Demande de validation de la visite médicale sur le permis de conduire

PREFET DE TARN-ET-GARONNE
Direction départementale des libertés publiques
et des collectivités locales
Bureau des titres d’identité et de circulation
DEMANDE DE VALIDATION DE LA VISITE MEDICALE SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
M. …………………………………………………………………………………………………..
Mme ………………………………..……………..………………………………………………..
Mlle………………………………………………….………………………………………………
Né(e) le………………………………………., à……………….………………………………...
Adresse……………………………………………………………………………………………..
Téléphone…………………………………………..………………………………………………
Demande la validation sur son permis de conduire de la visite médicale qu’il vient de subir.
Cocher les catégories concernées :
O E(B)
OC
O E(C)
OD
O E(D)
O voiture de petite remise
O ambulance
O enseignement de la conduite
O transport scolaire
PIECES A JOINDRE :
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le permis de conduire à valider
le certificat médical original et la fiche de constations médicales
trois photos d’identité conformes
la photocopie d’un justificatif de domicile récent
la photocopie recto/verso d’une pièce nationale d’identité en cours de validité ou d’un
passeport ou un extrait d’acte de naissance
une enveloppe libellée à votre adresse complète, affranchie au tarif recommandé
sans AR, accompagnée de la liasse support du recommandé simple également
libellée à votre adresse pour que votre permis puisse vous être retourné dés qu’il
sera prêt. NB demandez à la poste la liasse et le tarif en vigueur : si le tarif n’est
pas respecté, le pli ne vous parviendra pas
une procuration si vous faites retirer le permis par un tiers
Fait à ...................……........., le ………..……..……….
(signature)
Le délai de traitement de la demande est de 15 jours environ :
dans l’attente, conservez copie de cette demande qui vous permettra de vous justifier
en cas de contrôle du permis de conduire par les forces de l’ordre.
2, Allée de l’Empereur – B.P. 779 – 82013 MONTAUBAN CEDEX
Téléphone : 05.63.22.82.00 – Télécopie : 05.63.93.33.79 – Mél : [email protected]