chirurgie (puisquÕayant dž •tre interrompue au contact des rŽgions fonctionnelles)Ê: une deuxi•me intervention dŽcidŽe 18 ˆ 24 mois plus tard en raison dÕune rŽŽvolution tumorale a alors permis la rŽalisation dÕune rŽsection totale gr‰ce ˆ un remodelage des cartes fonctionnelles survenue ˆ la suite du premier acte (Duffau, 2000c). Devant ces rŽsultats, il semblerait souhaitable de proposer la rŽalisation de MEG sŽquentielles avant et apr•s toute chirurgie en zone Žloquente, dans le but de tenter de comprendre et donc de prŽdire non seulement quelle est lÕorganisation des cartes fonctionnelles chez un patient donnŽ, porteur dÕune lŽsion donnŽe ˆ un instant donnŽ, mais Žgalement comment pourrait •tre modulŽe cette distribution en fonction de la mani•re dont sera pratiquŽe l'intervention chirurgicaleÊ: un couplage des informations acquises par les stimulations directes per-opŽratoires (dŽmasquage de redondancesÊ?) et par les MEG rŽpŽtŽes post-opŽratoires (rŽorganisation par rapport ˆ la MEG prŽ-opŽratoire, voire poursuite du remodelage au cours du tempsÊ?), pourrait possiblement dŽboucher sur une deuxi•me procŽdure opŽratoire en cas de premi•re exŽr•se incompl•te, et si les phŽnom•nes de plasticitŽ ont rendu secondairement accessible la lŽsion qui initialement infiltrait des zones considŽrŽes comme ÇÊindispensablesÊÈ pour la fonction. Le concept de planification prŽ-opŽratoire prendrait alors une toute autre dimension, intŽgrant non seulement le prŽ-planning de lÕacte ˆ proprement parler selon les crit•res dŽbattus dans les chapitres prŽcŽdents, mais prŽvoyant le cas ŽchŽant la rŽalisation de chirurgies successives dans le but dÕoptimiser le ratio risque/bŽnŽfice, en fonction des informations prodiguŽes par un panel dÕexamens incorporant au premier chef la MEG. V- Conclusions et perspectives Du fait de son caract•re non-invasif, de son excellente rŽsolution spatio-temporelle, de sa capacitŽ ˆ dŽtecter directement les phŽnom•nes neuromagnŽtiques (et non leurs consŽquences hŽmodynamiques), et du peu de distorsion induite par les lŽsions intracŽrŽbrales, la MEG semble reprŽsenter un examen qui devrait systŽmatiquement •tre intŽgrŽ dans la rŽflexion neurochirurgicale prŽcŽdent tout acte en zone cŽrŽbrale fonctionnelle. Cette mŽthode pourrait ainsi participer tant au repŽrage des aires Žloquentes, fixant les limites de lÕexŽr•se, quÕˆ la dŽtection du tissu pathog•ne ˆ rŽsŽquer dans le cadre de lÕŽpilepsie (lŽsionnelle ou non). De plus, du fait de son potentiel de mise en Žvidence non seulement des aires fonctionnelles, mais Žgalement des rŽseaux neurono-synaptiques, la MEG pourrait Žgalement permettre une meilleure comprŽhension des phŽnom•nes de plasticitŽ induits par la lŽsion et par la chirurgie elle-m•me. Un tel progr•s dans la connaissance de lÕorganisation fonctionnelle dynamique individuelle rendrait possible une conception diffŽrente de la stratŽgie neurochirurgicale (planification de plusieurs procŽdures), dans le but de repousser les limites de la chirurgie en zone fonctionnelle, en optimisant la qualitŽ des rŽsections donc en majorant les chances dÕefficacitŽ de lÕacte, tout en minimisant les risques de sŽquelles post-opŽratoires. Une telle Žtude multidisciplinaire est actuellement en cours dans notre institution. VI - RŽfŽrences 1. Alberstone CD, Skirboll SL, Benzel EC, et al. Magnetic source imaging and brain surgeryÊ: presurgical and intraoperative planning in 26 patients. J Neurosurg 92:79-90, 2000 - 12 - 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Apuzzo MLJ. Brain surgery. Complication avoidance and management, Vol 1. Churchill Livingstone, New YorkÊ; 379390, 1993. Atlas SW, Howard RS, Maldjian J, et al. Functional magnetic resonance imaging of regional brain activity with intracerebral gliomasÊ: findings and implications for clinical management. Neurosurgery 38:329-338, 1996 Aung M, sobel DF, Gallen CC, et al. Potential contribution of bilateral magnetic source imaging to the evaluation of epilepsy surgery candidates. Neurosurgery 37:1113-1120, 1995 Awad A, Rosenfeld J, Ahl J, et al. Intractable epilepsy structural lesions of the brainÊ: mapping, resection strategies, and seizure outcome. Epilepsia 32:179-186, 1991 Bartolomei F, et al. Functional neural networks underlying temporal lobe seizures. A non linear analysis of signals interdependencies. Epilepsia 41:Abstr 3.122, 2000 Baumann SB, Noll DC, et al. Comparison anf functional magnetic resonance imaging with positron emission tomography and magnetoencephalography to identify the motor cortex in a patient with an arteriovenous malformation. J Image Guid Surg 1:191-197, 1995 Baumgartner C, Pataraia E, Lindinger G, et al. Neuromagnetic recordings in temporal lobe epilepsy. J Clin Neurophysiol 17:177-189, 2000 Benzel EC, Lewine JD, Bucholz RD, et al. Magnetic source imagingÊ: a review of the Magnes system by Biomagnetic Technologies Incorporated. Neurosurgery 33:252-259, 1993 Berger MS, Cohen WA, Ojemann GA, et al. Correlation of motor cortex mapping data with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 72:383-387, 1990 Berger MS, Ojemann GA. Intraoperative brain mapping techniques in neuro-oncology. Stereotact Funct Neurosurg 58Ê:153-161, 1992 Berger MS, Ghatan S, Haglund MM, et al. Low-grade gliomas associated with intractable epilepsyÊ: seizure outcome utilizing electrocorticography during tumor resection. J Neurosurg 79:62-69, 1993 Bittar RG, Olivier A, Sadikot AF, et al. Cortical motor somatosensory representationÊ: effect of cerebral lesions. J neurosurg 92:242-248, 2000 Blumenfield H, et al. Epilepsy as a disorder of large scale neural networks. Epilepsia 41:Abstr SI.01, 2000 Boon PA, Williamson PD, Fried I, etal. Intracranial, intraaxial, space-occupying lesions in patients with intractable partial seizuresÊ: an anatomical, neuropsychological and surgical correlation. Epilepsia 32:467-476, 1991 Breier JI, Simos PG, Zouridakis G, et al. Relative timing of cortical activation during a word recognition task. J Clin Exp Neuropsychol 20:782-790, 1998 Breier JI, Simos PG, Papanicolaou AC, et al. Language dominance determined by magnetic source imagingÊ: a comparison with the Wada procedure. Neurology 53:938-945, 1999a Breier JI, Simos PG, Zouridakis G, et al. Temporal course of regional activation associated with phonological decodingÊ: a MEG study. J Clin Exp Neuropsychol 21:465-476, 1999b Breier JI, Simos PG, Zouridakis G, et al. A MEG study of cortical plasticity. Neurocase 5:277-284, 1999c Buchner H, Adams L, Knepper A, et al. Preoperative localization of the central sulcus by dipole source analysis of early somatosensory evoked potentials and three-dimensional magnetic resonance imaging. J Neurosurg 80:849-856, 1994 Chollet F, Weiller C. Imaging recovery of function following brain injury. Curr Opin Neurobiol 4:226-230, 1994. Duffau H, Capelle L, Sichez JP, et al. Intraoperative direct electrical stimulations of the central nervous systemÊ: the Salp•tri•re experience with 60 patients. Acta Neurochir (Wien) 141:1157-1167, 1999 Duffau H, Capelle L, Lopes M, et al. The insular lobeÊ: physiopathological and surgical considerations. Neurosurgery 47:801-811, 2000a Duffau H, Sichez HP, LehŽricy S. Intraoperative unmasking of brain redundant motor sites during resection of a precentral angioma. Evidence using direct cortical stimulations. Ann Neurol 47:132-137, 2000b Duffau H, Capelle L. May surgery in eloquent areas induce brain plasticityÊ? Neuroimage 11Ê:S271, 2000c Duffau H. Acute functional reorganisation of the human motor cortex during resection of central lesionsÊ: a study using intraoperative brain mapping. J neurol Neurosurg Psychiatry 70:506-513, 2001 Duffau H, Capelle L. RŽcupŽration fonctionnelle apr•s rŽsection de gliomes infiltrant lÕaire somato-sensorielle primaire (SI)Ê: Žtude par stimulations Žlectriques per-opŽratoires. Neurochirurgie. In press Ebersole JS. Spike focus localization using dipole models from simultaneous MEG and EEG. Neurology 44-52, 1994 Ebersole JS, Squires KC, Eliashiv SD, et al. Applications of magnetic source imaging in evaluation of candidates for epilepsy surgery. Neuroimaging Clin N Am 5:267-288, 1995 Ebersole JSÊ. Magnetoencephalography/magnetic source imaging in the assessment of patients with epilepsy. Epilepsia 38:1-5, 1997 Ebmeier K, Haberland N, Steenbeck J, et al. Neuronavigation and magnetic source imaging in brain tumors. Front Radiat Ther Oncol 33:78-87, 1999 Elbert T, Flor H, Birbaumer N, et al. Extensive reorganization of the somatosensory cortex in adult humans after nervous system injury. Neuroreport 5:2593-2597, 1994 Elbert T, Sterr A, Flor H, et al. Input-increase and input-decrease types of cortical reorganization after upper extremity amputation in humans. Exp Brain Res 117:161-164, 1997 Eliashiv SD, et al. Ictal magnetic source imaging (MSI) in focal epilepsy. Epilepsia 40:222, 1999 Engel J Jr. Surgical treatment of the epilepsies, Second edition. New YorkÊ: Raven Press, 1993 Fandino J, Kollias SS, Wieser HG, et al. intraoperative validation of functional magnetic resonance imaging and cortical reorganization patterns in patients with brain tumors involving the primary motor cortex. J Neurosurg 91:238-250, 1999 Farmer SF, Harrison LM, Ingram DA, et al. Plasticity of central motor pathways in children with hemiplegic cerebral palsy. Neurology 41:1505-1510, 1991 - 13 - 38. Fish D, Andermann F, Olivier A. Complex partial seizures and small posterior temporal or extratemporal structural lesionsÊ: surgical management. Neurology 41:1781-1784, 1991 39. Foerster O. the cerebral cortex of man. Lancet 2:309-312, 1931 40. Fried I, Cascino GD. Lesional surgery. InÊ: Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsies, second edition. New YorkÊ: Raven Press, 1993 41. Fuchs M, et al. Improving source reconstructions by combining bioelectric and biomagnetic data. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 107:93-111, 1998 42. Galaburda AM, Rosen GD, Sherman GF. Individual variability in cortical organizationÊ: its relationship to brain laterality and implications to function. Neuropsychologia 28:529-546, 1990 43. Gallen CC, Sobel DF, Waltz T, et al. Noninvasive presurgical neuromagnetic mapping of the somatosensory cortex. Neurosurgery 33:260-268, 1993 44. Gallen CC, Schwartz BJ, Bucholz RD, et al. Presurgical localization of functional cortex using magnetic source imaging. J Neurosurg 82:988-994, 1995 45. Gallen CC, Tecoma E, Iragui V, et al. Magnetic source imaging of abnormal low-frequency magnetic activity in presurgical evaluation of epilepsy. Epilepsia 38:452-460, 1997 46. Ganslandt O, et al. Magnetic source imaging combined with image-guided frameless stereotaxyÊ: a new method in surgery around the motor strip. Neurosurgery 41:621-628, 1997 47. Ganslandt O, et al. Functional neuronavigation with magnetoencephalographyÊ: outcome in 50 patients with lesions around the motor cortex. J Neurosurg 91:73-79, 1999 48. Hund M, Rezai AR, Kronberg E, et al. Magnetoencephalographic mappingÊ: basis of a new functional risk profile in the selection of patients with cortical brain lesions. Neurosurgery 40:936-943, 1997 49. Hund-Georgiadis M, von Cramon DY. Motor-learning related changes in piano players and non-musicians revealed by functional magnetic-resonance signals. Exp Brain Res 125:417-425, 1999 50. Imai K. Magnetoencephalography analysis of epileptic foci. No To Hattatsu 33:146-152, 2001 51. Jannin P, Fleig OJ, Seigneuret E, et al. A data fusion environment for multimodal and multi-informational neuronavigation. Comput Aided Surg 5:1-10, 2000 52. Joliot M, Crivello F, Badier JM, et al. Anatomical congruence of metabolic and electromagnetic activation signals during a self-paced motor taskÊ: a combined PET-MEG study. Neuroimage 7:337-351, 1998 53. Jooma R, Yeh HS, Privitera MD, et al. Lesionectomy versus electrophysiologically guided resection for temporal lobe tumors manifesting with complex partial seizures. J Neurosurg 83:231-236, 1995 54. Karni A, Meyer G, Jezzard P, et al. Functional MRI evidence for adult motor cortex plasticity during motor skill learning. Nature 377:155-158, 1995 55. Kido DK, et al. Computed tomographic localization of the precentral gyrus. Radiology 135:373-377, 1980 56. Kirchberger K, Hummel C, Stefan H. Postoperative multichannel magnetoencephalography in patients with recurrent seizures after epilepsy surgery. Acta Neurol Scand 98:1-7, 1998 57. Knecht S, Henningsen H, Hohling C, et al. Plasticity of plasticityÊ? Changes in the pattern of perceptual correlates of reorganization after amputation. Brain 121:717-724, 1998 58. Knowlton RC, Laxer KD, Aminoff MJ, et al. Magnetoencephalography in partial epilepsyÊ: clinical yield and localization accuracy. Ann Neurol 42Ê:622-631, 1997 59. Krainik A, LehŽricy S, Duffau H, et al. The role of the supplementary area in motor deficit following medial frontal lobe surgery. Neurology. In press 60. Kucharczyk J, Anson J, Benzel E, et al. Evaluation of magnetic source imaging for presugical planning of brain neoplasmsÊ: a two-center retrospective technology assessment study. Acad Radiol 3:S131-134, 1996 61. Lamusuo S, Forss N, Ruottinen HM, et al. [18F]FDG-PET and whole-scalp MEG localization of epileptogenic cortex. Epilepsia 40:921-930, 1999 62. Leonhardt G, Spiekermann G, Muller S, et al. Cortical reorganization following multiple subpial transection in human brain Ð a study with positron emission tomography. Neurosci Lett 292:63-65, 2000 63. Levelt WJM, Praamstra P, Meyer AS, et al. An MEG study of picture namingÊ. J Cogn Neurosci 10:553-567, 1998 64. Lewine JD, Astur RS, Davis LE, et al. Cortical organization in adulthood is modified by neonatal infarctÊ: a case study. Radiology 190:93-96, 1994 65. LŸders HO, ed. Epilepsy surgery. New YorkÊ:Raven press, 1992 66. LŸders HO, et al. Recovery of function following lesions of eloquent brain areas. Adv Neurol 73:335-346, 1997 67. Matsuo F, et al. MEG and EEG identification of epileptiform transients in patients with mesial temporal sclerosis. Epilepsia 41:Abstr 3.138, 2000 68. McDonald JD, et al. Integration of preoperative and intraoperative functional brain mapping in a frameless stereotactic environment for lesions near eloquent cortex. Technical note. J Neurosurg 90:591-598, 1999 69. Meunier S, Duffau H, Garnero L, et al. Comparison of the somatosensory cortical mapping of the fingers using a whole head magnetoencephalography (MEG) and direct electrical stimulations during surgery in awake patients. Neuroimage 11:5 (S868), 2000 70. Minassian BA, Otsubo H, Weiss S, et al. Magnetoencephalographic localization in pediatric epilepsy surgeryÊ: comparison with invasive intracranial electroencephalography. Ann Neurol 46:627-633, 1999 71. Mogilner A, Grossman JAI, Ribary U, et al. Somatosensory cortical plasticity in adults humans revealed by magnetoencephalography. Proc Natl Acad Sci USA 90:3593-3597, 1993 72. Morioka T, Yamamoto T, Katsuta T, et al. Presurgical three-dimensional magnetic source imaging of the somatosensory cortex in a patient with a peri-rolandic lesionÊ: technical note. Neurosurgery 34:930-934, 1994 73. Morioka T, Mizushima A, Yamamoto T, et al. Functional mapping of the sensorimotor cortexÊ: combined use of magnetoencephalography, functional MRI, and motor evoked potentials. Neuroradiology 37:526-530, 1995a - 14 - 74. Morioka T, Yamamoto T, Mizushima A, et al. Comparison of magnetoencephalography, functional MRI, and motor evoked potentials in the localization of the sensory-motor cortex. Neurol Res 17:361-367, 1995b 75. Morioka T, et al. Intrinsic epileptogenicity of focal cortical dysplasia as revealed by magnetoencephalography and electrocorticography Epilepsy Res 33:177-187, 1999 76. Morioka T, Nishio S, Hisada K, et al. Neuromagnetic assessment of epileptogenicity in cerebral arteriovenous malformation. Neurosurg Rev 23:206-212, 2000a 77. Morioka T, Nishio S, Shigeto H, et al. Surgical management of intractable epilepsy associated with cerebral neurocytoma. Neurol Res 22:449-456, 2000b 78. Morrell F, Kanner AM, et al. Multiple subpial transection. Adv Neurol 81Ê:259-270, 1999 79. Naidich TP, Brightbill TC. Systems for localizing fronto-parietal gyri and sulci on axial CT and MRI. Int J Neuroradiol 4:313-338, 1996 80. Nakasato N, Levesque MF, Barth DS, et al. Comparisons of MEG, EEG, and EcoG source localization in neocortical partial epilepsy in humans. Electroenceph Clin Neurophysiol 91:171-178, 1994 81. Nakasato N, Seki K, Kawamura T, et al. Cortical mapping using an MRI-linked whole head MEG system and presurgical decision making. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 47:333-341, 1996 82. Nakasato N, Kumabe T, Kanno A, et al. Neuromagnetic evaluation of cortical auditory function in patients with temporal lobe tumors. J Neurosurg 86:610-618, 1997 83. Nakasato N, Kumabe T, Takahashi A, et al. Identification of cortical somatotopy by MEG and cortical stimulation. InÊ: Hashimoto I, Kakigi R, eds. Recent advances in human neurophysiology. AmsterdamÊ: Elsevier 939-944, 1998 84. Nakasato N, Kanno A, Hatanaka K, et al. Preoperative MEG, fMRI and intraoperative cortical stimulation for neurosurgical brain mapping. InÊ: Yoshimoto T, Kotani MÊ; Kuriki S, Karibe H, Nakasato N, eds. Recent advances in biomagnetis. SendaiÊ: Tohoku University press, 821-824, 1999 85. Nakasato N, Yoshimoto T. Somatosensory, auditory, and visual evoked magnetic fields in patients with brain diseases. J Clin Neurophysiol 17:201-211, 2000 86. OÕBrien TJ, Kazemi NJ, Cascino GD. Localization-related epilepsies due to specific lesions. InÊ: Engel J Jr, Pedley TA, eds. EpilepsyÊ: a comprehensive textbook. PhiladelphiaÊ: Lippincott-raven Publishers: 2433-2446, 1997 87. Ojemann GA. Individual variability in cortical localization of language. J neurosurg 50:164-169, 1979 88. Ojemann GA, Ojemann JG, Lettich E, et al. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg 71:316-326, 1989 89. Ojemann JG, Miller JW, et al. Preserved function in brain involved by tumor. Neurosurgery 39:253-259, 1996 90. Orrisson WW, Davies LE, Sullivan GW, et al. Anatomic localization of cerebral cortical function by magnetoencephalography combined with MR imaging and CT. AJNR 11:713-718, 1990 91. Orrisson WWJr, Rose DF, Hart BL, et al. Noninvasive preoperative cortical localization by magnetic source imaging. AJNR 13:1124-1128, 1992 92. Orrison WWJr. Magnetic source imaging in stereotactic and functional neurosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 72:8994, 1999 93. Ossenblock P, et al. Locating the cortical sources of somatosensory evoked responses by integration of EEG and MEG. InÊ: Barber C, et al., eds. Funktional neuroscience 183-191, 1996 94. Otsubo H, et al. Confirmation of two magnetoencephalographic epileptic foci by invasive monitoring from subdural electrodes in an adolescent with right frontocentral epilepsy. Epilepsia 40:608-613, 1999 95. Packer RJ, Sutton LN, Patel KM, et al. Seizure control following tumor surgery for childhood cortical low-grade gliomas. J Neurosurg 80:998-1003, 1994 96. Pantev C, Oostenveld R, et al. Increased auditory cortical representation in musicians. Nature 392:811-814, 1998 97. Papanicolaou AC, Simos PG, Breier JI, et al. Magnetoencephalographic mapping of the language-specific cortex. J Neurosurg 90:85-93, 1999 98. Penfield W, Boldrey E. Somatic motor and sensory representation in the cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain 60:389-443, 1937 99. Rezai AR, Hund M, Kronberg E, et al. The interactive use of magnetoencephalography in stereotactic image guided neurosurgery. Neurosurgery 39:92-102, 1996 100. Roberts TP, Zusman E, McDermott M, et al. Correlation of functional magnetic source imaging with intraoperative cortical stimulation in neurosurgical patients. J Image Guid Surg 1:339-347, 1995a 101. Roberts T, Rowley H, Kucharczyk J, et al. Applications of magnetic source imaging to presurgical brain mapping. Neuroimaging Clin N Am 5:251-266, 1995b 102. Roberts TP, Rowley HA. Magnetic source imaging as a tool for presurgical functional brain mapping. Neurosurg Clin N Am 8:421-438, 1997a 103. Roberts TP, Rowley HA. Mapping of the sensorimotor cortexÊ: functional MR and magnetic source imaging. AJNR 18Ê:871-880, 1997b 104. Salmelin R, Helenius P, Service E. Neurophysiology of fluent and impaired readingÊ: a magnetoencephalographic approach. J Clin Neurophysiol 17:163-174, 2000 105. Seitz RJ, Huang Y, Knorr U, et al. Large-scale plasticity of the human motor cortex. Neuroreport 6:742-744, 1995 106. Shih JJ, et al. Location of spikes detected by magnetic source imaging may predict surgical outcome in patients with mesial temporal sclerosis. Epilepsia 41:Abstr F12, 2000 107. Simos PG, Breier JI, Zouridakis G, et al. Assessment of cerebral dominance for language using magnetoencephalography. J Clin Neurophysiol 15:364-372, 1998 108. Simos PG, Papanicolaou AC, Brier JI, et al. Localization of language-specific cortex using MEG and intraoperative stimulation mapping. J Neurosurg 91:787-796, 1999a - 15 - 109. Simos PG, Breier JI, Maggio WW, et al. Atypical temporal lobe language representation revealed by MEG and intraoperative stimulation mapping. Neuroreport 10:139-142, 1999b 110. Simos PG, Papanicolaou AC, Brier JI, et al. Insights into brain function and neural plasticity using magnetic source imaging. J Clin Neurophysiol 17:143-162, 2000 111. Skirboll SS, Ojemann GA, Berger MS, et al. Functional cortex and subcortical white matter located within gliomas. Neurosurgery 38:678-685, 1996 112. Smith JR, Gallen C, Orrisson W, et al. Role of multichannel magnetoencephalography in the evaluation of ablative seizure surgery candidates. Stereotact Funct Neurosurg 62:238-244, 1994a 113. Smith JR, Gallen CC, Schwartz BJ. Multichannel magnetoencephalographic mapping of sensorimotor cortex for epilepsy surgery. Stereotact Funct Neurosurg 62:245-251, 1994b 114. Smith JR, King DW, Park YD, et al. Magnetic source imaging guidance of gamma knife radiosurgery for the treatment of epilepsy. J Neurosurg 3:136-140, 2000 115. Sobel DF, Gallen CC, Schwartz BJ, et al. Locating the central sulcusÊ: comparison of MR anatomic and magnetoencephalographic functional methods. AJNR 14:915-925, 1993 116. Spencer SS, So NK, Engel J Jr, et al. Depth electrodes. InÊ:Engel J Jr, eds. Surgical treatment of the epilepsies, second edition. New YorkÊ: Raven PressÊ:359-376, 1993 117. Spengler F, Roberts TP, Poeppel D, et al. Learning transfer and neuronal plasticity in humans trained in tactile discrimination. Neurosci Lett 232:151-154, 1997 118. Sperling MR, Cahan LD, Brown WJ. Relief of seizures from a predominantly posterior tumor with anterior temporal lobectomy. Epilepsia 30:559-563, 1989 119. Stefan H, Schneider S, Abraham-Fuchs K, et al. Ictal and interictal activity in partial epilepsy recorded with multichannel magnetoencephalographyÊ: correlation of electroencephalography/electrocorticography, magnetic resonance imaging, single photon emission computed tomography, and postitron emission tomography findings. Epilepsia 33:874-887, 1992 120. Stefan H, SchŸler P, Abraham-Fuchs K, et al. Magnetic source localization and morphological changes in temporal lobe epilepsy:Ê comparison of MEG/EEG, EcoG and volumetric MRI in presurgical evaluation of operated patients. Acta Neurol Scand Suppl 152:83-88, 1994 121. Stefan H, et al. Presurgical evaluation in frontal lobe epilepsy. A multimethodological approach. Adv Neurol 66:213220, 1995 122. Stefan H, et al. Multi-channel magnetoelectro-encephalography. InÊ: Pawlik G and Stefan H, eds. Focus localization. Berlin, 247-259, 1996 123. Stefan H, Hummel C, HopfengŠrtner R, et al. Magnetoencephalography in extratemporal epilepsy. J Clin Neurophysiol 17:190-200, 2000 124. Stippich C, et al. Motor, somatosensory and auditory cortex localization by fMRI and MEG. Neuroreport 9:1953-1957, 1998 125. Sutherling WW, Crandall PH, Darcey TM, et al. The magnetic and electric fields agree with intracranial localizations of somatosensory cortex. Neurology 38:1705-1714, 1988 126. Sutherling WW, et al. Localization of partial epilepsy using magnetic and electric measurements. Epilepsia 32 (Suppl 5):29-40, 1991 127. Sutherling WW, Cuffin BN, Hari R, et al. AssessmentÊ: magnetoencephalography (MEG). Neurology 4:1-4, 1992 128. Sutherling WW, et al. Whole cortex MEG and MRI(MSI) localizes sensorimotor cortex adjacent to epilepsy and tumors. Epilepsia 41:Abstr 2.173, 2000 129. Vasama JP, Makela JP, Parkkonen L, et al. Auditory cortical responses in humans with congenital unilateral conductive hearing loss. Hear Res 78:91-97, 1994. 130. Vikingstad EM, Cao Y, Thomas AJ, et al. Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery 47:562-570, 2000 131. Villemure J, De Tribolet N. Epilepsia in patients with central nervous system tumors. Curr Opin Neurol 9:424-428, 1996 132. Volkmann J, et al. Extrarolandic origin of spike and myoclonus activity in epilepsia partialis continuaÊ: a magnetoencephalographic and positron emission tomography study. J Neuroimaging 8:103-106, 1998 133. Weiller C. Imaging recovery from stroke. Exp Brain Res 123:13-17, 1998 134. Weiss T, Miltner WH, Huonker R, et al. Rapid functional plasticity of the somatosensory cortex after finger amputation. Exp Brain Res 134:199-203, 2000 135. Wendling F, et al. Modeling of EEG seizure signals and analysis of functional couplings in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 41: Abstr 3.121, 2000 136. Wiech K, Preissl H, et al. Cortical reorganization after digit-to-hand replantation. J Neurosurg 93:876-883, 2000 137. Wheless JW, Willmore LJ, Breier JI, et al. A comparison of magnetoencephalography, MRI, and V-EEG in patients evaluated for epilepsy surgery. Epilepsia 40:931-941, 1999 138. Wood CC, Spencer DD, Allison T, et al. Localization of human sensorimotor cortex during surgery by cortical surface recordings of somatosensory evoked potentials. J Neurosurg 68:99-111, 1988 139. Wunderlich G, Knorr U, Herzog H, et al. Precentral glioma location determines the displacement of cortical hand representation. Neurosurgery 42:18-27, 1998 140. Yang TT, Gallen CC, Ramachandran VS, et al. Noninvasive detection of cerebral plasticity in adult human somatosensory cortex. Neuroreport 5:701-704, 1994. 141. Yousry TA, Schmidt UD, Alkhadi H, et al. Localization of the motor hand area to a knob on the precentral gyrus. A new landmark. Brain 120:141-157, 1997 142. Zentner J, Hufnagel A, Wolf HK, et al. Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy. Neurosurgery 41:378-387, 1997