Excès pondéral: de la définition aux implications cliniques

Excès pondéral: de la définition aux implications cliniques
Dr Vittorio Giusti, PD & MER
Consultation d’obésité et
des Troubles du Comportement alimentaire
Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme
OBÉSITÉ:
définition
Accumulation anormale ou
excessive de tissu adipeux
représentant un danger pour la
santé
Obesity Report, OMS, 1998
MALADIE
Conséquences de l’obésité
Dyspnée d’effort
Apnée du
sommeil
HTA
Dyslipidémies
Cancers
hormonodépendants
Diabète
NASH
Arthrose
Stase veineuse
(varices)
Evaluation du poids: est mesuré sur la base de l’index de masse corporelle (IMC)
IMC =
V. Giusti
Poids (kg)
Taille (m2)
Indice de Masse Corporelle et risque de mortalité
(Gray1989)
2.5
2.0
z
Risque relatif
de mortalité 1.5
1.0
z
z
„
z
0
„
20
z
„
„
„
z „
Très
bas
Modéré
z Homme
„ Femme
z
„
Bas
25
Modéré
30
IMC (kg/m2)
Très
élevé
Elevé
35
40
CLASSIFICATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
(Report of a World Health Organisation Consultation on Obesity, Geneva, June 1997)
Poids (kg)
IMC =
Taille (m2)
Classification
IMC (kg/m2) Risque de comorbidités
Domaine normal
18.5−24.9
Moyenne
Excès de poids
Préobésité
Obésité, classe I
Obésité, classe II
Obésité, classe III
≥ 25
25−29.9
30.0−34.9
35.0−39.9
≥40.0
Accru
Modéré
Sévère
Très sévère Type obésité:
Tour de taille
cm
Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6
>102 cm = risque accru
>88 cm = risque accru
A RETENIR
RCV
Obésité
RCV
Répartition
abdominale
ABDOMINAL COMPUTED TOMOGRAPHY VAT
SAT
Energy stores
Risque cardiovasculaire accru
Développement obésité sévère
Indice de Masse Corporelle et risque de mortalité
(Gray1989)
2.5
2.0
z
Risque relatif
de mortalité 1.5
1.0
z
z
„
z
0
„
20
z
„
„
„
z „
Très
bas
Modéré
z Homme
„ Femme
z
„
Bas
25
Modéré
30
IMC (kg/m2)
Très
élevé
Elevé
35
40
OBESITE: POINT DE VUE DU MEDECIN
Accumulation anormale ou
excessive de tissu adipeux
représentant un danger pour la
santé
Dyslipi
HTA
démie
OBESITE
Diabète
Maladie
métabolique
OBESITE: POINT DE VUE DU PATIENT
Accumulation anormale ou
excessive de tissu adipeux
représentant un danger pour la
santé
OBESITE: POINT DE VUE DU PATIENT
• Image corporelle
• Contacts sociaux difficiles
• Limitations dans la vie de tous les jours
• Difficulté pour s’habiller
• Relations familiales « compliquées »
• Vie sexuelle « ? »
• Problèmes psychologiques
réduction importante de la qualité de vie
LA MOTIVATION A MAIGRIR
Pression
extérieure
3% (4)
Santé
20% (27)
Personnelle
77% (107)
SYMPTÔME
MALADIE
Cas clinique
• Femme de 40 ans, divorcée, 2 enfants, sans activité.
• Obésité morbide classe II selon OMS: Poids 99 kg, taille 165 cm, BMI
36.4 kg/m2, circonférence taille 101 cm : répartition abdominale
•An. Systématique: état dépressif.
•Investigations: dyslipidèmie, HTA, intolérance glucose.
•An. Pondérale: 18 ans 64 kg, BMI 23.8 kg/m2; début apprentissage prise
pondérale progressive 80kg à 20 ans (mariage); divorce à 29 ans: + 13 kg en 5
mois = 94kg; à 38 ans chômage: + 15 kg = 110kg BMI 41.4 kg/m2
•Régimes Antérieurs: en total 7 régimes (équilibrés, dissociés, PSMF) sans
résultats au delà du court terme. Plusieurs traitements médicamenteux:
Xenical, Reductil. Syndrome yo-yo: perte pondérale globale ~85 kg
•An. Alimentaire: mange très vite. Les repas de midi et du soir sont complets
et cuisinés. On note de nombreux grignotages compulsifs tout au long de la
journée et ainsi pendant la soirée. Le stress provoque une augmentation
importante de la prise de nourriture.
• DEMANDE: faire régime pour perdre ~ 20 kg par régime
… la norme … norme sociale
… norme culturelle Venus von Willendorf
P. P. Rubens (1640)
A RETENIR
… la société moderne nous
propose un idéal d’image
corporelle de maigreur
… il faut maigrir !!!
… rien de plus facile !!!
…la guérison de l’obésité, après avoir été longtemps
considérée comme impossible, est aujourd’hui non
seulement possible mais également facile et durable.
Pilules Apollo
…l’obésité est due à un
microbe qui a la propriété de
transformer les sucs de
l’estomac de telle façon qu’ils
changent les aliments en
graisse au lieu de les changer
en sang et en muscles.
…sans restriction et
pour toujours…..
15 juillet 1912
Cures de jeûne
Régime zéro
Cure de jus de citron
Régime ananas
Régime Hollywood
Régime-pomme-de terre
PSMF (Protein Sparing Modified Fast)
Régime low-carb.
Régime Atkins
VLCD
Weight Watchers
Profiline
Selon signe astrologique
Selon groupe sanguin
Scarsdale
Mayo
Modifast
Herbalife
Minvitin
Protiline
Régime Antoine
Régime Shelton
Régime Montignac
Cétogène
Hypoglucidique
Equilibré
Pauvre en graisse
(100 kg)
(99 kg)
(97 kg)
(103 kg)
(97.9 kg)
(95.8 kg)
(94 kg)
(99.7 kg)
(2.1%)
(3.2%)
(3.1%)
(3.2%)
Cétogène
Hypoglucidique
Equilibré
Pauvre en graisse
Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids
Modification 5
du poids (kg)
0
–5
–10
Régime très hypocalorique (VLCD)
Régime modifiée + traitement comportemental
–15
VLCD + traitement comportemental
–20
1
Intervention
2
3
4
Années après l’intervention
5
Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission
Relationships between anthropometric parameters,
Binge Eating Disorder and weight history
Weight (kg)
(range)
(range)
(range)
(range)
T-test (p)
intentional weight losses
No
Yes
0
<5
>5
>10
90 + 21
107 + 20
81.8 + 16
101 + 21
80.9 + 16
87 + 21
98.4 + 23
109.3 + 14
(57-170)
(67-170)
(57-124)
(67-170)
(57-121)
(65-143)
(67-170)
(79-138)
n.s.*
< 0.005*
< 0.0001*
Syndrome
< 0.001
< 0.0001
34.6 + 7
39.8 + 8
31.6 + 6
38.3 + 8
31.5 + 6
33 + 7
37.7 + 8
41 + 5
(24-56)
(29-67)
(24-47)
(24-67)
(24-47)
(24-49)
(26-67)
(30-50)
n.s.*
< 0.005*
< 0.0001*
< 0.005
< 0.0001
97.6 + 15
105 + 12
91.4 + 12
(73-135)
(81-121)
(73-128)
T-test (p)
% Fat
Cycling
Binge
Eating
Disorder
T-test (p)
Waist (cm)
Number of previous
Free of
Eating
Disorders
T-test (p)
BMI (kg/m2)
Weight
< 0.05
103.9 + 14 92.5 + 13
(74-135)
(74-128)
< 0.0001
92 + 13
102.5 + 13 110.9 + 11
(74-127)
(80-132)
(87-135)
n.s.*
< 0.01*
< 0.0001*
41.2 + 5
42.9 + 5
39.3 + 6
43 + 5
39.6 + 5
38.9 + 6
42.6 + 5
45.2 + 4
(20-51)
(34-55)
(16-51)
(23-55)
(26-47)
(20-45)
(34-55)
(32-51)
n.s.
V. Giusti, Weight and Eating Disorders, 9, 44-49, march 2004.
• Inefficacité sur le long terme
• Effets secondaires
…boff ?
…ouiiii !!
Conséquences psychologiques négatives
du Weight cycling
• Troubles du comportement alimentaire de type Binge eating disorder
• Diminution de l’estime de soi
• Augmentation des symptômes dépressifs
• Diminution de la confiance en soi et de l’auto-efficacité
• Diminution de la satisfaction de l’image corporelle
• Diminution de la satisfaction en regard à sa propre vie
Amati F., Revue Médicale Suisse, 814-817, 23 mars 2005
Cas clinique
• Femme de 40 ans, divorcée, 2 enfants, sans activité.
• Obésité morbide classe II selon OMS: Poids 99 kg, taille 165 cm, BMI
36.4 kg/m2, circonférence taille 101 cm : répartition abdominale
•An. Systématique: état dépressif.
•Investigations: dyslipidèmie, HTA, intolérance glucose.
•An. Pondérale: 18 ans 64 kg, BMI 23.8 kg/m2; début apprentissage prise
pondérale progressive 80kg à 20 ans (mariage); divorce à 29 ans: + 13 kg en 5
mois = 94kg; à 38 ans chômage: + 15 kg = 110kg BMI 41.4 kg/m2
•Régimes Antérieurs: en total 7 régimes (équilibrés, dissociés, PSMF) sans
résultats au delà du court terme. Plusieurs traitements médicamenteux:
Xenical, Reductil. Syndrome yo-yo: perte pondérale globale ~85 kg
•An. Alimentaire: mange très vite. Les repas de midi et du soir sont complets
et cuisinés. On note de nombreux grignotages compulsifs tout au long de la
journée et ainsi pendant la soirée. Le stress provoque une augmentation
importante de la prise de nourriture.
• DEMANDE: faire régime pour perdre ~ 20 kg par régime
Troubles du comportement alimentaire
Inefficacité des
traitements sur le
long terme
OBESITE
0
1
2
Binge
3
4
Non-Binge
5
6
1
5
10
36
Semaine
62
Perte pondérale en fonction du comportement alimentaire
MD Marcus, J. of Consulting and Clin. Psy., 56 (3), 433-439, 1988
16
14
12
Binge
10
8
6
4
Non-Binge
2
0
1
10
36
62
Semaine
Changement du score du Beck Depression Inventory
(BDI) en fonction du comportement alimentaire
MD Marcus, J. of Consulting and Clin. Psy., 56 (3), 433-439, 1988
Dysfonctions psychologiques
Contre-indications
Troubles du comportement alimentaire
Inefficacité des
traitements sur le
long terme
OBESITE
Dysfonctions psychologiques
Population
Obèses
Ob+TCA
Dépression
4-10%
26.2%
47.5%
Anxiété
10-27%
19.6%
28.8%
23.4%
49.2%
Phobies
Phobie sociale
2.4%
7.8%
1 patient sur 4
…higher risk of personality disorders were found in obese BED.
…different severities of overweight do not seem to relate to a
specific personality susceptibility.
The presence of binge eating in
obese women is a marker for greater
medical and psychiatric morbiditly.
Dysfonctions psychologiques
Population
Obèses
Ob+TCA
Dépression
4-10%
26.2%
47.5%
Anxiété
10-27%
19.6%
28.8%
23.4%
49.2%
Phobies
Phobie sociale
2.4%
7.8%
1 patient sur 2
Restriction alimentaire,
effet yo-yo,sentiment échec,
culpabilité, prise pondérale
Obésité
Compensations,
compulsions alimentaires,
grignotages, crises
boulimiques
Troubles
comportement
alimentaire
Dysfonctions
psychologiques
Dépression, anxiété,
angoisse, malaise
intérieur
Poids
TCA
Dysfonctions
psychologiques
OBESITE
Maladie
métabolique
… excès de poids et santé
1/2
Dyslipidémie
1/2
Diabète
1/3
Hypertension
Endocrinopathie
Obésité
(2 à 3% cas)
Troubles Comportement Alimentaire
Obésité
(40 à 70% cas)
Obésité
Troubles
comportement
alimentaire
Dysfonctions
psychologiques
… excès de poids et psyché
55%
dépression
33%
anxiété
HTA
Troubles
comportement
alimentaire
Diabète
Obésité
Dyslipidémie
Dysfonctions
psychologiques
…compliqué
Priorité
prise en charge
1.
2.
3.
4.
5.
6.
obésité
hypertension
diabète
dyslipidémie
TCA
Etat dépressif
…complexité
poids
… les kg de trop sont
accompagnés d’une grande
souffrance physique et
psychique…
..et font du patient obèse un
patient très fragile …
…l’empathie est donc
indispensable dans la prise en
charge de ce patient ayant
une maladie chronique
… adaptation
équipe soignante
Chirurgien
Endocrinologue
Psychologue
Diététicienne
Un changement de comportement
ne peut avoir lieu que pour autant
que ce soit le patient lui-même, non le
médecin, qui soit le moteur du
processus.
William R. Miller, 1998