28 novembre 2014 Le rôle du médecin de recours dans les

28 novembre 2014
Le rôle du médecin de recours dans les contentieux professionnels
Dr Philippe DONNOU‐BREST
Médecin de recours
ANAMEVA Association Nationale des Médecins Experts de Victimes d’Accidents
L’incidenceprofessionnelle
1.
2.
3.
En accident du travail En droit commun
En droit contractuel
Quatre exemples
Le cérébro‐lésé
LeretentissementenAT‐MP
L’appréciation du médecin conseil repose sur
Les critères théoriques
En application de l’article R 434‐25
• La nature de l’infirmité
• L’état général
• L’âge
• Les facultés physiques et mentales
Les aptitudes et qualifications professionnelles
Lesaptitudesetlesqualifications
La notion de qualification se rapporte aux possibilités d’exercice d’une profession déterminée
Les aptitudes sont les facultés de la victime d’AT‐MP de se reclasser ou de réapprendre un métier compatible avec son état de santé
Lesaptitudesetlesqualifications
Le médecin de caisse à : La possibilité de demander conseil auprès du médecin du travail
Le 5 eme élément théorique d’appréciation : «…Les conditions de reclassement ou d’apprentissage et d’aptitude aux divers permis de conduire…devront être précisées. ..»
Reste trop souvent théorique…
Laréalitéobjectivedurapport
médicald’attribution
• Est toute autre :
Le taux médical apparait souvent seul
Les critères théoriques sont exceptionnellement développés dans le rapport
L’incidence professionnelle est peu décrite
Ce qui explique l’incompréhension de l’assuré
• D’où Un grand nombre de procédure au Tribunal du Contentieux de l’Invalidité
Lecontentieuxtechniquede
l’incapacité
MeAnneSophiePARISOT
2008‐2012FNATH
• Étude sur 135 décisions, 20 tribunaux
• Qui met en évidence un Non respect de la législation relative aux AT‐PM par les CPAM
Lecoefficientprofessionnel
MeParisot
• Approche trop médicale des CPAM
• Disparité d’attribution des tribunaux :
 Taux moyen de 2,5% à 18 %
 Rappel des 5 critères (434‐2 code SS) trop peu développés
1.
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5.
Infirmité
État général
Age
Facultés physiques et psychiques
Aptitudes et qualifications professionnelles
Laproblématique
del’évaluationduRPparlesCPAM
estancienne
e
MeParisot
 Le rapport DORION en 1991 :
«…Insuffisance de prise en charge du RP…»
 Le barème indicatif «…ne permet pas d’évaluer correctement l’incidence professionnelle…»
Lesélémentsobjectifsdisponibles
pourlemédecindecaisse
etlejuge
MeParisot
Le licenciement pour inaptitude
La perte d’emploi simple
Le chômage
La perte de salaire
Lesélémentssubjectifsdisponibles
pourlemédecinetlejuge
MeParisot
Le risque de perte d’emploi
Les difficultés de reclassement
Les risques post licenciement avec un poste à qualification inférieure
Le facteur socio professionnel le plus cité par les TCI (67 %) est le licenciement
LesfacteursretenusparlesTCI
MeParisot
• Le licenciement : 67 %
• La perte de revenu :39,2 %
• Le chômage : 25 %
L’absence de ces critères dessert l’assuré dans sa démarche de reconnaissance de retentissement professionnel…
La recherche de ces critères est donc impérative pour justifier ou non une démarche contentieuse
Letauxprofessionnel
supplémentaire
MeParisot
• Régime général au TCI: de 1 à 25 %, 7,91 %
• MSA au TCI : de 5 % à 27 %, 13,44 %
• En Cours Nationale de l’Incapacité : de 2 % à 20 % , 9 %
L’incidenceprofessionnelle
etlemédecinderecours
• L’action contentieuse est « payante »
• Le gradient moyen de 1 % à 5 % avancé par les médecins de caisses n’a pas de valeur fondée
Le médecin de recours a vraiment un rôle de contrôle des avis des médecins des CPAM
Pouroptimiserl’actionauTCI
• La préparation du dossier est nécessaire
Avocat‐Médecin de recours‐Fnath
Les éléments d’appui pour l’action au TCI
 Les preuves 1.
2.
3.
4.
5.
Le dossier médical
La médecine du travail
Les bilans de réinsertions
Les bilans de compétence
La preuve des tentatives de réinsertions
L’incidenceprofessionnelleendroit
commun
• De l’IPP ancienne et d’un taux professionnel équivalent…!
Ineptie conceptuelle
• À l’AIPP actuelle et au retentissement professionnel du handicap
• Impact de la Commission Dinthillac en 2005 sur les missions actuelles
1. Lespréjudicespatrimoniaux
avantconsolidation
• C’est la perte des gains actuels
• «…compensation des répercussions du dommage jusqu’à la consolidation …in concreto… »
2. Lespréjudicespatrimoniaux
aprèsconsolidation
• La perte des gains professionnels futurs
• « …Le handicap ampute la valeur productive… »
• Nécessité d’une description précise du poste antérieur et des qualifications nécessaires pour assurer le métier
L’avocat s’appuie sur l’approche médico‐légale du médecin +++
 C’est une étude en miroir
3. Lespréjudicespatrimoniaux
permanents
• L’incidence professionnelle Complète la perte de gains professionnels
1. Dévalorisation
2. Perte de chance professionnelle
3. Pénibilité de l’emploi, déclassement professionnel, moindre intérêt au travail
4. Frais de reclassement professionnel
5. Perte de retraite imputable au fait accidentel
Lerôledumédecinconseil
lapré‐évaluationavantl’expertise
• Conscience de l’abord médico juridique du RP
Il doit fournir des éléments de preuve
1.
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4.
La formation antérieure
Les stages UEROS
Les possibilité restantes : les essais d’insertion
Les avis de la Med du Travail
L’expertofficield’assurance
Il n’est pas tenu :
1.
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4.
Par les avis de la médecine du Travail
Ni par les avis de la caisse
Ni celles des thérapeutes
Ni par la MDPH
Son avis est discrétionnaire
Mais il doit être argumenté
Lesquestionsdéveloppéesparle
médecinexpert
• La capacité physique et psychique à reprendre le poste antérieur ?
• L’inadaptation actuelle du poste antérieur ?
• Les incidences professionnelles du handicap avéré ?
Développer les aspects prédictifs et prévisionnels du RP (qui ouvre sur la notion de perte de chance)
L’aspectcontractuel:
nombreusesquestionsenRP
• Activité de direction ou de surveillance ?
• Conditions dans lesquelles la profession peut encore être exercée ?
• Possibilités de reclassement ?
• Capacités restantes du sujet ?
• Inaptitude par rapport au poste et à la qualification antérieure ?
• Etc…
• Le plus souvent : barème croisé avec un seuil Cequiestdemandéaumédecin
expert
•
•
•
•
Être un médecin de contrôle
Un ergothérapeute
Un spécialiste de médecine du travail
Un psychologue du travail
La charge est lourde …
Lesdifficultésrédactionnelles
danslerapportdel’Expert
• On demande à la fois
1. Un avis médical
2. Un avis technique sur le poste
3. Le plus souvent sur les dires de l’assuré
4. La décision est parfois difficile à prendre :
A séquelles égales le retentissement n’est pas le même
Problématique de la charge administrative chez l’artisan : est ce une activité procurant un gain ?
 MlleG,AVP,droitcommun
élèvepuéricultrice
• Polytraumatisme orthopédique
• Les orthopédistes et les enseignements : changement d’orientation nécessaire
• Expert judiciaire : désaccord en 1ère expertise
 Expertise finale : il accepte à regret la décision des thérapeutes en écrivant «…mis sur le fait accompli…»
• Il refuse de retenir l’incidence de l’accident sur la trajectoire
• Rédaction d’un Dire à Expert pour préciser son opinion
 Moyens : • médecine du travail
• échec prouvé d’un nouvel essai
• réorientation effective
 MrG,35ans,kiné,droit
commun
• Trauma cervical et étirement du plexus brachial gauche dans le secteur du nerf cubital, choc à grande célérité
• Refus d’imputabilité par le médecin expert d’assurance, taux retenu d’AIPP 5 % sans impact professionnel
 Expertise judiciaire : imputabilité reconnue
• Taux de 28 %
• Limitation du travail acceptée à 80 % possible du poste antérieur
 Moyens : • démonstration médico‐légale de la lésion plexique et présentation du profil professionnel
 MrX,21ansélèveingénieur,
agression
• Expert ORL : 8 % pour troubles auditifs, ne retient pas le retentissement psychologique
Nomination d’un expert psychiatre
• Taux psychiatrique retenu à 20 % • Incidence de la psychiatrie sur les échecs aux concours
• Perte de chance pour une école de plus haut niveau
Moyens : • courriers des professeurs sur les capacités prévisibles aux concours
 Carrossier,SEP,contractuel
• Expert généraliste : taux de 25 % avec faible RP
Arbitrage en neurologie
• Taux de 50 % et RP total retenu avec impossibilité de reprendre son travail
Moyens : • Il est venu à l’expertise avec ses outils pour démonstration du geste technique…édifiant
Lecérébro‐lésé
• Nécessité régulière d’une consolidation en deux temps
Organique ou fonctionnelle
Puis situationnelle (professionnelle et sociale)
• Incompréhension (délibérée ?) des CPAM sur ces notions de consolidation différée et sur le délai global moyen de consolidation à 3 ans de l’accident pour le cérébro lésé
Conclusions
• L’incidence professionnelle s’analyse au travers du prisme
1.
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3.
4.
Trajectoire médicale antérieure
Trajectoire post traumatique
Analyse du poste antérieur
Capacités de reconversion du sujet
Lesclés
Refuser les arguments d’autorité «…untel à dit… »
Et les jugements de valeur : «…selon mon expérience… »
• Se baser sur les faits avérés
• Utiliser les textes adaptés à la problématique
• Utilisation judicieuse du Dire à Expert
• S’adapter à la mission
Se déplacer sur le site du travail (artisan‐agriculteur ++++)
Difficultésdel’appréciationduRP
Pas de barème
Pas de concordance • D’un patient à un autre
• D’un déficit à une profession
Final
Le retentissement professionnel du postulant  Nécessite une approche
• médico légale • et médico administrative
 Rôle essentiel de l’assistance du médecin indépendant
• Pour le respect du contradictoire
• Dans une obligation déontologique et juridique de moyens
Dr Philippe DONNOU‐BREST membre de l’ANAMEVA