Fiche d`inscription stage Animateur et Initiateur

Fiche d’inscription
stage Animateur et Initiateur
Les 26 et 27 novembre 2016 ; 03 et 04 décembre 2016 ; 14 et 15 janvier 2017
Au CRJS de Poses
(Prévoir votre vélo, une trousse de toilettes et du change pour ces week-ends)
Nom : ..........................................................................
prénom : .....................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................
Profession :..................................................................
Tel : ............................................................................
E-mail : ........................................................................
Licence FFCT n°: .........................................................
Pratique le cyclotourisme depuis : ...........................................................................................................................
Stages antérieurs suivis* :
Dates .......................................................................... lieux : ....................................................................................
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Responsable du stage : FABRICE PIGNET
Buts recherchés dans cette session : ........................................................................................................................
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Domaine d’activité (cocher la/les bonne case) :

route

VTT
Objectif(s) futur(s) : ..................................................................................................................................................
Club d’appartenance : ...............................................
Président : ..................................................................
Comité Départemental : ...........................................................................................................................................
Je vous demanderais donc de verser avant le 31 octobre 2016, par chèque à l’ordre du CODEP27, la somme de
100 €uros, soit 50% du coût du stage pour les 6 jours. (Le coût du stage comprend l’hébergement, la
restauration, la documentation, les en-cas, les 50 % restants sont pris en charge par le CoDep.)
Signature du candidat
signature et avis motivé du Président du club :
A retourner au plus tôt à : Fabrice PIGNET - 313 impasse du petit Chesnay - 27470 Fontaine l’abbé
Fédération française de cyclotourisme * commission nationale de formation * dossier de stage