Analyse descriptive de la prise en charge des patients atteints de

UNIVERSITE PARIS 13
________________________________________________________________
FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY
"Léonard de Vinci"
ANNEE 2010
N°
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
(Diplôme d'Etat)
Par
M. Raphaël André LEFEVRE
Né le 22/05/1980 à Nogent sur Marne (94)
Présentée et soutenue publiquement le 21 juin 2010
Analyse descriptive de la prise en charge des patients atteints de dengue en
Nouvelle-Calédonie.
Président de Thèse :
Directeur de Thèse :
Rapporteur de Thèse :
Membres du jury :
Professeur Bertrand PICARD
Docteur Flore LACASSIN
Professeur Yves COHEN
Professeur Bertrand PICARD
Professeur Michel THOMAS
Professeur Yves COHEN
Docteur Michaël NEMORIN
2
Remerciements
A ma directrice de thése, le Docteur Flore Lacassin, chef de service de médecine
interne au CHT de Nouméa pour ses conseils et ses corrections.
Aux Professeur Bertrand Picard, Professeur Yves Cohen, Professeur Michel Thomas
ainsi quʼau Dr. M. Némorin, membre du jury.
Aux Dr. Cécile Cazorla et Dr. Elodie Descloux, pour leurs conseils bibliographiques.
Aux secrétaires du service de médecine interne, Isabelle et Shangi pour la recherche
des dossiers.
A lʼensemble de lʼéquipe du service de médecine interne du CHT Gaston Bourret à
Nouméa
A lʼInstitut Pasteur de Nouvelle-Calédonie pour lʼobtention des données biologiques.
A lʼéquipe de relecture et de correction ; Claude, Josette, Danielle, Nadège, Madeleine,
et Claude.
A mes parents ainsi quʼà ma soeur et mes frères, pour leur soutien durant ma décénie
étudiante (et avant!); Madeleine, Claude, Laurence, Jean-françois, Emmanuel et Ret.
A mes nièces et neveux pour leurs sourires ; Laurine, Chloé et Quentin.
A toute lʼéquipe passée et présente de la scolarité de médecine de lʼuniversité Paris 13,
pour leurs conseils et leur aide durant ces longues années; Valérie, Isabelle P., Franck,
Marc, Isabelle M., Mme Rintjema et tout ceux qui font chaque jour vivre notre faculté.
Aux enseignants, qui sans le savoir, mʼont transmis leur passion notamment le
Professeur Gérard Réach, le Professeur Michel Thomas, le Professeur Paul Deny, le
Professeur Uzan et le Docteur Charniot.
A ma «coloc» Karelle qui a supporté mes crises dʼinsomnies.
A mes amis et co-externe : Marie, Shirine, Diane, Caroline, Alexis, Greg, Caroline et
tous les autres.
Aux amis de Nouvelle-Calédonie ; Isabelle L., Vanessa, Morgane, Sophie C., Mélanie,
Anelise, Marie, Laureen, Caroline, Sophie P, Elodie, Fabien, Nico, Patrice, Nicolas...
A la Bodéga de Nouméa pour son accueil quotidien et au Poplight pour les cours du
jeudi soir.
A tous mes amis qui ont toujours été présents ; Valérie, Alex, Vanessa , Michka et tous
les autres.
3
Sommaire
I. INTRODUCTION ....................................................................p.5
II. LA DENGUE ............................................................................p.6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Epidémiologie de la dengue......................................................................................... p.6
Taxonomie et structure moléculaire........................................................................... p.7
Les Sérotypes viraux.................................................................................................... p.9
La transmission et ses vecteurs....................................................................................p.9
4.1. Les vecteurs
4.2. Leur mode de vie
4.3. La transmission verticale
Pathogenèse du virus...................................................................................................p.13
5.5. L’invasion
5.6. Le cycle viral
5.7. Les facteurs immunologiques de gravité
La description clinico-biologique ..............................................................................p.16
6.1. Les formes cliniques de la dengue
6.1.1. La dengue simple
6.1.2. Les dengues compliquées
6.1.3. Les marqueurs biologiques
6.1.4. Les tests diagnostics
Traitement....................................................................................................................p.23
7.1. Prise en charge des formes simples
7.2. Prise en charge des formes graves
La prévention..............................................................................................................p.26
8.1. Prévention collective
8.2. Prévention individuelle
8.3. Vaccin
III. LA NOUVELLE-CALEDONIE............................................p.29
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Géographie...................................................................................................................p.29
Climatologie.................................................................................................................p.31
Historique.....................................................................................................................p.33
Population.....................................................................................................................p.34
Le statut institutionnel ................................................................................................p.35
Epidémiologie générale................................................................................................p.36
4
7. La situation sanitaire de la Nouvelle-Calédonie en 2007..........................................p.37
7.1. La mortalité
7.2. Les morbidités
7.2.1. Générales
7.2.2. Les maladies Infectieuses
8. Organisation sanitaire et sociale..................................................................................p.41
8.1. Les centres hospitaliers
8.2. La médecine ambulatoire
8.2.1. Les circonscriptions médico-sociales
8.2.2. La médecine libérale
8.3. Protection sociale
IV. MATERIELS ET METHODES..............................................p.44
1. Description de l’étude....................................................................................................p.44
2. Critères d’inclusion des dossiers...................................................................................p.45
3. Matériels..........................................................................................................................p.45
3.1. Les dossiers
3.2. La grille d’analyse
3.3. Logiciels utilisés
V. RESULTATS................................................................................p.48
1. Données générales ..........................................................................................................p.48
1.1. L’hospitalisation
1.2. Description des patients
1.3. Les lieux de résidence des patients
2. L’évolution ......................................................................................................................p.52
3. Les consultations aux urgences.....................................................................................p.52
3.1. Origines des patients
3.2. Les horaires de consultation
4. L’examen clinique à l’admission....................................................................................p.55
4.1. Début de la fièvre
4.2. Les symptômes cliniques
4.3. Les constantes à l’entrée
4.4. Les antécédents
5. Description de l’hospitalisation .....................................................................................p.60
5.1. Les motifs d’hospitalisation
5.2. La durée d’hospitalisation
6. Données biologiques à l’entrée........................................................................................p.61
6.1. La numération formule sanguine
6.2. La cytolyse hépatique
6.3. La C-Réactive protéine
6.4. La créatinémie
6.5. L’hémostase
6.6. L’amylasémie et la lipasémie
5
7. Les traitements .................................................................................................................p.66
7.1. La transfusions
7.2. L’antibiothérapie
8. Les formes compliquées...................................................................................................p.68
8.1. Le devenir des patients
8.2. L’examen clinique
8.3. La biologie
VI. DISCUSSION.............................................................................p.74
1. Déroulement de l’épidémie .............................................................................................p.74
1.1. Répartition temporelle
1.2. Répartition géographique
1.3. La co-circulation des sérotypes
2. La morbidité et mortalité de l’épidémie .......................................................................p.76
2.1. L’influence du sérotype 4
2.2. L’efficacité de la prise en charge hospitalière
3. La prise en charge des patients.......................................................................................p.79
3.1. Pré-hospitalière
3.2. Au Service d’accueil des urgences
3.2.1. L’absence de renseignements
3.2.2. Les motifs conduisants à l’hospitalisation
3.2.3. Le doute diagnostique
3.2.4. Le test du tourniquet
4. Les facteurs de gravité ....................................................................................................p.83
4.1. Les antécédents des patients
4.2. Les prises médicamenteuses
4.3. Les constantes d’entrée
4.3.1. Les chiffres tensionnels
4.3.2. Les fréquences cardiaques et la température
4.4. Les biologies à l’entrée
4.4.1. L’hémoglobine et l’hématocrite
4.4.2. Les plaquettes
4.4.3. Le bilan hépatique
4.4.4. La créatinémie
4.4.5. Les globules blancs et la C-réactive protéine
5. Les diagnostics associés et l’antibiothérapie .................................................................p.90
5.1. L’antibioprophylaxie anti-leptospirose
5.2. Les infections associées
VII. CONCLUSION.........................................................................p.92
VIII. BIBLIOGRAPHIE...................................................................p.94
IX. ANNEXES
6
I. Introduction
La dengue est la plus importante des infections virales. Quatre sérotypes différents circulent à
travers le monde.
En 2009, la Nouvelle-Calédonie, territoire situé à l’entrée ouest du pacifique a vécu la plus
grande épidémie de son histoire avec plus de 8586 cas répertoriés. L’année précédente,
l’épidémie liée au sérotype 1 avait entraîné 1179 cas avec un taux d’hospitalisation de 9,9 % et
un taux de forme grave estimé à 10,9 %. Il y a eu 2 décès.
Il existe plusieurs théories pour expliquer la transformation de cette maladie en général sans
conséquence, vers des formes graves parfois mortelles. La principale est l’existence d’un
anticorps facilitant qui entraînerait lors d’une réinfection par un sérotype différent un mécanisme
conduisant au syndrome de choc. L’épidémie de 2009, a vu la réapparition du sérotype de type 4,
absent depuis près de 30 ans de la Nouvelle-Calédonie.
Jusqu’en 2009, l’OMS recommandait la prise en charge des patients atteints de dengue, en
utilisant une échelle de stratification clinique pronostic (I a IV). Jugée peu efficace dans la
détection précoce des formes graves et peu utilisable en pratique clinique, cette classification à
été redéfinie et de nouveaux critères cliniques de gravité ont récemment vu le jour.
Durant la période de février à avril 2009, plus de 7097 cas de dengue ont été répertoriés. Ce
travail s'intéresse, à décrire la morbidité de ce pic épidémique, puis à définir les facteurs
favorisant les formes graves et l’hospitalisation des patients dans le seul centre hospitalier du
territoire adapté à la prise en charge des formes graves. Ces données ainsi obtenues vont nous
permettre de dégager les facteurs conduisant à l’hospitalisation des patients.
Nous avons évalué, enfin, les prises en charges thérapeutiques des patients aux urgences et au
centre hospitalier, notamment sur la prescription des antibiotiques.
7
II. LA DENGUE
1. Epidémiologie
La dengue, avec ses 50 millions de cas annuels, représente la plus importante des maladies
virales liées à un moustique. Entre deux et trois billions de personnes vivent dans des zones où le
virus peut être transmis. Ce nombre ne cesse de progresser depuis 50 ans (1).
Si dans la majorité des cas, la dengue est sans gravité, elle évolue néanmoins vers des formes
hémorragiques ou de «syndrome de choc». Ces complications représentent 500 000 cas par an et
entraînent 22 000 décès.
L’évolution croissante du nombre de malades depuis le siècle dernier est étroitement liée à la
propagation de l’Aedes Aegyptis, son vecteur principal. Le déplacement entre les continents a
été favorisé par le développement des transports et des échanges internationaux depuis 50 ans
(2).
La propagation à l'intérieur d’un pays est plurifactorielle, on citera : l’évolution rapide des
populations, le développement du commerce des pneus, les migrations urbaines, l’absence
d’infrastructure pour la distribution de l’eau ou encore le mauvais recyclage des matières
plastiques.
Géographiquement la dengue est présente dans une zone comprise entre l’équateur et le tropique
du capricorne, dans laquelle on situe la Nouvelle-Calédonie (voir figure 1).
8
Nouvelle-Calédonie
Figure 1 : Carte des zones de présence du virus de la Dengue. OMS 2006
2. Taxonomie et structure moléculaire
La dengue est une «Arbovirose», la terminologie est issue de la combinaison des termes
«arthropod» «born» et «virus» (3). Ses cousins sont le Chikungunya, le West nile virus, ou le
virus de l’encéphalite japonaise. Ils ont tous en commun une transmission liée à un vecteur de la
famille des Arthropodes.
C’est un flavivirus, qui fait partie du regroupement taxonomique des flaviviridae qui comprend
plus de 70 espèces comme les pestivirus, et les hépacivirus.
Le virus de la dengue est constitué d’un ARN monocaténaire positif qui comprend 11000 gènes
codant pour :
- Deux glycoprotéines de membrane situées sur l’enveloppe : «la protéine E» qui est
considérée comme la protéine majeure du virus. Elle est impliquée dans l’attachement
cellulaire et l’internalisation dans la cellule du mammifère ou du moustique (4). La
9
«protéine M» qui jouerait un rôle dans la virulence du virus en participant à la fusion de
la nucléocapside (5).
- Une protéine C contenue dans une nucléocapside isocaedrique : elle participerait à
l’encapsidation (6).
- La protéine NS1 : présente sous forme soluble extra-cellulaire et intra-membranaire (7)
Cette protéine jouerait un rôle dans la maturation des virions mais aussi dans la réplication virale
(8).
- La protéine NS3 : codant pour une protéase. Elle agit dans l’initiation de la synthèse du
brin d’ADN(9).
- La protéine NS5 : codant en partie une ARN polymérase-ARN-dépendante (10).
Les autres protéines non-structurales NS2a, NS2b, NS4a et NS4b n’ont pas encore révélé leurs
fonctions. On leur attribuerait un rôle dans la résistance de la dengue aux interférons (11).
Fig 2 : Carte de l’ARN du virus de la dengue. www.Denguenet.com
10
3. Les Sérotypes viraux
Il existe 4 sérotypes viraux ; DEN 1, DEN 2, DEN 3 et le DEN4. Le génome viral est différent
d’un sérotype à l’autre. L’homologie de séquence est de 73 % entre le type 1 et 4.
La rencontre avec un des sérotypes viraux immunise «à vie» contre celui-ci, mais cette immunité
n’est pas efficace contre les autres sérotypes. Au contraire, elle favoriserait la survenue d’une
forme compliquée en cas de réinfection.
Les sérotypes DEN 2 et DEN 4 favoriseraient les formes asymptomatiques chez les personnes
qui n’auraient jamais été contaminées par un flavivirus(12).
4. La Transmission et ses vecteurs
4.1 Les vecteurs
En 1902, Graham démontra le rôle du moustique dans la transmission de la dengue (13). Dix
sept ans plus tard, Cleland JB publia la première étude réalisée sur des militaires volontaires,
impliquant l’Aedes Aegetys comme principal vecteur (14). Il est identifiable par les rayures
blanches présentes sur ses pattes (figure 3).
figure 3 : Représentation de l’AEDES AEGYPTIS. www.denguenet.com
11
Jusqu’au 17ème siècle, l’arthropode vivait uniquement dans la jungle africaine, avant de se
propager en Asie, en Amérique et dans le Pacifique par le développement du transport maritime
et le commerce des esclaves (15).
D’autres arthropodes peuvent servir de vecteurs au virus de la dengue comme l’Aedes
Albopictus situé en Asie du sud, dans le Pacifique et en Amérique du sud (16) ou Aedes
Polynesiensis, Aedes scutellaris and Aedes pseudoscutallaris situés dans le pacifique. Ces
vecteurs peuvent aussi transmettre d’autres virus comme le Chinkungunya.
Avec le réchauffement climatique, l’Aedes continue sa progression au delà de l’équateur, il a été
retrouvé récemment en Italie (17).
4.2 Leur mode de vie et transmission
Les Aedes Aegypti se sont adaptés à différents environnements, en évoluant sous plusieurs
formes :
- une forme sauvage vivant dans les jungles africaines ou asiatiques,
- une forme urbaine la plus présente
- une forme «péri-domestique» qui vit dans des cocoteraies ou dans des fermes.
Dans les zones rurales, où il y a moins de vecteurs, on retrouve chez les habitants ou les primates
des taux d’anticorps contre les sérotypes viraux DEN 1 ou DEN 2 plus importants que dans les
zones urbaines (18). En Afrique de l’ouest, le moustique sauvage est moins agressif vis-à-vis des
humains. Ces deux exemples illustrent la capacité du virus à s’adapter à son environnement, en
interagissant avec d’autres vecteurs peu enclins à le recevoir habituellement (19).
L’Aedes pond et vit dans les eaux souillées stagnantes des zones urbaines. Il privilégie son
installation dans les pneus ou les plastiques laissés à l’abandon. Il y trouve l’eau stagnante
nécessaire à son développement et à sa multiplication, laquelle s’effectue essentiellement durant
les saisons chaudes et humides.
12
Il a une activité diurne et est plus agressif au lever ainsi qu’au coucher du soleil. Seule, la
femelle est hématophage contrairement au mâle qui se nourrit exclusivement de plantes.
Le virion pénètre dans les glandes salivaires du moustique après avoir piqué un vertébré malade.
Il devient vecteur du virus durant l’ensemble de sa vie qu’on estime en moyenne à 2 semaines.
Le record de longévité de l’Aedes est de 174 jours d’après certaines études (20).
Cette longévité pourrait expliquer la persistance de la dengue durant les saisons fraîches pourtant
non propices à la survie de ces invertébrés.
Figure 4 : Le cycle de la dengue. www.Denguenet.com
13
4.3. La transmission verticale
Une autre théorie expliquerait la persistance de la dengue durant les saisons froides. Il existerait
une transmission verticale du virus.
L’Aedes est un insecte holométabolique, c’est à dire qu’il se métamorphose seul entre chaque
phase de son développement
Après s’être suffisamment alimentée, la femelle pond en moyenne quatre lots de cent œufs
qu’elle disperse. Ses œufs, toujours à proximité des eaux stagnantes, vont éclore en larves. Si la
température ne leur convient pas, les Aedes resteront au stade larvaire pendant trois mois (21).
La suite de l’évolution se fait vers le stade de «pupe». Ils deviennent mobiles et répondent au
stimuli, mais ne se nourrissent pas. Pour devenir adultes, ils vont évoluer en brisant leur
chrysalide (voir la figure 5).
A la ponte, le virus se transmettrait aux œufs par voie transovarienne, se maintenant au sein de
son hôte jusqu’à la chrysalide. C’est uniquement lorsque le moustique est devenu adulte que le
virus pourra être transmis à un vertébré (22).
figure 5 : Les phases de développement de l’AEDES. www.Denguenet.com
14
5. Pathogénèse du virus
5.1. L’invasion
Après la piqûre de l’insecte, le virion pénètre dans le derme. Durant les vingt-quatre premières
heures, l’envahissement est uniquement local dans les cellules de langerhans et les fibroblastes
du derme(23).
La virémie commence chez l’homme entre deux à trois jours après la piqûre et dure environ six
jours. Les symptômes apparaissent dans les six à dix huit heures qui suivent la pénétration
sanguine (24).
Les cellules cibles du virus les plus souvent citées dans les études sont les monocytes (25).
Certaines études récentes les ont mis en évidence dans les lymphocytes B (26). On les retrouve
aussi dans les cellules hépatiques de Kupfer et les macrophages.
5.2. Le cycle viral
Après l’attachement de la membrane virale à la cellule du mammifère par la glycoprotéine E, le
virus est endocyté dans la cellule. Il y a ensuite fusion de la membrane lysosomiale avec
l’endosome pour libérer la nucléocapside dans la cellule.
Ce mécanisme est différent chez les moustiques où la libération cellulaire suit immédiatement la
fusion de l’enveloppe virale avec la membrane cellulaire (27).
Après décapsidation, l’ARN viral sert alors à la fois d’ARNm pour la synthèse des protéines de
clivage et de réplication virale et de matrice à ARN à polarité positive.
La formation de la capside et l’encapsidation se déroulent dans le réticulum endoplasmique. Elle
va être internalisée et maturée grâce notamment aux clivages de la protéine preM en M (28). La
libération virale se fera par voie d’exocytose.
15
5.3. Les facteurs immunologiques de gravité
La réponse de l’organisme à la présence virale est complexe et débattue. Elle fait intervenir une
cascade de cytokines et de récepteurs qui ont un rôle dans le déclenchement des formes graves.
La théorie de «l’Antibody Dependant Enhanced» développée par Hastead depuis 1963 (29),
décrit un mécanisme de production d’anticorps facilitants, en complément des anticorps
neutralisants du virus par les cellules lymphocytaires T lors de la fixation du virion à des FCrécepteurs.
Lors d’une nouvelle rencontre avec le virus de sérotype différent, ces anticorps
augmenteraient le nombre de cellules infectées et proportionnellement le nombre de cellules T et
de cytokines à l’origine des phénomènes de perméabilité capillaire et des formes graves de la
dengue.
D’autres théories ont été avancées :
-
Mongkolsapaya, décrit une augmentation de l’avidité des cellules de défense lors
d’une deuxième infection par un autre sérotype viral. Elle s’associe à une
diminution de l’activation des récepteurs des complexes
d’histocompatibilité (CMH) qui sont chargés de l’apoptose des cellules
infectées(30).
-
«Le rôle de la virémie», initié par Rosen. Il incrimine la charge virale comme
responsable de la survenue de formes graves comme dans le cas du VIH.
-
La réponse auto-immune NS1 où il y aurait une réaction immunitaire croisée entre
les anticorps DENV-NS1, les plaquettes humaines et les cellules
endothéliales(31). Cela conduirait à des apoptoses cellulaires responsables
d’une réaction inflammatoire médiée généralisée.
Quel que que soit le mécanisme originel, on assiste à une hyper-activation du système
immunitaire et une hyperproduction de certaines cytokines. Elles interviendraient sur les
16
jonctions des cellules capillaires comme par exemple le CCL2 (32). On assisterait alors à un
phénomène de fuite capillaire.
Actuellement on constate que les recherches se sont surtout centrées sur la survenue des
complications dans les dengues secondaires, en occultant la survenue de la dengue hémorragique
chez les enfants (33) ou les patients sans antécédent de dengue.
17
6. Description clinico-biologique
Le terme de «dengue» vient de l’expression Swahili «ki denga pepo» qui signifie littéralement
«crampes causées par un esprit malin».
La plus ancienne description clinique de la dengue date de 992 après JC en Chine. C’est
seulement en 1950, lors de l’épidémie de dengue aux Philippines, que l’on a décrit les
syndromes de dengue hémorragique et des «chocs syndromes».
6.1 Les formes cliniques
L’expression clinique de la maladie est très vaste, elle varie en fonction de l’hôte et du virus. Elle
va de la forme asymptomatique au véritable syndrome de choc clinique de très mauvais
pronostic.
6.1.1. La dengue simple.
Après une incubation de quatre à sept jours apparaissent les premiers signes cliniques. La fièvre
est d’apparition brutale, avec des températures très élevées, atteignant souvent les quarante
degrés celsius.
Durant cette période fébrile s’associe, une céphalée frontale intense, décrite en barre par les
patients avec des douleurs rétro-orbitales intenses très caractéristiques de la maladie (34).
Cette phase fébrile dure en général de trois à sept jours, et s’accompagne d’une prostration, de
douleurs musculaires et articulaires diffuses.
D’autres signes s’y associent comme des nausées, des vomissements, une dysgueusie, des
douleurs abdominales. Au niveau cutané, en plus d’une hyperesthésie, on retrouve un flush
durant quelques jours.
18
Avec la décroissance fébrile, on entre dans la deuxième phase, dite «afébrile». Cette phase est
critique car c’est à ce moment que la maladie risque d’évoluer vers une forme grave.
Durant cette période on retrouve essentiellement une symptomatologie cutanée avec une
éruption maculeuse ou scarlatiniforme épargnant les mains et les pieds. Il s’y associe une
desquamation progressive avec des pétéchies sur les zones des extenseurs des membres. Un
rebond fébrile peut alors apparaître à la fin de cette période et dure de deux à trois jours.
La dernière phase de la maladie est dite de «convalescence». Elle peut durer de quelques jours à
quelques semaines suivant les individus. Le patient présente une asthénie intense, avec des
arthralgies et des myalgies persistantes.
A coté de cette forme simple il existe, en particulier chez l’enfant, des formes peu
symptomatiques pouvant passer inaperçues et associant : fièvre, malaise, pharyngite, symptôme
respiratoire et/ou rash cutané(35).
La définition clinique de la dengue simple pour l’O.M.S. : associe un état fébrile persistant
durant 2 à 7 jours avec deux ou trois des signes cliniques suivants : céphalée, douleur retroorbitaire, myalgie ou arthralgie, rash, manifestation hémorragique (pétéchie ou signe du
tourniquet) et leucopénie (36).
Ces formes simples bien que «sans gravité» peuvent se compliquer d'extériorisations
hémorragiques mineures liées à la thrombopénie : épistaxis, rectorragie ou métrorragie. On
retrouve dans des cas plus graves des hématémèses ou des hémoptysies favorisées par la prise
d’anticoagulant, d’aspirine ou l’existence d’ulcère gastrique sous jacent et qui peuvent être
fatales (37).
Il est nécessaire de faire la différence entre les hémorragies compliquant une forme simple et une
forme compliquée de dengue. Dans les premiers cas, les hémorragies sont secondaires à la
thrombopénie, dans le second elles sont la résultante à la fois de la thrombopénie et de
l’extravasation, comme le rappelle la définition de l’OMS.
CHAPTER 1
severity. The study findings confirmed that, by using a set of clinical and/or laboratory
parameters, one sees a clear-cut difference between patients with severe dengue and
those with non-severe dengue. However, for practical reasons it was desirable to split
the large group of patients with non-severe19dengue into two subgroups -- patients with
warning signs and those without them. Criteria for diagnosing dengue (with or without
warning signs) and severe dengue are presented in Figure 1.4. It must be kept in mind
that even dengue patients without warning signs may develop severe dengue.
Expert consensus
groups
in Latin compliquée
America (Havana, Cuba, 2007), South-East Asia
6.1.2.
La dengue
(Kuala Lumpur, Malaysia, 2007), and at WHO headquarters in Geneva, Switzerland
in 2008 agreed that:
L'appellation
par l’O.M.S. de «dengue hémorragique» est associée avec «le choc syndrome de la
“dengue is one disease entity with different clinical presentations and often with
evolution
andappelée
outcome”;
dengue» unpredictable
depuis 2009 clinical
à une seule
entité
«dengue compliquée». L’ancienne classification
levels aofété
severity
has a high potential for being of practical use in
de gravitéthe
enclassifi
stadecation
de uninto
à quatre
abandonnée.
the clinicians’ decision as to where and how intensively the patient should be observed
and treated (i.e. triage, which is particularly useful in outbreaks), in more consistent
reporting in the national and international surveillance system, and as an end-point
Elle se manifeste
après la phase fébrile (vers le 4ème ou 5ème jour). Elle est précédée par des
measure in dengue vaccine and drug trials.
signes d’alerte.
Figure 1.4 Suggested dengue case classification and levels of severity
DENGUE ± WARNING SIGNS
with warning
signs
without
CRITERIA FOR DENGUE ± WARNING SIGNS
SEVERE DENGUE
1. Severe plasma leakage
2. Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
CRITERIA FOR SEVERE DENGUE
Probable dengue
Warning signs*
Severe plasma leakage
live in /travel to dengue endemic area.
Fever and 2 of the following criteria:
s.AUSEAVOMITING
s2ASH
s!CHESANDPAINS
s4OURNIQUETTESTPOSITIVE
s,EUKOPENIA
s!NYWARNINGSIGN
s!BDOMINALPAINORTENDERNESS
s0ERSISTENTVOMITING
s#LINICALmUIDACCUMULATION
s-UCOSALBLEED
s,ETHARGYRESTLESSNESS
s,IVERENLARGMENTCM
s,ABORATORYINCREASEIN(#4 concurrent with rapid decrease
in platelet count
leading to:
s3HOCK$33
s&LUIDACCUMULATIONWITHRESPIRATORY
distress
Laboratory-confirmed dengue
(important when no sign of plasma leakage)
*(requiring strict observation and medical
intervention)
Severe bleeding
as evaluated by clinician
Severe organ involvement
s,IVER!34OR!,4
s#.3)MPAIREDCONSCIOUSNESS
s(EARTANDOTHERORGANS
11
figure 6 : résumés des critères de diagnostiques de la dengue. «Dengue : guideline for diagnosis, treatement,
prevention and control». WHO 2009
Ces signes d’alerte, définis par l’OMS, (figure 6) sont :
-
Des signes cliniques : douleurs abdominales intenses, vomissements persistants,
accumulation de liquide (épanchement pleural ou péritonéal), fatigue intense,
hépatomégalie de plus de 2 cm.
20
-
Des anomalies biologiques : augmentation de l’hématocrite avec une décroissance
rapide du nombre de plaquettes.
Les critères de définition de la dengue sévère
l’OMS
sont
à un patient situé
Chapterpour
2: Clinical
management
and applicables
delivery of clinical services
dans une zone endémique qui présente une fièvre prolongée durant entre 2 et 7 jours avec au
CHAPTER 2. CLINICAL MANAGEMENT AND DELIVERY OF CLINICAL
moins un desSERVICES
symptômes suivants :
2.1deOVERVIEW
- Un signe
fuite capillaire :
infection istrès
a systemic
dynamic disease.
oDengue
Hématocrite
élevéeand
persistante.
It has a wide clinical spectrum
that includes both severe and non-severe clinical manifestations (1). After the incubation
the illness
begins abruptlypleural
and is followed by the three phases -- febrile, critical
operiod,
Ascite
ou épanchement
and recovery (Figure 2.1).
-
Signes de choc (tachycardie, extrémité froide, marbrure, temps de recoloration
For a disease that is complex in its manifestations, management is relatively simple,
inexpensive
and very effective
in saving
lives so
long asou
correct
timely interventions
cutanée augmenté,
pression
artérielle
pincée
non and
mesurable)
are instituted. The key is early recognition and understanding of the clinical problems
during theimportant
different phases of the disease, leading to a rational approach to case
Un saignement
management and a good clinical outcome. An overview of good and bad clinical
practices de
is given
Textbox
A.
Une altération
l’étatinde
conscience
CHAPTER 2
o
Activities (triage and digestive
managementgrave
decisions)
at the primary and
secondary care
levels abdominale
- Une symptomatologie
(vomissements
persistants,
douleur
(where patients are first seen and evaluated) are critical in determining the clinical
dengue. A well-managed front-line response not only reduces the number
of unnecessary hospital admissions but also saves the lives of dengue patients. Early
défaillance
notification d’organe.
of dengue cases seen in primary and secondary care is crucial for identifying
outbreaks and initiating an early response (Chapter 5). Differential diagnosis needs to
be considered (Textbox B).
intense,outcome
ictère) of
- Une
Cette symptomatologie est grave et nécessite une prise en charge hospitalière immédiate.
Figure 2.1 The course of dengue illness*
Days of illness
Temperature
Potential clinical issues
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40°
Dehydration
Shock
bleeding
Reabsorption
fluid overload
Organ impairment
Platelet
Laboratory changes
Hematocrit
Serology and virology
Course of dengue illness:
IgM/IgG
Viraemia
Febrile
Critical
Recovery phases
25
* Source: adapted from Yip (2) by chapter authors.
figure 7 : L’évolution de la dengue. «Dengue : guideline for diagnosis, treatement, prevention and control». WHO
2009
21
6.1.4. Les marqueurs biologiques de la dengue
Les principaux indicateurs biologiques vont évoluer en même temps que la dissémination virale.
Les premières perturbations apparaissent au troisième jour de la fièvre. L’association d’une
thrombopénie, d’une leucopénie avec lymphopénie et d’une élévation modérée des ASAT
signent la présence du virus (38).
Plusieurs études cherchent à identifier les marqueurs prédictifs précoces (phase fébrile) des
formes graves.
Actuellement, l’OMS retient les marqueurs d’hémoconcentration notamment l’hématocrite
comme signe prédictif de gravité. L’élévation de l’hématocrite traduit la fuite plasmatique et
l’entrée dans une forme sévère. Elle va augmenter dès le troisième jour de fièvre. Elle exprime
l’évolution du volume plasmatique et permet donc de suivre la réponse au remplissage.
La numération plaquettaire : la thrombopénie apparaît très rapidement au début de l’infection. La
chute rapide des plaquettes est similaire durant la phase fébrile dans les formes simples ou
sévères. La thrombopénie persiste tant qu’il existe une fuite capillaire(39).
Les enzymes hépatiques, ASAT et ALAT augmentent à des taux significatifs. Les valeurs sont
plus élevées dans les formes compliquées comme le démontrent les études de Kalayanarooj en
2003 (40), mais aucun seuil diagnostique n’a été défini.
D’autres auteurs comme Murgue, ont défini des associations de marqueurs comme facteurs de
gravité. Il associe une cytolyse hépatique, un taux de prothrombine bas et un taux de plaquettes
bas (<50 000/mm3) aux formes sévères (41).
Les recherches cliniques actuelles essayent de déterminer les cytokines intervenant dans les
processus de dengue compliquée. Plusieurs ont été proposées mais aucune n’est dosable en
routine et donc utilisable dans la pratique courante.
22
On citera l’élévation importante du TNF-α et de IL-8 dans les formes compliquées sans que l’on
puisse interpréter leurs rôles exacts dans le phénomène de fuite capillaire (42).
Les autres marqueurs proposés sont :
- L’élévation des IL4, IL3 et de l’IL10 par Bozza (43) qui agiraient au niveau pulmonaire
dans les épanchements pleuraux (44) ou encore les IL-2, IFNγ et TNFα qui ont été proposés
durant quelques années (45).
- Les taux élevés de CD4 et CD8 solubles dans le plasma(46) mais aussi des récepteurs de
TNF α (47) et des études mettent en cause les VEGF dans les phénomènes de perméabilité
vasculaire(48).
- Les IL6, IL8 et CCL2 réduiraient quant à eux le nombre de jonctions inter-cellulaires
formant les capillaires (49).
6.1.4. Les tests diagnostics
•
Polymerase Chain Reaction (PCR)
La détection de l’ARN viral par amplification est sensible lors des premiers jours de l’infection
par le virus. Dés l’apparition des anticorps antiviraux, il apparaît de nombreux faux positifs.
Ce défaut est diminué par l’utilisation de la RT-PCR qui est plus sensible (50). Les amorces
spécifiques permettent d’identifier le sérotype viral.
Il est nécessaire de combiner une sérologie ELISA à l’utilisation de la PCR afin d’obtenir une
meilleure sensibilité diagnostique.
23
•
Détection de la protéine NS1
La dengue
Source : INVS, IPNC, fichier DASS-NC
Evolution clinique
I.2.6.1.
de la dengue
Ce
testÉpidémiologie
détecte l’antigène
NS1 du virus par technique
immuno-enzymatique ou immuno-
!"# $%&'(%# A.1,(%# )01&*"&A+%&*# .%/)# ,"# '(A/-)1&# )"&)#
!"# $%&'(%# %)*# (&%# +","$-%# .-/",%# */"&)+-)%# 0"/# ,%)# )A2(%,,%# $"&)# ,"# +">1/-*A# $%)# C")7# +E+%# )-# $"&)# $%# /"/%)#
chromatographie.
a une
sensibilité,
de (&#
63 %
73C1&.",%)C%&C%#
% entre le %)*#
deuxième
et le quatrième
jour
C")#à,"#
,1&'(%7# &1*"++%&*#
CJ%M# ,I"$(,*%7#
+1()*-2(%)# $(# '%&/%# Il
Aèdes3#
!%#forte
.-/()# $%#
,"# $%&'(%# %)*#
"/41.-/()#56,".-.-/()7#8"+-,,%#$%)#Flaviridae#9#,"2(%,,%#"00"/: ".%C#(&%#0J")%#0/1,1&'A%#$I")*JA&-%3#
(51).
N%0%&$"&*7#$"&)#C%/*"-&)#C")#5,%#0,()#)1(.%&*#CJ%M#$%)#
*-%&&%&*#,%)#.-/()#;%)*#<-,%#%*#$%#,"#8-=./%#>"(&%?#$1&*#-,#%@-)*%#
2("*/%# )A/1*B0%)# $-)*-&C*)# 5DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4?# %&8"&*)#$%#+1-&)#$%#OP#"&)?7#"0/=)#Q:R#>1(/)#%*#,%#/%*1(/#9#,"#
2(-# %&*/"D&%&*# ,%)# +E+%)# )B+0*F+%)# C,-&-2(%)3# !G-&8%C*-1&# &1/+",%# $%# ,"# *%+0A/"*(/%# 5$A8%/.%)C%&C%# *J%/+-2(%?7# ,I-&8%C*-1&#
$(%#9#(&#)A/1*B0%#$1&&A#C1&8=/%#(&%#-++(&-*A#0/1,1&'A%#+"-)# 0%(*#A.1,(%/#.%/)#(&%#$%&'(%#JA+1//"'-2(%#1(#(&%#$%&'(%#
".%C#)B&$/1+%#$%#CJ1C3#S&%#8(-*%#$(#)"&'#J1/)#$%)#."-))%"(@#
&G188/%#0")#$G-++(&-*A#C/1-)A%#C1&*/%#,%)#"(*/%)#)A/1*B0%)3#
Les
recommandations françaises de la Haute Autorité
de Santé
(HAS)$-88()#
préconisent
ce test0/1.12(%&*#
entre le
C"0-,,"-/%)#
%*# $%)# */1(4,%)#
$%# ,"# C1"'(,"*-1&#
#
H,,%#%)*#*/"&)+-)%#9#,IJ1++%#0"/#,I-&*%/+A$-"-/%#$(#+1()*-2(%# (&# *"4,%"(# '/".%# T# %CCJB+1)%)# %&# &"00%7# )"-'&%+%&*)#
premier
et le%*#cinquième
jourAèdes
de albopictus)
fièvre compte
tenu de
sa sensibilité
et de saU,# 0%(*#B#
forte ".1-/#
valeur
"41&$"&*)#
5JA+"*A+=)%#8/"&CJ%?3#
(&#
5Aèdes aegypti
%&# $%# /"/%)# C")
2(-# $-'%)*-8)#
01&$# )%)# K(8)# $"&)# ,%)# %"(@# 0/10/%)# 541D*%)# .-$%)7# )B&$/1+%# $%# CJ1C# 5"'-*"*-1&7# 01(,)# "CCA,A/A# %*# 0/%))-1&#
"/*A/-%,,%#0-&CA%7#8/1-$%(/#$%)#%@*/A+-*A)?3#!"#/A-&8%C*-1&#0"/#
0&%()7#C-*%/&%)L?3#
prédictive
positive. Mais elles précisent qu’il existe
un taux de faux négatifs non négligeable et
(&# "(*/%# )A/1*B0%# "0/=)# (&%# 0/-+1:-&8%C*-1&# )%+4,%/"-*##
#
!"# $%&'(%# 0%(*# 0/%&$/%# (&%# 81/+%# ")B+0*1+"*-2(%# 1(# 8".1/-)%/#,IA.1,(*-1&#.%/)#(&%#81/+%#'/".%3#
qu’une
forte suspicion clinique de dengue doit faire #réaliser d’autres tests diagnostiques (52).
)%# +"&-8%)*%/# 0"/# (&%# 8-=./%# A,%.A%7# %*# $%)# )B+0*F+%)# &1&#
V,()# /"/%+%&*7# ,%)# 0"*-%&*)# "**%-&*)# $%# $%&'(%# 0%(.%&*#
)0AC-8-2(%)3#!%)#-&8%C*-1&)#)A2(%&*-%,,%)#".%C#$%)#)A/1*B0%)#
$-88A/%&*)#%@01)%&*#,%#+","$%#9#(&#/-)2(%#"CC/(#$%#$A.%,100%/# $A.%,100%/#T#
:##(&%#"**%-&*%#C"/$-"2(%#W#
(&%# 81/+%# )A.=/%# &1*"++%&*# (&%# $%&'(%# JA+1//"'-2(%#
:# $%)# )-'&%)# &%(/1,1'-2(%)# 5C1&.(,)-1&)7# 0"/",B)-%)#
5DH?#1(#(&#)B&$/1+%#$%#CJ1C#5DCS?3#!"#$%&'(%#JA+1//"'-2(%#
0"/*-%,,%)7#",*A/"*-1&#$%#,IA*"*#$%#C1&)C-%&C%?#".%C#1(#)"&)#
)(/.-%&*#)1(.%&*#9#,I1CC")-1&#$I(&%#$%(@-=+%#-&8%C*-1&3#
• Sérologie
+"&-8%)*"*-1&)#JA+1//"'-2(%)7#,%)#"+%&"&*#9#E*/%#J1)0-*",-)A)#
$"&)#(&#*"4,%"(#$I%&CA0J",-*%#"-'X%3##
Infection
#
!%# */"-*%+%&*# $%# ,"# $%&'(%# C,"))-2(%# %)*# )B+0*1+"*-2(%#T#
aB+0*1+"*-2(%#
/%01)7# /AJB$/"*"*-1&# 1/",%7# "&*",'-2(%)7# "&*-0B/A*-2(%)# $1&*#
`)B+0*1+"*-2(%#
0"/"CA*"+1,#".%C#C1&*/%:-&$-C"*-1&#"4)1,(%#$%#0/%&$/%#
Les anticorps se développent à partir du quatrième
jour de l’infection. Les immunoglobulines M
,%)#$A/-.A%)#)",-CB,A)#5")0-/-&%?3##
c%&'(%#JA+1//"'-2(%#
6-=./%#-&$-88A/%&C-A%#
c%&'(%#
#
(IGM) apparaissent en premier. La sensibilité diagnostique
de la détection des IGM seules par
U,#&IB#"#0")#$%#."CC-&#01(/#,%#+1+%&*7#4-%&#2(%#Y#*B0%)#
$%#."CC-&)#)1-%&*#01(/#,I-&)*"&*#9#,IA*($%3#
`4)%&C%#$%#CJ1C#
NJ1C#
capture Immuno-assay (méthode Elisa) est de 55%.
6"-)"&*# )(-*%# 9# ,"# 0-2[/%# $(# +1()*-2(%7# %*# "0/=)# (&%#
0A/-1$%# $I-&C(4"*-1&# $%# \# 9# R# >1(/)7# ,%)# 0/%+-%/)# )-'&%)# I.2.6.2. Tests disponibles
C,-&-2(%)# "00"/"-))%&*3# U,)# )%# /"00/1CJ%&*# $I(&# )B&$/1+%# '/-00",#
Après
7 jours, (&%#
le pourcentage
de$A4(*#
détection
atteint
)A.=/%# "))1C-"&*#
8-=./%# A,%.A%# 5"(#
4/(*",?# %*#
$%)# les 78%, mais ce diagnostic trop tardif n’a pas
)B+0*F+%)#&1&#)0AC-8-2(%)#0%&$"&*#Q#9#R#>1(/)#*%,)#2(%#T#
!IUV<N#$-)01)%#"C*(%,,%+%&*#$%#0,()-%(/)#*%)*)#$-88A/%&*)#
:#$%)#+"(@#$%#*E*%)#8/1&*"(@#W##
0%/+%**"&*# $%# 01/*%/# (&# $-"'&1)*-C# $%# $%&'(%# 9# $-88A/%&*)#
d’intérêt
pour le clinicien (53).
:#$%)#$1(,%(/)#/A*/1:1/4-*"-/%)#W##
)*"$%)# $%# ,"# +","$-%3# ^&# $-)*-&'(%# "-&)-# ,%)# *%)*)# 0/AC1C%)#
:#$%)#$1(,%(/)#+()C(,1:"/*-C(,"-/%)#W##
5VN_#%*#`'#<aO#01)-*-8)#$=)#,%)#0/%+-%/)#)B+0*F+%)?#%*#,%)#
Comme
évoqué
précédemment,
seul
le
dosage
des anticorps associé à la PCR permet une
:#(&%#)%&)"*-1&#$%#8"*-'(%#5")*JA&-%?#W##
*%)*)#*"/$-8)#+%**"&*#%&#A.-$%&C%#,%)#U'b#$1&*#,I"00"/-*-1&#
:#(&%#A/(0*-1&#5+"C(,1:0"0(,"-/%?#)(/.%&"&*#$%#8"]1&# &AC%))-*%# %&.-/1&# (&%# )%+"-&%7# +"-)# 01(."&*# 0%/)-)*%/#
sensibilité
diagnostique de presque 100% entre le >()2(I9#
quatrième
etN%**%#
le septième
jour
de l’infection.
##-&C1&)*"&*%7#"88%C*"&*#,%#*/1&C#%*#)IA*%&$"&*#.%/)#,%#
Q# +1-)3#
C1+4-&"-)1&#
$%# *%)*)#
0%/+%*# $I"001/*%/#
##.-)"'%#%*#,%)#%@*/A+-*A)#W#####
(&# $-"'&1)*-C# $"&)# *1()# ,%)# C")# )()0%C*)# $%# $%&'(%# (voir
:#$%)#)-'&%)#$-'%)*-8)#5.1+-))%+%&*)?#W#
tableau ci-dessous)3#
:#$%)#+"&-8%)*"*-1&)#JA+1//"'-2(%)#,-+-*A%)#
#
##50A*ACJ-%)7#0(/0(/"7#)"-'&%+%&*)#$%)#'%&C-.%)7#
U,#%)*#01))-4,%#2(%#,I1&#&%#*/1(.%#/-%&#$"&)#,%#)"&'#",1/)#
##$(#&%M#1(#$-'%)*-8)?3#
2(%#,"#0%/)1&&%#%)*#+","$%3#^&#"(/"#$"&)#C%#C")#(&%#C1(/*%##
Tests
disponibles#
Positivité des tests en jours après le début de maladie (début des symptômes)#
J1#
J2#
J3#
J4#
Antigène NS1#
V1))-4,%#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
ARN viral
(PCR)#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
Anticorps IgM#
<1&#
<1&#
<1&#
_"/%#
J5#
J6#
J7#
J8#
J9#
J10#
>J10#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
V1))-4,%#
V1))-4,%#
_"/%#
<1&#
V1))-4,%#
V1))-4,%#
_"/%#
<1&#
<1&#
<1&#
<1&#
d"4-*(%,#
!#e#:OQ#
)%+"-&%)#
V1))-4,%#
V1))-4,%#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
d"4-*(%,#
Figure 8 : récapitulatifs des résultats des principaux tests de dépistage de la dengue. Mémento dengue .DASSNC
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2008 -
!"#$%&'(%#U3Q3Z#0"'%#
01
24
7. Traitement
Il n’y a aucun traitement spécifique du virus de la dengue, même si des recherches sont menées
celui-ci reste à ce jour purement symptomatique. L’enjeu de la prise en charge est de détecter le
plus précocement les formes graves. Les recommandations sur la prise en charge thérapeutique
ont été mises à jour par l’OMS en 2009.
7.1. Prise en charge des formes simples
Le traitement repose sur :
- La lutte contre la fièvre, par la prise d’anti-pyrétiques, notamment le paracétamol, dont
l’intervalle de prise de six heures doit être respecté. Il faut inciter les patients à utiliser les
moyens mécaniques de lutte contre la fièvre comme la glace, la climatisation, ou découvrir les
enfants.
L’utilisation d’acide acetylsalicylic ou d’anti-inflammatoire non-stéroïdien est formellement
contre indiquée. ils favorisent la survenue d’hémorragies ainsi que l’apparition d’un syndrome
de Reye.
- la lutte contre la déshydratation par une consommation d’eau, de jus de fruit ou de soluté de
réhydratation orale dit «OMS» permet de compenser les oligo-éléments perdus. Notamment, en
cas de fièvre prolongée chez l’enfant, il a été démontré que leur utilisation permet de diminuer le
nombre d’hospitalisations en cas d’épidémie de dengue (54).
- L’éducation des patients aux signes de gravité ou de mauvaise tolérance qui sont : la persistance
de la fièvre au delà du 4eme jour, la présence de douleurs abdominales intenses, de vomissements
persistants, d’une asthénie majeure, d’une anurie pendant plus de 6h et la présence d’extrémités
froides et/ou de saignement abondant.
Enfin, une surveillance médicale régulière par le médecin traitant dès la survenue des signes
d’alerte doit être réalisée
25
7.2. Prise en charge des formes graves
Elle doit être la plus précoce possible, dès la présence du moindre signe de gravité. Elle nécessite
une prise en charge hospitalière avec une réhydratation intraveineuse guidée par l’hématocrite et
la variation des constantes vitales.
Le protocole proposé par l’OMS est le suivant :
o En cas de présence de signe de gravité :
Utilisation d’une Solution Isotonique Saline (NACL 9°/°°) ou Ringer Lactate ou Hartmann’s
Solution pendant les 2 premières heures à la vitesse de 5-7 ml/kg/heure (soit environ 500ml pour
un patient de 70kg). Puis, à la vitesse de 3-5 ml/kg/heure pendant 4 heures et 2 à 3 ml/heure ou
moins en fonction de la réponse de l’hématocrite (voir annexe 1 & 2).
En cas de mauvaise réponse de l’hématocrite ou d’apparition de signes de gravité, il est
nécessaire de renforcer le remplissage avec des doses pouvant atteindre 10 ml/kg/heure.
En cas de baisse de l’hématocrite sous les valeurs usuelles il faut immédiatement suspecter une
hémorragie. Une transfusion sanguine et la prise en charge hémostatique est vitale.
En général, l’amélioration clinique survient en 48h. La réhydratation intraveineuse doit être
maintenue durant toute la présence des signes de gravité biologiques ou cliniques.
26
o En cas de forme spontanément grave
La prise en charge doit se faire auprès d’un centre de soins intensifs avec une surveillance
régulière des constantes vitales : fréquence cardiaque, tension artérielle périphérique et/ou
centrale, diurèse horaire, temps de recoloration cutanée et température.
Il est nécessaire de débuter le plus rapidement possible un remplissage par solution de
cristalloïde ou colloïde. Avec un débit initial entre 5 et 10 ml/kg en une heure. En l’absence
d’amélioration ou de persistance de l’hématocrite au dessus de 50 %, il est nécessaire de
renouveler le remplissage, en augmentant la vitesse à 10 à 20 ml/kg en une heure. Ces bolus
peuvent être réalisés autant que nécessaire. Un débit de base à 7ml/kg/heure maintenu durant 24
à 48h.
En cas d’hémorragie le patient doit être transfusé en culot globulaire en urgence.
En cas d’hypotension sévère, les solutions de remplissages doivent être utilisées à des débits
proches du 20 ml/kg en 15 minutes, à répéter toutes les 30 minutes jusqu’à stabilisation des
constantes vitales.
27
8. La prévention
Elle est essentielle dans la lutte contre la dengue compte tenu de l’absence de traitement
spécifique. Elle repose sur la prévention individuelle et les plans de lutte collectifs contre ses
vecteurs : les Aedes.
8.1. Prévention collective
A partir des années mille neuf cent soixante-dix sont apparus des plans d’éradication à grande
échelle contre les réservoirs du moustique.
L’insecte étant sensible aux principaux insecticides comme le Malathion (55). pendant de
longues années, les états ont utilisé la pulvérisation massive d’insecticide, par épandage sur les
zones susceptibles d’abriter des gîtes larvaires..
Pour évaluer l’efficacité de ces méthodes, des outils épidémiologiques de surveillance des larves
ont été développés. Le principal est le « House Index »56 qui recense le nombre de moustiques
par maison grâce au dénombrement des individus et une extrapolation informatique.
Malheureusement, cette méthode a montré ses limites à Singapour par exemple. Malgré
l’évolution du HI de 50 % à 2 % en 20 ans une épidémie a resurgi en 1997, alors que l’HI n’avait
pas changé. Même si on a pu imputer cette résurgence à d’autres facteurs comme la diminution
de l’immunité de la population ou le fort taux migratoire dans cette ville57. Cette étude montre
que la persistance d’un faible taux de réservoir suffit à la réapparition d’une épidémie.
Avec la prise de conscience de l’impact écologique des insecticides à grande échelle sur
l’écosystème et leur mise en cause sur la santé, une politique d’élimination dite «ciblée des
réservoirs» est désormais préconisée dans la plupart des pays. Elle s’appuie sur le civisme et
l’éducation des populations pour lutter contre les réservoirs : ramassage des pneus et des
plastiques usagés, changement fréquent des réservoirs des bacs à fleurs, recensement des sites
d’émergence de la dengue et une pulvérisation ciblée d’insecticide. (voir annexe 3)
28
Depuis 1998, des chercheurs australiens préconisent d’utiliser le Mesocyclope, un crustacé
naturel, prédateur de l’aedes. Son impact sur l’environnement est nul, mais il n’est utilisable
qu’en zones rurales et son efficacité est moindre que les insecticides58.
8.2. Prévention individuelle
Elle doit s’appuyer sur les recommandations faites aux populations vivant en zone de dengue, et
aux voyageurs pour éviter les piqûres d’insectes :
- Porter des vêtements longs surtout le soir et le matin
- Porter des chaussures fermées.
- Éviter les vêtements colorés qui attirent plus l’insecte.
- Renouveler les applications de répulsifs sur la peau et les vêtements
- Utiliser des moustiquaires
Les principaux insecticides utilisables contre l’Aedes sont (59) :
- Le DEET (N,N-diethylmetatoluamide), utilisable sur la peau et les vêtements, assure une
protection optimale pendant 2 heures à des concentrations de 10%. Compte tenu de sa
toxicité, il doit être réservé à un usage extérieur et ne doit pas être avalé.
- La Picaridin (KBR3023), est aussi efficace que le DEET, elle a l’avantage d’être moins
odorante.
- Huile d’eucalyptus. Elle ne peut être utilisée chez les enfants de moins de 3 ans.
- Les plantes naturelles ; elles sont moins efficaces mais méritent d’être connues : géranium,
soja, citronnelle...
29
8.3. Vaccin
Il n’existe pas actuellement de vaccin commercialisé contre le virus de la dengue. Mais de
nombreuses recherches sont menées par le secteur public et privé.
Les recherches se portent sur un vaccin tétravalent touchant à la fois les quatre sérotypes qui ne
doit pas déclencher une formation d’anticorps facilitants. Il existe quatre voies de recherche
utilisant : soit un virus vivant atténué, soit un virus vivant atténué chimérique, une sous unité
virale dans un virus inactivé ou soit des bases d’acides nucléodiques (60).
L’une des voies de recherche utilise un virus vivant chimérique, constitué des glycoprotéines
preM et E des quatre sérotypes viraux intégrés dans le virus 17D de la fièvre jaune (61). Un autre
prototype de vaccin, atténue les protéines virales par leur passage dans les cellules de chien et
singe rhésus. Ce composé est utilisé comme base vaccinale. Un autre utilise une sub-unité
vaccinale basée sur la région III de la protéine E, qui est un épitope neutralisant les flavivirus
62,63). En complément, les recherches s'intéressent aux adjuvants pouvant améliorer la réponse
immunitaire (64,65).
Si les recherches sont en majorité en phase 1 ou 2 d’étude clinique, les premiers résultats des
essais à 8 ans montrent des formes moins sévères chez les patients vaccinés que les groupes
contrôles (66).
30
III. La Nouvelle Calédonie
1. Géographie
Ce Territoire est constitué d’un ensemble d’îles situées dans l’hémisphère sud, à 1200 km à l’est
de l’Australie et 1500 km au nord est de la Nouvelle Zélande (67). Sa superficie de 18 564 km2
est équivalente à une région comme celle de la Picardie ou de deux fois la Corse.
Elle a pour chef lieu administratif, la ville de Nouméa, située à environ 17 000 km de Paris
(figure 9).
Elle est composée de 4 groupes d’îles :
-
La Grande Terre : d’une taille de 400 km de long pour 40 à 65 km de large. Elle est
dominée par un axe montagneux sur toute sa longueur. le Mont Panié culmine au nord, à
1628m et le Mont Humbolt au sud à 1618m. L’île des pins située dans le lagon au sud y
est rattachée.
-
Les iles Loyauté : elles se composent de trois îles principales situées à l’est de la grande
terre : Maré au sud, Ouvéa au Nord et Lifou entre les deux. On y rajoute l’île de Tiga de
10 km2 où vivent 150 habitants et l’ile de Walpole (inhabitée).
-
L’archipel de Chesterfield, inhabité qui sert uniquement au recueil de données
météorologiques.
-
Enfin, Les Iles Matthew et Hunter situées à 450 km de la grande terre, dont la
souveraineté est contestée par la France et le Vanuatu.
31
Figure 9 : La Nouvelle-Calédonie et le monde. www.wikipédia.com
32
2. Climatologie
La Nouvelle-Calédonie est située dans une zone intertropicale au nord du tropique du capricone
(68).
Elle bénéficie d’un climat plutôt tempéré. On retrouve 2 saisons principales et 2 intersaisons.
-
De mi-novembre à mi-avril : saison chaude et humide, dite «saison des cyclones». Les
températures oscillent entre 20 et 30 degrés.
-
De mi-avril à mi-mai : saison de transition, les dépressions se font rares et la température
décroit sensiblement.
-
De mi-mai à mi-septembre : des perturbations d’origine polaire traversent la région, c’est
la saison fraiche. On note les températures les plus fraiches (17 à 24 degrés).
-
De mi-septembre à mi-novembre, c’est la saison sèche, les températures remontent
progressivement et la pluviométrie est au plus bas de l’année. L’alizé souffle en
permanence.
33
Figure 10 : précipitations moyennes sur Nouméa. (Sud de la Nouvelle-Calédonie) issue de http://meteo.nc
Figure 11 : Températures moyennes sur Koumac (Nord de la Nouvelle-Calédonie) issue de http://meteo.nc
34
3. Historique
Les premiers habitants, les «Canaques», sont arrivés 5000 ans avant notre ère. Ils maîtrisaient la
pierre polie et pratiquaient le cannibalisme (69).
En 1774, James Cook (1728-1779), navigateur et explorateur anglais, découvre des côtes lui
rappelant l’Ecosse de son enfance. En l’honneur de son pays natal, il baptise ce territoire : la
Nouvelle-Calédonie.
Seuls les baleiniers vont s’intéresser au lagon de la Nouvelle-Calédonie pendant 70 ans. Avant
que des vagues de missionnaires viennent sur l’île pour tenter de convertir les populations
locales. Protestants et catholiques se livrent une bataille d’influence sur la grande terre.
Alternativement accueillis et rejetés, ils mettront plus de 10 ans avant de pouvoir réellement se
faire accepter par la population et s’installer sur le territoire.
Prenant comme prétexte le massacre des hommes d’équipage d’une corvette française à
Yenghebane (au Nord de la grande terre), le Général Febvrier Despointes la proclame «Colonie
Française» en 1853. C’est le point de départ de la colonisation.
Les premiers européens s’installant sur le territoire sont les militaires. L’île sert ensuite de bagne
pour des prisonniers de droit commun mais aussi les communards en 1871. A la fin de leur peine
les déportés peuvent s’y installer et bénéficient d’un lopin de terre à exploiter.
Pendant la seconde Guerre mondiale, ayant rejoint la France libre, l’île servira de base arrière
aux Américains dans leurs combats dans le pacifique. La fin de la guerre sonnera la fin du code
de l’indigénat et le début du boom du nickel. Il va donner une croissance économique fulgurante
à l’île (3éme exportateur de nickel). La Nouvelle-Calédonie devient un Territoire d’Outre Mer
(T.O.M.) en 1957.
Conséquence directe de l’arrêt de décolonisation de la Nouvelle-Calédonie, des
événements sanglants entre partisans et opposants de l’indépendance, ont lieu entre 1984 et
1988. Ils conduisent à la signature des accords de Matignon le 26 juin 1988 qui délèguent
35
progressivement certains pouvoirs régaliens à l’assemblée de l’île et prévoient un référendum
d’indépendance 10 ans après.
Pour préserver la paix locale, les accords de Nouméa sont signés le 5 mai 1998, ils donnent une
autonomie plus forte à l’île et repoussent le référendum sur l’indépendance entre 2014 et 2018.
4. La Population
L’île a subi plusieurs vagues d’immigration, on assiste à un melting-pot ethnique. Pour identifier
exactement la représentation des différentes ethnies, la CNIL a exceptionnellement autorisé le
recensement des ethnies lors du référendum de 2009.
Approximativement, les groupes ethniques vivant en Nouvelle-Calédonie sont :
-
Les Canaques (mélanésiens) qui représentent 44,1 % de la population.
-
Les Caldoches issus des diverses vagues de colonisation française (militaires, bagnards
ou missionnaires) mais aussi européenne ou australienne qui représentent 34,1 % de la
population.
-
Les Polynésiens du sud (walisien, vanuatu) qui ont immigré dans les années 70 à la
recherche de travail.
-
Les Tahitiens.
-
Des descendants de Kabyles déportés suite à la révolte des Mokranie en 1870.
-
Divers groupes venus d’Asie, notamment des Indonésiens et des Vietnamiens.
36
5. Le statut institutionnel
Le statut institutionnel de la Nouvelle-Calédonie est particulièrement complexe car de multiples
fois remanié pour assurer une stabilité politique (70). Actuellement, il s’agit d’une collectivité
«sui generis» d’outre mer : le pouvoir français partage les pouvoirs régaliens avec les institutions
locales.
Le territoire a été divisé en trois provinces par les accords de Matignon : province nord, province
sud et la province des îles.
Chaque province dispose d’une assemblée élue au scrutin proportionnel de liste. Les provinces
sont chargées de gérer : l’offre de soin (via les DASS), l’enseignement, la culture, le
développement économique et l’équipement public.
Le congrès est élu lors des élections provinciales. Il désigne en son sein le gouvernement ainsi
que son chef.
Le sénat coutumier composé de treize membres est élu suivant les règles en pratique dans chaque
aire coutumière canaque. Il a un rôle consultatif dans les décisions du gouvernement, il est
systématiquement interrogé pour toutes les questions relatives à l’identité culturelle du pays.
L’état français est représenté par le Haut Commissaire à la République qui est chargé de veiller à
la légalité des actes et des actions du gouvernement et des provinces.
37
6. Epidémiologie générale
La population est estimée à 245 580 habitants au dernier recensement de 2009.
La population vieillit même si l’âge moyen est plus bas qu’en France (30 ans versus 40 ans). La
pyramide des âges se rétrécit à sa base et s’étend à son sommet témoin de la baisse de fécondité
et de l’augmentation de l’espérance de vie.
La mortalité infantile, indicateur du développement socio-économique et sanitaire du pays, n’a
cessé de diminuer depuis les années 70. Elle est passé sous la barre des 10 % dans les années 90,
pour atteindre 6,1 % en 2007 (pour mémoire celui de la France : 3,6 °/°° source INSEE)(71)
L’indice de fécondité est de 2,2 lui aussi en diminution depuis 20 ans, par comparaison celui de
la France est de 2.
L’espérance de vie est de 71,8 ans pour les hommes et de 80,3 ans pour les femmes. Elle est
inférieure à celle de la France (en 2007 elle est respectivement 77,5 ans et 84,4 ans). Par
comparaison, en Australie, pays limitrophe, l’espérance de vie est de 83,8 ans pour les femmes
et de 79 ans pour les hommes (72).
Figure 12 : Pyramide des âges en nouvelle Calédonie - source insee 2004
38
7. La situation sanitaire de la Nouvelle Calédonie en 2007
7.1 La Mortalité
Le taux brut de mortalité est de 5 pour 100 000 habitants. (6,1 °/°° pour les hommes, et 3,8°/°°
pour les femmes) (73)
Les cinq principales causes de décès sont les mêmes qu’en France. Toutefois, leurs pourcentages
présentent de grands écarts comparés à la métropole. (tableau n°1).
Tableau n°1 : Principales causes de décès entre la France et la Nouvelle-Calédonie en 2007. Sources INSEE/DASS
Nouvelle-Calédonie.
Tumeurs
Appareils
circulatoires
Lésions
traumatiques
Appareils
respiratoires
Autres
Homme
NouvelleFrance
Calédonie
27,3%
34%
21,5%
25,9%
Femme
NouvelleFrance
Calédonie
27%
29,5%
28,5%
28,4%
19,8%
8,4%
7,2%
7,2%
10,2%
6,7%
10,2%
6,6%
7,4%
15,9%
9,8%
18,9%
Les causes traumatiques représentent 19,8 % des décès chez les hommes contre seulement 8,4 %
en France.
Ce groupe représente la 1ére cause de mortalité prématurée chez les jeunes en NouvelleCalédonie avec 70 541 années de vie potentiellement perdues à 75 ans (APVP) entre 1991 et
2007.
Avec un taux brut de 257 tués pour 100 000 habitants, la Nouvelle-Calédonie est le pays où il y a
le plus de morts par accident de la route devant le Portugal (218 tués / 100 000 habitants)
Les décès par maladies infectieuses et parasitaires représentent seulement 2,9 % des décès.
39
7.2 La Morbidité
7.2.1. Générale
Les principales maladies chroniques rencontrées sur l’île sont :
o Les cancers :
Pour l’année 2006, on a recensé 661 nouveaux cas de cancer sur l’île. Le taux standardisé des
cancers (TSA) est de 324,2 (homme) et de 280,1 (femme)
Les principales localisations sont pour l’homme, les organes génitaux et l’appareil respiratoire.
Pour les femmes, on retrouve les cancers du sein, des organes génitaux, de la thyroïde, et de
l’appareil digestif. Il existe de grandes différences en fonction des ethnies.
On note que la Nouvelle Calédonie a le plus fort taux mondial des cancers thyroïdiens sans qu’il
y ait de facteurs incriminés à ce jour.
o Le diabète
Le taux de diabète est de 8,9 % de la population adulte (étude Caldia) contre 3,95 % en France.
Ces chiffres sont certainement sous estimés compte tenu des difficultés de dépistage en brousse.
On estime entre 40 et 80 % le pourcentage d’obèses en Nouvelle-Calédonie selon les populations
contre 41,6 % en France (donnés de l’ASSNC et Obésité-santé)
o L’insuffisance rénale chronique (IRC)
Le nombre de patients traités pour insuffisance rénale chronique est en augmentation constante
sur l’île (347 patients) soit une prévalence de 1455 personnes/million d’habitants, un taux brut
40
1,5 fois plus élevé qu’en métropole. La néphropathie diabétique représente la moitié des
étiologies d’IRC.
o L’insuffisance respiratoire
Elle est consécutive pour la plupart des cas à des séquelles de bronchopneumopathies
chroniques obstructives très présentes sur le territoire. Ainsi 1345 personnes sont appareillées
par oxygénothérapie ou ventilation par pression positive. Il existe plusieurs réserves de trémolite
sur le territoire récemment découvertes dont les impacts à long terme n’ont pas encore été
évalués.
o L’alcool et l’addiction
En Nouvelle-Calédonie, 1 574 643 litres d’alcool pur ont été consommés en 2007, soit une
consommation moyenne par habitant de 9,6 L, largement en dessous de la consommation de la
métropole de 12,9 L. d’alcool pur par habitant en 2006.
Le taux moyen brut attribuable à l’alcool est de 15,3 décès par an pour 100 000 habitants.
o la Ciguatera
Cette pathologie est liée à l’ingestion d’une toxine consommée par les poissons du
lagon. Elle entraîne des troubles digestifs, neurologiques et cardiaques conduisant dans
certains cas au décès. Aucun traitement spécifique n’est connu.
41
7.2.2.Les maladies Infectieuses
•
La Leptospirose
Cette maladie bactérienne transmise par les eaux stagnantes et les rongeurs est très présente en
Nouvelle-Calédonie.
Elle se manifeste par une symptomatologie allant de la forme fébrile à la forme sévère ictérohémorragique.
En 2009, la DASS a déclaré une alerte sanitaire sur la leptospirose en même temps que la
dengue, 163 cas ont été recensés en 2009 dont 103 durant les mois de février, mars et avril 2009.
On note une incidence moyenne plus élevée à Bourail et à Hienghène.
•
Le Rhumatisme articulaire aigü (RAA)
Cette pathologie éradiquée en France est encore très présente sur le territoire. Elle fait partie des
thèmes prioritaires de lutte car ses conséquences tant sur le plan humain que médical sont
lourdes. Deux mille trois cents cas sont recensés sur le territoire. La prévalence est estimée à 7,2
cas pour 100 000 habitants.
•
La tuberculose
L’incidence de 20 cas pour 100 000 habitants est équivalente à celle de l’île de France.
On retrouve des pics endémique dans les régions de Houailou, Ponerihouen et Belep.
•
Le VIH/SIDA
Trois cent seize cas cumulés ont été diagnostiqués sur le territoire. Vingt et un nouveaux cas ont
été enregistrés en 2007. Avec les départs et les arrivées sur le territoire, ce sont 128 patients qui
sont suivis en Nouvelle-Calédonie pour une séropositivité.
42
8. Organisation Sanitaire et sociale
8.1. Les Centres hospitaliers
Il existe sur l’ensemble du territoire, 3 hôpitaux publics :
-
Le Centre Hospitalier Territorial (CHT) Gaston-Bourret : situé à Nouméa, dispose sur ses
2 sites («Magenta» et «Gaston Bourret») de 435 lits dont 36 lits de soins critiques.
-
Le Centre hospitalier de Thavoavianon : situé à Koumac au Nord de l’île comportant 42
lits dont 3 de surveillance de soins intensifs
-
Le Centre hospitalier D. Nabayes : situé sur la côte est, à Poindimié comportant 24 lits.
Le secteur privé composé de 3 cliniques au cœur de Nouméa dispose de 179 lits.
Au total le territoire dispose de 680 lits tous secteurs confondus.
Le CHT Gaston Bourret dispose de 203 lits de médecine. La durée moyenne de séjour est de 5,5
jours. Il gère les urgences les plus sévères grâce à son plateau technique : Imagerie par
Résonance Magnétique (I.R.M.), tomodensitométrie, salle de coronarographie et blocs
opératoires de chirurgie orthopédique, viscérale ou otorhinolaryngologie. Les spécialités
médicales disponibles sur le site de Magenta sont : la pédiatrie, la néonatalogie, la gynécologie
obstétrique, la médecine interne, la néphrologie avec le centre d’hémodialyse. Sur le site de
Gaston-Bourret on retrouve : les urgences médicales, les services de chirurgie, la pneumologie,
la cardiologie et son USIC, l’hépato-gastro-entérologie, et les laboratoires de biochimie et
d’hématologie.
Il n’existe qu’un seul service de réanimation polyvalente sur l’île, situé au CHT Gaston Bourret à
Nouméa. Il assure les hospitalisations de l’ensemble des pathologies mettant en jeu le pronostic
vital situé sur le territoire comme les formes sévères de dengue.
En Nouvelle-Calédonie, seul l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie réalise les examens
sanguins de dépistage virologique, parasitaire ou anathomopathologique. Le Centre Hospitalier
de Nouméa utilise ses services.
43
Toutes les pathologies ne peuvent pas être traitées sur le territoire. Dans le cas de chirurgie
lourde ou de cancer nécessitant des radiothérapies, les patients sont évacués vers l’Australie ou
la France.
8.2. La médecine ambulatoire
Les soins sont dispensés par des médecins libéraux ou par les médecins salariés des
circonscriptions médico-sociales. La densité médicale des médecins généralistes est de 109,4
pour 100 000 habitants contre 165 omnipraticiens pour 100 000 habitants en France.
8.2.1. Les circonscriptions médico-sociales
Au nombre de 26 (annexe 3), sept sont situées dans les îles loyauté, quatorze dans la province
nord et sept dans la province sud. Elles assurent les consultations, les soins infirmiers, les
campagnes de prévention, les surveillances des grossesses , le planning familial, le suivi et la
vaccination des enfants et les soins primaires d’urgence.
Des professionnels de santé assurent des soins au sein des dispensaires : sages femmes,
infirmières, assistantes sociales et éducateurs. Sept de ces centres médico-sociaux sont équipés
de lits d’hospitalisation, (46 lits au total). La permanence de soins est assurée 24h/24 par les
médecins salariés des provinces.
En cas de pronostic vital mis en jeu, les patients sont évacués par ces centres vers le CHT de
Nouméa par les équipes du SAMU de Nouvelle-Calédonie.
44
8.2.2. Les consultations libérales
L’installation en médecine libérale en Nouvelle-Calédonie est réglementée. Les médecins
libéraux exercent essentiellement dans le sud de l’île et en périphérie de « Nouméa ». Il n’existe
pratiquement pas de médecine libérale dans le reste de l’île où seuls les dispensaires assurent les
soins.
8.3. La protection sociale
Elle est complexe et dépend de plusieurs organismes.
Les salariés et fonctionnaires sont couverts par la CAFAT, organisme chargé de géré la sécurité
sociale des travailleurs. Elle prend en charge les soins de ses assurés et de leurs ayants-droit à
hauteur de 40%. Le reste du coût est à la charge de l’assuré ou des mutuelles complémentaires.
Les maladies de longue durée sont prises en charge à 100% par la CAFAT. La liste de ces
maladies est identique à celle définie par la sécurité sociale française.
Les soins relatifs aux accidents du travail ou maladies professionnelles sont couverts de manière
équivalente à la France.
Une aide médicale est attribuée pour le reste de la population sous condition de ressources. Cette
aide médicale est gérée par chaque province qui fixe ses propres conditions de prise en charge
des soins pour ses habitants. Elle peut être totale ou à 90 % suivant le type de carte et du soin. Le
forfait hospitalier n’est pas pris en charge.
45
IV. Matériels et Méthode
1. Description de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective d’analyse de dossiers. L’étude s’est intéressée à l’analyse des
dossiers des patients avec un diagnostic biologique de dengue (cas avéré), ayant consulté ou
ayant été hospitalisés au CHT de Nouméa.
Nous avons choisi de restreindre notre étude au pic épidémique (février, mars et avril) où il y a
eu un plus grand nombre de cas de dengue (figure 11) et le dépistage des formes graves était plus
difficile compte tenu du nombre important de consultants . L’institut Pasteur, nous a fourni
l’ensemble des cas de dengues dépistés positifs sur l’ensemble des service du CHT du 1er février
2009 au 30 avril 2009, par PCR, dosage NS1 ou sérologie.
L’étude concernait uniquement les patients de plus de 18 ans au 1er février 2009.
Les dossiers des patients hospitalisés ou consultants aux urgences ont été analysés suivant une
grille pré-établie.
figure 13 : évolution du nombre de cas de dengue entre septembre 2008 et septembre 2009. www.dass.gouv.nc
46
2. Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients de plus de 18 ans avec un résultat de dépistage par PCR, détection
de l’antigène NS1, ou sérologie IgM positifs hospitalisés ou consultants au CHT entre le 1er
février et 30 avril 2009.
Ont été exclus de l’étude : Les patients de moins de 18 ans au 1 février 2009, les dossiers
présentant une sérologie IgG douteuse ou dont l’histoire clinique n’était pas compatible avec une
dengue. (faux positif), les dépistages positifs des membres du personnel de l’hopital sans dossier
médical rattaché et les dossiers non retrouvés dans les archives lors de l’étude entre mai et
septembre 2009.
3. Matériels
3.1. Les dossiers
Les dossiers des patients consultants aux urgences du CHT sont informatisés sur le logiciel de
gestion des urgences, contrairement aux dossiers médicaux des patients hospitalisés qui sont
établis sur papier. Il n’existe pas de dossier unique patient sur le CHT.
Les données biologiques ont été obtenues par interrogation systématique du serveur informatique
de résultat.
3.2. La grille d’analyse
Elle a été établie en fonction des données de littérature sur la dengue.
- Données sur le malade : date de naissance, sexe, ville de résidence,
47
- Données sur la prise en charge : motif de consultation initiale, méthode de consultation
(médecin traitant, samu...), heure d’arrivée aux services d’accueil des urgences (SAU),
biologie réalisée en ville, hospitalisation.
- Données sur les antécédents du patient évoquées comme facteurs de gravité dans la
littérature : voyage hors Nouvelle-Calédonie, éthylisme chronique, diabète, hypertension
artérielle, hépatopathie, hémoglinopathie, immunodépression, ou grossesse.
- Données sur les prises médicamenteuses associées : AINS ou acide acétylsalicylic à forte
dose, paracétamol et anticoagulant.
- Données générales sur l’hospitalisation : date d’entrée, durée de séjour, service
d’hospitalisation, passage en service de réanimation, motif d’hospitalisation, diagnostic
final et associé.
- Données médicales à l’entrée : le pouls, la Tension Artérielle Systolique (TAS), la Tension
Artérielle Diastolique (TAD), le score de Glasgow, la température, la saturation, la présence
d’hémorragie, la présence ou non de signe de gravité reconnue de la dengue, ainsi que la
date de début de la maladie.
- Données biologiques à l’entrée : l’hémoglobine, le taux de plaquettes, l’hématocrite, les
leucocytes, le nombre de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes, les transaminases,
le taux de lipase, la C-Réactive Protéine, la ferritinémie, le Taux de prothrombine (TP) et
Temps Céphaline Activé (TCA)
- Données biologiques du diagnostic : résultat NS1, PCR (sérotype viral) et/ou sérologie
- Données sur le traitement : prise d’antibiotiques et justification, transfusion, réhydratation,
ou remplissage, prescription de paracétamol.
48
3.3. Logiciels utilisés
L’ensemble des données a été anonymement saisi sur un logiciel de base de données ; «File
Maker Pro 8» sur Mac OS X.
Les données recueillies ont ensuite été traitées par tableur «Numbers» sous Mac OS X pour en
permettre l’analyse statistique et la comparaison des données.
Les tableaux et les graphiques ont été édités grâce à ce logiciel.
49
V. Résultats
1. Données générales
Durant la vague épidémique de 2009, (ayant sévi du 1/09/2008 au 1/09/2009) 8586 cas de
dengue ont été recensés ; 82 % des cas ont été recensés durant la période de février à mars 2009,
soit 7097 cas. L’institut Pasteur a recensé 286 résultats positifs par PCR, sérologie ou NS1 chez
des patients de plus de 18 ans au sein du CHT.
Trente et un dossiers n’ont pu être retrouvés dans les archives hospitalières ou n’étaient pas
complétés dans le logiciel des urgences. Deux dossiers concernaient des dépistages réalisées sur
des membres du personnel sans dossiers médicaux associés. Cinq dossiers de sérologie ne
s’associaient pas avec une histoire clinique compatible avec une dengue, Nous les avons
considérés comme faux positifs et exclus. Au total, nous avons obtenus 248 dossiers.
La répartition mensuelle retrouve 81 patients dépistés en février (32 %) , 110 en mars (44,3 %) et
57 en avril (51,8 %).
La méthode de dépistages biologique la plus utilisée, a été la détection de la protéine NS1
(72,9 %, n=181) puis la sérologie IgG/IgM (16,9 %,n=42), et la PCR pour 32 patients (12,9 %) .
On retrouve 7 cas positifs à la fois en PCR et en NS1 (3 %), 2 cas positifs en PCR et sérologie
(0,8 %) et 8 cas positifs en NS1 et sérologie (3,2 %)
Les 32 amorces de PCR positives ont identifié 3 sérotypes de type 1 (10 %) et 29 sérotypes 4
(90 %). Le dernier des 3 sérotype 1 a été identifié le 9 mars 2009 et seuls des sérotypes 4 ont été
identifiés en avril 2009.
50
1.1. L’hospitalisation
Sur les 248 patients dépistés positifs, 95 patients ont été hospitalisés et seulement 153 (61,6 %)
n’ont pas été admis. On retrouve un pourcentage d’hospitalisation de 38,3 % des patients durant
les trois mois de notre étude.
La majorité des patients a été hospitalisée dans un service de médecine (n=71,74 %) : service
hospitalisation de courte durée (SHUT) (n=27, 28 %), de médecine interne (n=16, 16 %), de
pneumologie (n=7, 7 %), de neurologie (n=7, 7%), d’hépatogastro-entérologie (n=5, 5 %) et de
cardiologie (n=4, 4 %).
Sur les 11 malades qui ont séjourné en service de réanimation (4,4 %), seuls deux n’ont pas été
transférés secondairement dans un autre service. 8 patients présentaient un diagnostic de dengue
compliquée (72 %), deux l’ont été pour un état de mal épileptique (18 %) et un pour une
leptospirose confirmée concomitante à la dengue.
1.2. Description des patients
Le sexe ratio Homme/Femme était de 1,1, soit 118 femmes (47 %) et 130 hommes (53 %).
L’âge moyen était de 40 ans (18 ans - 84 ans). Les patients hospitalisés étaient plus âgés que les
patients sortants (44 ans vs 34 ans, p<0,05*). L’âge moyen des patients ayant présenté une forme
compliquée est de 42 ans. La différence est limite avec l’âge moyen des patients non-hospitalisés
de 34 ans (p=0,051) ou hospitalisés (p=0,08233).
51
1.3. Lieux de résidence des patients
La majorité des patients est originaire de Nouméa. On retrouve ensuite une consultation
importante des patients du Mont dore et de Dumbéa, communes situées dans la banlieue proche
de Nouméa (tableau n°2).
La majorité des patients résidait en province sud (84 %, n=210) contre 2 % dans les îles Loyauté
(n=7). Aucun patient n’était originaire de l’île d’Ouvéa ou de l’île des pins.
La plupart des patients originaires des îles ont été hospitalisés (n=5, 71 %) et 52 % des patients
de la provinces nord (n=13) contre seulement 35 % des habitants de la provinces sud (n=75).
52
Tableau n°2 : répartition des cas de dengue consultant au SAU par ville de résidence
ville de
résidence
Boulouparis
Bourail
Canala
Dumbéa
Hienghene
Houlaiou
Kouaoua
Koumac
La foa
Lifou
Mont dore
Nouméa
Paita
Poindimié
Ponerihouen
Poya
Inconnue
Tontouta
Vanuatu
Voh
Yate
Mare
Plum
Thio
Wallis
Province Sud
Province des
îles
Province Nord
Etranger/
inconnue
hospitalisés
nonhospitalisés
1
2
3
8
1
1
3
0
3
4
9
42
7
1
1
1
1
2
1
2
1
1
0
0
1
3
17
1
2
1
1
3
0
23
81
7
2
2
0
3
0
0
0
1
2
1
0
0
1
1
75
135
5
13
2
12
2
4
53
2. L’évolution
La majorité des patients a présenté une dengue simple (n=234, 94%). Onze patients ont
développé une dengue hémorragique (4,4 %, n=11) et trois, un choc syndrome (1,2 %, n=3).
Cela représente un taux de formes graves de 5,64 %.
Un patient est décédé durant les trois mois de cette étude, soit un taux de mortalité estimé de
4 °/°° des patients.
3. Les consultations aux Urgences
3.1. Origine des patients
La majorité des patients a consulté spontanément aux urgences (n=188, 75 %). 18% avait été
adressé par les médecins traitants (n=36) et 5 % par SOS Médecins© (n=14).
L’ensemble des patients adressés par SOS médecins© a été hospitalisé, ainsi que 3 patients sur 4
adressés par les médecins traitants (n=34). On constate que 25 % des consultants spontanés au
SAU a été hospitalisé (n=47 ).
Tableau n°3 : Mode de consultation des patients aux urgences souffrant de dengue.
Mode de
consultation
Par ses propres
moyens
Médecin traitant
Sos médecin©
hospitalisé
Non hospitalisé
47
34
141
12
14
0
Seuls quatre patients avaient eu une biologie réalisée en ville par un médecin traitant avant leur
arrivée aux urgences du CHT. Cela représente 8 % des patients adressés par leur médecin
traitant. Un patient a été adressé à cause d’une perturbation biologique, il présentait une
pancytopénie associée avec une furonculose. Les trois autres ont été adressés pour des motifs
54
cliniques et non une biologie alarmante : suspicion de méningite, altération de l’état général et
une métrorragie persistante à 6 jours de la fièvre.
3.2. Les horaires de consultation
Les horaires de consultation au SAU ont été repris et classés suivant 4 tranches horaires de la
journée ; 8h-14h, 14h-16h, 20h-2h, et 2h-8h du matin.
Les patients ont consulté majoritairement (79 %) aux heures ouvrables entre 8 heures et
20 heures. Presque 43 % des consultants entre 8 heures et 14 heures ont été hospitalisés contre
seulement 26 % admis aux urgences la nuit. Ce taux d’hospitalisation est de 35 % , pour les
deux tranches horaires situées entre 14 heures à 2 heures du matin.
La comparaison suivant le mode d’entrée des patients montre que l’ensemble des patients
adressés par SOS médecin© a été hospitalisé et ce quelle que soit la tranche horaire (n=14).
Concernant les patients adressés par leurs médecins traitants ; tous ceux adressés entre 2 heures à
8 heures ont été hospitalisés (n=2) contre seulement 81% de ceux adressés entre 8 heures et 14
heures (n=18), 75 % entre 14 heures et 20 heures (n=3) et 57 % entre 14 heures et 20 heures
(n=8).
Les consultants spontanés se sont rendus majoritairement aux urgences aux heures ouvrables des
cabinets médicaux entre 8 heures et 20 heures (63 %, n=120). Le taux d’hospitalisation des
consultants spontanés est de 23 % (n= 43), avec un pic d’hospitalisation à 35 % la nuit entre 2
heures et 8 heures du matin (n=11).
55
Horaire de consultation des patients hospitalisés
60
45
30
15
8:00 à14:00
14:00 à 20:00
0
20:00 à 2:00
2:00 à 8:00
Médecin Traitant
Par ses propres moyens
SOS médecin
Horaire de consultation des patients non-hospitalisés
60
45
30
15
8:00 à14:00
14:00 à 20:00
0
20:00 à 2:00
2:00 à 8:00
Médecin Traitant
Par ses propres moyens
SOS médecin
Graphique n°1 et 2 : représentation des consultants en fonction des tranches horaires.
56
4. L’examen clinique à l’admission
4.1 Début de la fièvre
La fièvre est définie par une température > 38°C. La température était renseignée dans 201
dossiers, l’information manquait dans 18,9 % des dossiers (n= 47). Les résultats des valeurs de
température sont décrits dans les chapitres suivants.
Les patients ont consulté majoritairement durant les 3 premiers jours de fièvre (69 %, n=138)
mais la majorité des patients a été hospitalisée après 3 jours de fièvre (70 % vs 31%,
p<0,000001*).
On constate dès lors que 71 % (n=10) des patients de dengues compliquées ont consulté aux
urgences après 3 jours de fièvre. A l’inverse 70% (n=131) des patients atteints d’une dengue
simple ont consulté avant le 3eme jour (p<0,005*).
80
60 26
40
9
20 47
34
0
J0
J1
9
9
13
14
J2
J3
Non hospitalisés
7
4
J4
8
2
J5
5
1
J6
7
4
J7
hospitalisés
Graphique n°3 : représentation quotidienne du nombre de consultants suivant leur devenir après les urgences.
57
4.2. Les symptômes cliniques
L’examen des dossiers a permis de classer les signes cliniques principaux des patients se
présentant aux urgences suivant leur orientation. Ces données sont résumées dans le tableau n°4.
Les myalgies (70,56 % n=175), les arthralgies (55,65 %, n=138) et les céphalées (58,87 %,
n=146) sont les signes les plus fréquemment décrits par les patients à l’admission. Cette
association est retrouvée chez 69 patients (27 %). La présence de cette triade est plus souvent
retrouvée chez les patients non-hospitalisés ( 33 % vs 18 %, p<0,000001*). De même, la douleur
rétro-orbitaire, signe spécifique de la dengue a été notée 37 fois par les urgentistes (14 %), mais
sa présence est hétérogène entre les deux populations ; on la retrouve chez 29 patients nonhospitalisés contre 8 patients hospitalisés (18,95 % vs 8,42 %, p<0,000001*).
Concernant l’analyse des signes de gravité à l’entrée : La présence d’un épanchement pleural
(n=2), d’une hémorragie (n=4) et/ou d’un trouble de la conscience (n=10) a conduit
systématiquement à l’hospitalisation du patient.
Les troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhée...) étaient présents chez 25 % des patients
(n=63) mais n’ont conduit à l’hospitalisation que de 55 % d’entre eux (n=35) ; De même pour les
nausées retrouvées chez 49 % des patients hospitalisés (n=27).
Si 24 patients ont présenté un malaise (9,68 %), il n’a conduit à l’hospitalisation que d’un patient
sur 3.
Au niveau de l’examen cutané, la présence d’un purpura chez deux patients sur 4 a conduit à
leur hospitalisation et 58 % des éruptions non purpuriques (n=7) a été hospitalisé.
Aucun dossier ne fait apparaître l’existence d’un signe du tabouret ou du lacet.
58
Tableau n° 4 : les signes cliniques présents à l’admission.
Douleur rétroorbitaire
trouble de la
conscience
Hémorragie
non hospitalisés
hospitalisés
Présent (%)
Présent (%)
Total
%
29
18,95
8
8,42
37
14,92
0
0,00
10
10,53
10
4,03
0
0,00
4
4,21
4
1,61
Purpura
2
1,31
2
2,11
4
1,61
Céphalée
101
66,01
45
47,37
146
58,87
Myalgie
125
81,70
50
52,63
175
70,56
Trouble
digestif
Arthralgie
28
18,30
35
36,84
63
25,40
67
43,79
71
74,74
138
55,65
Eruption
5
3,27
7
7,37
12
4,84
Nausée
23
15,03
27
28,42
50
20,16
Epanchement
pleural
Malaise
0
0,00
2
2,11
2
0,81
6
3,92
18
18,95
24
9,68
4.3. Les constantes à l’entrée
Les constantes d’entrée n’ont pas été intégralement retrouvées dans 44 dossiers (17 %).
La Tensions Artérielles Systoliques (TAS) des patients hospitalisés est significativement
inférieure à celle des patients non-hospitalisés (124 mm de hg vs 132 mm de hg, p=0,0041*). Il
en est de même pour les Tensions Artérielles Diastoliques (TAD) estimées à 69,2 mm de hg pour
les hospitalisés contre 73,2 pour les patients non-hospitalisés (p=0,035*).
Les patients admis en réanimation ont une TAS de 117 mm de Hg qui n’est significativement pas
différente des patients hospitalisés (124 mm de hg, P=0,36). De même la TAD moyenne de 72
mm de hg n’est pas différente (p=0,55). Comparé aux patients non-hospitalisés, la différence
significative sur la TAS (p=0,0183*) pour une TAD équivalente (p=0,805) entraîne une
différentielle moins élevée chez les patients admis en réanimation d’environ 10 mm de hg par
rapport aux patients non-hospitalisés (45,7 mm de hg contre 54,9 mm de hg, p<0,05*)
59
Il n’y a pas de différence significative entre les saturations des patients hospitalisés ou non (96%
vs 97%, p=0,067*). Par contre, la saturation chez les patients admis en réanimation (sat = 93%)
est plus basse que chez les patients hospitalisés (p<0,0001*)
Les températures moyennes à l’admission sont inférieures de 0,7°C chez les patients hospitalisés
(37,9°C) par rapport aux patients non-hospitalisés (38,6°c) (p<0,000001*). Les patients admis en
réanimation ont une température moyenne équivalente à ceux hospitalisés (T°=38,52, p=0,13)
Il n’existe pas de différence significative entre les fréquences cardiaques moyennes des patients
admis (90 battements/min) et non admis (94 battements/min) (p=0,2268). Il existe une différence
de 10 battements par minute, significative entre les patients hospitalisés et ceux admis en
réanimation (92 bat/min contre 112 bat/min, p=0,007*).
Tableau n°5 : Moyenne des constantes chez les patients hospitalisés, non hospitalisés et ayant séjournés en
réanimation
Hospitalisés = 95
NbreMoyenne Min
Non hospitalisés = 153
Max Nbre Moyenne Min
réanimation
Max Nbre Moyenne Min
Max
Saturation
85
96
75
100
115
97,6
92
100
10
93,1
75
100
TAS
91
124,2
75
195
113
132
80
199
10
117,9
86
160
TAD
91
69,2
33
105
113
73,2
45
105
10
72,2
35
90
Pouls
91
90,7
160
40
113
94
144
50
10
112,6
76
150
Température 92
difference
TAS/TAD
91
37,9
35
40
125
38,6
35,6
40,1
10
38,52
36,2
40
54,9
24
95
113
59,8
18
97
10
45,7
27
71
4.4. Les antécédents des patients
La notion d’antécédent de dengue n’a été notée que dans 2 dossiers sur 248. Il n’y a pas
d’hémoglobinopathie retrouvée.
La majorité des patients était porteur d’un diabète sucré (n=101, 40 %). Un diabétique sur deux a
été hospitalisé (n=51). Les principaux motifs d’hospitalisation étaient l’altération de l’état
général, une fièvre mal tolérée (déshydratation, trouble métabolique...), la présence d’une
60
hémorragie, une infection surajoutée (érysipele, pyelonéphrite...) ou une grossesse. Aucune
décompensation diabétique n’est citée dans les motifs d’hospitalisations.
On retrouve l’existence d’un diabète chez 10 patients ayant développé une forme sévère (71 %).
Un antécédent d’HTA est retrouvé chez 44 patients (17 %). Un sur trois a été hospitalisé (n=15)
et 3 d’entre eux ont développé une forme grave (1,2%). L’HTA est donc présent chez 21 % des
patients présentant une forme sévère (tableau 6).
On constate que 18 % des patients hospitalisés prenaient de l’aspirine au long cours contre
1, 31% chez les non-hospitalisés. Sur les 20 patients de l’étude prenant de l’aspirine, seuls 2
n’ont pas justifié d’une hospitalisation. De même tous les patients sous anticoagulant ont été
hospitalisés (n=5) comme les patients ayant récemment voyagé à l’étranger (n=3).
Seuls 8 patients avaient consommé du paracétamol avant leur arrivée aux urgences. On retrouve
un pourcentage de consommation plus important chez les patients hospitalisés (5, 26 %, n =85)
comparé aux non-hospitalisés (1,96 %) (p<0,000001*). Seul un patient sur les 14 formes
compliquées avait consommé la molécule (0,07%).
Parmi les femmes enceintes (n=17, 6,8 %) ; 14 ont été hospitalisées (82 %) et 4 (18 %) sont
rentrées à domicile. La grossesse associée à l’hyperthermie était le motif principal
d’hospitalisation. Une grossesse a fait un syndrome de choc avec une myocardite virale qui a
justifié une évacuation sanitaire sur Sydney.
Si 2,8 % des patients étaient éthyliques chroniques (n=7) et que 71 % d’entre-eux a été
hospitalisé (n=5), un seul a présenté un syndrome de choc.
61
Tableau N° 6 : antécédents des patients consultants aux urgences.
Antécédent du patient
hospitalisés
n=95
non hospitalisés
n=153
Aspirine/AINS
3
3,16 %
3
1,96 %
Antécédent de dengue
1
1,05 %
2
1,31 %
Hémoglobinopathie
0
0,00 %
0
0,00 %
13 13,68 %
4
2,61 %
Grossesse
Voyage à l’étranger
3
3,16 %
0
0,00 %
Hépatopathie
0
0,00 %
0
0,00 %
Alcool
5
5,26 %
2
1,31 %
18 18,95 %
2
1,31 %
5,26 %
0
0,00 %
Diabete
51 53,68 %
50
32,68 %
Facteurs Immunodépressions
11 11,58 %
5
3,27 %
Hypertension Arterielle
29 30,53 %
15
9,80 %
5,26 %
3
1,96 %
Aspirine au long cours
Anticoagulation
Prise de Paracétamol (avant
consultation)
5
5
5. Description de l’hospitalisation
5.1. Les motifs d’hospitalisation
Les motifs principaux d’hospitalisation retrouvés sont «l’altération de l’état général» (n=13,
29 %) ou la notion de malaise (n=7, 15%), une grossesse (n=14, 31 %), une déshydratation (n=5,
11 %), une crise convulsive (n=5, 11 %). En dehors de l’admission des 4 patients avec une
dengue hémorragique, on ne retrouve pas dans les motifs d’hospitalisation inscrits dans les
dossiers, la notion de présence de critère de gravité.
Le diagnostic de dengue n’a été évoqué que pour seulement 49 % des patients hospitalisés
(n=47) contre 82 % (n=126) des non-admis (p<0,000000001*) (tableau n°7).
62
Tableau n°7 : Suspicion de dengue clinique, en fonction du devenir des patients.
Motifs d’hospitalisation
Suspicion de dengue
Pas de suspicion
Inconnu
hospitalisés
47
48
0
Non hospitalisés
126
25
2
5.2. La durée d’hospitalisation
La durée d’hospitalisation moyenne était de 6 jours 1/2, la durée de séjour la plus longue était de
32 jours. Au total la dengue a représenté 621 jours d’hospitalisation durant ces 3 mois.
6. Données biologiques à l’entrée
Les principales données biologiques à l’entrée ont été analysées. Les urgentistes ont prescrit une
numération formule sanguine à l’ensemble des patients (n=248). L’hémostase a été contrôlée
chez moins de la moitié des patients (n=99). De même l’évaluation de la cytolyse hépatique n’a
été réalisée que chez 41 % des patients (n=104). La ferritinémie et la protidémie n’ont seulement
été dosées que pour deux patients.
6.1. La numération formule sanguine
L’hémoglobine était en moyenne de 13,9 g.l (IC95= 13,4 - 14,4 ) chez les patients hospitalisés
contre 14,3 g.l (IC95 = 14,1 - 14,4) chez ceux non-hospitalisés. Celle des patients admis en
réanimation était de 14 g.l (IC95 =12,72 - 15,2). On ne retrouve pas de différence entre les
patients hospitalisés et non hospitalisé (p=0,109) ni entre les valeurs des patients hospitalisés
dans les services et admis en réanimation (p=0,518)
Le taux moyen des plaquettes est à la limite basse de la norme chez les hospitalisés (151 000
plaquettes/mm3 contre 184 993/mm3 chez les patients pris en charge en ambulatoire. Cette
différence est statistiquement significative (p=0,000446*). Chez les patients admis en
réanimation, on retrouve un taux de plaquettes (104 454/mm3) inférieur aux valeurs usuelles
significativement différent de celui des patients hospitalisés (p=0,00006*).
63
La moyenne des globules blancs totaux est plus élevé chez les patients hospitalisés (6418 /mm3)
que chez les non-hospitalisés (5498 /mm3) (p=0,020*). Le taux est similaire dans les deux
groupes (4618 /mm3 contre 4140 /mm3, p=0,2006).
La seule différence notable se situe sur la profondeur de la lymphopénie, plus importante chez
les patients non-admis (744 /mm3) comparativement aux patients hospitalisés (1040 /mm3,
p=0,0089*). On ne retrouve pas de différence entre les patients hospitalisés et admis en
réanimation 1209/mm3 (p=0,27)
La formule leucocytaire des patients ayant séjourné en réanimation est identique à celle des
patients hospitalisés. Les polynucléaires à 5745 /mm3 contre 4612 /mm3, (p=0,63) et des
lymphocytes à 1209 /mm3 contre 1040 /mm3 ( p=0,31*).
L’hématocrite est significativement supérieure chez les patients hospitalisés (40,4 %) comparé
aux patients non-hospitalisés (42,4 %, p=0,0054*). Les intervalles de confiances restent
inférieures au seuil de gravité défini par l’OMS pour les patients hospitalisés (IC95 = 38 - 41 ) et
non-hospitalisés (IC95 = 41 - 43).
Les patients ayant justifié d’un séjour en réanimation ont une valeur d’hématocrite d’entrée
(41 % ) équivalente aux patients hospitalisés (p=0,36).
6.2. La cytolyse hépatique
On retrouve une différence significative des moyennes des valeurs des ASAT, chez les patients
hospitalisés (158 UI/L) avec une valeur égale à cinq fois la normale comparativement à celle des
patients non-hospitalisés (54,09 UI/l, p=0,039*). Il n’y pas de différence sur les valeurs des
ALAT ; 129 UI/L pour les hospitalisés contre 59 UI/L chez les non-hospitalisés (p=0,12036).
Les patients admis en réanimation présentent une cytolyse hépatique (ALAT=209UI/L et
ASAT=129UI/L) significativement plus importante que les patients non-admis (ALAT=54 UI/L
et ALAT = 55 UI/L avec réciproquement p=0,00007* et p=0,001*)
64
6.3. La C-réactive protéine
La C-Réactive Protéine (CRP) fait partie du bilan d’entrée de tous les patients. Les patients
hospitalisés ont une CRP moyenne (46,6 mg.l) significativement plus élevée que les nonhospitalisés (17,8 mg.l) (p=0,00007*).
La différence est encore plus importante entre les patients ayant fait un séjour en réanimation
(CRP = 74mg.l) et ceux non-hospitalisés (17,8 mg.l) sur le CHT. (p<0,0000001*)
6.4. La créatinémie
Le dosage de la créatinémie n’a été réalisé que sur 198 patients consultants aux urgences. La
valeur moyenne n’est pas différente entre les patients hospitalisés (96mmol/l) et non-hospitalisés
(93mmol.l avec p=0,628) .
Les patients admis en réanimation ont une créatinémie plus élevée (148mmol.l) que les patients
hospitalisés (p=0,01*).
6. 5. L’hémostase
Le taux de prothrombine (TP) n’est significativement pas différent entre les patients hospitalisés
et non-hospitalisés. Le TP moyen est pour les premiers à 82 % et 83% pour les deuxièmes.
(p=0,39845). On ne retrouve pas de différence significative vis à vis de patients ayant séjourné
en réanimation (TP moyen = 78%, p=0,08840).
Le TCA est difficilement interprétable donc non pris en compte.
6.6. L’amylasémie et la lipasémie
L’amylasémie a été dosée chez 64 patients, soit 25 % des patients et la lipasémie chez 52 patients
soit 20 %.
65
On ne retrouve pas de valeurs différentes de l’amylase entre les populations. L’amylasémie des
Tableau
n°8 : Résultats
patients
hospitalisés
(63desmg.l) n’est pas différente des non-hospitalisés (61mg.l) (p=0,75). Il en
principales données biologiques à
l’admission.
est de
même pour les patients admis en réanimation (84,6 mg.l) qui n’ont pas de valeur différente
avec les patients non-hospitalisés (p=0,0882).
Le constat est le même pour la lipasémie. Elle est évaluée à 35,58 mg. L chez les patients
hospitalisés équivalente à celle des non-hospitalisés (35,2mg.l, p=0,964). Il n’y a pas non plus de
différence entre la valeur de la lipasémie des patients admis en réanimation (35mg.l) et ceux
non-hospitalisés (p=0,951).
Créatinémie
TCA
TP
lipase
Amylase
CRP
Protidémie
Ferritinémie
Alat
Asat
Hématocrite
Polynucléaire
Lymphocyte
Leucocyte
Plaquette
Hémoglobine
87
46
75
25
38
93
2
2
59
59
93
94
93
94
94
93
Nb
96
47,2
82,98
35,58
63,9
46,6
53
453
129
158
40,4
4612
1040
6419
151308
13,9
Moyenne
21
Max
460
83
100
125
187
435
64
688
2600
2637
59
15000
7000
22300
412000
Hospitalisés (n95)
35
29
27
8
17
0
31
219
13
14
21
300
100
700
3000
8
Min
111
53
96
27
26
149
0
0
55
55
151
150
150
150
151
150
Nb
93
43
83,6
35,2
61
17,8
55,9
54,09
42,4
4140
744
5498
184993
14,5
Moyenne
394
79
100
326
107
265
540
636
51
11100
6600
13700
382000
17,4
Max
Non hospitalisés (n153)
47
28
62
6
26
9,2
17
16
28,7
800
200
1800
29000
9,2
Min
11
7
10
5
6
11
0
0
8
8
11
11
11
11
11
11
Nb
148
44,8
78
37
84,6
74
129
209
41,2
5745
1209
7854
104454
14
Moyenne
460
63
100
83
187
287
567
658
50
9900
3600
2100
236000
17
Max
Réanimation (n11)
35
30
60
13
33
1
23
57
28
1200
400
11500
3000
10
Min
66
67
7. Les traitements
7.1. La transfusion
Quatre patients ont justifié d’une transfusion de culot globulaire pour une déglobulisation
d’origine digestive au cours de l’hospitalisation. A l’entrée le taux d’hémoglobline était
supérieure à 10 g.l pour tous les patients et un seul présentait un saignement extériorisé.
La transfusion a été réalisée pour une hémoglobine moyenne à 6,6g.l, avec un malaise apparu en
cours d’hospitalisation. Trois transfusions globulaires ont été associées à des concentrés
plaquettaires justifiés par une thrombopénie moyenne à 33 000 plaquettes/mm3.
Les
transfusions ont eu lieu au 5eme jour de la fièvre et jamais à l’entrée du patient.
Deux autres patients ont bénéficié d’une transfusion de concentrés plaquettaires seule, pour
l’apparition d’une thrombopénie sévère apparue secondairement (6eme jour) avec un saignement
apparu en cours d’hospitalisation. Chez ces patients la valeur la plus basse des plaquettes étaient
de 22500 plaquettes/mm3, pour une valeur à l’entrée de 55 600 plaquettes/mm3.
7.2. L’antibiothérapie
Une antibiothérapie a été prescrite chez 121 patients soit près d’un patient sur deux (48 %). Cette
dernière a été significativement prescrite plus fréquemment chez les patients hospitalisés (54%,
n=50) que non hospitalisés (46%, n=71, p<0,05).
Pour les patients non-admis, la justification principale de cette prescription était dans 84,5 % des
cas une suspicion de leptospirose (n=60). La leptospirose était suspectée devant la triade clinique
(céphalée, myalgie et arthralgie) et fièvre. Les patients ont été traités avant l’infirmation
biologique compte tenu du pronostic vital de la maladie. La deuxième justification
d’antibiothérapie principale était la grossesse évolutive. L’antibiotique prescrit dans les deux cas
était l’amoxicilline.
68
Pour les patients hospitalisés, on retrouve une étiologie infectieuse bactérienne surajoutée à la
dengue dans 30 % des cas (n=19). La suspicion de leptospirose n’a justifié cette fois-ci que 16%
des antibiothérapies (n=15).
Les infections bactériennes surajoutées sont dans 26% des cas d’origine cutanée (n=5) , 21 %
pulmonaire (n=4) , 21 % digestive (n=4) ou 21 % urinaire (n=4). Nous n’avons pas relevé les
résultats des prélèvements bactériologiques dans notre étude confirmant la présence bactérienne
au virus, ni détaillé les antibiotiques prescrits.
Tableau n° 9 : Antibiothérapie et motifs de prescription
hospitalisé
Antibiotique
Non
43
suspicion leptospirose
pyélonéphrite
femme enceinte
infection cutanée
pneumopathie
Digestif
Divers
Inconnue
non hospitalisé
oui
Non
50
67
Motifs de l’antibiothérapie
15
4
10
5
4
4
2
6
suspicion leptospirose
pyélonéphrite
femme enceinte
infection cutanée
pneumopathie
digestif
divers
Inconnue
oui
71
60
3
0
1
2
1
1
2
69
8. Les formes compliquées de dengue
Le diagnostic final de sortie de «dengue compliquée» a été porté sur 14 patients en utilisant les
critères de l’OMS (2009), à savoir l’existence d’un signe de fuite plasmatique, d’une détresse
respiratoire, d’une hémorragie sévère, ou d’une défaillance d’organe. Parmi eux 9 ont été admis
en réanimation, les autres ont été traités dans les services de médecine.
8.1. Le devenir des patients
Sur les 14 patients ayant développé des formes compliquées de dengue, trois ont présenté un
syndromes de choc (21 %) et 11 une forme hémorragique (78 %).
Ils ont à eux seuls représenté 138 jours d’hospitalisation, soit 22 % des jours d’hospitalisation
totaux. Les trois patients atteints d’un choc syndrome ont tous séjourné en service de
réanimation, alors que 6 formes hémorragiques ont justifié d’un transfert dans l’unité de soins
intensifs, une patiente a été évacué secondairement vers l’Australie, pour une prise en charge
spécialisées.
Seul un patient est décédé d’un choc syndrome, les autres patients ont pour l’ensemble tous
guéri. Ce qui donne un taux de mortalité parmi les patients atteints de dengue au CHT, durant ces
trois mois de 4 °/°°, mais le patient décédé était porteur d’une insuffisance respiratoire chronique,
et il présentait de plus une CRP élevée. L’imputabilité seule de la dengue est difficile à établir
dans ce cas.
Les séquelles notées sont une fausse couche, une nécrose des extrémités d’origine iatrogène et
une splénectomie pour une rupture de rate.
70
Tableau n° 10 : Antécédents retrouvés chez les 14 patients ayant présenté une forme compliquée de dengue
Age moyen
Diabète
HTA
facteur
immunodépression
Hémoglobinopathie
Alcoolisme
Aspirine long cours
Anticoagulant
Antécédent de dengue
Prise de paracétamol
AINS /aspirine forte dose
grossesse
choc n=3
syndrome
hémorragique
N=11
Total
43
2
1
42
8
2
42
10
3
0
0
1
0
0
0
0
0
1
2
0
0
2
0
1
1
2
0
2
0
1
2
0
1
1
2
1
8.2. L’examen clinique
Le diagnostic de dengue n’avait été évoqué à l’entrée chez aucun des patients ayant présenté un
syndrome de choc, alors qu’il avait été évoqué chez 9 des 11 formes hémorragiques (81 %).
L’âge moyen des patients ayant présenté une forme compliquée est de 41 ans (75 ans - 25 ans).
Le ratio homme/femme est à 1 (n=7).
La majorité des patients atteints d’une forme grave a consulté aux services d’accueil des
urgences de leur propre initiative (58 %), trois patients avaient été adressés par SOS médecin©
(21 %) et trois par leur médecin traitant (21 %).
Parmi les formes hémorragiques, seuls 4 patients présentaient un saignement initial à l’entrée
aux urgences, de faible abondance, aucun n’a justifié de transfusion sanguine à l’entrée. La
majorité des hémorragies (n=7, 63 %)) est apparue secondairement, au cours de l’hospitalisation.
Elles sont survenues en moyenne au 6eme jour de fièvre (min 4 jours / max 9 jours).
71
L’origine des hémorragies était : pour 45 % digestive (n=5), pour 18 % gynécologique seule
(n=2), pour 18 % de la sphère ORL seule (n=2) et enfin pour 18 % à la fois ORL et
gynécologique (n=2).
Parmi les antécédents relevés chez les patients atteints de dengues sévères aucun ne souffrait
d’une hémoglobinopathie
Les 5 patients prenant un anticoagulant ont été hospitalisés et aucun n’a évolué en forme grave.
Par contre la prise d’aspirine à dose anti-aggrégante a été retrouvée chez une forme grave sur les
18 hospitalisés (5 %) et la consommation d’AINS a entraîné plus de formes compliquées puisque
2 patients sur les 3 hospitalisés (66 %) ont déclenché une dengue sévère.
Le diabète reste un facteur de gravité majeur, on le retrouve chez 71 % des dengues compliquées
(n=10). Un diabétique sur 10 a développé une dengue sévère.
On retrouve ensuite l’éthylisme chronique (1 patients sur 5), l’hypertension artérielle avec 3
formes compliquées sur les 29 hospitalisés (10 %). Enfin, la grossesse elle n’a entraîné qu’une
forme compliquée sur les 14 hospitalisations.
Les constantes à l’entrée retrouvent une fréquence cardiaque élevée aux alentours de 102
battements par minute non significativement différente comparé aux patients hospitalisés (90
bat/min, p=0,1449). La TAS moyenne se situait aux alentours de 119 mm de hg et la TAD à 72
mm de hg. Il n’y a pas de différence significative avec les valeurs des patients hospitalisés
(respectivement : TAS 124,2 mm de hg
p=0,395 et TAD = 69 mm de hg p=0,5509). La
température moyenne était à l’entrée de 38,2°c, non significativement différente comparée aux
patients hospitalisés (T°c=37,9°, p=0,4402).
La comparaison des symptômes cliniques à l’entrée des formes graves aux patients hospitalisés
montre que la triade est retrouvée au même taux (21 % chez les formes graves contre 18 % chez
les patients hospitalisés, p=0,15465).
Les troubles digestifs (50 %, n=7) et les nausées (42,9 %, n=6) étaient plus présents dans les
formes graves que chez les patients hospitalisés (nausée = 28%, n=27, avec p<0,00000001* et
72
troubles digestifs = 36 %, n = 35 avec p <0,00000001*). De même, tous les patients présentant
un épanchement pleural à l’entrée (n=2) ont évolué vers une forme sévère de la maladie.
La définition des malaises est difficile et si 18,95 % des patients hospitalisés présentaient un
malaise (n=18), seuls 3 ont évolué vers une forme grave (21 %), il n’y a pas de différence
statistique entre les deux (p=0,07898).
Tableau n°11 et 12 : constantes et signes cliniques chez les patients atteints de dengue compliquée
A l’arrivée
choc
syndrome
(n=3)
dengue
hémorragique
(n=11)
Moyenne
Total
nb
39,75
15
85,5
37,8
15
97
38,2
15
95
12
15
12
142,5
123
63,5
91,4
120,4
74,7
102
119
72
12
12
12
Température
Glasgow
Saturation
Pouls
TAS
TAD
Syndrome de
Dengue
choc n=3
hémorragique
n=11
Hémorragie
Arthralgie
Douleur
orbitaire
Purpura
Céphalée
Trouble
digestif
Trouble
conscience
Epanchement
séreux
Eruption
Nausée
Malaise
Myalgie
Total
0
1
4
2
4
3
28,6 %
21,4 %
0
0
1
2
2
8
2
2
9
14,3 %
14,3 %
64,3 %
2
5
7
50,0 %
1
0
1
7,1 %
0
0
2
1
1
2
3
4
2
8
2
3
6
3
9
14,3 %
21,4 %
42,9 %
21,4 %
64,3 %
73
8.3. La biologie
Les patients ayant présenté une dengue hémorragique avaient un taux de plaquettes bas de
65 000 plaquettes /mm3 (min : 3000 / max 233 000) et ceux ayant présenté un choc syndrome de
130 666 / mm3. La moyenne de l’ensemble des formes graves à l’entrée (80 000 /mm3) est
inférieure à celle des patients hospitalisés (151 308 /mm3, p=0,00388*).
On retrouve une hématocrite d’entrée aux alentours de 43, valeur non différente de celle des
patients hospitalisés ( 40 %, p=0,8771).
Il existe une lymphopénie, avec des lymphocytes 821 /mm3 chez ces patients malgré un nombre
de globules blancs dans les valeurs de la normale non différent des patients hospitalisés(6418 /
mm3, p=0,8438).
Il s’y associe un taux de C-Réactive Protéine élevés des formes graves (=70mg.l) équivalente à
celle des patients hospitalisés (Crp= 46,6 p=0,3404).
La cytolyse hépatique avec une augmentation des ASAT (=212 ui/l) et des ALAT (128ui/l) entre
4 à 6 fois la normale est retrouvée. Les enzymes hépatiques ne sont pas différentes de celles des
patients hospitalisés (ASAT = 158, p=0,6102 et ALAT= 129 p = 0,987). Il en est de même pour
la créatinémie (132 mmol.l) dans les mêmes valeurs que les patients hospitalisés (p=0,07157)
74
Tableau n°13 : Valeurs biologiques moyennes des patients atteints d’une forme sévère de dengue
Nb Total
Hémoglobine
Plaquette
Hématocrite
Leucocyte
Polynucléaire
Lymphocyte
Créatinémie
Protidémie
ASAT
ALAT
Amylase
Lipase
CRP
Ferritinémie
TP (en%)
TCA (t=33)
14
14
14
14
14
14
14
1
13
13
10
7
13
0
12
8
Dengues compliquées
Moyenne
Moyenne
total
hémorragique
14,9
80000
43,7
5607
4014
821
129
Moyenne
choc
syndrome
212
128
76,6
43,4
70
15
66182
45
4909
3218
864
129
31
221
142
80
49
59
13,6
130666
40
8167
6933
667
132
31
166
53
49
13
108,3
83
54
84
56
82
46,5
75
La dengue
VI. Discussion
Cette étude
- 8 patients hospitalisés ont fait l’objet de signes hémorragiques parmi les 68 patients contactés par la DASS ;
- 14 patients n’ont pu être contactés par la DASS
rapporte(données
la plus CHT).
importante épidémie de dengue sur le territoire
avec 248 patients
Morbidité
inclus entre février et avril
2009. Ce chiffre important est confirmé au niveau territorial par la
Deuxcas
décès
un diagnostic
dengue
ont
DASS qui a recensé 7097
suren
la rapport
même avec
période,
soit 2000decas
supplémentaires
par rapport
été enregistré en 2008 (cause principale).
aux chiffres totaux de l’année 2003 (5673 cas). Il s’agit de la plus grosse épidémie de NouvelleCalédonie.
I.2.6.4. La dengue au cours des dernières années
Le relevé des cas de dengue enregistrés au fichier des
maladies à déclaration obligatoire (M.D.O.) durant les 20
dernières années est représenté sur la figure suivante :
1. Déroulement de l’épidémie
5673
6000
5000
1.1. Répartition temporelle
4000
2612
3000
2475
Le pic des cas de dengue
confirmés
au 221
CHT
se situe au mois de mars 2009, contrairement aux
2 2121
épidémies précédentes.2000
Il est arrivé un mois plus tôt, celui ci étant habituellement
décrit en avril.
1179
792
354
Ce décalage s’explique1000par65la pluviométrie
plus
en 2009 47sur la Nouvelle-Calédonie
318
251 importante
105
20 10 2
0
12 34
6
46 48
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
(74), favorisant la prolifération précoce du vecteur (75). L’effet inverse est à noter en 2010, où
l’absence de précipitation est concomitante avec l’absence d’épidémie franche de dengue durant
On observe 6 pics relatifs aux diverses épidémies
les premiers mois de cette
année (76).
quartier sur la commune de Nouméa
cas enregistrés en 2008
s
es contactées par les services de la
nes ont été hospitalisées (durée d’hospijours - la durée moyenne est de 2 jours).
survenues sur le territoire.
Echelle des cas m ensuels 1995-2004
1900
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Echelle des cas m ensuels de 2008
2008
2004
2003
1998
1996
1995
(792 cas)
(5673 cas)
(2612 cas)
(2121 cas)
(2212 cas)
350
330
310
290
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
50
30
10
-10
nts 173 ont présentés des signes de
ainsi répartis :
jan f év m ar av r m ai jun
jul aou sep oct nov déc
oit 10,9% – ont présenté une ou des
rragie, épistaxis, purpura).
A mensuels
noter que
les pics
mensuels
auannées,
courssource: dassnc
9,9% – ont nécessitéfigure
une 14
hospitalisation
: répartition des cas
de dengue
en NC,
durant lesobservés
10 dernières
(CMS, infirmeries, cliniques, hôpitaux) des dernières épidémies surviennent le plus souvent
vers le mois d’avril.
uation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2008 -
La dengue I.2.6 page
03
76
1.2. La répartition géographique
L’origine géographique des patients dépistés aux CHT se situe autour de Nouméa ou du grand
Nouméa (Mont dore, Dumbéa, Paita...). Elles corroborent les données épidémiologiques globales
fournies par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie, qui montrent
une zone d’hyperdensité de la dengue dans cette région (annexe 4). C’est la zone la plus peuplée
et urbaine du territoire, donc idéale pour le développement de l’Aedes dans ses gîtes préférés,
(pneus, bacs à fleurs...). On ne retrouve pas d’argument pour un facteur géographique de gravité
dans les dengues sévères.
Le faible taux de patient provenant de la province nord ou des îles loyauté s’explique par l’aspect
moins sévère de la maladie cette année, ayant probablement permis de gérer les patients dans les
circonscriptions médico-sociales ou sur les centres hospitaliers du nord, sans faire appel aux
structures du CHT à Nouméa.
1.3. La co-circulation des sérotypes
D’après les études de la DASS, en novembre 2008, le sérotype 4 a été introduit à partir du
Vanuatu où l’épidémie sévissait. Il a infecté la population de Nouvelle-Calédonie touchée par le
sérotype de type 1.
La circulation du sérotype 1 décroît rapidement avec l’arrivée de la dengue de type 4 durant les 3
mois de notre étude. Le nouveau sérotype remplace l’ancien lors de son émergence. L’étude sur
l’évolution de la dengue dans le pacifique (77) réalisée en 2007 met en évidence une émergence
tous les 5 ans d’un nouveau sérotype dans les îles du pacifiques, qui remplace l’existant. Ce tunover rapide est lié à la forte mobilité de ses habitants d’une région à l’autre et à la petite taille des
populations (<250 000 en moyenne) qui facilite son immunisation. Cette étude estime qu’il faut
30 000 cas immunisés, pour assister à ce phénomène. D’après elle, la prochaine émergence
devrait avoir lieu dans moins de 5 ans.
Le sérotype responsable des épidémies de 1989, 1995 et
En 2002, 2003 et 2004, le sérotype identifié est le
1996 était le sérotype 3 (durant l'épidémie de 1995, tous les sérotype 1, confirmé par l'IPNC pour 64 cas en 2002 (soit 38,8%
cas dont le sérotype était indéterminé, étaient considérés du des cas enregistrés à la DASS), 563 cas en 2003 (soit 9,9%
type 3).
des cas enregistrés à la DASS) et 177 cas en 2004 (soit 22,3%
Durant l'épidémie de 1996, des cas du sérotype 4 ont été77 des cas enregistrés à la DASS). A noter également pour
enregistrés (le 1er cas a été importé d'Indonésie). Les mesures 2004 : 269 cas positifs en IgM (34%) ainsi que 346 cas cliniques
prises ont permis de limiter à 12 le nombre de cas de ce (43,7%) pour un total de 792 cas. En 2005, les 2 cas pour
Le
même phénomène a été constaté en 2008, lors lesquels
de l’émergence
du sérotype 4, en Amérique du
sérotype.
un sérotype a été identifié sont des cas importés :
C’est en décembre 1996, que le 1er cas du sérotype 2, importé un cas de sérotype 3 provenant des Philippines et un cas
sud;
fait disparaître
le alors
sérotype
DEN3. C’est
encore
une fois l’hypothèse d’un fort taux
de la celui-ci
Polynésie à
Française
(qui subissait
une importante
de sérotype
4 d'Indonésie.
épidémie) a été enregistré. Ce sérotype 2 apparaissant en
période "calme"acquise
où les acteurs
et la associée
population à une
Enimmunité
2006, les 4 cas
confirmés
par les
PCRdeux
ont permis
l’identid’immunité
par lasanitaires
population
croisée
entre
sérotypes
avaient baissé leur vigilance, a pu se reproduire et être fication de 3 virus de type 1 (Indonésie, Polynésie et un cas
responsable
des cas enregistrés
qui
a été avancée
(78).. en 1997. A noter qu’en 1997 local dont le cas index n’a pas été retrouvé) et 1 virus de
un cas du sérotype 1, importé de Thaïlande, a été déclaré. type 3 (Indes, Népal).
Les mesures prises par les services d'hygiène ont permis
d’enrayer toute propagation de ce nouveau sérotype.
En 2007, parmi les 28 cas confirmés, 27 sont du type 1
(16 importés de Polynésie Française et 1 des Îles Cook) ;
UnDurant
autre
mécanisme
est possible;
le parvecteur,
faire une sélection
du type 3 est pourrait
importé d’Indonésie.
l'épidémie
de 1998, essentiellement
causée
le un caslui-même
sérotype 2, 5 cas du sérotype 3, dont le 1er importé de
Thaïlande, et un casd’un
du type
4 importé viral.
d'Indonésie,
été comparative
En 2008, le début
l’année est marqué
par lecomparés
sérotype 1
immunologique
sérotype
Uneontétude
desdesérotypes
humains
déclarés.
et à partir de mois de novembre apparaît le sérotype 4,
du Vanuatu et qui prédominera progressivement
avec
ceux présents chez les vecteurs permettrait importé
d’évaluer
cette évolution, lors de la prochaine
Le sérotype 2 est aussi responsable des cas identifiés en par la suite. On a aussi enregistré un sérotype 2 et un de
1999. En 2000, seuls des cas cliniques ont été déclarés alors sérotype 3, tous deux importés de l’Indonésie.
émergence
virale,sérotypes
qui devrait
avoir
lieu(12
encas
2012
qu’en 2001, plusieurs
ont été
identifiés
de (79).
sérotype 1, 1 de sérotype 2 et 21 cas de sérotype non déterminé
ont été signalés). Toutefois, il faut noter que tous les cas pour
lesquels le sérotype a été identifié sont des cas importés
Les différents sérotypes de dengue retrouvés au cours des épidémies
(sérotype 1 de Polynésie Française surtout).
des années 1996 à 2008
5500
5000
t ype 4
1
t ype 3
+ 5110 ind.
4500
= 5673 cas
t ype 2
1998
1390 type
4000
3500
t ype indét
2003
563 type
t ype 1
2
1996
1123 type
+ 5 type 3
3
+ 1 type 4
3000
+ 12 type 4
+ 1216 ind.
+ 1 type 2
2612 cas
2500
+ 985 ind.
2121 cas
2000
2004
177 ty pe
1
+ 615 ind.
= 792 cas
1997
154 type 2
1500
1999
225 type
+ 7 type 3
+ 1 type 1
1000
2
+ 89 ind.
+ 129 ind.
= 251 cas
500
= 354 cas
2000
12
ind.
2001
12 type 1
2002
64 type 1
+ 1 type 2
+ 41
+ 21 ind.
ind.
= 34 cas
= 105
1997
1998
1999
2000
2006
1 ty pe 3
3 + 3 ty pe 1
+ 1 type 4 + 44 ind.
+ 44 ind. = 48 cas)
=
0
1996
2005
1 type
2001
2002
2003
2004
46 cas
2005
2006
2007
1 ty pe 3
27 ty pe1
19 indét
= 47 cas
2007
2008
199 ty pe 1
+ 1 ty pe 2
+ 1 ty pe 3
+ 25 ty pe 4
+ 953 ind.
= 1179 cas
2008
Figure 15 : représentation des cas entre 1996 et 2008 en Nouvelle-Calédonie www.dass.gouv.nc
Page
04
La dengue I.2.6 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2008 -
2. La morbidité et mortalité de l’épidémie
Malgré le nombre important de cas de dengue, le taux des formes graves est bas ( 5 % des
dengues, 14 dengues sévères). Pour comparaison une étude de 2004 réalisée à Jakarta (80) sur
l’ensemble des sérotypes retrouvait un taux de complication de 27%.
78
La mortalité est basse dans notre étude, puisqu’on ne recense qu’un décès chez un patient porteur
d’une insuffisance respiratoire chronique. Les chiffres au niveau territorial confirment eux aussi
qu’il y a eu 3 décès au total sur l’année 2009 (76).
Une comparaison avec une étude de 2003, sur le CHT réalisée sur 6 mois. Elle avait recensé 170
cas hospitalisés lors de l’épidémie par un sérotype de type 1. Sur les 24 dengues sévères
recensées, 10 patients étaient décédés (81), soit un taux de décès de 50 °/°° des patients
hospitalisés, largement supérieur à nos valeurs (p<0,05*)
Deux raisons peuvent expliquer la faible mortalité et morbidité de notre étude.
2.1. L’influence du sérotype 4 sur l’épidémie
Le sérotype 4 a rencontré une population peu immunisée puisque celui-ci était absent depuis plus
de 30 ans du territoire (82). Ce sont les sérotypes 1, 2 et 3 qui étaient responsables des dernières
épidémies (figure 15). L’âge moyen de 42 ans montre que le virus a touché la population jeune
de la Nouvelle-Calédonie, population qui n’avait jamais rencontré le virus. Ces deux raisons
associées au climat favorable en 2009 pour la pullulation du vecteur, explique le nombre
historique de cas de dengue. La situation de la population de la Nouvelle-Calédonie était propice
au sérotype 4.
Une fois installée, on assiste soit à une co-circulation des virus, soit à une
disparition de l’ancien sérotype à l’apparition du pic épidémique comme évoqué au chapitre
précédent.
Le sérotype 4 est moins virulent, il a entraîné moins de formes graves et de décès en NouvelleCalédonie. Cette notion est en accord avec les travaux de Vaughn (12), Kuno (82) et Fried. Ce
dernier a montré en Thailande que le DEN 4 entraîne moins de formes graves (estimé à 6 %) que
dans les infections primaires liées au DEN3 et DEN1 (83). A l’opposé, Thomas en Martinique
dans une étude réalisée en Martinique en 2007 n’a pas montré de différence significative entre
les sérotypes lors de la co-circulation du DEN 2 et DEN 4 en 2007 (84) .
79
En l’absence du renseignement systématique dans les dossiers des antécédents de dengue chez
les patients, on ne peut pas établir de lien entre DEN 4, infection primaire ou secondaire et
virulence.
2.2. L’efficacité de la prise en charge hospitalière.
La prise en charge de la dengue intra-hospitalière au CHT a été efficace, le taux de mortalité est
largement sous le taux mondial de 1% de mortalité de l’OMS. L’efficacité du protocole de prise
en charge des patients porteurs de dengue mis en place après 2003 a contribué à ce faible taux de
décès. La durée d’hospitalisation plus courte qu’en 2003 est liée à une guérison plus rapide et
une meilleure prise en charge. L’étude sur la dengue de type 1 de 2003 retrouvait elle, une durée
d’hospitalisation moyenne de 8,3 jours(81).
En comparaison à d’autres pays, l’évaluation de la prise en charge de 91 patients atteints de
dengue, dont 31 avec une forme sévère, lors d’un pic épidémique en 2008 à Malaka (ArabieSaoudite), a engendré une durée moyenne d’hospitalisation de 4 jours (85) sans aucun décès.
Même si on constate une amélioration de la prise en charge, des progrès peuvent encore être
faits ; En améliorant la sensibilité diagnostique aux urgences (voir chapitre suivant) et en
favorisant la prise en charge ambulatoire, comme le montre une étude à Singapour où un
protocole de prise en charge et de surveillance par des infirmières a permis d’économiser 207
jours d’hospitalisation en 5 mois d’épidémie (86).
80
3. La prise en charge des patients
3.1 la prise en charge pré-hospitalière
L’orientation des formes graves par les médecins de ville a été efficace et performante car 3
patients adressés sur 4 ont été hospitalisés, l’afflux des consultations spontanées de la part des
patients soulève la délicate question du rôle du service des urgences. De plus en plus utilisé
comme un service de consultation de proximité, il est en concurrence avec la médecine de ville.
On note que 75 % des patients venus de leur propre initiative et qui n’ont pas été hospitalisés
(n=91) ont consulté aux heures ouvrables des cabinets médicaux (8h-20h).
Le rôle des médecins de ville dans la prise en charge de la dengue paraît essentielle ; en plus de
leur meilleures connaissances des antécédents et facteurs de gravité de leurs patients. Ils peuvent
assurer un suivi individuel durant les différentes phases à risque de la maladie grâce à leur
proximité. Cette remarque s’impose devant le constat de notre étude : l’hospitalisation des
patients avec une dengue sévère a eu lieu au delà du 3eme jour de fièvre alors que la majorité des
consultations aux urgences a eu lieu avant cette date. Il y a donc nécessité de surveiller
cliniquement et/ou biologiquement ces consultants précoces pendant 5 jours, jusqu’à la phase de
convalescence (37). Les urgentistes n’ont pas le temps ni la proximité pour assurer ce suivi
individuel. Ils adressent d’ailleurs les patients à leur médecin de ville après la consultation mais
combien de ces patients suivent réellement cette recommandation ?
De plus les résultats de confirmation biologique de la dengue, arrivent 24 à 48 heure après le
prélèvement ; les résultats de ces analyses sont t-ils tous récupérés par les patients? Lors d’une
épidémie de dengue qui risque de saturer le service des urgences ne faudrait-il pas instaurer une
consultation de proximité pour le suivi des patients, comme cela a été fait lors de l’épidémie de
grippe A ?
Il est vrai que le livre de Jean Peneff (87) écrit en 2000 explique que les consultants des services
des urgences en France, n’ont pour la plupart pas de médecin généraliste. Il n’y a pas à ma
connaissance d’étude sur le sujet en Nouvelle-Calédonie, ni sur la motivation des consultants aux
urgences de Nouméa.
81
Enfin une des explications de cet afflux de consultants spontanés aux SAU est la diffusion d’un
spot publicitaire «sanglant», sur les effets de la dengue par la DASS sur les télévisions locales au
moment de l’épidémie. Il préconisait une consultation en «urgence» en cas de symptômes
compatibles avec la dengue compte tenu du risque mortel de celle-ci. Le même constat a été fait
lors de l’épidémie de grippe A, ou les messages radiophoniques incitaient les patients à
téléphoner au 15, entraînant une saturation du standard du SAMU.
Le médecin généraliste doit être placé au centre du réseau de prise en charge de la dengue, car en
plus de l’intérêt économique pour la société de la médecine ambulatoire, par sa proximité avec le
patient, il peut avoir trois actions majeures :
- Dépister et assurer le suivi clinique et biologique durant la maladie
- Diminuer la suractivité du services des urgences en période d’épidémie, par la prise en
charge des dengues simples.
- Déclarer rapidement aux services sanitaires l’existence de zones d’émergence du virus afin
de les traiter.
3.2. La prise en charge dans le SAU
Le rôle du service des urgences est de dépister et de prendre en charge précocement les patients
susceptibles d’évoluer vers une forme sévère en utilisant les critères de gravité établis. Les
résultats de notre évaluation permettent de faire les conclusions suivantes :
3.2.1. L’absence de renseignements des dossiers
De nombreuses informations ne sont pas renseignées dans les dossiers des urgences. Ces
informations sont pourtant indispensables pour évaluer le risque de survenue de forme grave
chez les patients. En premier lieu, la notion d’antécédents de dengue, qui est un facteur de
gravité majeur évoqué dans de nombreuses études n’est pas présente.
82
Les dossiers ne précisent pas dans 20% des cas la date de survenue de la fièvre ; cette
information est indispensable pour interpréter le risque de survenue de complication pour le
patient et les principales valeurs biologiques.
Enfin les constantes d’entrée (pouls, saturation, TAS, TAD, température) ne sont pas
systématiquement reportées sur le dossier. En plus de leur intérêt médico-légal, elles permettent
d’évaluer l’état du patient et de diagnostiquer le choc syndrome.
L’utilisation de l’outils informatique aux urgences peut compliquer la transcription de l’examen
clinique et de l’ensemble des données médicales pour les médecins, non habitués à la
manipulation du clavier informatique. Des formations adaptées sur l’utilisation de celui-ci et des
facteurs prédictifs de la dengue, associées à un masque de saisie des facteurs de risque de dengue
pourrait faciliter ce recueil fastidieux mais essentiel. De le cas de suspicion de dengue, les
résultats du laboratoire, devraient être interprétés en précisant la date d’apparition de la fièvre sur
le serveur, comme pour les hémocultures par exemple.
3.2.1 Les motifs conduisant à l’hospitalisation
Jusqu’à la fin 2009, l’OMS avait défini une prise en charge de la dengue suivant une définition
clinique et pronostique de quatre stades. Cette définition a été de multiples fois critiquée dans la
littérature pour sa lourdeur et son inefficacité à détecter précocement les formes sévères.
Elle était encore disponible au moment de l’épidémie. Il existait 4 stades de gravité croissante de
dengue hémorragique (DHF) avec des critères cliniques de gravité et biologiques
(thrombocytémie <100 000, hématocrite augmenté de 20 %). (annexe 1 et 2)). Aucun des
dossiers des urgences ne faisait référence à cette classification devenue obsolète.
Les hospitalisations sont justifiées dans notre étude par une mauvaise tolérance de la maladie :
«altération de l’état général», «asthénie», «trouble métabolique» ou «fièvre inexpliquée». Aucun
des motifs d’hospitalisation ne fait référence à l’existence des facteurs de gravité de la dengue.
Le diagnostic de la dengue est essentiellement clinique, et les confirmations biologiques
disponibles 48 heures après le prélèvement.
83
Cette remarque est à pondérer, car on retrouve tout de même la présence des principaux
antécédents et des nouveaux signes cliniques de gravités définis par l’OMS chez les patients
hospitalisés : Diabète, HTA, prise d’AINS, anti-aggrégant au long cours, grossesse, voyage à
l’étranger, alcool ou les facteurs d’immunodépression, hémorragie, troubles digestifs, nausées,
vomissements. Seules la notion de malaise, difficile à définir sémiologiquement, n'entraîne pas
une hospitalisation systématique des patients.
3.3. Le doute diagnostique comme facteur d’hospitalisation
Plus d’un patient sur deux a été hospitalisé sans que le diagnostic clinique de dengue ai été
évoqué. Le doute diagnostic a conduit, sous le principe de précaution, à l’hospitalisation. Le
diagnostic repose pourtant sur un faisceau d’arguments cliniques dans un pays où sévit la
maladie. En plus de l’apparition brutale de la fièvre, on retrouve fréquemment la triade :
arthralgie, myalgie et céphalée, durant notre étude. Même si ces symptômes ne sont pas
spécifiques de la dengue et qu’ils peuvent être observés dans une leptospirose débutante par
exemple, ils sont fortement évocateurs.
L’existence d’une douleur rétro-orbitaire est plus spécifique, d’ailleurs elle semble rassurer le
clinicien, qui laisse rentrer le patient à domicile lorsqu’elle est présente. Il en est de même pour
la lymphopénie plus profonde, incite le médecin à laisser repartir le patient à domicile.
Dans la littérature, on retrouve peu d’études sur le doute diagnostic et l’hospitalisation. Une
étude (85) montre que sur 161 patients hospitalisés pour une suspicion clinique de dengue, seul
56 % a été confirmé biologiquement. Pour les diagnostics des formes sévères, une autre étude a
mis en évidence que 71 % des formes graves était pris en charge sans un diagnostic clairement
établi (88).
84
3.4. Le test du tourniquet
Le test du tourniquet n’a pas été utilisé par les cliniciens. Jusqu’à cette année, sa positivité
signifiait l’entrée dans la forme grave. D’une sensibilité faible (40 %) vis à vis des formes
hémorragiques (89) , il a été rapidement abandonné dans la pratique courante, mais sa sensibilité
reste débattue (entre 40 et 70 %) dans le diagnostic de la dengues (90,91). Son utilisation dans le
dépistage mériterait d’être réévaluée car elle pourrait aider les cliniciens et diminuer le nombre
d’hospitalisations.
De réalisation simple,(Présence de plus de 20 pétéchies après l’application d’un brassard de
tension gonflé pendant 5 minutes à la pression moyenne du patient) il peut être exécuté par
l’infirmière d’accueil, dans le box d’orientation des urgences lors de la prise des constantes des
patients fébriles en zone épidémique.
4. Les facteurs de gravité
4.1. Les antécédents des patients
Comme nous l’avons déjà souligné la notion d’antécédent de dengue, n’a pu être évaluée car non
renseignée dans les dossiers.
On retrouve comme principal facteur de dengue sévère : le diabète, avec un taux de forme grave
de 10% chez les diabétiques.
Il a déjà été incriminé dans de nombreuses études sur la dengue (92,93) . Il semble être un
facteur majeur dans notre étude. Deux pistes physiopathologiques sont actuellement évoquées :
l’élévation plus importante du VEGF lors du phénomène de fuite vasculaire (94), ou la synthèse
permanente des cytokines pro-inflammatoires par les cellules endothéliales en réponse à
l’hyperglycémie (92).
85
Notre étude n’a pas pris en compte les glycémies capillaires à l’admission, la glycémie élevée
chez ces patients participe à l’hémoconcentration qui est un des mécanismes qui engendre les
formes graves.
Le rôle de l’hypertension artérielle est débattu (95) dans la physiopathologie des dengues
sévères. Dans notre étude, un nombre important de patients hypertendus a été hospitalisé et 11 %
a évolué vers une forme grave. Une étude au Brésil, récente met en évidence un lien entre
l’hypertension artérielle et les formes sévères de dengue chez les patients à la couleur de «peau
noire» (92). En Nouvelle-Calédonie, 44% de la population est canaque, à «peau noire». Il est
nécessaire de poursuivre les investigations pour définitivement imputer l’HTA comme facteur
de gravité.
La grossesse a conduit à l’hospitalisation de 3 patientes sur 4. Compte tenu du risque de menace
d’accouchement prématuré, de pré-éclampsie et d’hémorragie de la délivrance reconnue à la
dengue (96). Il est légitime d’hospitaliser et de traiter par antibiothérapie anti-listeria l’ensemble
des femmes enceintes fébriles en période d’épidémie. On ne note qu’une seule fausse couche
secondaire à une dengue durant cette période.
Les patients plus âgés tolèrent moins bien les effets secondaires de la dengue, et présentent des
déshydratation et une asthénie fréquente. ils nécessitent plus fréquemment une prise en charge
hospitalière pour une «altération de l’état général» d’où la moyenne d’âge plus élevée des
patients hospitalisés dans notre étude.
Mais l’âge élevé ne favorise pas les dengues graves : L’âge n’est pas un facteur favorisant.
L’étude réalisée à Singapour en 2007 chez les personnes de plus de 65 ans, montre que l’âge
n’est pas un facteur de gravité mais reste un facteur d’hospitalisation à cause de la mauvaise
tolérance de la maladie comme nous l’avons évoqué (97) .
86
4.2. Les prises médicamenteuses
La prise d’anticoagulant a entraîné systématiquement une hospitalisation compte tenu du risque
hémorragique élevé mais aucun n’a présenté une forme grave. La prise d’aspirine au long cours à
visée anti-aggrégant plaquettaire, a conduit à une hospitalisation chez 90% d’entre eux. Un seul a
présenté une dengue hémorragique. La prise en charge hospitalière de ces patients a évité la
formation de complications.
La prise d’AINS ou d’acide acetylsalicylic à visée antipyretique pourtant contre-indiquée en
période de dengue, a conduit à l’hospitalisation d’un patient sur deux. Elle ne semble pas avoir
été considérée systématiquement comme un critère de gravité par les urgentistes, pourtant dans
notre étude elle a été responsable de 30% d’hémorragies d’origine digestive. Ces prescriptions
favorisent la formation de syndrome de reye et d’hémorragie digestive en cas de dengue associée
(37)..
Le paracétamol favoriserait pour certains auteurs la formation d’hépatite (98). Dans notre étude,
il n’y a pas de relation entre les dengues graves et la prise de paracétamol. Il n’est retrouvé que
dans un seule cas de dengue compliquée sans élévation des transaminases. La consommation de
ce médicament bon marché est fréquente pour lutter contre la fièvre. Il est difficile d’en évaluer
le rôle sur le pronostic de la dengue.
De plus, parmi la pharmacopée des antypyrétiques, le paracétamol semble être le médicament le
moins dangereux, il parait difficile de déconseiller son utilisation lors d’une fièvre mal tolérée.
En effet, les AINS et l’aspirine ont un risque hémorragique digestif et la dipyrone entraîne des
dengues sévères (99).
87
4.3. Les constantes d’entrée
4.3.1. Les chiffres tensionnels
On retrouve une différence significative entre la moyenne des tensions artérielles systoliques et
diastoliques des patients hospitalisés et non hospitalisés, les TAS et la TAD étant dans les limites
physiologiques normales chez les deux populations. Il est difficile de pouvoir évaluer les patients
à risque de choc hémorragique, sur les seuls chiffres tensionnels à des valeurs si proche de la
physiologie.
Le pincement de la tension artérielle paraît plus utile pour juger de la gravité clinique. En effet
les patients ayant présenté un dengue sévère ou admis en réanimation avait une différentielle
plus faible que les patients hospitalisés. Mais ce résultat est à pondérer, car les patients ayant
développé une forme sévère ont consulté à plus de 3 jours de fièvre, au moment de la survenue
des formes graves.
Ce critère de dépistage a été relevé dans des études cliniques sur l’enfant (100) . Il signe la fuite
plasmatique, et l’entrée en syndrome de choc, il doit d’avantage être utilisé comme critère
diagnostic et/ou de guérison que prédictif de la survenue d’une forme grave.
4.3.2. la fréquence cardiaque et la température
Les patients hospitalisés ont des températures plus basses que les patients sortants de 0,7°c.
Elément majeur de la symptomatologie de la dengue, une fièvre élevée évoque à la fois le
diagnostic de dengue et la présence du patient en stade initial fébrile de la dengue. Il peut
rassurer le médecin qui laissera le patient rentrer à domicile. A l’inverse, une température non
augmentée entraîne un doute diagnostique et une hospitalisation comme nous l’avons déjà
évoqué.
88
Les fréquences cardiaques brutes seules ne prédisent pas l’évolution en forme grave des patients
atteints de dengue dans notre étude contrairement aux données de la littérature (101). Comme
pour la tension artérielle, la fréquence cardiaque élevée entre dans la définition du syndrome de
choc, elle est peu utilisable précocement avant le 3eme jour, de plus elle n’est pas spécifique.
Corrigée par la température (une augmentation d’un degré celsius de la température corporelle
augmente de 15 battements/minute la fréquence cardiaque (102), On retrouve une tachycardie
plus marquée chez les patients ayant séjourné en réanimation ou présentant une dengue sévère.
Afin d’affiner le diagnostic des formes sévères, il est nécessaire de corriger la fréquence
cardiaque à l’entrée des urgences.
4.4. Les biologies à l’entrée
L’OMS recommande de réaliser un dosage de l’hématocrite et du taux de plaquettes en première
intention. En cas de suspicion de forme grave, le bilan doit être complété par un bilan hépatique,
un ionogramme sanguin, une protidémie et une créatinémie (37) .
Il ne semble pas y avoir de bilan clairement défini aux urgences, pourtant le bilan hépatique est
un élément diagnostique et pronostique de la dengue(103). Même si le diagnostic clinique de
dengue est peu évoqué chez les patients. Son dosage reste utile au diagnostic différentiel de la
leptospirose. Une harmonisation des bilans biologiques à pratiquer en fonction de la date de
fièvre aurait sa place aux urgences.
4.4.1. Le suivi de l’hémogramme
L’hémoglobine n’entre pas dans les critères de gravité définis par l’OMS. Elle chute en cas
d’hémorragie avérée majeure, mais augmente en cas d’hémoconcentration. Elle traduit
essentiellement la tolérance d’une hémorragie consécutive à une thrombopénie sévère. Sa
89
surveillance a partir du troisième jour en cas de thrombopénie est indispensable pour poser
l’indication de transfusion.
La thrombopénie est présente dans les dengues sévères, mais elle n'apparaît qu’au 3eme jour de la
maladie. Sa valeur est faussement rassurante avant cette date.
L’hématocrite ne peut pas sur un seul dosage justifier l’hospitalisation d’un patient, mais il guide
la thérapeutique comme le préconise l’OMS : C’est en effet son augmentation de 25% sur
plusieurs dosages qui est considéré comme un facteur de survenue d’une dengue grave (104) .
Ces constats montrent l'intérêt du suivi biologique répété du patient par le médecin traitant.
4.4.2. L’intérêt du bilan hépatique
La présence d’une cytolyse hépatique signe la présence du virus, surtout si celle-ci est associée
avec une thrombopénie et une lymphopénie. Son dosage a un intérêt pour affiner le diagnostic
nécessaire aux urgences et ainsi définir les indications d’hospitalisation.
En Nouvelle-Calédonie, ce dosage hépatique est utile pour l’évaluation et le diagnostic de la
leptospirose qui sévissait durant cette même période, compte tenu de la faible sensibilité des tests
biologiques de diagnostic (105). Il parait donc nécessaire d’associer systématiquement cet
examen lors d’une suspicion de dengue aux urgences.
Les études rapportent une élévation des transaminases lors des dengues sévères, estimée entre 10
et 20 fois la normale (98). Il n’existe toutefois pas de valeur seuil définie, prédictive des formes
graves de dengue. Nous n’obtenons pas de chiffre aussi important dans notre étude. Il est vrai
qu’aucun patient n’a présenté d’hépatite aiguë, contrairement à ce qui a est décrit lors d’autres
épidémies (106).
L’amylasémie avait été évoquée comme facteur de gravité de la dengue lors de l’étude sur la
dengue réalisée en Nouvelle-Calédonie. Il en est de même pour la lipasémie qui a été évoquée
90
comme facteur favorisant la dengue dans la littérature, il n’y a pas d’argument dans notre étude
en ce sens pour ces deux marqueurs. Les recherches dans la littérature retrouvent la description
de quelque cas présentant une pancréatite avec une défaillance hépatique associée à une dengue
hémorragique (107,108). Dans ce contexte, ces pathologies peuvent expliquer l’augmentation de
ces marqueurs dans des cas associés à la dengue.
4.4.3. La créatinémie comme indicateur de réanimation
Elle peut permettre de faire le diagnostic différentiel avec la leptospirose. Dans cette étude, seule
la créatinémie a été relevée. La clairance rénale n’a pu être évaluée car l’information sur le poids
du patient étant absente dans l’ensemble des dossiers des urgences.
Une étude à Taiwan à montré une surmortalité des patients présentant une insuffisance rénale
associée à une dengue (109). Notre étude montre que la créatinémie élevée est un critère
d’indication de séjour en réanimation, mais pas prédictif des formes sévères de dengue. En cas
d’augmentation de la créatinémie, l’indication en réanimation s’impose. Même si elle peut
traduire seulement une atteinte fonctionnelle liée à la déshydratation.
4.4.4. les globules blancs et la C-réactive Protéine
Les patients non hospitalisés présentent une lymphopénie plus marquée. Ce caractère de
l’infection virale rassure le médecin dans son diagnostic et conduit à la sortie du patient.
Pourtant, la lymphopénie associée à une absence de leucopénie à été évoquée dans une étude
pédiatrique comme facteur prédictif à l’entrée, des dengues compliquées (110). Dans notre étude,
nous n’avons pas d’argument pour considérer la lymphopénie comme un facteur de gravité mais
on retrouve un taux de leucocytes élevé dans les cas de dengue sévère. Cette élément peut
traduire l’existence d’une infection bactérienne associée à la dengue.
Il en est de même pour la C-Réactive protéine, une protéine de l’inflammation dont
l’augmentation est habituellement marginale dans la dengue (111). Son augmentation contribue
91
au doute diagnostique chez les médecins qui hospitalisent les patients. Mais, sa valeur
augmentée dans les formes graves peut traduire aussi l’existence d’une infection bactérienne
sous jacente.
5. L’antibiothérapie et infections associées
5.1. L’antibioprophylaxie anti-leptospirose
La triade diagnostique de la dengue est retrouvée aussi dans la sémiologie de la leptospirose,
dont la prise en charge par antibiothérapie doit être précoce pour éviter une forme grave. Aucun
signe clinique franc ne permet de faire le diagnostic différentiel avec la dengue. Cela a conduit
les urgentistes, à prescrire chez 60 patients non-hospitalisés sur 153 un antibiotique de type
pénicilline dans l’hypothèse d’une leptospirose.
Cette précaution prise chez les patients sortants des urgences dans l’attente des sérologies a
montré son intérêt thérapeutique et financier, comparé à l’absence de traitement. Elle évite les
formes graves de leptospirose (112)., avec un risque faible de développer des résistances
bactériennes. On ne retrouve pas l’application de ce principe de précaution de façon si
systématique chez les patients hospitalisés.
5.2. Les infections associées.
La moitié des patients hospitalisés au CHT a reçu une antibiothérapie. La prévention d’une
leptospirose ne justifie que 30% des prescriptions et 16 % concernait la prévention systématique
de la listeria chez des femmes enceintes fébriles.
On retrouve 30% d’antibiothérapie justifié par l’association à la dengue d’une surinfection
bactérienne d’origine urinaire, pulmonaire, cutanée ou digestive. La possibilité que le virus
favoriserait la survenue de surinfection bactérienne a été évoquée dans quelques articles
(113,85). Le virus fragiliserait les défenses immunitaires, par la lymphopénie et/ou la diminution
92
des cytokines Cette hypothèse reste à approfondir d’autant plus que nous ne retrouvons pas de
lymphopénie majeure chez les patients hospitalisés. L’élévation majeure de la CRP et l’absence
de leucopénie dans les formes graves sont en faveur de la présence d’une infection bactérienne
surajoutée à la dengue. Ce phénomène pourrait expliquer le rôle du diabète dans la dengue. Cette
pathologie favorisant la survenue de surinfection bactérienne.
Si elles sont présentes, quelle place ont ces surinfections dans les dengues sévères? Sur les 3
patients ayant développé un syndrome de choc; un a présenté une myocardite virale, le deuxième
une décompensation de BPCO avec une CRP élevée (surinfection?) et le dernier une septicémie
à Eschérichia Coli. Parmi les patients porteurs d’une dengue hémorragique, un a présenté une
pyélonéphrite associée et un autre une leptospirose.
Ces pathologies associées au sérotype 4 de la dengue ont joué un rôle dans la constitution des
formes graves, qui mériterait d’être évalué par des prélèvements bactériens systématiques sur les
patients présentant une dengue sévère.
93
VII. CONCLUSION
La Nouvelle-Calédonie a subi la plus grande épidémie de dengue de son histoire en 2009, mais
avec peu de formes compliquées hospitalisées et seulement 1 décès. Le sérotype 4 engendre
moins de formes grave que les autres sérotypes. Il semble s’être substitué au type 1 présent sur le
territoire au cours des 3 mois du pic épidémique par un mécanisme inconnu.
Le diabète est le principal facteur de gravité dans notre épidémie, le mécanisme n’est pas
élucidé. On retrouve aussi : l’hypertension artérielle, la prise d’anti-inflammatoire non
stéroidien, et d’anti-agrégant plaquettaire. L’absence de renseignement sur les antécédents de
dengue des patients ne nous à pas permis d’évaluer le rôle de l’infection secondaire. L’âge élevé
des patients ne favorise pas les denges sévères mais par contre leur hospitalisation.
Les signes cliniques et biologiques de mauvaises tolérances retrouvés sont ; la présence d’une
hémorragie, d’un malaise, d’une tachycardie corrigée par la température, d’un pincement de la
tension artérielle, la thrombopénie, la cytolyse hépatique, l’absence de leucopénie et surtout
l’élévation de la créatinémie. Tous ces critères apparaissent tardivement (>3 jours) en même
temps que l’entrée en forme sévère.
Avant cette date, c’est le suivi de l’évolution de ces marqueurs et de l’hématocrite qui permet de
dépister les cas sévères de la dengue. Cette surveillance sur plusieurs jours est peu réalisable
dans un service d’urgences. Le médecin traitant paraît plus adapté, par sa proximité, à assurer ce
suivi clinico-biologique des patients. En cas d’épidémie, son rôle essentiel doit être relayé dans
les campagnes de prévention diffusées à la population. Les patients seront dès lors orientés dans
les cabinets de ville ou vers des consultations de proximité spécialement dédiées. Cette solution
à l’avantage dans le cas d’une maladie comme la dengue, de ne pas présenter de risque de
transmission inter-humaine dans les salles d’attentes comme dans le cas de l’épidémie de
grippe A.
Le sérotype 4 semble favoriser la survenue de surinfection : chez les patients hospitalisés
L’imputabilité de ces surinfections dans les formes graves mériterait d’être évaluée par des
prélèvements bactériens systématiques chez les patients porteurs d’une dengue.
94
La bonne prise en charge des patients sur le CHT a contribué au faible taux de dengue sévère.
Mais les décisions d’hospitalisation restent plus souvent justifiées aux urgences par une
mauvaise tolérance des symptômes ou à un doute diagnostique de la part du clinicien que par la
présence réelle d’un critères de gravité défini par l’OMS. La formation des médecins à ces
nouveaux critères et la recherche systématique à l’admission du signe du tourniquet par
l’infirmière d’accueil formée peut permettre d’obtenir une diminution du nombre de ces
hospitalisations.
95
VIII. BIBLIOGRAPHIE
1. Organisation Mondiale de la Santé. O.M.S. «Dengue et dengue hémorragique» aide mémoire
n °117. Disponible sur http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/fr/index.html (pages
consultée le 26 mai 2010)
2. HALSTEAD, S.B., Dengue. Lancet, 2007. 370(9599): p. 1644-52.
3. Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales. C.M.I.T.. E.PILLY. 22ème
édition. Paris :VIVACTIS. 2010. 888 pages.
4. LINDENBACH BD, RICE CM. Genetic interaction of flavivirus nonstructural proteins NS1
and NS4A as a determinant of replicase function.J Virol. 1999, juin; 73(6) pages 4611-21.
5. GUIRAKHOO, FARSHAD, HEINZ ET AL. Fusion activity of flaviviruses: comparison of
mature and immature (prM-containing) tick-borne encephalitis virions. J Gen Virol 1991 72:
1323-132
6. FERLENGHI IL, CLARKE MA, RUTTAN TW et al. Molecular Organization of a
Recombinant Subviral Particle from Tick-Born Encephalitis Virus. Molecular Cell. 2001,
mars;7(3):593-602.
7. WUFANG FAN, PETER W. MASON, Membrane association and secretion of the Japanese
encephalitis virus NS1 protein from cells expressing NS1 cDNA, Virology.1990. août 177 (2)
pages 470-476.
8. MACKENZIE JASON, MALCOLM K. JONES et al. Immunolocalization of the Dengue
Virus Nonstructural Glycoprotein NS1 Suggests a Role in Viral RNA Replication, Virology,
Volume 220, Issue 1, 1 June 1996, Pages 232-240
9. CHEN, CJ, KUO, MD, CHIEN et al. RNA-protein interactions: involvement of NS3, NS5,
and 3' noncoding regions of Japanese encephalitis virus genomic RNA. J. Virol. 1997 71:
3466-3473
96
10.BOON-HUAN TAN, JIANLIN FU, RICHARD J.et al. Recombinant Dengue Type 1 Virus
NS5 Protein Expressed inEscherichia coliExhibits RNA-Dependent RNA Polymerase
Activity. Virology. 1996 . Fevrier. 216( 2):15 Pages 317-32
11.JORGE L. MUÑOZ-JORDÁN, GILMA G. SÁNCHEZ-BURGOS et al. Inhibition of
interferon signaling by dengue virus.PNAS 2003 100 (24) pages14333-14338
12.VAUGHN DW, GREEN S, KALAYANAROOJ S, et al. Dengue viremie titer, antibody
response pattern, and virus serotype correlation with severity. J. Infect. Dis 2000;181:2-9
13.GRAHAM, The Dengue : a study of its pathology and mode of propagation. journal of
infectiology, 1902.
14.CLELAND JB, B.J., MCDONALD W, Further experiments in the etiology of dengue fever.
Journal of hygiene, 1919. 18: p. 217-54.
15.JENNIFER L. KYLE, EVA HARRIS. Global Spread and Persistence of Dengue. Annual
Review of Microbiology 2008 62, 71-92
16.GRAZ NG. Critical review of the vector status of Aedes Albopictus. Med Vet Entomol 2004
18 :215-27
17.ROSENTHAL E. As earth warms up, tropical virus moves to italy. New York times. 23
decembre 2007.
18.SMITH CE.. The distribution of antibodies to Japanese encephalitis, dengue and yellow fever
viruses in five rural communities in Malaya. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1958. 52:237-52.
19.DIALLO M, BA Y, SALL AA, DIOP OM, NDIONE JA et al.. Amplification of the sylvatic
cycle of denge virus type 2, senegal, 1999-2000; entomologic finding and epidemiologic
considerations. Emerg. Infect. Dis. 2003 9:362-67.
20.RODHAIN F, ROSEN L. Mosquito vectors and dengue virus-vector relationships. 1997, 45,
pp. 45-60.
97
21. BLEIJS, PhD. Dengue virus transmission site de Denguevirusnet (en ligne) disponible sur
http://www.denguevirusnet.com/transmission.html . Page consultée le 26 mai 2010
22.ROSEN L, SHROYER DA, TESH RB, FREIER JE, LIEN JC, Transovarial transmission of
dengue viruses by mosquitoes ; Aedes Albipictus and Aedes Aegypti. Am. J. Trop. Med. Hyg.
1983. 32 : 1108-19
23.MARCHETTE, NJ, HALSTEAD, SB, FALKLER, WA Jr et al. Studies on the pathogenesis
of dengue infeciton in monkeys. 3. Sequential distribution of virus in primary and
heterologous infections. J infect dis. 1973;128:23
24.VAUGNH, DW, GREEN S KALAYANAROOJ S, et al. Dengue in the early febrile phase:
viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322
25.SCOTT RMN, NISALAK A. Isolation of dengue viruses from peripheral blood leuckocytes
of patients with hemorrhagic Fever.. J infect Disease. janvier. 1980 141(1)
26.KING AD, NISALAK, A KALAYANROOJ S, et al. B cells are the principal circulating
mononuclear cells infected by dengue virus. Southeast Asian J trop med Public health. 1999;
30:718.
27.GRIEF C, GALLER R, CORTES L.M.C. Et al. Intracellular localisation of dengue-2 RNA in
mosquito cell culture using electron microscopic in situ hybridisation. 1997. Archives of
virology. 142(12) pages 2347-2357.
28.MUKHOPADHYAY S , RICHARD J. KUHN & MICHAEL G. ROSSMANN. A structural
perspective of the flavivirus life cycle. Nature Reviews Microbiology. 2005 3 pages 13-22
29.HALSTEAD S. B. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. 1988 Science
239, 476–481.
30.MONGKOLSAPAYA J, DEJNIRATTISAI W, XU XN. Original antigenic sin and apoptosis
in the pathogenesis of dengue hémorrhagic fever. 2003 Nat med ; 9 pages 921-927.
31.LIN CF, Wan SW, Cheng HJ, Lei HY Lin YS. Autoimmune pathogenesis in dengue virus
infection. 2006 Viral immunol;19 pages 127-132.
98
32.GREEN S, VAUGHN DW, KALAYANAROOJ S et al. Early immune activation in acute
dengue illness is related to development of plasma leakage and disease severity. 1999 J infec
dis 179 755-762.
33.HALSTEAD SB, LAN NT, MYINT TT, et al. Infant dengue hemorrhagic fever : research
opportunities ignored. 2002 Emerg infect dis ; 1474-1479.
34. CHANDLER F.W. Et al. Pathology of Infectious diseases. 1998 volume 2. Editeur : H
Connor
35.ENDY TP, CHUNSUTTIWAT S, NISALAK A, et al. Epidemiology of inapparent and
symptomatic acute dengue virus infection: A prospective stydy of primary school children in
Kamphaeng Phet, Thailand; Am j Epidemiol. 2002;156:40-51.
36.TSAI JC, JUO CH, CHEN PC, Upper gastrointestinal bleeding in dengue fever. Am J
gastroenterol. 1991;86:33-35
37.Organisation Mondiale de la Santé O.M.S. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment,
prevention and control. 2009. France.Who Press. 147 pages
38.DUPARIS X, Murgue B, Roche C, et al. Changing clinical and biological manifestations of
dengue during the dengue-2 epidemic french Polynesia in 1996/97:Description and analysis in
a prospectiv study. Trop Med Int Health. 1998;3:859-865.
39.ALAN L. Dengue virus. Rothman editor , Springer mars 2010
40.KALAYANAROOJ S, NIMMANNITYA S (2003) Clinical presentations of dengue
hemorrhagic fever in infants compared to children 2003. J Med Assoc Thai. août ;86 Suppl
3:S673-80.
41.MURGUE B, DEPARIS X, CHUNGUE E et al. an evaluation of dengue severity in French
Polynesia based on an analysis of 403 laboratory- confirmed cases. Trop Med Int Health
1999;4:765–73.30.
99
42.AVIRUTMAN P, PUNYADEE N, NOISARKRAN S, et al. 2006. Vascular leakage in severe
dengue virus infections ; a potential role for the nonstructural viral protein NS1 and
complement. J infect Dis 193:1078-1088.
43.BOZZA, FERNANDO A; BOZZA, PATRÍCIA T, CASTRO FARIA NETO ET AL Beyond
sepsis pathophysiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity?.
Mem. Inst. Oswaldo Cruz [online]. 2005, vol.100, suppl.1, pp. 217-221.
44.GREEN S , DAVID W. VAUGHN , SIRIPEN KALAYANAROOJ. Elevated plasma
interleukin-10 levels in acute dengue correlate with disease severity. 1999. J med Virology.
59(3) pages 329-334
45.BRAGA EL, MOURA P, PINTO LM ET AL. Detection of circulant tumor necrosis factor
alpha, soluble tumor necrosis factor p75 and interferon gamma in Brazilian patients with
dengue fever and dengue hemorrhagic. Mem inst oswaldo cruz 2001; 96: pages 229-232.
46.MORI I M, KURANE I, JANUS J, ENNIS FA Cytokine production by dengue virus antigenresponsive human T lymphocytes in vitro examined using a double immunocytochemical
technique. J Leukoc Biol. 1997 Mar;61(3):338-45.
47.LIBRATY DH, PICHYANGKUL S, AJARIYAKHAJORN C, ENDY TP, ENNIS FA. Human
dendritic cells are activated by dengue virus infection: enhancement by gammainterferon and
implications for disease pathogenesis. J Virol. 2001Apr;75(8):3501-8.
48.SRIKIATKHACHORN A, AJARIYAKHAJORN C, ENDY TP. Virus-induced decline in
soluble vascular endothelial growth receptor 2 is associated with plasma leakage in dengue
hemorrhagic Fever. J Virol. 2007 Feb;81(4):1592-600
49.LEE YR, LIU MT, LEI HY ET AL. MCP-1, a hightly expressend chemokine in dengue
haemorrhagic fever/dengue shock syndrome patients, may cause permeability change,
possibly through reduced tight junctions of vascular endothelium cells. J gen virl 2006; 87
pages 3623-3630.
100
50.POERSCH DE CO, DANIELA PARADA PAVONI, MARIO H. QUEIROZ, LUANA DE
BORBA, et al. Dengue virus infections: comparison of methods for diagnosing the acute
disease Journal of Clinical Virology, Volume 32, Issue 4, April 2005, Pages 272-277
51. McBRIDE WJ, Evaluation of dengue NS1 test kits for the diagnosis of dengue fever
Diagnostic Microbiology & Infectious Disease - May 2009 64(1) Pages 31-36
52. Haute autorité de santé. H.A.S.. Détection de l’antigène NS1. Disponible sur
http://
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_813018/detection-de-lantigene-ns1-de-la-dengue. Page
consultée le 15 mai 2010.
53.SCHILLING S , DIANA LUDOLFS A , LE VAN AN B , HERBERT SCHMITZ A,
Laboratory diagnosis of primary and secondary dengue infection. J Clin Virol. 2004 Nov;
31(3):179-84
54.HARRIS E et al. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever,
Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:1003–1006.
55.NEWTON EA, REITER P. 1992. A model of the transmission of dengue fever with an
evaluation of the impact of ultralow volume (ulv) insecticide applications on dengue
epidemics. Am. J. Med. 47:709-20
56.FOCKS DA, CHADEE DD. . Pupal survey : an epidemiologically significant surveillance
method for Aedes agypti : an example using data from trinidad. 1997 Am. J. trop. Med. Hyg.
56 :159-167
57.OOI EE, GOH KT GUBLER DJ. Dengue prévention and 35 years of vectors controls in
Singapore.2006 Emerg. Infect. Dis. 12 : 887 – 93
58.RUSSEL BM, MUIR LE, WEINSTEIN P, KAY BH. Surveillance of the mosquito Aedes
aegypti and its biocontrol with the copepod Mesocyclops aspericornis in Australian wells and
gold mines. Med Vet Entomol. 1996 Apr;10(2):155-60
59.BLEIJS, PhD. Dengue virus protection site de Denguevirusnet (en ligne) disponible sur http://
www.denguevirusnet.com/transmission.html (page consultée le 26 mai 2010)
101
60.WHITEHEAD SS et al. Prospects for a dengue virus vaccine. Nature Reviews. Microbiology,
2007, 5:518–528.
61.GUY B, ALMOND JW. Towards a dengue vaccine: progress to date and remaining
challenges. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases, 2008, 2–3:239–
252.
62. SHRESTA B, BRIEN JD, SUKUPOLVI-PETTY S, The development of therapeutic
antibodies that neutralize homologous and heterologous genotypes of dengue virus type 1.
PLoS Pathog. 2010 Apr 1;6(4)
63.GUZMAN MG, HERMIDA L, BERNARDO L, et al. Domain III of the envelope protein as a
dengue vaccine target Expert Rev Vaccines. 2010 Feb;9(2):137-47.
64.CLEMENTS DE, COLLER BA, LIEBERMAN MM et al. Development of a recombinant
tetravalent dengue virus vaccine: immunogenicity and efficacy studies in mice and monkeys.
Vaccine. 2010 Mar 24;28(15):2705-15.
65.MAVES RC, CASTILLO ORÉ RM, PORTER KR, et al. Immunogenicity of a psoraleninactivated dengue virus type 1 vaccine candidate in mice Clin Vaccine Immunol. 2010 Feb;
17(2):304-6
66.CHANTAVANICH PC et al. Short report: immune response and occurrence of dengue
infection in thai children three to eight years after vaccination with live attenuated tetravalent
dengue vaccine. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2006, 75:26–28.
67.WIKIPEDIA, Nouvelle-Calédonie. disponible sur http://fr.wikipedia.org/wiki/NouvelleCalédonie. Page consultée le 26 mai 2010.
68.METEO.NC. Le climat de la Nouvelle-Calédonie. Disponible sur http://www.meteo.nc/clim/
climat2.php page consultée le 15/01/2010.
69.ESPIRAT JJ. La croix du sud. Histoire de la Nouvelle-Calédonie. Disponible sur http://
www.croixdusud.info/hist/discovery.php. Page Consultée le 26/05/2010.
102
70.Gouvernement de Nouvelle-Calédonie. Fonctionnement du gouvernement. Disponible sur
http://www.gouv.nc/portal/page/portal/gouv/. page consulté le 26/05/2010
71.Institut national de la statistique et des études économique (INSEE). Théme population
francaise. Disponible sur http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=nattef02221. Page
consultée le 26/05/2010
72.Université de Sherbrook-world perspetive. Épidémiologie de l’australie. Disponible sur
http://
perspective.usherbrooke.cabilanservletBMTendanceStatPayslangue=fr&codePays=AUS&cod
eStat=SP.DYN.LE00.MA.IN&codeStat2=x/ Page consultée le 26/05/2010
73.Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie. DASS. Mémento 2007.
Disponible sur http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/publications/sante_chiffres.
Page consultée le 15/09/2009
74.METEO.NC, Climatologie de la Nouvelle-Calédonie disponible sur http://www.meteo.nc
page consultée le 3/3/2010.
75.CHADEE D, SHIVNAUTH B, RAWLINS S, CHEN A. Climate, mosquito indices and the
epidemiology of dengue fever in Trinidad (2002-2004). Annals of tropical medicine and
parasitology . Jan; 101(1): 69-77.
76.Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie. Alerte sanitaire 2010.
Disponible sur http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/sante/themes_sante/dengue.
Page consultée le 26 mai 2010.
77.LI DS, Liu, J, GUIGON A, et al. Rapid displacement of dengue virus type 1 by type 4, Pacific
region, 2007-2009. Emerg Infect Dis. 2010 Jan;16(1):123-5
78.BRETT M.F., AMY C.M, CHRISTOPHER ET al. Dengue virus serotype 4, Northeast Peru,
2008. Emerg. Infect. Disease. 2009. novembre 15(11):1815-1818.
79.KUNO, Goro Emergence of the Severe Syndrome and Mortality Associated with Dengue and
Dengue-Like Illness: Historical Records (1890 to 1950) and Their Compatibility with Current
Hypotheses on the Shift of Disease Manifestation. Clin. Microbiol. Rev. 2009 22: 186-201
103
80.SUWANDONO A, KOSASIH H, NURHAYATI et al. Four dengue virus serotypes found
circulating during an outbreak of dengue fever and dengue haemorrhagic fever in Jakarta,
Indonesia, during 2004 . Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
0001, Jan 100(9): 855-862.
81.BOULDOUYRE Marie-Anne. Facteurs prédictifs de gravité à l’admission lors d’une
épidémie de dengue 1 au CHT de Nouméa (Nouvelle-Calédonie). Thése de docteur en
médecine. Université de Saint Antoine-Paris, 2005 pages
82.Institut National de Veille Sanitaire. INVS. Dengue Rappel sur la maladie. Publié le 24 avril
2004. Disponible sur http://www.invs.sante.fr/surveillance/dengue/dengue_dom_tom.pdf.
Page consulté le 26 mai 2010.
83.ANANTAPREECHA S, CHANAMA S, NUEGOONPIPA A. A, et al. Serological and
virological features of dengue fever and dengue haemorrhagic fever in Thailand from 1999 to
2002 Epidemiol. Infect. (2005), 133, 503–507.
84.THOMAS L, VERLAETEN O, CABIÉ A et al Influence of the dengue serotype, previous
dengue infection, and plasma viral load on clinical presentation and outcome during a
dengue-2 and dengue-4 co-epidemic. Am J Trop Med Hyg. 2008 Jun;78(6):990-8.
85.KHAN NA, AZHAR EI, EL-FIKY S,et al. Clinical profile and outcome of hospitalized
patients during first outbreak of dengue in Makkah, Saudi Arabia. Acta Trop. 2008 Jan;105(1):
39-44.
86. INGRAM PAUL R., MAHADEVAN, MALCOLM,
FISHER DALE A. Dengue
management: practical and safe hospital-based outpatient care. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene, Volume 103, Issue 2, February 2009, Pages
203-205
87.JENEFF J. Les malades des urgences : Une forme de consommation médicale. Editeur
Metaillié. Paris 2000 Pages 189
88.LEE MS, HWANG KP, CHEN TC J et al. Clinical characteristics of dengue and dengue
hemorrhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the 2002 epidemic.
Microbiol Immunol Infect. 2006 Apr;39(2):121-9.
104
89.WALI JP, BISWAS A, AGGARWAL P, WIG N, HANDA R Validity of tourniquet test in
dengue haemorrhagic fever J Assoc Physicians India. 1999 Feb;47(2):203-4
90.NORLIJAH O, KHAMISAH AN, KAMARUL A,ET AL. Repeated tourniquet testing as a
diagnostic tool in dengue infection. Med J Malaysia. 2006 Mar;61(1):22-7
91.CAO XT, NGO TN, WILLS B, et al. Evaluation of the World Health Organization standard
tourniquet test and a modified tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Viet
Nam. Trop Med Int Health. 2002 Feb;7(2):125-32
92.FIGUEIREDO M, RODRIGUES L, BARRETO M,
et al. Allergies and diabetes as risk
factors for dengue hemorrhagic Fever: results of a case control study. Plos Neglected Tropical
Diseases 2010 4(6):
93.BRAVO JR, GUZMAN MG, KOURI G. Why dengue haemorrhagic fever in Cuba?
Individual risk factors for dengue haemorrhagic fever.dengue shock syndrome (DHF/DSS).
Trans R Soc Trop Med Hyg 1987;5:816-20
94.LIMONTA D, GRISELDA T, CAPO V. Apoptosis, vascular leakage and increased risk of
severe dengue in a type 2 diabetes mellitus patient. Diab Vasc Res 2008, 5;213
95.RANJIT S, KISSOON N, GANDHI D, et al. Early differentiation between dengue and septic
shock by comparison of admission hemodynamic, clinical, and laboratory variables : A pilot
study (English). Pediatric emergency care . (0001, Jan; 23(6): 368-375.
96.POULIOT S, XIONG X, HARVILLE et al. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a
systematic review. Obstetrical & Gynecological Survey 2010, Février 65(2): 107-118.
97. LYE D, LEE V, SUN Y, LEO Y. The benign nature of acute dengue infection in hospitalized
older adults in Singapore. International Journal Of Infectious Diseases: IJID: Official
Publication Of The International Society For Infectious Diseases. 2010, May; 14(5): e410e413
98.MOHAN B, PATWARI A, ANAND V. Hepatic dysfunction in childhood dengue infection.
Journal of tropical pediatrics. 1980. 46(1): 40-43.
105
99.DÍAZ-QUIJANO F, VILLAR-CENTENO L, MARTÍNEZ-VEGA R. Effectiveness of early
dipyrone administration on severity of dengue virus infection in a prospective cohort.
Enfermedades Infecciosas Y Microbiología Clínica .2005 Dec, 23(10): 593-597.
100.Shah GS; Islam S; Das BK. Clinical and laboratory profile of dengue infection in children.
Kathmandu University Medical Journal (KUMJ) 2006 Jan-Mar; Vol. 4 (1), pp. 40-3.
101.THOMAS L, BROUSTE Y, NAJIOULLAH F et al. Predictors of severe manifestations in a
cohort of adult dengue patients. J Clin Virol. 2010 Jun;48(2):96-9.
102.RENAUD MC. Sémiologie et Observation médicale. 2eme édition Paris.ESTEM 2001. 371
pages.
103.CHUANSUMRIT A, PURIPOKAI C, BUTTHEP P, et al. Laboratory predictors of dengue
shock syndrome during the febrile stage. Southeast Asian journal of tropical medicine and
public health Jan 41(2): 326-332.
104.LYE D, CHAN M, LEE V, LEO Y. Do young adults with uncomplicated dengue fever need
hospitalisation? A retrospective analysis of clinical and laboratory features. Singapore medical
journal 2010. 49(6): 476-479.
105.COHEN A, DOWELL S, NISALAK A et al. Rapid diagnostic tests for dengue and
leptospirosis : antibody detection is insensitive at presentation TM & IH. Tropical medicine
& international health ; 12(1): 47-51.
106.VIANA PAES, MARCIANO; LEONEL LENZI, HENRIQUE; NOGUEIRA, et al. Hepatic
damage associated with dengue-2 virus replication in liver cells of BALB/c mice Laboratory
investigation 2009, Vol. 89, Issue 10 p1140-1151, 12p.
107.JUSUF H, SUDJANA P, DJUMHANA A, et al. DHF with complication of acute pancreatitis
related hyperglycemia: a case report. The Southeast Asian Journal Of Tropical Medicine And
Public Health . 1998, June; 29(2): 367-369.
108.LEE I, KHOR B, KEE K et al. Hyperlipasemia/pancreatitis in adults with dengue
hemorrhagic fever. Pancreas 2007, Nov, ; 35(4): 381-382.
106
109.KUO M, LU P, CHANG J, LIN M, et al. Impact of renal failure on the outcome of dengue
viral infection. Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology: CJASN 2008, Sep;
3(5): 1350-1356.
110.EU-AHSUNTHORNWATTANA N, EUAHSUNTHORNWATTANA J, THISYAKORN U.
Peripheral blood count for dengue severity prediction: a prospective study in thai children
Pediatrics 2008, Jan 3, 121S127-S128.
111.MAIRUHU A, PERI G, SETIATI T, et al. Elevated plasma levels of the long pentraxin,
pentraxin 3, in severe dengue virus infections. Journal of medical virology 2001, Jan, 76(4):
547-552.
112.SUPUTTAMONGKOL Y, PONGTAVORNPINYO W, LUBELL et al. Strategies for
diagnosis and treatment of suspected leptospirosis: a cost-benefit analysis. Y PLoS Negl Trop
Dis. 2010 Feb 23;4(2):e610.
113.LAHIRI M, FISHER D, TAMBYAH PA. Dengue mortality: reassessing the risks in
transition countries . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008 Oct;102(10):1011-6.
107
ANNEXES
Chapter 2: Clinical management and delivery of clinical services
Figure 2.2 Algorithm for fluid management in compensated shock
Compensated shock (systolic pressure
maintained but has signs of reduced perfusion)
Fluid resuscitation with isotonic crystalloid
5–10 ml/kg/hr over 1 hour
Improvement
CHAPTER 2
NO
YES
Check HCT
IV crystalloid 5–7 ml/kg/hr for 1–2
hours, then:
reduce to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours;
reduce to 2–3 ml/kg/hr for 2–4 hours.
HCT
or high
HCT
If patient continues to improve, fluid can be
further reduced.
Monitor HCT 6–8 hourly.
If the patient is not stable, act according
to HCT levels:
if HCT increases, consider bolus fluid
administration or increase fluid administration;
if HCT decreases, consider transfusion with
fresh whole transfusion.
Administer 2nd bolus of fluid
Consider significant occult/overt bleed
10–20 ml/kg/hr for 1 hour
Initiate transfusion with fresh whole
blood
Improvement
Stop at 48 hours.
YES
NO
If patient improves, reduce to
7–10 ml/kg/hr for 1–2 hours
Then reduce further
HCT = haematocrit
Annexe 1 : Organigramme décisionnel pour la prise en charge des dengues compliquées
Patients with hypotensive shock should be managed more vigorously. The action plan for
treating patients with hypotensive shock is as follows (Textboxes D and N, Figure 2.3):
s )NITIATEINTRAVENOUSmUIDRESUSCITATIONWITHCRYSTALLOIDORCOLLOIDSOLUTIONIF available) at 20 ml/kg as a bolus given over 15 minutes to bring the patient out
of shock as quickly as possible.
s )FTHEPATIENTSCONDITIONIMPROVESGIVEACRYSTALLOIDCOLLOIDINFUSIONOFML
kg/hr for one hour. Then continue with crystalloid infusion and gradually reduce
to 5–7 ml/kg/hr for 1–2 hours, then to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours, and then
37
Chapter 2: Clinical management and delivery of clinical services
108
Figure 2.3 Algorithm for fluid management in hypotensive shock
Hypotensive shock
Fluid resuscitation with 20 ml/kg isotonic crystalloid or
colloid over 15 minutes
Try to obtain a HCT level before fluid resuscitation
Improvement
CHAPTER 2
NO
YES
Review 1st HCT
Crystalloid/colloid 10 ml/kg/hr for
1 hour, then continue with:
IV crystalloid 5–7 ml/kg/hr for 1– 2 hours;
reduce to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours;
reduce to 2–3 ml/kg/hr for 2–4 hours.
If patient continues to improve, fluid can be
further reduced.
HCT
HCT
Administer 2nd bolus fluid (colloid)
Consider significant occult/overt bleed
10–20 ml/kg over ½ to 1 hour
Initiate transfusion with fresh whole
blood
Monitor HCT 6-hourly.
If the patient is not stable, act according
to HCT levels:
if HCT increases, consider bolus fluid
administration or increase fluid administration;
if HCT decreases, consider transfusion with
fresh whole transfusion.
Stop at 48 hours.
or high
Improvement
NO
YES
Repeat 2nd HCT
HCT
or high
HCT
Administer 3rd bolus fluid (colloid)
10–20 ml/kg over 1 hour
Improvement
YES
NO
Repeat 3rd HCT
ANNEXE 2 : organigramme décisionnel pour la prise en charge des formes graves (OMS)
39
109
Annexe 3 : Affiche dʼéducation des gîtes larvaires distribuée en Nouvelle-Calédonie.
110
20°0'0"S
21°0'0"S
22°0'0"S
0
source : données DASS-NC
165°0'0"E
166°0'0"E
167°0'0"E
Répartition des cas de dengue du 01/09/2008 au 31/08/2009 (corrigée) - Nombre de cas : 8586
Kilomètres
0 5 10 20 30 40
Nombre de cas de dengue
1 - 10
11 - 50
51 - 100
101 - 250
251 - 500
501 - 750
751 - 1000
> 1000
²
164°0'0"E
168°0'0"E
Annexe 4 : Répartition de la dengue lors de l’épidémie 2009 en Nouvelle-Calédonie, DASS
111
*
8"'9%7(/)+(0):(/(7)
H
!"#$%"&'()&*+$,-+"%&'*./-+0&''
C
!-+#+1."&'*%+23"&'
,4"-'4-"(0)+()03&45)+()'#6754(&'()7"#$%&'%3/()
Belep
!"#$%"&'435+0,.6'&"0)#5,+%"&').'+#7+%4"%+"&'
!"#$%"&'&*30+,-+&3&'
!+%0)#&0%+*$+)#&'435+0,-"&'"$'0"#$%"&'435+0)8&)0+,.6''
Ouégoa
Poum
Bondé
CHN P Thavoavianon**
!"#$%&'()
./(0)1#23-45)
Mouli
Pouébo
Koumac
St-Joseph
H
Ouloup
Hienghène
Kaala-Gomen
=-$53)
Touho
Poindimié
Voh
!"#$%&'()*#"+)
H
Wedrumel
Siloam
Dueulu
Nathalo
Mou
Chépénéhé
CHN R-D Nébayes
Koné
Hnaeu
Hnacoam
Hmeleck
Ponérihouen
Wé
Houaïlou
Népoui
1%<#-)
Tiga
Kouaoua
Poya
Pénélo
La Roche
Canala
Bourail
Rawa
Thio
Tadine
La Foa
Wabao
Hnawayatch
Dumbéa Nord
!"#$%&'(),-+)
Unia
Païta
Dumbéa
Yaté
NOUMEA
>(&4"()+()'#&0-/434%#&)<36%/%3/()
>GH)I304#&):#-""(4) H
>(&4"()65+%'3/)7#/2$3/(&4)
MN,!8,D>;!O)
>GH);3B(&43) H
>(&4"()65+%'#D0'#/3%"()
:-"(3-)+@5+-'34%#&)03&%43%"()
>GH)J3#-/)K#//("(3-) H
>GH)>#/)+()/3)!%"#B-() H
>G,)8/L("4):#-0?-(4)) H
!"#6#4%#&)+()/3)03&45)
>(&4"()65+%'3/)!"#$%&'()+(0)./(0)
>(&4"(0)+()7"#4('4%#&)634("&(//()(4)%&<3&4%/(F)
(4)'(&4"(0)65+%'#D0'#/3%"()
C365"5)
>/%&%?-()+()/3):3%()+(0)'%4"#&0)) C
;#&4"3$(/)
>/%&%?-()+()/@8&0()A343)) C
,3%&4DE-(&4%&)
>/%&%?-();3B&%&)) C
* Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population
calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé.
** Les CHN de Koumac et Poindimié disposent d’une antenne
médico-psychologique rattachée au CSH A. Bousquet
Annexe 5 : Les C.M.S. en Nouvelle-Calédonie
Goro
Mont Dore
Plum
Boulari
Ile Ouen
Vao
./()+(0)!%&0)
;3"5)
To decide about where to treat the patient, it is important to classify
the severity of dengue infection. The severity of dengue infection is
classified into the grades described
112in Table 1 below.
Table 1
DF/DHF
Grade*
DF
Symptoms
Laboratory
Fever with two or
more of the following
signs: headache,
retro -orbital pain,
myalgia, arthralgia
Leukopenia
occasionally.
Thrombocytopenia,
may be present, no
evidence of plasma loss
Thrombocytopenia
< 100,000, H ct rise
> 20%
D HF
I
Above signs plus
positive tourniquet
test
D HF
II
Above signs plus
Thrombocytopenia
spontaneous bleeding < 100,000, H ct rise
> 20%
D HF
III
Above signs plus
circulatory failure
(weak pulse,
hypotension,
restlessness)
Thrombocytopenia
< 100,000, H ct rise
> 20%
D HF
IV
Profound shock with
undetectable blood
pressure and pulse
Thrombocytopenia
< 100,000, H ct rise
> 20%
* D HF Grade III and IV are also called as Dengue Shock Syndrome (DSS)
5 lʼOMS.
Annexe 6 : ancienne définition clinique des formes graves de dengue, par
113
Le serment d’Hippocrate
«De l’ordre National des Médecins 1996»
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai
pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur
des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les
mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je
sois déshonoré(e) et méprisé si j’y manque.
114
Le serment d’Hippocrate
a traduction de Emile Littré :
(Oeuvres complètes d’Hippocrate, traduction nouvelle avec le texte grec en regard -J.B.
Baillère - Paris 1844)
"Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par
tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai,
suivant mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement suivants :
Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de
mes jours, je partagerai avec lui mon avoir, et, le cas échéant, je
pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s’ils
désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni
engagement. Je ferai par des préceptes, des leçons orales et du reste de
l’enseignement à mes fils, à ceux de mon maître, et aux disciplines liés
par un engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul
autre. Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes
forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et injustice. Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai
l’initiative d’une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à
aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j’exercerai mon
art dans l’innocence et la pureté. Je ne pratiquerai pas l’opération de la
taille, je la laisserai aux gens qui s’en occupent. Dans quelques maisons
que j’entre, j’y entrerai pour l’utilité des malades, me préservant de tout
méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et
des garçons, libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la société
pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai
ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme
un devoir en pareil cas. Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il
me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession,
honoré à jamais parmi les hommes ; si je le viole et que je me parjure,
puissé-je avoir un sort contraire !"
115
Mots-clefs : Dengue, sérotype 4, Nouvelle-Calédonie, épidémie, 2009, descriptive,
hospitalisation, urgences, facteurs gravité, diabète, hypertension, antécédents, symptômes,
biologie, signe de gravité, infection, antibiothérapie, aedes aegypti, consultation, test du
tourniquet, médecin généraliste.
Résumé : La Nouvelle-Calédonie, territoire situé dans le pacifique sud, a vécu la plus grande
épidémie de dengue de son histoire durant l’année 2009 avec l’arrivée du sérotype 4. Cette
maladie virale bénigne dans la plupart des cas, se complique en forme hémorragique ou en choc
syndrome. Cette analyse descriptive rétrospective de l’épidémie à été réalisé sur les dossiers des
cas confirmés de dengue présent sur le centre hospitalier territorial durant les 3 mois du pic
épidémique de février et avril 2009. Malgré le nombre de malade important, le sérotype 4 a été
moins virulent. Seulement un décès a été recensé durant notre étude. Les facteurs de gravité sont
le diabète, la consommation d’AINS, d’anticoagulant et l’hypertension artérielle, la tachycardie
corrigé par la température, la tension artérielle pincée, la thrombopénie, la cytolyse hépatique, la
créatinémie et la surinfection bactérienne. Mais leur apparition à partir du 3eme jour de fièvre rend
leur utilisation aux urgences peu rentable car la majorité des patient consulte avant cette date. Le
médecin généraliste part sa proximité, doit être mis en avant lors des épidémies pour assurer le
suvi de ses patients. Aux urgences, la décision d’hospitalisation semble plus souvent motivée par
la mauvaise tolérance des symptômes ou un doute diagnostique que l’utilisation des signes de
gravité de l’OMS. Une formation sur ces critères et une redéfinition de l’utilisation du signe du
tourniquet a visé diagnostic est nécessaire pour diminuer le nombre d’hospitalisation.
...........................................................................................................................................................
Keywords : Dengue, sérotype 4, New Caledonia, epidemic, 2009, descriptive, hospitalization,
urgencies, factors revolved, diabetes, hypertension, antecedents, symptoms, biology, sign of
gravity, infection, antibiotherapy, Aedes Aegypti, consultation, tourniquet testing, general
practicioner.
Summary :New Caledonia is a territory located in the South Pacific, lived the largest outbreak
of dengue in its history during 2009 with the arrival of serotype 4. The viral disease is benign in
most cases, but may complicate by dengue haemorrhagic fever or shock syndrome in some
patients. This retrospective descriptive analysis of the epidemic has analysed on the records of
confirmed cases of dengue on the Territorial Hospital during three months of the epidemic
peaked, in February and April 2009. Despite the number of sick, serotype 4 was less virulent ;
only one death was recorded during our study. The aggravating factors are diabetes, consumption
of NSAIDs, anticoagulant and high blood pressure, tachycardia corrected by temperature, blood
pressure narrower, thrombocytopenia, hepatic cytolysis, creatinine and bacterial surinfection. But
their are appeared from the 3rd day of fever. They can’t use in emergencies as a predictor of
severe because most patients consulte before that date. The general practicien, by its proximity,
is the best, during an epidemic, to follow his patients. In the emergencies, the decision of
hospitalization seems more often motivated by the poor tolerance of symptoms or diagnostic
doubt that the use of signs of gravity of the WHO. A Training on these criteria and a redefinition
of the use of the tourniquet test aimed diagnosis are necessary to reduce the number of
hospitalization.