Lieu : Cabane à Sucre la Branche (St

MAISON DE JEUNES
L'ESCALIER EN MON TEMPS
5964, AUTEUIL, BROSSARD, QUÉBEC, J4Z 1N2
www.mdjbrossard.org
(450) 656-9690
13 MARS 2015
AUTORISATION DE SORTIE
CABANE À SUCRE
Lieu : Cabane
à Sucre la
Branche (St-Isidore)
Coût : 20$
Départ : 17 :00 MDJ Brossard
Retour : 22 :00 MDJ Brossard
Notes :
Vous pouvez apporter de l’argent pour vous acheter des produits de la Cabane
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Découpez- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - J'autorise mon enfant à participer à l’activité Cabane à Sucre qui se tiendra le 13 mars 2015
La Maison de Jeunes ne sera responsable d'aucune blessure, perte, bris, vol ou incident se produisant
avant, pendant ou après cette activité. Cependant, vous nous autorisez à prendre les mesures nécessaires en
cas d'accident.
En signant, j’accepte que mon enfant se fasse prendre en photo pour constituer le bilan des
activités de la MDJ et afin de conserver des souvenirs.
Si votre enfant est allergique à des médicaments ou autres, veuillez nous l’indiquer :
______________________________________________________________________________________
Nom et signature du père, de la mère ou du tuteur : ___________________________________________
Signature du jeune qui s’engage à respecter les directives* : _______________________________
*S’il y a manquement à un règlement, l’individu sera retourné chez lui. Les parents seront
avisés et devront débourser les coûts reliés s’il y a lieu. Dans ce cas, le coût de l’activité ne sera
pas remboursé. Aucun remboursement lors de l’annulation de la part du jeune à moins de 48h
à l’avance.
Téléphone : ___________________
Téléphone d’urgence : ____________________
Numéro de carte d’assurance-maladie : _______________________________________________________
Nom de famille de la mère : _______________________________________________________
Cette feuille doit être remise au plus tard, le 5 mars 2015