STIC RAR V7 définitive - Institut National Du Cancer

Transcription

Janvier 2010
Évaluation médico-économique de la radiothérapie
conformationnelle asservie à la respiration
dans les cancers du poumon et du sein
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ BALISTIQUE, PRÉVENTION DES SÉQUELLES APRÈS RADIOTHÉRAPIE,
COMPARAISON À LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE
COLLECTION
Rapports & synthèses
CETTE PUBLICATION S’INSCRIT
DANS UNE OPTIQUE
DE CONTRIBUTION ET
NON DE RECOMMANDATION
L’Institut National du Cancer est l’agence nationale sanitaire et scientifique
chargée de coordonner la lutte contre le cancer en France.
Ce document est téléchargeable sur le site : www.e-cancer.fr
Cette publication s’inscrit dans une optique de contribution et non de recommandation.
Ce document doit être cité comme suit : © Évaluation médico-économique de la radiothérapie
conformationnelle asservie à la respiration dans les cancers du poumon et du sein évaluation de la
qualité balistique, prévention des séquelles après radiothérapie, comparaison à la radiothérapie
conformationnelle sans asservissement respiratoire, collection Rapports & synthèses, INCa,
Boulogne-Billancourt, janvier 2010.
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reproduction disponible sur le site Internet www.e-cancer.fr ou auprès du département
communication institutionnelle de l’INCa à l’adresse suivante : [email protected]
« Il ne saurait y avoir désormais d'organisation sérieuse
de la thérapeutique du cancer sans concentration des
ressources et sans coordination des compétences.
Comme l'était la chirurgie de guerre, le traitement du
cancer est affaire d'équipes thérapeutiques. »
Claudius Regaud, 1923.
in : A. Lacassagne, « L'œuvre de Regaud
Cancérologue ».
op. cit., pp106-107
PROGRAMME DE SOUTIEN DES INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES COÛTEUSES
ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE DE LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE
3
Centres participants
CLCC
Responsables
Institut Curie (Paris)
Professeur Ph. GIRAUD
Coordonnateur du projet clinique
GATE UMR CNRS 5824
Professeur M.O. CARRERE
Centre Léon Bérard (Lyon)
Coordonnatrice du projet médico-économique
Centre Léon Bérard (Lyon)
Docteur C. CARRIE
Institut Bergonié (Bordeaux)
Professeur G. KANTOR
Institut Claudius Regaud (Toulouse)
Docteur J.M. BACHAUD
Centre René Gauducheau (Nantes)
Docteur M.A. MAHE
Institut Gustave Roussy (Villejuif)
Docteur C. LE PECHOUX
Centre Oscar Lambret (Lille)
Professeur E. LARTIGAU
Centre Alexis Vautrin (Nancy)
Docteur V. BECKENDORF
Centre François Baclesse (Caen)
Docteur B. VIE
Centre Val d’Aurelle (Montpellier)
Professeur J.B. DUBOIS
Centre Jean Godinot (Reims)
Professeur T. NGUYEN
Centre Henri Becquerel (Rouen)
Professeur B. DUBRAY
Centre Antoine Lacassagne (Nice)
Docteur P.Y. BONDIAU
CHU
Hospices Civils de Lyon (Pierre-Bénite)
Professeur F. MORNEX
CHU Jean Minjoz (Besançon)
Docteur F. LORCHEL
APHP Pitié-Salpêtrière (Paris)
Docteur J.M. SIMON
APHP Saint-Louis (Paris)
Professeur C. HENNEQUIN
A.P.H.P. Georges Pompidou (Paris)
Professeur C. DURDUX
CHU Saint-André (Bordeaux)
Docteur R. TROUETTE
CHG Orléans
Docteur T. WACHTER
PSPH
Institut Sainte-Catherine (Avignon)
Docteur F. REBOUL
4
Préface
Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué à la réussite de cette étude qui a
inclus dans le temps très court de 2 années, 668 patients dans 21 centres français ce qui
représente jusqu’à présent la plus grande étude jamais menée sur la radiothérapie asservie à
la respiration.
Grâce à l’investissement personnel, à la conviction et à la participation active de nombreux
professionnels oncologues radiothérapeutes, physiciens médicaux et manipulateurs, la
radiothérapie asservie à la respiration (RAR) est apparue en 2002 comme une innovation
majeure qu’il fallait évaluer au plus vite dans les centres français qui en avaient l’expertise.
Un premier point à souligner concerne l'énorme travail d'inclusion des patients et de recueil
des très nombreuses données cliniques et médico-économiques durant ces 4 dernières années
particulièrement troublées pour notre discipline. Le faible nombre de physiciens et la
succession très rapide d'innovations dans un cadre législatif toujours plus serré ont constitué
d’indéniables difficultés à la réalisation de ce projet.
Les nouvelles techniques de radiothérapie très complexes induisent des investissements
humains et matériels extrêmement lourds d’autant qu’ils surviennent en un temps très court
avec la succession rapide ces 15 dernières années d’« innovations plus innovantes » les unes
que les autres. Au-delà des coûts financiers, toutes ces techniques nécessitent une adaptation
des personnels et du mode d’organisation des plateaux techniques, une augmentation des
moyens de contrôle et de maintenance sans équivalent depuis la naissance de la
radiothérapie.
Tenant compte de ce contexte, ce projet national, largement soutenu par le ministère dans
le cadre des « STIC », a permis de proposer rapidement des recommandations pour la mise en
œuvre d’une RAR de qualité, et ce quelle que soit la technique d’asservissement utilisée. Des
sessions de formation ont été organisées tout au long de cette étude afin de faciliter la
diffusion de cette innovation dans de bonnes conditions à l’ensemble des centres français.
Le second point à souligner concerne le nombre et l’importance des données cliniques et
médico-économiques rapportées dans ce travail. La qualité du recueil et de l’analyse des
données, la précision et la rigueur apportées à l’évaluation par l’équipe médico-économique
du GATE (Pr Marie Odile Carrère, Mlle Magali Morelle, Mr Raphael Remonnay) et par le service
de biostatistiques de l’Institut Curie (Dr Bernard Asselain, Mlle Alexia Savignoni, Mme Chantal
Gautier, Mlle Esra Morvan, Mlle Juliette Djadi-Prat, Mlle Nathalie Delmotte, Mlle Sandra
Pelissier, Mlle Cécile Simondi) permettent d’accorder aux résultats et aux conclusions qui
suivent une valeur exemplaire.
Le dernier point, et non le moindre, concerne les conclusions de ce travail qui confirment
l’apport des différentes techniques d’asservissement respiratoire pour limiter les toxicités
pulmonaire, cardiaque et œsophagienne lors des irradiations des cancers pulmonaires et
mammaires (particulièrement du sein gauche). Ces bénéfices très importants sur le plan
dosimétrique seraient probablement plus explicites sur le plan clinique, notamment en
termes de diminution des complications et de réduction des soins supplémentaires, dans une
étude randomisée avec des populations homogènes. Cependant, un des intérêts de ce travail
est justement d’avoir été accompli dans des conditions très proches de la réalité quotidienne
des services de radiothérapie en France rendant ses conclusions réalistes du point de vue des
tutelles.
5
Cependant l’analyse médico-économique montre que la mise en œuvre de la RAR conduit non
seulement à une consommation accrue de ressources par rapport à la radiothérapie classique
mais aussi à une perte par rapport à la tarification à l’activité (T2A). La mise en œuvre de
cette technique innovante peut donc être problématique, compte tenu de la relative pénurie
de personnel à laquelle sont confrontés les services de radiothérapie et d’un manque
d’équipement dans certains centres. Cela explique que la RAR ne peut actuellement pas être
proposée à tous les patients qui pourraient en bénéficier selon les investigateurs de cette
étude. En l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation de l’innovation est donc incertaine.
Au total, cette innovation apparait bénéfique pour les patients et nécessite une prise en
compte de son surcoût pour qu’elle soit proposée au plus grand nombre d’entre eux dans un
cadre sécuritaire maintenu.
Pr Philippe GIRAUD
Coordonnateur du projet
Université Paris Descartes
Service d’Oncologie Radiothérapie
Hôpital européen Georges Pompidou
20 rue Leblanc
75015 Paris
6
Abréviations
CTV
Clinical Target Volume : Volume cible anatomoclinique contenant le GTV
et toutes les extensions microscopiques cancéreuses.
DRR
Digitally Reconstructed Radiograph : Radiographie reconstruite
numériquement à partir de l’examen tomodensitométrique.
FDG
18
FluoroDeoxyGlucose : Glucose marqué au Fluor 18 utilisé pour
caractériser les cellules tumorales sur une TEP.
GTV
Gross Tumor Volume : Volume tumoral macroscopique contenant la
tumeur palpable ou visible avec les moyens d’imagerie actuels.
HDV
Histogramme Dose Volume : Représentation graphique globale de la
distribution de la dose délivrée dans une structure d’intérêt.
ICRU
International Commission on Radiation Units and Measurements.
Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy.
IMRT
Intensity Modulated Radiation Therapy : Radiothérapie avec modulation
de l’intensité du faisceau.
IRM
Imagerie par Résonance Magnétique.
ITV
Internal Target Volume : Volume cible interne défini autour du CTV pour
tenir compte spécifiquement des mouvements des organes mobiles du
patient. Il est inclus dans le PTV.
PTV
Planning Target Volume : Volume cible prévisionnel défini autour du
volume cible anatomoclinique qui tient compte des mouvements internes
des organes mobiles et des incertitudes de mise en place du patient
pendant le traitement.
RAR
Radiothérapie asservie à la respiration.
RT3D
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle.
Set-up Margin
Marge ajoutée à l’ITV pour tenir compte des incertitudes de mise en place
du patient. L’addition de cette marge de mise en place à l’ITV constitue
le PTV.
TDM
Tomodensitométrie : Examen réalisé avec un scanographe ou scanner.
TEP
Tomoscintigraphie par Émission de Positons.
TNM
Système de classification des tumeurs : T (tumeur), N (ganglions
lymphatiques), M (métastases).
TPS
Treatment Planning System : Système de planification du traitement et
de calcul de la dose.
7
Synopsis
TITRE
RADIOTHÉRAPIE ASSERVIE À LA RESPIRATION (RAR) : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
BALISTIQUE, PRÉVENTION DES SÉQUELLES APRÈS RADIOTHÉRAPIE, ÉVALUATION
MÉDICO-ÉCONOMIQUE.
PATHOLOGIES
Localisations tumorales mobiles avec la respiration : cancer bronchopulmonaire
(2/3), et cancer mammaire (1/3).
Un simple enregistrement des données cliniques sera proposé pour les centres
souhaitant utiliser la RAR pour traiter des cancers du foie. Ces patients ne seront
pas comptabilisés et analysés dans l’étude médico-économique.
OBJECTIFS
Développer et harmoniser les techniques d’asservissement respiratoire (AR) par la
mise en œuvre d’un programme d’assurance qualité.
Effectuer une évaluation médico-économique de la radiothérapie conformationnelle
avec AR en mesurant les coûts et l'efficacité thérapeutique de cette technique, et
en les comparant à ceux de la radiothérapie conformationnelle sans RAR.
MÉTHODOLOGIE
Étude prospective comparative
CRITÈRES D’INCLUSION
Carcinome non à petites cellules histologiquement prouvé, opéré ou non, du
poumon, et nécessitant une irradiation à visée curative. Les antécédents de
chirurgie thoracique pour d'autres lésions sont acceptés.
Carcinome histologiquement prouvé du sein, et nécessitant une irradiation du sein
seul à visée curative.
Absence de contre-indication à une irradiation thoraco-médiastinale.
État général satisfaisant (< 3 selon l’échelle de l’OMS).
Association avec chimiothérapie, notamment concomitante, autorisée.
VEMS > 1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés avec une technique
classique.
CRITÈRES
DE NON INCLUSION
Altération importante de l’état général (indice OMS ≥ 3).
Carcinome sans preuve histologique ou s’accompagnant d’un syndrome cave
supérieur ou d’un épanchement péricardique important.
Contre-indication à une irradiation à visée curative (irradiation antérieure,
impossibilité de maintenir la position de traitement).
Impossibilité de suivi correct (pour raison sociale, familiale, géographique…).
VEMS < 1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés avec une technique
classique.
DESCRIPTION SUCCINCTE
DU DÉROULEMENT
DU PROTOCOLE
Lettre d'information
Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR).
1/ Pour les patients traités par RAR
Apprentissage de la technique d’asservissement respiratoire. L’inclusion définitive
des patients dans le groupe RAR ne se fera qu’à l’issue de cette période
d’apprentissage (les patients exclus ne pourront pas être inclus dans le bras
« témoin »).
Scanner en position de traitement avec asservissement respiratoire : deux
acquisitions en inspiration et une acquisition en respiration libre. Mise en place des
marges de sécurité tenant compte de la variabilité intra-RAR.
8
2/ Pour les patients « témoins »
Repérage au simulateur selon technique de chaque centre.
Scanner en position de traitement en respiration libre.
Mise en place des marges de sécurité habituelles.
3/ Pour tous les patients
Dosimétrie prévisionnelle : détermination des volumes cibles selon ICRU, calcul de
la dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans les GTV, CTV et PTV. Calcul
des V20, V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50,
L60, de la dose moyenne et maximum oesophagienne.
Mesure de la compliance, du temps et des moyens nécessaires à une RAR et à une
irradiation sans AR.
Contrôle par imagerie de faisceau
Suivi des patients :
CRITÈRES D’ÉVALUATION
•
Examen clinique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois.
•
Pour les cancers du sein : EFR à 6, 12, et 24 mois ; mammographie(s)
(échographie facultative) et TDM thoracique à 12 et 24 mois.
•
Pour les cancers du poumon : EFR à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ; TDM thoracique à
3, 6, 12, 18 et 24 mois.
•
Repérage des épisodes de soins induits par le traitement
Critères d’efficacité clinique :
•
EFR (notamment CPT par pléthysmographie et DLCO)
•
taux de pneumopathies radiques grade >2, toxicité aiguë évaluée par la
classification du RTOG, toxicité tardive (œsophage, poumon, cœur) évaluée
par la classification SOMA LENT.
•
patients « supplémentaires » traités avec cette technique et n’ayant pu être
traités avec des techniques conventionnelles compte tenu de leur capacité
respiratoire, paramètres dosimétriques (calcul des V20, V25, V37, et de la dose
moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose
moyenne et maximum œsophagienne)
•
contrôle local (critères RECIST), survie sans récidive, survie globale
•
critères dosimétriques : dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans
les GTV, CTV et PTV.
•
critères de satisfaction des patients, des techniciens et des médecins selon les
techniques d’irradiation.
Coûts :
NOMBRE DE CENTRES
ESTIMÉS
•
coûts de production du traitement de radiothérapie (directs médicaux et non
médicaux)
•
coûts ultérieurs induits
•
dépenses des financeurs
20 services ou départements de radiothérapie des Centres de lutte contre le cancer
(13), de Centres Hospitalo-Universitaires (6) et d’établissements publics et privés à
but non lucratif (1).
Parmi ces 20 centres : 8 centres « référents » participeront à l’évaluation médicoéconomique complète [Institut Curie (Paris), APHP HEGP (Paris), CLCC Bordeaux,
Lille, Lyon, CHU Besançon, HCL (Lyon Sud), Institut Sainte Catherine (Avignon)] ; et
les 12 autres centres ne participeront qu’à l’évaluation clinique [APHP Salpetrière
et Saint-Louis (Paris), CHU Bordeaux, CLCC Reims, Montpellier, Nancy, Toulouse,
Caen, Rouen, Nantes, Nice, IGR (Villejuif)].
9
NOMBRE DE PATIENTS
ATTENDUS
560 patients en 2 ans dans le groupe RAR, autant dans le groupe témoin, soit 1120
patients au total.
Les centres « référents » incluront 40 patients par groupe et par centre sur 2 ans,
les autres centres incluront 20 patients par groupe et par centre sur 2 ans.
L’analyse médico-économique portera sur l’analyse des patients inclus dans les
centres « référents » soit 320 patients par bras.
DURÉE DE L’ÉTUDE
Période d’inclusion : 2 ans
Période de suivi : 2 ans après l’inclusion du dernier patient
PROGRAMME D’ASSURANCE
QUALITÉ
Les 20 institutions développeront des procédures communes pour harmoniser un
programme assurance qualité et l’ensemble des contrôles de qualité nécessaire au
cours des diverses étapes des techniques d’asservissement respiratoire.
Constitution d’un groupe « assurance-qualité » piloté par Mr
Rosenwald, Chef du service de Physique médicale de l’Institut Curie.
Jean-Claude
Organisation de sessions de formation comprenant des réunions communes et des
visites sur sites pour les centres débutant la RAR.
ÉTUDE MÉDICOÉCONOMIQUE
De type analyse coût-efficacité (critère principal d’efficacité : amélioration de la
tolérance induite par la radiothérapie sur le poumon évaluée sur les EFR).
L’analyse médico-économique ne sera effectuée que dans les centres « référents ».
Les données cliniques seront centralisées à l’Institut Curie, et les données de coûts
au GATE - Centre Léon Bérard.
RÉPARTITION FINANCIÈRE
105 000 euros par an pour les centres « référents », et 50 000 euros par an pour les
autres centres. Ces sommes incluent le temps de travail, les consommables, le
recueil des données cliniques et économiques.
Pour la conduite du projet (coordination, élaboration des questionnaires cliniques et
économiques, centralisation des données, analyse des données, etc.), une somme
de 65 000 euros par an environ est demandée pour chaque centre coordonnateur
(GATE et Institut Curie).
Pour l’ensemble des 20 centres participants, le coût total du projet est estimé à
3,16 millions d’€uros.
COORDONNATEURS
COORDONNATEUR DU PROJET CLINIQUE
Professeur Philippe GIRAUD
Département d’Oncologie Radiothérapie, Institut Curie
26, rue d’Ulm - 75005 Paris
Université Paris-Descartes (Paris V)
Service d’Oncologie Radiothérapie (depuis 09/2007)
Hôpital Européen Georges Pompidou
20, rue Leblanc - 75015 Paris
COORDONNATEURS DU PROJET MÉDICO-ÉCONOMIQUE
Professeur Marie-Odile CARRERE, Mademoiselle Magali MORELLE
Monsieur Raphaël REMONNAY
GATE, UMR CNRS 5824, Axe économie de la Santé
Centre Léon Bérard
28, rue Laennec - 69008 Lyon
10
Table des matières
INTRODUCTION
12
1.
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
14
1.1.
OBJECTIFS DU PROJET
14
1.2.
PRÉSENTATION DU PROJET
14
2.
3.
4.
5.
6.
SYNTHÈSE DE L’AVANCEMENT DU PROGRAMME
21
2.1.
EXPOSÉ DES DIFFÉRENTES ÉTAPES
21
2.2.
ÉTAT DES LIEUX DES INCLUSIONS
21
2.3.
COORDINATION ET SUIVI DU PROTOCOLE
24
2.4.
PROBLÈMES RENCONTRÉS
25
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE CLINIQUE
26
3.1.
DESCRIPTION DE LA POPULATION GLOBALE
27
3.2.
Description de la population des tumeurs du sein
27
3.3.
description de la population des tumeurs du poumon
44
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE
63
4.1.
Introduction
63
4.2.
Objectifs de l’évaluation médico-économique
63
4.3.
Revue de la littérature
64
4.4.
Patients et méthodes
64
4.5.
Résultats
76
4.6.
Discussion
86
4.7.
Conclusion
88
RÉSULTATS DU GROUPE « ASSURANCE-QUALITÉ »
89
5.1.
OBJECTIFS
89
5.2.
FONCTIONNEMENT DU GROUPE
89
5.3.
THÈMES DE TRAVAIL
89
5.4.
COMPOSITION DU GROUPE « ASSURANCE QUALITÉ RAR »
91
RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS
92
6.1.
RÉSUMÉ
92
6.2.
INTRODUCTION
92
6.3.
PATIENTS ET MÉTHODES
94
6.4.
RÉSULTATS
97
6.5.
DISCUSSION
99
7.
DISCUSSION GÉNÉRALE ET CONCLUSION
104
8.
ANNEXE. ÉTAT DES LIEUX À L’ISSUE DU PROJET
112
11
Introduction
L’évaluation médico-économique de la radiothérapie asservie à la respiration (RAR) dans le
traitement des cancers du poumon et du sein est un projet financé par le ministère chargé de
la santé dans le cadre des programmes de soutien aux innovations diagnostiques et
thérapeutiques coûteuses (STIC) suite à l’appel d’offres lancé en 2003.
Un grand nombre de tumeurs relevant d’une radiothérapie à visée curative se déplace au
cours des mouvements respiratoires : cancers intra-thoraciques et mammaires, tumeurs du
foie et de l’abdomen supérieur. Du fait de ces déplacements pendant l’irradiation, le
radiothérapeute doit élargir ses marges de sécurité autour du volume cible afin d’assurer une
exposition homogène de la tumeur. Par voie de conséquence, la quantité de tissu sain irradié
augmente, compromettant la tolérance précoce et tardive de la radiothérapie.
La diffusion des techniques d’asservissement en fonction du cycle respiratoire constitue une
priorité afin d’améliorer la qualité et les résultats de la radiothérapie. L’asservissement
respiratoire se place dans la continuité du développement de la radiothérapie en conditions
conformationnelles, avec ou sans modulation d’intensité des faisceaux. Cette nouvelle
technique autorise une réduction des marges de sécurité autour des volumes cibles.
Les bénéfices attendus sont :
une irradiation plus homogène du volume cible, entraînant une augmentation de la
probabilité de contrôle tumoral ;
une réduction du volume de tissu sain irradié, entraînant une réduction du risque de
complication, ouvrant éventuellement la voie à une augmentation de la dose dans le
volume cible pour accroître la probabilité de contrôle tumoral.
À terme, tous les centres de radiothérapie devraient disposer des équipements et de
l’expertise nécessaires à une utilisation en routine.
Selon les estimations de l’InVS pour 2000, l’incidence des tumeurs les plus susceptibles de
bénéficier d’un asservissement respiratoire de la radiothérapie est :
cancers bronchiques : 23 000 nouveaux cas par an chez l’homme (2e cancer), 4 500 chez
la femme (en augmentation de 4,36 % par an) ;
cancers du sein chez la femme : 42 000 nouveaux cas par an (+ 2,42 % par an).
En 1999, l’Enquête Inter-Régimes de l’Assurance maladie avait estimé à 40 000 par an le
nombre d’irradiations d’une tumeur primitive du sein, et à 9 500 le nombre d’irradiations de
tumeur primitive bronchique.
Vingt services ou départements de radiothérapie des Centres de lutte contre le cancer
(CLCC), de Centres hospitalo-universitaires (CHU) et d’un établissement privé à but non
lucratif (PSPH) répartis sur le territoire français, spécialisés dans le traitement du cancer du
sein et du cancer du poumon, se sont regroupés dans un projet commun pour éclairer les
décideurs et fournir des indications précises pour favoriser ou non la diffusion de cette
innovation en la comparant au traitement de référence : la radiothérapie conformationnelle
sans asservissement respiratoire (RTC).
12
L’étude débutée en avril 2004 n’est pas randomisée, mais cela ne constitue pas une limite
dans la mesure où elle se situe dans une approche pragmatique. Cette étude devait
initialement inclure (cf. Synopsis) 1 120 patients, 560 dans chaque bras étudié. Cependant,
des retards d’inclusions sont apparus très rapidement dus principalement à des difficultés
d’acquisition des matériels nécessaires (spiromètres, systèmes de synchronisation
respiratoire) pour les services qui n’avaient pas encore l’expérience de cette innovation et à
des difficultés de recrutement de personnels (manipulateurs, physiciens, ARC…) dédiés à
cette innovation, et enfin, à l’absence de places de traitement disponibles en nombre
suffisant sur les appareils d’irradiation. Du fait du démarrage progressif de beaucoup
d’équipes, le nombre d’inclusions final a été revu à la baisse en 2005 avec un objectif final de
700 patients à la fin de la période d’inclusion prorogée à la fin du mois de juin 2007 grâce à
un effort supplémentaire de tous les centres participants.
À la fin de la période d’inclusion, six-cent-soixante-huit patients ont été réellement inclus,
319 patients dans le groupe RAR et 349 dans le groupe de référence (RTC). Il s’agit de la plus
grande étude jamais réalisée évaluant l’intérêt des différentes techniques d’asservissement
respiratoire pour optimiser l’irradiation des cancers du poumon et du sein.
Ce rapport final, 48 mois après le début des inclusions, présente la méthodologie générale du
projet, sa mise en place, les résultats de l’étude clinique et de l’étude médico-économique,
ainsi que les travaux du groupe « Assurance Qualité ».
13
1. Méthodologie générale
1.1.
OBJECTIFS DU PROJET
1.1.1. Développer et harmoniser les techniques d’asservissement respiratoire
Le premier objectif de cette étude était d’harmoniser les concepts et les pratiques qui
guident l’utilisation de l’asservissement respiratoire. La mise en place d’un programme
d’assurance qualité commun à toutes les phases de cette technique, et ce quelle que soit la
procédure utilisée, était un objectif important qui doit permettre une diffusion rigoureuse de
cette technique sur le territoire français.
1.1.2. Effectuer une évaluation médico-économique de ces techniques
L’évaluation médico-économique était de type coût efficacité, et comportait de ce fait deux
volets. Le premier était la documentation, globale et comparative, des coûts d’utilisation des
différentes techniques d’asservissement respiratoire ainsi que les coûts de suivi des patients
bénéficiaires (groupe RAR). L’analyse coût-efficacité supposait que ces informations soient
rapprochées de celles qui concernaient des patients ne bénéficiant pas de l’innovation. La
randomisation n’étant pas envisageable dans cette situation, un groupe témoin a été
constitué et était composé des patients éligibles à l’innovation mais qui, inclus en début
d’étude, notamment par les centres ne disposant pas encore de l’équipement nécessaire,
n’ont pas pu en bénéficier.
Le second volet concernait les données d’efficacité, liées aux gains attendus en termes de
tolérance, et plus généralement de morbidité, voire de mortalité. Elles ont été observées sur
le groupe RAR, ainsi que sur le groupe témoin, puis rapprochées de celles qui sont publiées
dans la littérature.
1.2.
PRÉSENTATION DU PROJET
Il s’agissait d’une étude multicentrique qui a été réalisée dans 13 Centres de lutte contre le
cancer (CLCC), 6 Centres hospitalo-universitaires (CHU) référents et 1 établissement privé à
but non lucratif (PSPH).
À la demande des experts du ministère, les 20 centres ont été séparés en deux groupes selon
leur expérience dans l’innovation et leur capacité à recruter les patients pour des cancers du
poumon et du sein :
8 centres « référents » ont participé à l’évaluation médico-économique complète :
Institut Curie (Paris), APHP HEGP (Paris), CLCC Bordeaux, Lille, Lyon, CHU Besançon, HCL
(Lyon-Sud), Institut Sainte-Catherine (Avignon). Ils devaient inclure 40 patients par
groupe et par centre sur 2 ans ;
les 12 autres centres n’ont participé qu’à l’évaluation clinique : APHP Salpetrière et
Saint-Louis (Paris), CHU Bordeaux, CLCC Reims, Montpellier, Nancy, Toulouse, Caen,
Rouen, Nantes, Nice, IGR (Villejuif). Ils devaient inclure 20 patients par groupe et par
centre sur 2 ans ;
l’analyse médico-économique a uniquement porté sur l’analyse des patients inclus dans
les centres « référents ». L’étude clinique a porté quant à elle sur la totalité des
668 patients inclus.
14
Le centre hospitalier général d’Orléans s’est joint secondairement au programme et a
participé uniquement à l’étude clinique sans obligation de recrutement en l’absence de
financement alloué.
1.2.1. Patients : critères de sélection
Les patients ont été adressés pour une des pathologies suivantes : cancer bronchopulmonaire
non à petites cellules (CBNPC) et cancer mammaire.
Les critères d’inclusions des patients ont été les suivants :
carcinome non à petites cellules histologiquement prouvé, opéré ou non opéré du
poumon, et nécessitant une irradiation à visée curative. Les antécédents de chirurgie
thoracique pour d'autres lésions ont été acceptés ;
carcinome histologiquement prouvé du sein, et nécessitant une irradiation du sein seul ;
irradiation à visée curative ;
absence de contre-indication à une irradiation thoraco-médiastinale ;
état général satisfaisant (< 3 selon l’échelle de l’OMS) ;
association avec une chimiothérapie, notamment concomitante, autorisée ;
âge ≥ 18 ans ;
VEMS > 1 litre sur les Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) initiales pour les
patients irradiés sans asservissement respiratoire.
Les critères d’exclusions ont été les suivants :
altération importante de l’état général (indice OMS ≥ 3) ;
carcinome sans preuve histologique ou s’accompagnant d’un syndrome cave supérieur ou
d’un épanchement péricardique important ;
contre-indication à une irradiation à visée curative (irradiation antérieure, impossibilité
de maintenir la position de traitement) ;
impossibilité de suivi correct (pour raison sociale, familiale, géographique…) ;
âge < 18 ans ;
VEMS <1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés sans asservissement
respiratoire.
1.2.2. Méthodes
Déroulement du protocole
Préparation du traitement :
inclusion des patients et remise de la lettre d’information ;
évaluation initiale des fonctions respiratoires par EFR avec pléthysmographie (notamment
mesure de la capacité pulmonaire totale ou CPT, de la capacité de diffusion de monoxyde
de carbone ou DLCO, du volume expiratoire maximal seconde ou VEMS, et de la capacité
vitale ou CV).
15
POUR LES PATIENTS TRAITÉS PAR RAR
•
•
•
•
•
POUR LES PATIENTS « TÉMOINS »
Apprentissage de la technique d’asservissement •
respiratoire. Exclusion des patients qui ne peuvent
suivre l’asservissement respiratoire (les patients •
exclus ne pourront pas être inclus dans le bras
« témoin »).
Scanner en position de traitement avec AR : deux
acquisitions en inspiration (mesure de la variabilité •
inter-blocage entre les deux acquisitions dans la
même phase respiratoire) et une acquisition en
respiration libre. Pour le sein, les contours cliniques
du sein seront cerclés avec un fil radio-opaque par le
médecin.
Repérage au simulateur selon les habitudes de
chaque centre.
Scanner en position de traitement en respiration
libre. Pour le sein, les contours cliniques du sein
seront cerclés avec un fil radio-opaque par le
médecin.
Les modalités d’injection sont laissées au libre choix
des investigateurs. Elles doivent être suffisantes pour
un contourage de qualité des différentes structures
d’intérêt. Au minimum, une injection réalisée lors de
l’acquisition en respiration libre est recommandée
pour les cancers du poumon.
Les modalités d’injection sont laissées au libre choix •
Détermination des volumes cibles selon les
des investigateurs. Elles doivent être suffisantes pour
recommandations de l’ICRU. Des recommandations
un contourage de qualité des différentes structures
seront proposées pour le contourage dans le cadre du
d’intérêt. Au minimum, une injection réalisée lors de
groupe « assurance-qualité » (notamment sein,
l’acquisition en respiration libre est recommandée
œsophage et cœur).
pour les cancers du poumon.
•
Détermination des marges de sécurité :
Détermination des volumes cibles selon les
CBNPC du poumon :
recommandations de l’ICRU. Des recommandations
•
CTV = GTV + 8 mm (adénocarcinome) ou + 6 mm
seront proposées pour le contourage dans le cadre du
(carcinome épidermoïde) ou + 5 mm (autres
groupe « assurance-qualité » (notamment sein,
histologies).
œsophage et cœur).
Détermination des marges de sécurité :
CBNPC du poumon :
•
CTV = GTV + 8 mm (adénocarcinome) ou + 6 mm
(carcinome épidermoïde) ou + 5 mm (autres
histologies).
•
ITV = CTV + « variabilité intra-RAR »
•
Set-up margin = ITV + 2 mm
•
Un ou deux PTV peuvent être différenciés selon
la technique d’irradiation.
Cancer du sein :
•
•
ITV = CTV + 3 mm si lobe supérieur ou moyen
•
ITV = CTV + 8 mm si lobe inférieur
•
•
Un ou deux PTV peuvent être différenciés selon
la technique d’irradiation.
Cancer du sein :
•
CTV : est déterminé à partir des limites
cliniques (palpation) matérialisées sur les
images scanner par des repères radio-opaques
(cerclage de la glande mammaire). Il est défini
de la manière suivante : volume obtenu en
traçant sur chaque coupe la limite superficielle
à 5 mm sous la peau, la limite profonde à 5 mm
en avant de la paroi thoracique, les limites
internes et externes perpendiculairement à la
paroi thoracique à l'aplomb des limites cliniques
cutanées. Ce contourage doit être réalisé sur la
totalité des coupes situées entre les limites
cliniques supérieure et inférieure.
CTV : est déterminé à partir des limites
cliniques (palpation) matérialisées sur les
images scanner par des repères radio-opaques
(cerclage de la glande mammaire). Il est défini
de la manière suivante : volume obtenu en
traçant sur chaque coupe la limite superficielle
à 5 mm sous la peau, la limite profonde à 5 mm
en avant de la paroi thoracique, les limites
internes et externes perpendiculairement à la
•
ITV = CTV + 10 mm
paroi thoracique à l'aplomb des limites cliniques
•
cutanées. Ce contourage doit être réalisé sur la
totalité des coupes situées entre les limites Compte tenu de la situation superficielle du sein, les
cliniques supérieure et inférieure.
volumes cibles internes (ITV) et planifiés (PTV) « sortent »
du contour cutané (contours externes). Ces volumes
•
ITV = CTV + « variabilité intra-RAR »
« complets » seront uniquement utilisés pour la balistique
•
des faisceaux d’irradiation. Pour le calcul de la Dmax,
Compte tenu de la situation superficielle du sein, les min, moy, D , et D , seule la partie située à l’intérieur
05
95
volumes cibles internes (ITV) et planifiés (PTV) « sortent » des contours externes sera prise en compte (effacer le
du contour cutané (contours externes). Ces volumes volume qui sort du contour externe).
« complets » seront uniquement utilisés pour la balistique
Contraintes de dose minimum : correspondent aux
des faisceaux d’irradiation. Pour le calcul de la Dmax,
valeurs communément admises. Cependant, lorsque ces
min, moy, D05, et D95, seule la partie située à l’intérieur
contraintes ne peuvent pas être respectées, le choix du
des contours externes sera prise en compte (effacer le
plan de traitement est laissé libre à chaque centre. Dans
volume qui sort du contour externe).
16
Contraintes de dose minimum : correspondent aux
valeurs communément admises. Cependant, lorsque ces
contraintes ne peuvent pas être respectées, le choix du
plan de traitement est laissé libre à chaque centre. Dans
ce cas, il est demandé de ne pas modifier les volumes
d'intérêt (CTV et marges) mais de relever dans le CRF la
dose totale prescrite au point ICRU (point a mi-épaisseur
sur l'axe des faisceaux) et les différents paramètres
dosimétriques de chaque volume.
CBNPC du poumon :
ce cas, il est demandé de ne pas modifier les volumes
d'intérêt (CTV et marges) mais de relever dans le CRF la
dose totale prescrite au point ICRU (point a mi-épaisseur
sur l'axe des faisceaux) et les différents paramètres
dosimétriques de chaque volume.
CBNPC du poumon :
•
Dose totale : 65-70 Gy dans le PTV avec
homogénéité de +7/-5 % (ICRU)
•
Dose par fraction entre 1,8 et 2,2 Gy
•
Dose maximum à la moelle 45 Gy
•
Dose aux poumons : (volume des 2 poumons PTV ou PTV1) recevant au moins 20 Gy (V20)
inférieur à 37 % du volume pulmonaire total
(V20 < 37 %).
•
Dose totale : 65-70 Gy dans le PTV avec
homogénéité de +7/-5 % (ICRU).
•
Dose par fraction entre 1,8 et 2,2 Gy
•
Dose maximum à la moelle 45 Gy.
•
Dose aux poumons : (volume des 2 poumons –
•
Dose à l’œsophage : volume de l’œsophage
PTV ou PTV1) recevant au moins 20 Gy (V20)
recevant au moins 50 Gy (V50) inférieur à 35 %
inférieur à 37 % du volume pulmonaire total
du volume œsophagien total (V50 < 35 %).
(V20 < 37 %).
Cancer du sein :
Dose à l’œsophage : volume de l’œsophage
•
Dose minimum à la glande mammaire (CTV) :
recevant au moins 50 Gy (V50) inférieur à 35 %
45 Gy, possibilité d’un boost complémentaire de
du volume œsophagien total (V50 < 35 %).
10 à 20 Gy sur le lit tumoral selon les habitudes
•
Cancer du sein :
•
Dose minimum à la glande mammaire (CTV) :
45 Gy, possibilité d’un boost complémentaire de
10 à 20 Gy sur le lit tumoral selon les habitudes
des centres.
•
Homogénéité dans le CTV : dose dans 95 % du
CTV comprise entre +7/-5 % de la dose prescrite
au point ICRU.
de chaque centre.
•
Homogénéité dans le CTV : dose dans 95 % du
CTV comprise entre +7/-5 % de la dose prescrite
au point ICRU.
•
Isodose 20 Gy < 2 cm de la paroi ou volume du
poumon homolatéral – PTV recevant au moins
20 Gy (V20) inférieur à 25 %.
•
Dose maximum à la moelle 45 Gy
Isodose 20 Gy < 2 cm de la paroi ou volume du Dosimétrie prévisionnelle : calcul de la dose moyenne,
poumon homolatéral – PTV recevant au moins minimum, maximum, dose reçue dans 95 % (D95) et dose
20 Gy (V20) < à 25 %.
reçue dans 5 % (D05) du GTV, du et des CTV et PTV.
Calcul des V20, V25, V37, et de la dose moyenne
•
Dose maximum à la moelle 45 Gy.
Dosimétrie prévisionnelle : calcul de la dose moyenne, pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la
minimum, maximum, dose reçue dans 95 % (D95) et dans dose moyenne et maximum œsophagienne.
•
5 % (D05) du GTV, du ou des CTV et PTV. Calcul des V20,
V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40
cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose moyenne et
maximum œsophagienne.
17
Traitement
irradiation avec ou sans AR ;
des recommandations sur l’utilisation optimales des différents systèmes de RAR ont été
faites par le groupe « assurance-qualité ». Il était recommandé pour les techniques avec
blocage actif ou volontaire de la respiration que la zone utile de blocage soit aux
alentours de 75 % de l’inspiration maximale du patient avec une tolérance de ± 100 cc ;
mesure de la compliance, du temps et des moyens nécessaires à une RAR selon les
techniques d’AR utilisées, mesure des mêmes paramètres lors d’une irradiation classique
sans AR ;
contrôle par imagerie de faisceau de la précision et de la reproductibilité du traitement.
Suivi du traitement
J1 = premier jour de l’irradiation ;
examen clinique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;
radiographie thoracique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;
EFR (notamment mesure de la CPT par pléthysmographie et DLCO) :
pour les cancers du sein : à 12 et 24 mois ;
pour les cancers du poumon : à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;
TDM thoracique :
pour les cancers du sein : à 12, et 24 mois ;
pour les cancers du poumon : à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;
mammographie(s) (échographie facultative) pour les cancers du sein : à 12, et 24 mois ;
évaluation de la « satisfaction » du patient et des personnels à la fin du traitement et à
6 mois ;
bilan d’extension laissé au libre choix des centres (cf. Recommandations INCa pour la
prise en charge thérapeutique des formes inopérables du cancer du poumon non à petites
cellules. 2009. Téléchargeable sur : www.e-cancer.fr.
Critères de jugement
Trois-cent-dix-neuf patients ont été inclus en 2 ans dans le groupe RAR par les 21 institutions
et 349 dans le groupe témoin (RTC), soit 668 patients au total. Tous ces patients ont été
régulièrement évalués selon des moyens et des critères objectifs et standardisés en ce qui
concerne l’évaluation clinique.
Le nombre de sujets nécessaires a été évalué par la méthode de Freedman. Dans les études
précédentes, le taux de pneumopathies interstitielles (PI) d’origine radique était d’environ
7 %. À partir des études publiées de RAR, on peut envisager une réduction du taux de PI de
5 %. Pour mettre en évidence une différence de 5 % avec une puissance de 90 % et un risque α
à 5 % bilatéral, il était nécessaire d’avoir au moins 320 patients dans chaque groupe
(Freedman LS. Number of subjects in two sample survival studies. Stat in Med 1, 121-129 ;
1982), valeurs quasiment atteintes dans l’étude.
18
L’évaluation médico-économique a porté uniquement sur l’analyse des patients inclus dans
les centres « référents » soit 202 patients dans le groupe RAR et 234 dans le groupe RTC (436
patients en tout).
Les critères d’efficacité clinique
La tolérance était le critère majeur évalué selon des paramètres et des échelles communs
aux 21 institutions :
classification du RTOG pour l’évaluation de la toxicité aiguë ;
classification SOMA LENT pour l’évaluation de la toxicité tardive (œsophage, poumon,
cœur) ;
EFR (notamment variations de la CPT évaluée par pléthysmographie et de la DLCO) ;
taux de pneumopathies radiques grade >2 ;
des paramètres dosimétriques en fonction de la localisation : calcul des V20 (volume de
poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy),
V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et de la dose moyenne pulmonaire ;
du V40 (volume de cœur recevant une dose ≥ 40 Gy) cardiaque ; des V50 (volume
d’œsophage recevant une dose ≥ 50 Gy), OL50 (longueur d’œsophage recevant une dose
≥ 50 Gy), OL60 (longueur d’œsophage recevant une dose ≥ 50 Gy), de la dose moyenne et
maximum œsophagienne). La tolérance a été corrélée aux paramètres dosimétriques.
L’efficacité clinique a été évaluée sur
des critères cliniques : le contrôle local (critères RECIST), la survie sans récidive, la survie
globale ;
des critères dosimétriques : dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans les GTV,
CTV et PTV (GTV, CTV1, CTV2, PTV1, PTV2) ;
des critères de satisfaction des patients, des techniciens et des médecins selon la
technique d’irradiation utilisée.
Les coûts
L’évaluation médico-économique a porté uniquement sur l’analyse des patients inclus dans
les centres « référents » afin d’homogénéiser le recueil des données médico-économiques et
de raccourcir autant que possible les délais d’obtention des résultats de cette évaluation.
Les coûts du traitement de radiothérapie ont été distingués des coûts ultérieurs induits par le
traitement. Pour la radiothérapie, l’asservissement respiratoire nécessite un équipement
adapté (système d’asservissement respiratoire par contrôle, actif ou passif, ou par
synchronisation respiratoire), un contrôle de qualité très strict (immobilisation du patient,
système d’imagerie de faisceau, simulateur avec fluoroscopie) et du temps de travail
supplémentaire pour les oncologues radiothérapeutes, les radiophysiciens et les
manipulateurs de radiothérapie. Tous les coûts de production ont été évalués, qu'ils soient
médicaux (hospitaliers, ambulatoires…) ou non médicaux (transports…). Pour ce qui concerne
le financement de ces coûts, les dépenses de l’Assurance maladie ont été distinguées de
celles des patients.
L'évaluation des coûts de production a été fondée sur le principe de la multiplication des
quantités physiques par les coûts unitaires, grâce à une approche de type micro-costing.
Cette approche a l’inconvénient d’être coûteuse en temps de recueil de l’information.
Cependant, c’est la seule qui permette d’appréhender les véritables surcoûts de production
19
d’une technique par rapport à une autre, contrairement aux approches qui utilisent les
systèmes de tarification comme le PMSI.
Ainsi, les ressources mobilisées pour chaque patient ont été recueillies, en temps de
personnel
(manipulateur,
physicien,
radiothérapeute,
dosimétriste,
radiologue),
consommables (contention personnalisée ± embout buccal et filtre bactérien) et transport.
Pour les coûts d'équipement, l'observation a été ciblée sur l'équipement dédié à l'AR. Il s'agit
du système d'asservissement respiratoire par contrôle, actif ou passif, ou par synchronisation
respiratoire. L'évaluation des coûts afférents aux équipements nécessaires à la radiothérapie
conformationnelle (hors AR) a été réalisée à partir des résultats du STIC - RCMI 2001.
Programme d’assurance qualité commun
Les 21 institutions ont développé des procédures communes pour harmoniser un programme
assurance qualité et l’ensemble des contrôles de qualité au cours des diverses étapes des
techniques d’asservissement respiratoire : intercomparaison et contrôle de qualité des
différentes techniques, système de contention des malades, méthode d’acquisition des
données anatomiques, définition des marges de sécurité relatives aux mouvements
respiratoires résiduels, méthode de contrôle balistique, méthode de calcul et utilisation des
histogrammes dose - volume, dosimétrie in vivo. Il a permis également la définition d’un
plateau technique optimal pour mettre en œuvre en routine cette technique.
Un groupe « assurance-qualité » piloté par Jean-Claude Rosenwald, Chef du service de
Physique médicale de l’Institut Curie a été constitué lors de la première réunion
préalablement au démarrage de l’évaluation. Ce groupe d’experts a rassemblé des physiciens
des centres investigateurs, ainsi que des médecins et des techniciens volontaires. Il s’est
réuni indépendamment des réunions générales communes à l’ensemble des centres. Les
conclusions ainsi que les recommandations de ce groupe ont été publiées dans le journal
« Cancer/Radiothérapie » pour une large diffusion aux différents centres français1.
Parallèlement au travail de ce groupe, des sessions de formation ainsi que des visites sur sites
ont été organisées pour les centres qui débutaient la RAR. Le Centre Léon Bérard à Lyon
(système ABC), l’Institut Sainte-Catherine à Avignon (systèmes SDX et RPM) ainsi que l’Institut
Curie (systèmes SDX et RPM) ont ainsi proposé des formations pour les centres en cours
d’équipement.
Dans la suite de ce rapport, nous avons employé la terminologie usitée par l’ensemble des
centres tout au long de l’étude pour décrire les différents systèmes d’asservissement
respiratoire, soit « ABC » pour le système Active Breathing Control de la société Elekta,
« BVR » pour le système SDX de la société Dyn’R, et « RPM » pour le système Real Time
Position Management de la société Varian Medical System.
Dans la partie résultats, les valeurs qualitatives seront généralement données avec leur
étendue entre parenthèses, les variables quantitatives seront généralement données plus ou
moins leur écart type.
1
Simon L., Giraud Ph., Dumas JL., Marre D., Dupont S., Varmenot N., Ginestet C., Caron J., Marchesi
V.,Ferreira I., Lorchel F., Garcia R., Rosenwald JC. Bonnes pratiques pour la radiothérapie asservie à la
respiration. Cancer/Radiother. 2007; 11 : 214-24.
20
2. Synthèse de l’avancement du programme
2.1.
EXPOSÉ DES DIFFÉRENTES ÉTAPES
Devançant l’appel d’offres du ministère de la santé, un premier groupe de spécialistes
intéressés par cette innovation s’est réuni le 4 février 2003 à l’Institut Curie. Ce premier
groupe de travail a permis de répondre rapidement à l’appel d’offres du ministère avec un
projet construit sur l’expérience des centres innovateurs pour la RAR qu’ont été l’Institut
Sainte-Catherine à Avignon, le centre Léon Bérard à Lyon et l’Institut Curie à Paris.
Dès la connaissance de l’avis favorable de la commission (28 novembre 2003), nous avons
organisé une réunion préliminaire du STIC le 19 décembre 2003 avec l’ensemble des vingt
centres retenus pour ce programme. Cette réunion a permis de préciser le protocole clinique
et a permis de définir les critères définitifs de jugement pour évaluer cette innovation. Il a
été décidé lors de cette réunion la création d’un groupe « Assurance-Qualité » placé sous la
responsabilité de J.-C. Rosenwald.
Les trois premiers mois ont été consacrés à l’élaboration concertée des cahiers
d’enregistrement des données de l’étude économique (Pr M.-O. Carrère, Mme E. Haslé) et de
l’étude clinique (Pr Ph. Giraud, Mme E. Hulier, Dr B. Asselain). Des critères dosimétriques
précis ont été formulés en accord avec le groupe « Assurance-Qualité » permettant une
exploitation ultérieure des données.
Une fois ces cahiers d’enregistrement validés par l’ensemble des centres participants, ils ont
été envoyés, accompagnés par le protocole définitif de traitement, à la Commission nationale
de l’information et des libertés (CNIL) pour acceptation. Celle-ci a été accordée sous la
référence n° 04-1266.
Le premier patient a été inclus fin mars 2004.
2.2.
ÉTAT DES LIEUX DES INCLUSIONS
À la fin de la période d’inclusion, le 30 juin 2006, 668 patients ont été inclus, 319 patients
dans le groupe RAR et 349 dans le groupe RTC. Le tableau 1 décrit les inclusions par centre,
par localisation et par type de radiothérapie (RAR ou RTC). Les retards par rapport aux
inclusions prévues relèvent des problèmes présentés ci-après. Ils se sont réduits au fur et à
mesure de l’avancement de l’étude et de l’expérience des centres.
21
Tableau 1. Nombre d’inclusions par centre, par localisation
et par technique
TOUS LES CENTRES
n° Centres
Nombre
d'inclusions
Poumon
RAR
Poumon
RTC
Sein
RAR
Sein
RTC
Foie
RAR
1
Baclesse
19
5
6
5
3
2
Becquerel
10
3
4
1
2
3
Bérard
59
30
29
0
0
4
Bergonié
28
7
0
11
9
5
Curie
85
30
9
14
32
6
Gauducheau
30
16
8
4
2
7
Godinot
19
0
6
3
10
8
Lacassagne
12
4
8
0
0
9
Lambret
24
7
15
0
2
10
HCL
50
15
31
0
3
11
Minjoz
51
17
16
0
18
12
Pitié
31
0
1
14
16
13
Pompidou
64
11
4
17
32
14
Regaud
20
11
9
0
0
15
IGR
24
14
10
0
0
16
Saint-André
11
8
0
1
1
17
Sainte-Catherine
77
36
17
6
18
18
Saint-Louis
2
1
1
0
0
19
Val d'Aurelle
22
10
12
0
0
20
Vautrin
27
10
5
5
7
21
Orléans
9
0
0
3
3
3
674
235
191
84
158
6
Total
1
1
1
22
CENTRES NON RÉFÉRENTS
Nombre
d'inclusions
Poumon
RAR
Poumon
RTC
Sein
RAR
Sein
RTC
Foie
RAR
Baclesse
19
5
6
5
3
0
2
Becquerel
10
3
4
1
2
0
6
Gauducheau
30
16
8
4
2
0
7
Godinot
19
0
6
3
10
0
8
Lacassagne
12
4
8
0
0
0
12
Pitié
31
0
1
14
16
0
14
Regaud
20
11
9
0
0
0
15
IGR
24
14
10
0
0
0
16
Saint-André
11
8
0
1
1
1
18
St Louis
2
1
1
0
0
0
19
Val d'Aurelle
22
10
12
0
0
0
20
Vautrin
27
10
5
5
7
0
21
Orléans
9
0
0
3
3
3
236
82
70
36
44
4
n°
Centres
1
Total
CENTRES RÉFÉRENTS
n° Centres
Nombre
d'inclusions
Poumon
RAR
Poumon
RTC
Sein
RAR
Sein
RTC
Foie
RAR
3
Bérard
59
30
29
0
0
0
4
Bergonié
28
7
0
11
9
1
5
Curie
85
31
8
14
32
0
9
Lambret
24
7
15
0
2
0
10 HCL
50
15
31
0
3
1
11 Minjoz
51
17
16
0
18
0
13 Pompidou
64
11
4
17
32
0
17 Sainte-Catherine
77
36
17
6
18
0
438
154
120
48
114
2
Total
Les centres sont : Institut Curie (CURIE), APHP HEGP (POMPIDOU), CLCC Bordeaux
(BERGONIE), Lille (LAMBRET), Lyon (BERARD), CHU Besançon (MINJOZ), HCL (Lyon Sud),
Institut Sainte-Catherine (SAINTE-CATHERINE), APHP Salpetrière (PITIE) et Saint-Louis (SAINTLOUIS), CHU Bordeaux (SAINT-ANDRÉ), CLCC Reims (GODINOT), Montpellier (VAL D’AURELLE),
Nancy (VAUTRIN), Toulouse (REGAUD), Caen (BACLESSE), Rouen (BECQUEREL), Nantes
(GAUDUCHEAU), Nice (LACASSAGNE), Villejuif (IGR), CHU d’Orléans (ORLEANS).
Il a été décidé devant le très faible nombre de cancers du foie inclus dans l’étude de ne pas
les analyser dans ce rapport.
23
2.3.
COORDINATION ET SUIVI DU PROTOCOLE
Conformément à la méthodologie des projets STIC IMRT 2001 et 2002, les données cliniques et
les données de coûts ont été recueillies à l’aide de cahiers d’observation séparés.
Les données cliniques ont été centralisées à l’Institut Curie (Pr Ph. GIRAUD, coordonnateur de
l’étude clinique), et les données de coûts au Centre Léon Bérard (Pr M.O. CARRERE, Mme E.
HASLÉ, Mlle M. MORELLE, et Mr R. REMONNAY coordonnateurs de l’étude médicoéconomique).
Les données cliniques ont été recueillies à partir du cahier de recueil de données cliniques
élaborés et validés par l’ensemble des participants. Pour ce qui concerne les données de
coûts, deux types de recueil ont été réalisés, l’un grâce au cahier d’observation économique
(personnel, consommables et transport), l’autre à l’aide d’un questionnaire spécifique
adressé aux centres investigateurs (équipement spécifique pour la RAR).
Le monitoring de l’étude clinique a été assuré par Mlle S. BOUALI et Mlle N. DELMOTTE, puis
actuellement par Mlle S. PELISSIER et Mlle C. SIMONDI sous la responsabilité de Mme E.
HULIER, de l’Unité de Gestion des Essais Cliniques (UGEC) de l’Institut Curie. Pour l’étude
économique, le monitoring et l’analyse des données ont été assurés par Mme M.N. DOUCEY,
Mme M. MORELLE et Mr R. REMONNAY sous la responsabilité de Mme le Pr M.O. CARRERE du
GATE, UMR CNRS 5824.
Les données de l’étude de satisfaction des patients et des professionnels ont été recueillies et
analysées par Mme Anne BREDART (Unité de Psycho-oncologie, Institut Curie).
La saisie et l’analyse des données de l’étude clinique ont été assurées par le département de
Biostatistiques de l’Institut Curie (Mlle A. SAVIGNINI, Mlle J. DJADI-PRAT, Mlle E. MORVAN)
sous la responsabilité du Dr B. ASSELAIN.
Des visites sur sites ont été organisées par les attachés de recherche clinique des deux
centres coordinateurs. Un suivi des fiches de données cliniques et économiques a été réalisé
en temps réel dès réception par chaque centre coordinateur. Des demandes de complément
d’information ou de correction ont été envoyées au correspondant pour le programme STIC de
chaque centre si nécessaire.
Les correspondants des centres pour le monitoring ont été : Centre François Baclesse (Caen) :
Mr Karim Hamond, Mr Grellard, Mme Alexandra Leconte ; Centre Henri Becquerel (Rouen) : Dr
Olivier Gallocher, Dr Benyoucef Ahmed, Mr Marc Thillays ; Centre Léon Bérard (Lyon) : Mme
Françoise Chirat, Mlle Sarah Le Bivic ; Centre Bergonié (Bordeaux) : Dr Hortense, Mme Valérie
Chauvet ; Institut Curie (Paris) : Pr Philippe Giraud ; Centre René Gauducheau (Nantes) : Mr
Rougé ; Centre Jean Godinot (Reims) : Pr N’Guyen, Mme Véronique Dupuis ; Centre Antoine
Lacassagne (Nice) : Dr Pierre Yves Bondiau, Mme barbara Varenne ; Centre Oscar Lambret
(Lille) : Mlle Odile Boissonnade, Mme Clisant, Mme Muriel Chapoutier ; Hospice Civile de Lyon
(Pierre-Bénite) : Mlle Virginie Wautot, Mlle Audrey Serres ; Centre Hospitalier Lyon Sud : Mr
David Bottigioli ; CHU Jean Minjoz (Besançon) : Dr Fabrice Lorchel ; APHP Pitié-Salpêtrière
(Paris) : Mr Alberto Lachos Davila, Mr Gilbert Boisserie, Dr Jean Marc Simon ; APHP Georges
Pompidou (Paris) : Pr Catherine Durdux ; Institut Claudius Regaud (Toulouse) : Mlle Delphine
Marre ; Institut Gustave Roussy (Villejuif) : Dr Cécile Lepechoux, Mme Elena Roberti, Mme
Muriel Malogne ; CHU Saint André (Bordeaux) : Dr Renaud Rouette, APHP Sainte-Catherine
(Avignon) : Mr Robin Garcia, Mme Nathalie Gaillot-Petit ; APHP Saint-Louis (Paris) : Pr
Christophe Hennequin, Mme Alexandra Nogues ; Centre Val d’Aurelle (Montpellier) : Mme
Emmanuelle Belda, Dr Antoine Serre, Mme Carole Jouet ; Centre Alexis Vautrin (Nancy), Dr
Véronique Beckendorf, Mme Fabienne Polet ; Hôpital de la Source (Orléans) : Dr Thierry
Wachter.
24
2.4.
PROBLÈMES RENCONTRÉS
Le retard des inclusions a été dû principalement aux difficultés d’acquisition des matériels
nécessaires (spiromètre, système de synchronisation respiratoire) pour les services qui
n’avaient pas l’expérience de cette innovation et qui attendaient le démarrage officiel du
programme STIC pour s’équiper. Pour certains services, la mise en œuvre de la RAR coïncidait
aussi avec l’acquisition d’autres matériels plus « lourds » tels que de nouveaux accélérateurs
linéaires ou un scanner dédié à la radiothérapie. Les inclusions dans le programme STIC n’ont
pu alors débuter qu’avec la livraison et le démarrage effectif de ces matériels eux-mêmes
quelques fois retardés. Les autres causes rencontrées concernaient surtout la difficulté de
recrutement de personnels (manipulateurs, physiciens, ARC…) dédiés à cette innovation et
l’absence de places disponibles en nombre suffisant sur les appareils de traitement.
25
3. Résultats de l’étude clinique
Cette analyse finale porte sur les 649 dossiers cliniques complets reçus au 30 septembre 2008.
En effet, sur les 668 patients inclus, seuls 649 dossiers ont été renvoyés complets et ont donc
été analysés par le département de Biostatistiques.
Figure 1. Dossiers reçus
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
H
F.
B
a
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ut
r
O in
rlé
an
s
0%
Complets
Incomplets
Non reçus
Figure 2. Retour des dossiers
8
11
649
Dossiers complets
Dossiers incomplets
Dossiers non reçus
26
3.1.
DESCRIPTION DE LA POPULATION GLOBALE
Trois-cent-quarante-cinq hommes (53,2 %) et trois-cent-quatre femmes (46,8 %) ont été reçus
complets. Sur ces 649 dossiers, seuls 634 ont été retenus pour l’analyse finale, 15 dossiers
avaient en effet, trop de données manquantes pour être exploités. Les cancers du poumon et
les cancers du sein ont représenté respectivement 64 % (401) et 36 % (233) des localisations.
Six cancers du foie ont été inclus, ils n’ont pas été analysés dans ce rapport. Parmi les 634
patients analysés, 47 % (297) ont été traités par une technique de radiothérapie avec
asservissement respiratoire (RAR) et 53 % (337) par une technique de radiothérapie
conformationnelle classique en respiration libre (RTC). Parmi les systèmes d’asservissement
respiratoires utilisés, 81,2 % des patients inclus dans le bras RAR ont été traités avec un
système de blocage volontaire de la respiration (BVR, SDX Dyn’R), 11,8 % avec un système de
blocage actif de la respiration (ABC, Elekta) et 7 % avec un système de synchronisation
respiratoire (RPM, Varian Medical System).
Figure 3. Répartition de la population globale
Masculin
BVR
(0,81)
RTC
(0,53)
Poumon
ABC
(0,12)
RPM
(0,07)
Féminin
3.2.
RAR
(0,47)
Sein
DESCRIPTION DE LA POPULATION DES TUMEURS DU SEIN
Deux-cent-trente-trois patientes ont été incluses dans cette étude. Comme prévu dans les
critères d’inclusion, les traitements ont concerné surtout les seins gauches (149 soit 64 %).
Dans la population analysée (233), tous les patients étaient des femmes, l’âge médian était
de 56 ans (23-82 ans). En termes de stades TNM, la répartition était la suivante (Tx=5 %) :
14 % de T0, 69 % de T1, 12 % de T2, 97 % de N0 et 3 % de N1. Toutes les patientes étaient M0.
Soixante-six pour cent (154) des patientes ont été traitées par RTC et 34 % (79) par RAR.
Figure 4. Répartition du groupe « tumeurs du sein »
Droit
T0
RAR
N0
N1
T2
Gauche
T1
PTC
27
Parmi les patientes traitées par RAR, la technique d’asservissement respiratoire a été dans
88 % des cas un blocage volontaire de la respiration (BVR), dans 4 % un blocage actif de la
respiration (ABC), et dans 8 % des cas une synchronisation respiratoire (RPM).
Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patientes prévues pour une RAR ont été finalement
traitées avec cette technique. Seules 3 patientes initialement prévues pour la RAR ont été
traitées finalement en respiration libre. Ces trois changements ont été dus à une mauvaise
compréhension de la technique de blocage volontaire de la respiration (BVR).
L’âge médian était de 56 ans (23-82). L’histologie la plus fréquemment rencontrée était le
carcinome canalaire infiltrant (75 %) puis venaient les carcinomes lobulaires infiltrants dans
9 % des cas. La plupart des patientes étaient ménopausées (67 %). Dans 99,6 %, l’irradiation
était réalisée en postopératoire après une tumorectomie (99,2 %), une mastectomie (0,4 %)
ou après une reconstruction immédiate (0,4 %). Le stade OMS à l’initiation de la radiothérapie
était évalué à 0 dans 93 % des cas et à 1 dans le reste de la population. Vingt pour cent des
patientes fumaient ou avaient fumé avant le diagnostic de cancer du sein; 1,3 % ont poursuivi
cette intoxication tabagique pendant la radiothérapie. Dans 24 % des cas une chimiothérapie
initiale a été réalisée et dans 14 % des cas une hormonothérapie a été débutée avant la
radiothérapie. Aucune chimiothérapie concomitante n’a été initiée dans cette étude.
Sur le plan technique, la majorité des patientes ont été traitées sur un plan incliné à 10°
(66 %), 27 sur un plan incliné à 5°et 7 % sur un plan incliné à 15°. Un support bras unilatéral
était associé dans 59 % des cas. La majorité des patientes ont été irradiées avec un
rayonnement de photons d’énergie maximale égale à 4-6 MV (90 %), 9 % avec des photons
d’énergie maximale égale à 8-10 MV, 0,4 % à 12-15 MV et 0,6 % à une énergie maximale
supérieure à 18 MV. La dose médiane prescrite était de 50 Gy (25-66), 69 % des patientes ont
eu un complément de dose sur le volume cible initial de 16 Gy en moyenne (20 % par
curiethérapie). L’étalement médian était de 41 jours (3-57).
28
Figure 5. Dose totale administrée
100
41 ,2 %
80
60
Effect tt
24 ,0 %
16,3 %
40
9,0 %
20
6,0 %
2,1 %
0,9 %
0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %
0
[0,5]
]10,15]
]20,25]
]30,35]
]40,45]
0,0 %
]50,55]
]60,65]
0,4 %
]70,75]
Dose (Gy)
Sur le plan de la toxicité aiguë évaluée tout au long de la radiothérapie et à l’issue des
séances d’irradiation, 94 % des patientes ont présenté au moins une toxicité clinique, la plus
fréquente étant une épithélite (89,2 % ; grade 1 : 50,6 %, grade 2 : 30 %, grade 3 : 8,2 %,
grade 4 : 0,4 %); 2 % des patientes ont présenté une toxicité œsophagienne (grade 1 : 1,7 %,
garde 2 : 0,3), 3 % une toxicité cardiaque (grade 1 : 2,2 %, grade 2 : 0,8 %), et 0,8 %
(2 grade 2) une toxicité pulmonaire.
Figure 6. Toxicité aiguë en fin de radiothérapie
0 - non
14
(6 %)
217
(94 %)
1 - oui
29
Figure 7. Répartition des types de toxicité en fin de radiothérapie
Toxicité cutanée
91 %
Toxicité œsophage - 0,46 %
Toxicités œsophage + cutanée - 0,46 %
Toxicités cutanée + autres - 3,23 %
Toxicités autres - 2,76 %
Toxicité cardiaque - 1,38 %
Toxicité œsophage + cutanée - 0,92 %
Sur le plan de la toxicité tardive, la majorité des patientes ont été évaluée tous les 3 mois
pendant la période de suivi de 2 ans après la fin de l’irradiation sur le plan clinique et par des
examens complémentaires (TDM et EFR à 12 et 24 mois). La toxicité tardive a été rapportée
selon l’échelle SOMALENT. Pour l’analyse des résultats, seul le grade le plus élevé dans toutes
les catégories (« signes subjectifs », « signes objectifs » et « traitements ») a été relevé lors
de chaque évaluation pour chaque organe analysé.
Sur le plan clinique, une toxicité pulmonaire légèrement plus fréquente a été observée aux
évaluations des 12e et 18e mois. Un virgule trois pour cent des patientes (3) ont présenté une
toxicité pulmonaire au 3e mois, 1,3 % (3) au 6e mois, 1,7 % (4) au 12e mois, 2,6 % (6) au 18e
mois et 0,4 % (1) à la dernière évaluation du 24e mois. Toutes ces toxicités étaient au
maximum de grade 1 (15) ou 2 (2). Aucun grade 3 ou 4 n’a été relevé. Au total, 66,7 % des
patientes n’ont présenté aucune toxicité pulmonaire.
Les paramètres (CPT, DLCO, VEMS, CV) des EFR ont été rapportés en pourcentage en
rapportant la différence entre la valeur de l’évaluation et la valeur initiale à la valeur
initiale. A l’issue de l’évaluation, au 24e mois de suivi, on ne notait qu’une légère diminution
du VEMS (médiane : -1,8 %) et de la CV (médiane : -2 %), les autres valeurs étant stables.
Une toxicité cardiaque n’a été rapportée que pour une patiente (grade 3) et uniquement lors
de l’évaluation du 6e mois, cette toxicité n’ayant plus été observée ensuite.
Quatre œsophagites ont été décrites, 2 de grade 1 aux évaluations du 3 e et du 6e mois, et 2
de grade 2 à l’évaluation du 12e mois. Plus aucune n’a ensuite été observée dans les
évaluations suivantes.
La toxicité locale du sein traité a également été rapportée selon l’échelle SOMALENT. La
même méthodologie que pour les autres toxicités a été utilisée.
Les toxicités pour le sein traité ont surtout été observées lors des premières évaluations avec
53 toxicités de grade 1 ou 2 rapportées à l’évaluation du 3e mois, 58 à l’évaluation de 6e
mois, 42 à l’évaluation du 12e mois, 41 à l’évaluation du 18e mois et 29 à l’évaluation finale
du 24e mois. Seul un grade 3 a été observé lors de l’évaluation du 12e mois. La grande
majorité des toxicités correspondait dans la classification SOMALENT aux « signes objectifs
cutanés » avec la notification d’œdème, de fibrose et/ou de télangiectasies de grade 1 ou 2.
30
Sur le plan de l’efficacité, à la fin de la période de suivi, 210 patientes étaient vivantes
(90 %), 17 étaient perdues de vue et 5 étaient décédées (2 %). Le suivi médian était de
28 mois (1-47). À l’issue de la radiothérapie, seulement 3 patientes ont présenté une
évolution tumorale, 2 sur le plan métastatique et une en rechute locale dans les champs
d’irradiation. Parmi les causes de décès, une seule patiente était décédée de sa maladie et
quatre d’une infection intercurrente.
Les graphiques suivants représentent respectivement les courbes de survie globale et de
survie spécifique, de l’intervalle sans maladie et sans métastase de la population globale
traitée pour un cancer du sein.
Figure 8. Survie globale en mois
pour les cancers du sein
Figure 10. Survie sans maladie en mois
Figure 9. Survie spécifique en mois
Figure 11. Intervalle libre sans métastase
en mois pour les cancers du sein
31
3.2.1. Comparaison des patientes traitées par RAR versus RTC
Comparaison des deux groupes (RAR et RTC)
Les deux groupes étaient comparables en termes de côté traité (sein droit ou gauche), de
stades TNM, d’histologie, de statut ménopausique, de traitements associés (chirurgie,
chimiothérapie et hormonothérapie), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les
EFR, d’antécédents (notamment respiratoires), de niveau d’étude, de la poursuite ou non
d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de
nombre de fractions, d’étalement, et de compléments (dose et type de complément).
Par contre, le groupe RAR était significativement plus jeune que le groupe RTC,
respectivement 53 ± 9 ans vs 58 ± 10 ans (p < 0,001).
En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles selon les deux groupes, on
notait 4 décès dans le groupe RTC (3 liés à une pathologie intercurrente et 1 lié au cancer du
sein) et un seul décès dans le groupe RAR lié à une pathologie intercurrente. Les 2 patientes
vivantes à l’issue de la période de suivi avec une évolution métastatique ont été traitées en
RTC, la patiente ayant rechuté localement a été traitée en RAR. Les faibles effectifs ne
permettent pas de conclure.
Analyse de la reproductibilité des systèmes d’asservissement respiratoire
Selon le protocole de l’étude, trois acquisitions scanners, une première en respiration libre
(RL) puis deux autres avec asservissement respiratoire ont été réalisées pour chaque patient.
Les données dosimétriques de ces trois acquisitions ont été relevées et analysées.
La première étape a consisté à vérifier que les données des deux acquisitions réalisées avec
l’un des systèmes d’asservissement respiratoire (AR) étaient comparables afin 1) d’évaluer
leur reproductibilité et 2) de comparer pour chaque paramètre la valeur moyenne des deux
acquisitions en AR avec celle mesurée en respiration libre pour un même patient (tests
appariés).
L’analyse du CTV représente la reproductibilité des systèmes du point de vue de la tumeur.
Cette étude paraît de prime abord la plus intéressante car directement liée aux objectifs de
précision et de reproductibilité de la RAR. Cependant, les résultats sont très dépendants des
incertitudes de contourage. Aussi, le volume pulmonaire total, habituellement estimé à partir
d’un contourage automatique des poumons, pourrait être plus représentatif de la
reproductibilité des techniques de RAR.
À l’analyse des données dans la population des cancers du sein, on observe une excellente
corrélation entre les deux acquisitions avec AR pour le CTV et le volume pulmonaire total.
Ces résultats confirment les études théoriques menées par le groupe « assurance qualité » sur
différents fantômes (cf. ci-dessous). Ils valident également les pratiques de traitement mises
en place par les centres participants.
32
Figure 12. Couple des observations AR1 et AR2 pour le
volume pulmonaire total
Figure 13. Couple des observations AR1 et AR2
pour CTV
Cette corrélation entre les deux acquisitions en AR, nous a permis pour la suite de cette
étude, de comparer les paramètres dosimétriques mesurés en radiothérapie classique en
respiration libre ou RTC avec la moyenne de ceux mesurés lors des deux acquisitions en AR.
Analyse des données dosimétriques
Dans un premier temps, nous avons essayé d’apprécier le potentiel de réduction de la toxicité
pulmonaire et cardiaque de la RAR à partir des données dosimétriques disponibles.
La toxicité pulmonaire peut être estimée en première approximation à partir du volume
pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon
recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume
de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin la Dmax (dose maximum) et la Dm (dose
moyenne).
Dans la population des patientes traitées pour un cancer du sein, le volume total pulmonaire
était significativement plus important lors des acquisitions en AR (+ 895 ml en moyenne,
2334±409 ml vs 1438 ± 443 ml, p < 0,00001). Cette augmentation importante de volume de
poumon sain due à son inflation avec les techniques de blocage volontaire (BVR) ou actif
(ABC) de la respiration et à la synchronisation en inspiration avec le RPM a conduit à une
réduction significative des paramètres dosimétriques suivants : V25 (5,5 % vs 6,6 %,
p < 0,0001), V37 (3,8 % vs 4,8 %, p < 0,0001), Dmax (49,7 Gy vs 51,4 Gy, p < 0,0001) et Dm
(3,9 Gy vs 4,4 Gy, p < 0,005) respectivement entre la RAR et la RTC. Par contre, il n’a pas été
observé de différence significative pour le V20 bien que la tendance soit identique (6,8 % vs
7,4 %, p = 0,08).
33
Figure 14. Répartition du volume total selon le type de RTE (sein)
Figure 15. Répartition du pourcentage de vol irradié du sein > 25 Gy volume tale selon le
type de RTE (sein)
En ce qui concerne le cœur et l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total
était significativement différent selon le mode d’irradiation : 514 ± 98 ml vs 483 ± 101 ml,
respectivement en RTC et en RAR (p < 0,0001). Cette diminution de volume du cœur observée
en RAR pourrait s’expliquer par sa relative « compression » entre les 2 poumons en inspiration
bloquée. Cette réduction du volume cardiaque en RAR était associée à une réduction
significative du V40 (volume de cœur recevant une dose ≥ 40 Gy), un des paramètres
prédictifs de la toxicité cardiaque (0,5 % vs 0,1 %, p = 0,01). Les doses maximales et
moyennes au cœur étaient également significativement moins importantes en RAR. Elles
étaient respectivement dans le groupe RTC et RAR de 23,2 ±2 0,07 Gy vs 14,6 ± 16,4 Gy
(p < 0,0001,) et de 1,86 ± 1,3 Gy vs 1,4 ± 0,95 Gy (p < 0,0001).
34
Figure 16. Répartition du pourcentage de dose maximale au cœur
Figure 17. Répartition du pourcentage du V40 au cœur
Si l’on considère la dose au sein controlatéral, la dose maximale était significativement plus
importante en RTC qu’en RAR : 3,45 ± 7,3 Gy vs 2,5 ± 1,9 Gy (p < 0,01). La dose moyenne au
sein controlatéral, en revanche n’était pas significativement différente.
Figure 18. Répartition du pourcentage de la dose maximum au sein controlatéral
35
En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) était
comparable en RTC et en RAR. Par contre, et en conséquence du protocole établi, le volume
interne lié aux mouvements respiratoires (ITV) et le volume cible planifié (PTV) étaient
significativement plus petits dans le groupe RAR. La différence entre RAR et RTC étaient pour
le PTV respectivement de 548 cc vs 742 cc (p < 0,00001).
En ce qui concerne la couverture dosimétrique des volumes cibles tumoraux, les doses
moyenne, minimum et maximum, les doses délivrées dans respectivement 95 % (D95) et 5 %
(D5) du volume d’intérêt, étaient comparables pour le CTV et le PTV entre les deux modes de
radiothérapie.
Figure 19. Comparaison du PTV selon le type de radiothérapie
Analyse de la toxicité aiguë pendant la radiothérapie
Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé lors des consultations en cours
de traitement de différence en termes de toxicité aiguë entre les deux groupes. Les toxicités
cutanée, œsophagienne, cardiaque et pulmonaire, particulièrement évaluées dans cette
étude, étaient identiques dans les groupes RTC et RAR. Il n’a pas non plus été remarqué de
différence en termes de jours d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou
non.
À l’issue de la radiothérapie, lors de la consultation de fin de traitement, il n’a pas été
observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque, cutané ou œsophagienne.
Analyse de la toxicité tardive
Une analyse de la toxicité tardive a été réalisée à chaque évaluation. Lors de l’évaluation du
3e mois, on observait une différence significative uniquement en termes de toxicité cutanée
pour le sein traité, 28 % des patientes traitées par RAR ont présenté une toxicité cutanée de
grade 1 ou 2 contre seulement 20 % dans le groupe RTC (p < 0,0001). Aucun grade ≥ 3 n’a été
relevé. À l’évaluation du 6e mois, on retrouvait cette différence mais inversée avec plus de
toxicité cutanée notée pour le sein traité dans le groupe RTC que dans le groupe RAR (27 % vs
20 %, p < 0,0001). Cette différence est ensuite stable tout au long de l’évaluation avec des
taux respectivement pour les groupes RTC et RAR de 19 % vs 14 % (p < 0,0001) à l’évaluation
du 18e mois et 14 % vs 8 % (p < 0,0001) au 24e mois. Les autres toxicités notamment
pulmonaires n’étaient pas différentes sur le plan statistique.
36
L’analyse des paramètres des EFR (CPT, DLCO, VEMS, CV) ne montrait pas de différence entre
les deux groupes lors des évaluations des 12e et 24e mois.
Analyse de l’efficacité de la radiothérapie selon la technique utilisée
Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les deux groupes que ce soit en termes
de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie.
Figure 20. Survie globale par RAR-RTC pour les cancers du sein
Figure 21. Survie spécifique en mois par RAR-RTC pour les cancers du sein
3.2.2. Comparaison des trois techniques d’AR pour les patientes traitées par RAR
Comparaison des trois groupes (ABC, BVR et RPM)
Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge, de côté traité (sein droit ou gauche),
de stades TNM, d’histologie, de statut ménopausique, de traitements associés (chirurgie,
chimiothérapie et hormonothérapie), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les
EFR, d’antécédents (notamment respiratoires), de la poursuite ou non d’une intoxication
tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions,
d’étalement, et de compléments (dose et type de complément).
Par contre la répartition selon le niveau d’études était différente selon le type d’AR. Le
groupe ABC était plutôt composé de patientes d’un niveau « brevet » ou « inférieur » (66 %) à
l’inverse des groupes BVR plutôt composés de patientes d’un niveau « baccalauréat » (34 %)
voire « supérieur » pour le groupe RPM (50 %, p < 0,0001). Un effet « centre » est probable
dans cette répartition.
37
En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles selon les trois groupes, on
notait un seul décès lié à une pathologie intercurrente dans le groupe BVR et un décès dû au
cancer du sein dans le groupe RPM. La patiente ayant rechuté localement a été traitée en
RPM. Les très faibles effectifs par groupe ne permettent pas de conclure.
Les trois systèmes utilisés dans cette étude ont montré une bonne concordance entre les
valeurs mesurées du volume anatomoclinique (CTV) et du volume pulmonaire total lors des
deux acquisitions asservies à la respiration. Les indices de corrélation des deux systèmes de
blocage de la respiration (ABC et BVR) étaient meilleurs en valeur absolue que celui du RPM,
mais l’interprétation de cette différence est difficile compte tenu du faible nombre de
patientes traitées pour un cancer du sein avec ce dernier système (5).
Comme précédemment, la toxicité pulmonaire a été estimée en première approximation à
partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume
de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy),
V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin Dmax (dose maximum) et Dm
(dose moyenne). La toxicité cardiaque est estimée à partir du V40.
Le volume total pulmonaire était en toute logique significativement plus important lors des
acquisitions avec un système de blocage en inspiration quasi maximale que lors d’une
acquisition synchronisée avec la respiration (RPM) (+ 895 ml en moyenne, 2 334 ± 409 ml vs
1 438 ± 443 ml, p < 0,00001). Malgré cette augmentation importante de volume pulmonaire
total, il n’a pas été mesuré de différence significative entre les trois techniques en termes de
V20, de V25 et de Dm. En revanche, on observe une réduction significative du V37 entre le
système BVR (3,6 ± 4,5 %) et le système RPM (3,6 ± 5 %) versus le système ABC (7,6 ± 3,4 %,
p = 0,01). On retrouve cette même différence en termes de Dmax (50,7 ± 5,5 Gy et
50 ± 3,3 Gy vs 60 ± 2 Gy, p = 0,01) respectivement pour les systèmes BVR, RPM et ABC. Une
explication à ces résultats résiderait peut être en un niveau de blocage inspiratoire moins
important avec le système ABC qu’avec le système BVR, le niveau d’inspiration choisi pour le
RPM dépendant de chaque patiente. Mais les faibles effectifs des groupes ABC et RPM rendent
toute conclusion difficile.
38
Figure 22. Répartition du volume pulmonaire total selon le mode d’asservissement (sein)
Figure 23. Répartition du pourcentage du V37 pour les poumons
En ce qui concerne l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total était plus
petit avec les systèmes en inspiration bloquée (ABC : 463 ± 156 ml, BVR : 473 ± 95 ml)
qu’avec le RPM (535 ± 65 ml) sans que cette différence soit significative. Cette diminution
corrobore l’hypothèse d’une certaine « compression » du volume cardiaque en inspiration
profonde. Cette réduction du volume cardiaque en RAR est associée à une réduction
significative du V40 (ABC : 0,02 ± 0,04 % ; BVR : 0,03 ± 0,01 % ; RPM : 0,57 ± 0,9 %,
p < 0,0001) de la dose maximale (ABC : 21 ± 17 Gy ; BVR : 11 ± 13 Gy ; RPM : 26 ± 24 Gy,
p = 0,04) et de la dose moyenne (ABC : 1,75 ± 1,06 Gy ; BVR : 1,26 ± 0,64 Gy ; RPM :
3,25 ± 1,08 Gy, p < 0,0001) reçues par le cœur avec les systèmes ABC et BVR par rapport au
système RPM.
39
Figure 24. Répartition du pourcentage de V40 selon le mode d’asservissement (sein)
Figure 25. Répartition du pourcentage de la dose moyenne au cœur
Les doses maximale et moyenne au sein controlatéral n’étaient pas significativement
différentes selon les trois systèmes d’AR.
En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) et le volume
cible planifié (PTV) étaient comparables quelle que soit la technique utilisée.
Les systèmes ABC et BVR étant très proches de part leur technique en blocage inspiratoire
proche de la maximale, nous les avons regroupés dans la suite de l’analyse en comparaison
avec le système RPM qui a, dans cette étude, été utilisé en inspiration autour du volume
courant.
Après regroupement, on retrouve la différence importante de volume pulmonaire totale entre
les systèmes avec blocage inspiratoire et le système de synchronisation RPM en inspiration
autour du volume courant. Par contre, il n’a pas été observé de différence en termes de
toxicité pulmonaire évaluée à partir des V20, V25, V37, Dm et Dmax.
40
Figure 26. Répartition du volume pulmonaire total après regroupement ABC+BVR vs RPM
On retrouve en revanche une différence en termes de toxicité cardiaque avec une réduction
significative de la dose maximale (ABC et BVR : 11, 8 ± 14 Gy vs RPM : 26 ± 24 Gy ; p = 0,02)
et moyenne (ABC et BVR : 1,28 ± 0,4 Gy vs RPM : 3,25 ± 1,08 ; p < 0,0001) au cœur avec les
systèmes en blocage inspiratoire. Cette réduction potentielle de la toxicité cardiaque est
également retrouvée par la diminution du V40 (ABC et BVR : 0,03 ± 0,01 % vs RPM :
0,57 ± 0,9 % ; p < 0,0001).
La dose maximale au sein controlatérale était identique quel que soit le type d’AR, par contre
la dose moyenne était significativement plus élevée avec le RPM comparativement aux
autres systèmes (ABC et BVR : 0,6 ± 0,3 Gy vs RPM : 2,0 ± 0 Gy ; p < 0,0001) mais les effectifs
étaient très faibles en ce qui concerne le RPM.
Figure 27. Répartition du pourcentage de V40 après regroupement ABC+BVR vs RPM
41
Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé, lors des consultations en cours
de traitement, de différence en termes de toxicité aiguë entre les trois groupes. Les toxicités
cutanée, œsophagienne, cardiaque et pulmonaire étaient identiques dans les groupes ABC,
BVR et RPM. Il n’a pas non plus été remarqué de différence en termes de jours
d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou non.
observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque ou œsophagienne. En revanche, on
observait significativement plus de toxicités cutanées de grade ≥ 3 avec la technique RPM
qu’avec les autres techniques de blocage (RPM : 4 % vs BVR : 2 % vs ABC : 0 %, p < 0,0001).
Cette différence est peut-être due à la difficulté d’évaluer la Distance Source-Peau (DSP)
avec la technique RPM et la possibilité que cette DSP soit quelques fois plus faible que prévue
au cours de l’irradiation. Mais les effectifs sont faibles.
Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques,
notamment en termes de toxicité cutané d’un grade ≥ 3 plus fréquente dans le groupe RPM.
L’analyse de la toxicité tardive a été réalisée à de chaque évaluation. Du fait des très faibles
effectifs aucune conclusion ne peut être réellement apportée. On note juste un excès relatif
de toxicité de grade 1 ou 2 pour le sein traité dans le groupe ABC (33 %) vs 16 % dans le
groupe RPM et 7 % dans le groupe BVR (p< 0,0001).
les trois groupes lors des évaluations des 12e et 24e mois.
Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les trois groupes que ce soit en termes
de survie globale ou de survie spécifique. L’intervalle libre sans maladie, l’intervalle libre
sans récidive locale et sans métastase étaient significativement différents entre le système
BVR et RPM (p = 0,004), mais les effectifs sont trop faibles pour retenir cette différence.
Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques.
Figure 28. Survie globale en mois par type de RAR pour les cancers du sein
42
Figure 29. Survie spécifique en mois par type de RAR pour les cancers du sein
Analyse selon le sein traité (droit vs gauche)
Cent-quarante-neuf seins gauches (64 %) et 84 seins droits (3 %) ont été traités dans cette
étude. Il n’y avait pas de différence significative en termes de répartition droit ou gauche
selon les groupes RAR vs RTC ou selon le type de RAR utilisée.
En termes de toxicité pulmonaire estimée à partir des paramètres dosimétriques V20, V25,
V37, Dm et Dmax, il n’a pas été observé de différence significative avec ou sans RAR.
En revanche, en termes de toxicité cardiaque, on observe comme on pouvait s’y attendre une
réduction de la dose au cœur lors d’une irradiation du sein gauche entre un traitement en
respiration libre et un traitement en RAR. La dose maximale est diminuée de 11 Gy pour le
sein gauche contre 2 Gy pour le sein droit (p < 0,0001) lors d’une RAR ; la dose moyenne était
de 0,6 Gy pour le sein gauche et 0,1 Gy pour le sein droit (p = NS) ; et le V40 de 0,4 % pour le
sein gauche et 0 % pour le sein droit (p = NS).
Les effectifs étaient trop faibles pour évaluer l’impact des
d’asservissement respiratoire séparément sur le côté du sein traité.
différents
systèmes
3.2.3. Conclusion pour le groupe « cancer du sein »
À l’issue de cette première analyse pour les cancers du sein, on retrouve les résultats
attendus, à savoir :
Globalement, une modalité de traitement, la radiothérapie, très peu toxique et efficace.
Le très faible nombre d’évènements sur le plan de la toxicité et des rechutes limite la
comparaison entre la technique de radiothérapie classique avec les techniques asservies à
la respiration (AR). L’évaluation propre de chaque technique d’AR parait encore plus
aléatoire. Seule l’analyse comparative sur les critères dosimétriques, prédictifs pour
certains d’entre eux d’une toxicité à long terme, parait pertinente.
Le premier résultat important de cette partie de l’étude concerne la bonne
reproductibilité mesurée sur le volume pulmonaire total des différents systèmes d’AR.
Le second point retient l’augmentation du volume pulmonaire total dans le groupe RAR
avec pour corollaire une diminution des paramètres prédictifs de la toxicité pulmonaire.
Ce bénéfice est logiquement plus important pour les deux systèmes de blocage en
inspiration proche de la maximale (ABC et BVR) par rapport au système de synchronisation
sur l’inspiration autour du volume courant (RPM).
43
Le troisième point consiste en la diminution des paramètres prédictifs de la toxicité
cardiaque dans le groupe RAR, notamment avec les deux systèmes de blocage
inspiratoire.
Le dernier point concerne la tendance à une diminution de la dose reçue au sein
controlatéral avec les systèmes de blocage inspiratoire, et surtout l’intérêt des
différentes techniques d’AR lors d’une irradiation du sein gauche pour protéger le cœur.
3.3.
DESCRIPTION DE LA POPULATION DES TUMEURS DU POUMON
Quatre-cent-un patients ont été inclus dans l’étude. Les traitements ont surtout concerné les
poumons droits (245 soit 62 %). Par ordre de fréquence, les tumeurs étaient localisées pour le
poumon droit, dans le lobe supérieur (62 %), le lobe inférieur (31 %) puis dans le lobe moyen
(7 %) et, pour le poumon gauche, dans le lobe supérieur (68 %) puis le lobe inférieur (32 %).
En termes de stades TNM, la répartition était la suivante (Tx = 3 %) : 12 % de T1, 37 % de T2,
26 % de T3, 22 % de T4 ; 28 % de N0, 6 % de N1, 44 % de N2 et 22 % de N3.
Dans la population analysée, 45 % des patients ont été traités par RTC (183) et 55 % par RAR
(218). Parmi les systèmes d’asservissement respiratoires utilisés, 78 % des patients inclus dans
le bras RAR ont été traités avec un système de blocage volontaire de la respiration (SDX,
Dyn’R), 15 % avec un système de blocage actif de la respiration (ABC, Elekta) et 7 % avec un
système de synchronisation respiratoire (RPM, Varian Medical System).
Figure 30. Répartition du groupe « tumeurs du poumon »
Lobe supérieur droit
(0,62)
Poumon droit
(0,62)
Lobe supérieur gauche
(0,68)
T2
(0,37)
T1
(0,12)
Lobe moyen
(0,07)
Poumon gauche
(0,38)
T4
(0,22)
Lobe inférieur gauche
(0,32)
Lobe inférieur droit
(0,31)
N1
(0,06)
N0
(0,28)
T3
(0,26)
RAR
(0,55)
ABC
(0,15)
N2
(0,44)
BVR
(0,78)
N3
(0,22)
RPM
(0,07)
RTC
(0,45)
Quatre-vingt–huit pour cent des patients prévus pour une RAR ont été traités avec cette
technique. Vingt et un patients initialement prévus pour la RAR ont été finalement traités en
respiration libre. Ces changements ont été dus pour 12 patients à une capacité respiratoire
insuffisante pour utiliser un système de blocage de la respiration (ABC ou BVR), pour
2 patients à un trop mauvais état général, et pour 7 patients à une mauvaise compréhension
de la technique de blocage de la respiration (ABC ou BVR).
44
Trois-cent-trente-quatre hommes (83 %) et 67 femmes (17 %) ont été traités dans cette
étude. L’âge médian était de 65 ans (57-87). L’histologie la plus fréquemment rencontrée
était le carcinome épidermoide (198 patients soit 49 %) puis venaient les adénocarcinomes
dans 34 % (138) des cas et les carcinomes à grandes cellules (65 patients soit 17 %). Dans 69 %
(275) des cas une chimiothérapie néoadjuvante avait été réalisée avant la radiothérapie. Une
chimiothérapie concomitante a été proposée dans 49 % des cas (197). Le stade OMS à
l’initiation de la radiothérapie était évalué à 0 dans 50 % des cas, à 1 dans 45 % des cas et à 2
dans 5 % des cas. Quatre-vingt-et-un patients fumaient ou avaient fumé avant le diagnostic de
cancer du poumon et 95 % des fumeurs ont poursuivi cette intoxication tabagique pendant la
radiothérapie.
Sur le plan technique, 5 % des patients ont été traités avec un support bras (bras au-dessus
de la tête) avec (48 %) ou sans contention de type « alphacradle ». La majorité des patients
(65 %) ont été irradiés avec un rayonnement de photons d’énergie maximale supérieure à
18 MV, 13 % avec des photons d’énergie maximale égale à 12-15 MV, 13 % à 8-10 MV et 9 % à
4-6 MV. La dose médiane prescrite était de 66 Gy (6-79). L’étalement médian était de
50 jours (4-79).
Figure 31. Dose totale administrée
68,1 %
250
200
Effect tt
150
100
50
11 %
7,9 %
5,5%
0
0,8 %
0 % 0,3 % 0,3 % 0,5 % 0,5 %
[10,15] ]20,25]
]30,35]
1 % 2,1 % 1,6 %
]40,45]
]50,55]
0,3 % 0,3 % 0 %
]60,65]
]70,75]
]80,85]
Dose (Gy)
Sur le plan de la toxicité aiguë évaluée tout au long de la radiothérapie et à l’issue des
séances d’irradiation, 74 % (284) des patients ont présenté au moins une toxicité clinique, la
plus fréquente étant une œsophagite (72 %) ; 41 % des patients ont présenté une toxicité
pulmonaire, 26 % une toxicité cutanée, et 0,4 % une toxicité cardiaque. En termes de grade,
en ce qui concerne la toxicité œsophagienne, on retrouve 46,3 % de grade 1, 21,4 % de
grade 2, 4 % de grade 3 et 0,3 de grade 4 ; pour la toxicité pulmonaire, on observe 30 % de
grade 1, 9 % de grade 2, 1,5 % de grade 3 et 0,5 % de grade 4 ; pour la toxicité cutanée,
21,2 % de grade 1, 4,5 % de grade 2, et 0,3 de grade 3 ; et pour la toxicité cardiaque,
uniquement 0,4 % de grade 1.
45
Figure 32. Toxicité aiguë en fin de radiothérapie
non
99
(26 %)
284
(74 %)
oui
Figure 33. Répartition des types de toxicité en fin de radiothérapie
Toxicité cutanée
16,34 %
Toxicité œsophage + cutanée
11,62 %
Toxicité pulmonaire
10,21 %
Toxicité œsophage
26,41 %
Toxicité œso + pulm + cut + autre
1,06 %
Toxicité cut + pulm + autre
0,7%
Toxicité œso + pulm + autre
7,75 %
Toxicité pulm + autre
4,58 %
Toxicité œso +cut + autre
1,76 %
Toxicité cut + pulm
Toxicité cut + autre
0,7 %
0,35 %
Toxicité autre
Toxicité œso + cut + pulm
5,28 %
Toxicité œso + autre
2,82 %
Toxicité œso + cardiaq + pulm 7,75 %
0,35 %
Toxicité œsophage + pulmonaire
12,32 %
Sur le plan de la toxicité tardive, la majorité des patients ont été évalués tous les 3 mois
pendant la période de suivi de 2 ans après la fin de l’irradiation sur le plan clinique et par des
examens complémentaires (TDM et EFR à 6, 12, 18 et 24 mois). La toxicité tardive a été
rapportée selon l’échelle SOMALENT. Pour l’analyse des résultats, seul le grade le plus élevé
dans toutes les catégories (« signes subjectifs », « signes objectifs » et « traitements ») a été
relevé lors de chaque évaluation pour chaque organe analysé.
Sur le plan clinique, une toxicité pulmonaire en diminution régulière tout au long du suivi a
été observée avec un taux plus important aux évaluations des 3e et 6e mois. Sur le nombre de
patients soumis au risque, 39 % des patients (156) ont présenté une toxicité pulmonaire au 3 e
mois, ils étaient 28,7 % au 6e mois, 19 % au 12e mois, 12,7 % au 18e mois et encore 10,5 % (42)
à la dernière évaluation du 24e mois. En termes de grade et parmi les patients qui ont
présenté une toxicité pulmonaire, on a comptabilisé 16,7 % (26) de grade ≥ 3 au 3e mois,
19,1 % au 6e mois, 21,1 % au 12e mois, 33,3 % au 18 mois et encore 21,4 % (9) au 24e mois. Au
total, 61 % des patients n’ont présenté aucune toxicité pulmonaire.
46
Les paramètres (CPT, DLCO, VEMS, CV) des EFR ont été rapportés en pourcentage en
rapportant la différence entre la valeur de l’évaluation et la valeur initiale à la valeur
initiale. À l’issue de l’évaluation, au 24e mois de suivi, on notait dans l’ensemble de la
population une nette diminution de la DLCO (médiane : -37 %), et moins importante du VEMS
(médiane : -12,5 %), de la CV (médiane : -7,2 %), et de la CPT (médiane : -10,4 %).
Une toxicité cardiaque n’a été rapportée que pour 11 patients avec un seul patient ayant
déclaré une toxicité de grade 3. Les toxicités cardiaques ont été surtout observées lors de
l’évaluation du 12e mois (première notification à l’évaluation du 6e mois).
Les toxicités œsophagiennes ont surtout été observées lors des 6 premiers mois après la
radiothérapie. Sur les patients à risque, 9 % (36) d’œsophagites ont été déclarées au 3 e mois,
3 % au 6e mois, 0,5 % au 12e mois, 0,7 % au 18e mois et encore 0,2 % (1) au 24e mois. Parmi ces
œsophagites, 5,6 % (2) étaient de grade ≥ 3 au 3e mois et 8,3 % (1) au 6e mois. Aucune n’a été
observée ensuite.
Sur le plan de l’efficacité, à la fin de la période de suivi, 169 patients étaient vivants (43 %),
14 étaient perdus de vue (4 %), et 208 patients étaient décédés (53 %). Le suivi médian était
de 26 mois (1-47). À l’issue de la radiothérapie, 244 patients (64 %) ont présenté une
évolution tumorale. Parmi ces patients, 43 % (158) ont évolué sur le plan métastatique et
34 % sur le plan local dont 88 % (94) dans les champs d’irradiation et 12 % hors des champs
d’irradiation. Vingt-sept pour cent des patients ont présenté une évolution synchrone
métastatique et locale. Parmi les causes de décès, 76 % (159) des patients sont décédés de
leur maladie, 13 % d’une infection intercurrente et 11 % d’une autre cause ou de cause
inconnue.
La majorité des évolutions tumorales sont survenues dans la première année (90 %). Les
récidives locales sont survenues plutôt entre le 3e mois et le 12e mois sans répartition
différente entre les récidives dans les champs ou en dehors des champs d’irradiation. Les
évolutions métastatiques ont été observées préférentiellement dans la première année (78 %)
et surtout dans les 6 premiers mois (62 %).
Les graphiques suivants représentent respectivement les courbes de survie globale et de
survie spécifique, d’intervalle libre sans maladie et sans métastase de la population globale
traitée pour un cancer du poumon.
47
Figure 34. Intervalle libre sans maladie en mois
pour les cancers du poumon
Figure 35. Intervalle libre sans métastase en
mois pour les cancers du poumon
Figure 36. Survie globale en mois pour les cancers
du poumon
Figure 37. Survie spécifique en mois pour les
cancers du poumon
3.3.1. Comparaison des patients traités par RAR versus RTC
Comparaison des deux groupes (RAR et RTC)
Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe, de localisation pulmonaire
(droit/gauche et supérieur/moyen/inférieur), d’histologie, de traitements associés
(chimiothérapie concomitante), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les EFR,
d’antécédents autres que respiratoire, de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique,
de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions, et
d’étalement.
Par contre, le groupe RAR était composé de plus de patients présentant une insuffisance
respiratoire que le groupe RTC (68 % vs 32 %, p = 0,02). Malgré cette plus grande fréquence
de patients avec des antécédents d’insuffisance respiratoire, il n’y avait pas de différence en
termes de VEMS (en % de la théorique ; RTC : 71 ± 20 % vs RAR : 69 ± 24 %) et de CV (en % de
la théorique ; RTC : 88 ± 55 % vs RAR : 85 ± 24 %). L’étude n’étant pas randomisée, les
investigateurs ont traité naturellement les patients supposés les plus fragiles sur le plan
respiratoire par RAR. De même, la répartition selon le stade T était différente dans les deux
groupes. Il y avait significativement plus de T1/T2 dans le groupe RAR que dans le groupe RTC
(56 % vs 40 %, p = 0,006), privilégiant ainsi dans le groupe RAR les petites tumeurs
potentiellement plus mobiles avec la respiration. Il n’y avait pas par contre de différence en
termes de stade N. En conséquence, plus de patients du groupe RTC, ayant une tumeur plus
48
volumineuse, ont eu une chimiothérapie néoadjuvante (75 % vs 63 %, p = 0,01). Sur le plan
social, le groupe RTC était plutôt composé de patients d’un niveau « brevet » ou « inférieur »
(55 % vs 48 %) à l’inverse du groupe RAR plutôt composé de patients d’un niveau
« baccalauréat » ou « supérieur » (39 % vs 24 %, p < 0,0001).
En ce qui concerne l’état des patients aux dernières nouvelles selon les deux groupes, on
notait 99 décès (54,7 %) dans le groupe RTC (21 liés à une pathologie intercurrente et 78 liés
au cancer du poumon) et 109 décès (51,9 %) dans le groupe RAR (28 liés à une pathologie
intercurrente et 81 liés au cancer). Il n’y a pas de différence en termes d’évolution
métastatique (RTC : 43,8 % vs RAR : 42,4 %) ou en termes de rechute locale (RTC : 32,5 % vs
RAR : 35,9 %) qu’elles soient dans le champ (RTC : 91,1 % vs RAR : 85,5 %) ou hors du champ
d’irradiation entre les deux groupes.
Selon le protocole de l’étude, trois acquisitions scanners, une première en respiration libre
(RL) puis deux autres avec asservissement respiratoire ont été réalisées pour chaque patient.
Les données dosimétriques de ces trois acquisitions ont été relevées et analysées. La
première étape a consisté à vérifier que les données des deux acquisitions réalisées avec l’un
des systèmes d’asservissement respiratoire (AR) étaient comparables afin 1) d’évaluer leur
reproductibilité et 2) de comparer pour chaque paramètre la valeur moyenne des deux
acquisitions en AR avec celle mesurée en respiration libre pour un même patient (tests
appariés). L’analyse du CTV représente la reproductibilité des systèmes du point de vue de la
tumeur. Cette étude paraît de prime abord la plus intéressante car directement liée aux
objectifs de précision et de reproductibilité de la RAR. Cependant, les résultats sont très
dépendants des incertitudes de contourage. Aussi, le volume pulmonaire total,
habituellement estimé à partir d’un contourage automatique des poumons, pourrait être plus
représentatif de la reproductibilité des techniques de RAR.
Comme pour le groupe « sein », on observe une excellente corrélation entre les deux
acquisitions avec AR pour le CTV et le volume pulmonaire total. Ces résultats confirment les
études théoriques menées par le groupe « assurance qualité » sur différents fantômes.
49
Figure 38. Corrélation des mesures de
volume du CTV
entre les deux acquisitions en AR
Figure 39. Corrélation des mesures
du volume pulmonaire total
entre les deux acquisitions en AR
Cette corrélation entre les deux acquisitions en AR, nous a permis pour la suite de cette
étude, de comparer les paramètres dosimétriques mesurés en radiothérapie classique en
respiration libre ou RTC avec la moyenne de ceux mesurés lors des deux acquisitions en AR.
Dans un premier temps, nous avons essayé d’apprécier le potentiel de réduction de la toxicité
pulmonaire et cardiaque de la RAR à partir des données dosimétriques disponibles. La toxicité
pulmonaire peut être estimée en première approximation à partir du volume pulmonaire
irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon recevant une
dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon
recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin la Dmax (dose maximum) et la Dm (dose moyenne). La
toxicité cardiaque est estimée à partir du V40. La toxicité œsophagienne est estimée sur la
dosimétrie à partir de la dose maximale, de la dose moyenne, du volume d’œsophage
recevant 50 Gy (V50), et de la longueur d’œsophage qui reçoit une dose de 50 Gy et de 60 Gy
(OL50 et OL60).
Dans la population des patients traités pour un cancer du poumon, le volume total pulmonaire
était significativement beaucoup plus important lors des acquisitions en AR (+ 1421 ml en
moyenne, 5371 ± 1485 ml vs 3949 ± 1272 ml, p < 0,00001). Cette augmentation importante de
volume de poumon sain due à son inflation avec les techniques de blocage volontaire (BVR) ou
actif (ABC) de la respiration et à la synchronisation en inspiration autour du volume courant
avec le RPM a conduit à une réduction significative des paramètres dosimétriques suivants :
V20 (22,8 % vs 26,5 %, p < 0,0001), V25 (18,8 % vs 23,2 %, p < 0,0001), V37 (11,8 % vs 15,1 %,
p < 0,0001), Dmax (69 Gy vs 70 Gy, p = 0,04) et Dm (12,8 Gy vs 15,6 Gy, p < 0,0001)
respectivement entre la RAR et la RTC.
50
Figure 40. Répartition du volume pulmonaire
total selon le type de radiothérapie
Figure 42. Répartition du
pourcentage de la dose moyenne
au poumon
Figure 41. Répartition du pourcentage
du V25 selon le type de RTE (poumon)
pourcentage du V20
au poumon
pourcentage du V27
au poumon
En ce qui concerne le cœur et l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total
était significativement différent selon le mode d’irradiation : 638 ± 171 ml vs 697 ± 190 ml,
respectivement en RTC et en RAR (p < 0,0001). Cette diminution de volume du cœur observée
en RAR pourrait s’expliquer, comme dans le groupe « sein », par sa relative « compression »
par les deux poumons en inspiration bloquée. Cette réduction du volume cardiaque en RAR
était associée à une réduction significative du V40 (volume de cœur recevant une dose
≥ 40 Gy), un des paramètres prédictifs de la toxicité cardiaque (8,1 % vs 11,5 %, p < 0,0001).
Les doses maximales et moyennes au cœur étaient également significativement moins
importantes en RAR. Elles étaient respectivement dans le groupe RTC et RAR de
51,5 ± 23,5 Gy vs 55,3 ± 21,8 Gy (p < 0,0001) et de 10,9 ± 9,2 Gy vs 13,1 ± 10,3 Gy
(p < 0,0001).
51
Figure 45. Répartition du pourcentage du V40
selon le type de radiothérapie
du volume total cardiaque
de la dose moyenne au cœur
Si l’on considère l’œsophage, la dose maximale et la dose moyenne étaient significativement
plus importantes en RTC qu’en RAR : elles étaient respectivement de 58,4 ± 18,1 vs
59,1 ± 17,4 Gy (p < 0,0001) et 22,5 ± 11,3 Gy vs 24,4 ± 12,2 Gy (p < 0,0001). Les autres
paramètres dosimétriques prédictifs d’une toxicité œsophagienne étaient également
diminués dans le groupe RAR. Ils étaient respectivement de : V50 (22,6 ± 18,3 % vs
25,5 ± 20,4 %, p < 0,0001), OL50 (6,6 ± 4,6 cm vs 7,1 ± 4,7 cm, p < 0,0001) et OL60
(5,4 ± 5,2 cm vs 5,8 ± 4,4 cm, p = 0,01).
pourcentage de V50 à l’œsophage
pourcentage de la OL50
pourcentage de la dose moyenne
pour l’œsophage
52
En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) était
comparable en RTC et en RAR. Par contre, et en conséquence du protocole établi de façon
identique au groupe « sein », le volume interne lié aux mouvements respiratoires (ITV) et le
volume cible planifié (PTV) étaient significativement plus petits dans le groupe RAR. La
différence entre RAR et RTC étaient pour le PTV respectivement de 282 ± 176 cc vs
360 ± 232 cc (p < 0,00001).
Figure 51. Comparaison du PTV selon le type de radiothérapie
En ce qui concerne la couverture dosimétrique des volumes cibles tumoraux, les doses
moyenne, minimum et maximum, les doses délivrées dans respectivement 95 % (D95) et 5 %
(D5) du volume d’intérêt, étaient comparables pour le CTV entre les deux modes de
radiothérapie. Par contre, la majorité de ces valeurs étaient statistiquement plus élevées
dans le PTV pour la RAR. Les différences des moyennes de la D95 et du D5 étaient entre la
RTC et la RAR respectivement égales à (RAR - RTC) : + 0,93 Gy (p < 0,0001) et + 0,6 Gy
(p < 0,001). Les différences n’étaient pas significatives en ce qui concerne la dose maximum
et la dose moyenne.
Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé lors des consultations en cours
de traitement de différence en termes de toxicité aiguë entre les deux groupes sauf en ce qui
concerne la toxicité pulmonaire. Les toxicités cutanée, œsophagienne et cardiaque étaient
identiques dans les groupes RTC et RAR. Il n’a pas non plus été remarqué de différence en
termes de jours d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou non.
Par contre, pendant la radiothérapie, il a été relevé plus de toxicité pulmonaire aigue dans le
groupe RTC que dans le groupe RAR (48 % vs 36 %, p = 0,02). Il n’y avait pas, par contre, de
différence en termes de grade.
observé de différence en termes de toxicités cardiaque ou œsophagienne. Par contre, comme
pour le groupe « sein », on retrouve plus de toxicités cutanées dans le groupe RAR sans
différence toutefois dans la répartition en grade de cette toxicité. Il a été observé une
toxicité cutanée dans 32 % des cas dans le groupe RAR contre 21 % dans le groupe RTC
(p = 0,03).
53
Une analyse de la toxicité tardive a été réalisée à chaque évaluation. Lors de l’évaluation du
3e mois, on observait uniquement une différence significative en termes de nombre
d’hospitalisations (RTC : 24 % vs RAR : 14 %, p = 0,01), de nombre de consultations (RTC : 67 %
vs 56 %, p = 0,04) entre les deux groupes. À partir du 6e mois, on observe plus de toxicités
pulmonaires dans le groupe RTC (95 %) que dans le groupe RAR (85 %, p = 0,05). En termes de
grade, il a été reporté plus de grades ≥ 3 dans le groupe RTC (28,4 %) que dans le groupe RAR
(20,4 %, p = 0,03). Les grades ≤ 2 étaient par contre plus fréquents dans le groupe RAR
(79,7 %) que dans le groupe RTC (71,7 %). Parmi les patients présentant une toxicité
œsophagienne, on observe une différence en termes de grade avec 91 % de grade ≤ 2 dans le
groupe RAR vs 28 % dans le groupe RTC (p = 0,04) et 9 % de grade ≥ 3 dans le groupe RAR vs
72 % dans le groupe RTC. Aux évaluations suivantes, aucune différence en termes de toxicité
n’a été relevée entre les deux groupes.
les deux groupes lors des différentes évaluations. Par contre, une tendance à une dégradation
de la DLCO, du VEMS et de la CV s’observe au 24e mois mais le nombre d’EFR disponibles est
faible (RAR : 25 et RTC : 12). La diminution de ces paramètres est respectivement au 24e mois
pour la DLCO de : RTC : -66 ± 21 % vs RAR : -17 ± 66 % ; pour le VEMS de : RTC : -13 ± 19 % vs
RAR : -3,6 ± 21 % ; et pour la CV de : RTC : -16,8 ± 31 % vs RAR : -4,4 ± 16 %.
Analyse de l’efficacité de la radiothérapie selon la technique utilisé
Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les deux groupes que ce soit en termes
de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie. Par contre, on
observe la persistance de lésions tumorales médiastinales plus fréquemment dans le groupe
RTC (71 %) que dans le groupe RAR (52 %, p = 0,05). Par contre, il n’y a pas de différence en
ce qui concerne le volume cible parenchymateux.
54
Figure 52. Survie globale
en mois pour RAR-RTC
Figure 53. Survie spécifique
Figure 54. Intervalle sans maladie
Figure 55. Intervalle libre sans métastases
55
3.3.2. Comparaison des trois techniques d’AR pour les patients traités par RAR
Comparaison des trois groupes (ABC, BVR, RPM)
Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge, de niveaux d’études, de localisation
pulmonaire (droit/gauche et supérieur/moyen/inférieur), d’histologie, de traitements
associés (chimiothérapie concomitante), des paramètres CPT et DLCO évalués sur les EFR,
d’antécédents, de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite,
d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions et d’étalement.
Par contre, il y avait significativement plus de femmes dans le groupe RPM que dans le groupe
ABC et BVR (respectivement 47 % vs 15,6 % vs 15,2 %, p = 0,008). De même, il y avait
significativement plus de T1/T2 dans le groupe RPM que dans les groupes BVR et surtout ABC
(73 % vs 58,1 % vs 25,4 %, p = 0,02). Sur le plan respiratoire, les patients traités par l’une des
techniques de blocage de la respiration avaient un VEMS et une CV plus réduits que les
patients inclus dans le groupe RPM. Exprimés en pourcentage de la valeur théorique, ils
étaient respectivement pour les groupes RPM, ABC et BVR pour le VEMS de 81 ± 20 % vs
77 ± 21 % vs 66 ± 25 % (p = 0,01) ; et pour la CV de 100 ± 19 % vs 93 ± 15 % vs 82 ± 25 %
(p = 0,002). Ces observations confirment l’inclusion préférentielle des patients les plus
fragiles sur le plan respiratoire avec les tumeurs les plus avancées dans les groupes ABC et
BVR en blocage inspiratoire. En conséquence, aucun patient du groupe RPM n’a eu de
chimiothérapie néoadjuvante (0 % vs 99 %, p = 0,0008). Il n’y avait pas de différence en
termes de stade N.
En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles, il n’y a pas de différence
entre les trois groupes. La répartition des décès était de 31 % dans le groupe ABC, 56 % dans
le groupe BVR et 46 % dans le groupe RPM. Quarante-cinq pour cent des patients du groupe
ABC ont développé des métastases, 41,6 % dans le groupe BVR et 46,7 % dans le groupe RPM.
En termes de rechutes locales, 43,3 % des patients ont présenté une rechute locale dans le
groupe ABC, 36,7 % dans le groupe BVR et 13 % dans le groupe RPM. La répartition de ces
rechutes locales « dans » ou « hors » des champs d’irradiation était respectivement la
suivante : ABC : 82 % vs 18 % ; BVR : 88 % vs 12 % ; RPM : 50 % vs 50 %).
Les trois systèmes utilisés dans cette étude ont montré une bonne concordance entre les
valeurs mesurées du volume anatomoclinique (CTV) et du volume pulmonaire total lors des
deux acquisitions asservies à la respiration. Comme pour le groupe « sein », les indices de
corrélation des deux systèmes de blocage de la respiration (ABC et BVR) étaient meilleurs en
valeur absolue que celui du RPM, mais l’interprétation de cette différence est difficile
compte tenu du faible nombre de patients traités pour un cancer du poumon avec ce dernier
système (15). Cependant, il est clair que les systèmes de blocage de la respiration, à un
niveau considéré comme identique de l’inspiration, tout au long de la radiothérapie ont une
meilleure reproductibilité que les systèmes de synchronisation de la respiration à une phase
supposée également semblable de l’inspiration ou de l’expiration, mais par définition adaptée
aux variations continues de fréquence et d’amplitude de la respiration des patients.
56
Figure 56. Corrélation des mesures
du volume pulmonaire total entre
les deux acquisitions en AR pour le
système ABC
Figure 57.Corrélation des
mesures du volume pulmonaire
total entre les deux acquisitions
en AR pour le système BVR
Figure 58.Corrélation des mesures
du volume pulmonaire total entre
les deux acquisitions en AR pour le
système RPM
Comme précédemment, la toxicité pulmonaire a été estimée en première approximation à
partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume
de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy),
V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin Dmax (dose maximum) et Dm
(dose moyenne). La toxicité cardiaque est estimée à partir du V40. La toxicité œsophagienne
est estimée sur la dosimétrie à partir de la dose maximale, de la dose moyenne, du volume
d’œsophage recevant 50 Gy (V50), et de la longueur d’œsophage qui reçoit une dose de 50 et
de 60 Gy (OL50 et OL60).
Le volume total pulmonaire était en toute logique significativement beaucoup plus important
lors des acquisitions avec un système de blocage en inspiration quasi maximale (ABC et BVR)
que lors d’une acquisition synchronisée avec la respiration (RPM) (+2400 ml en moyenne ;
ABC : 5510 ± 1064 ml vs BVR : 5540 ± 1426 ml vs RPM : 3106 ± 602 ml ; p < 0,00001). Cette
augmentation du volume pulmonaire total amène une diminution significative du V20 et du
V25 entre le système BVR et le système ABC versus le système RPM. Ils étaient
respectivement pour le V20 (ABC : 19,6 ± 8 % vs BVR : 22,8 ± 9,3 % vs RPM : 27,9 ± 10,9 % ;
p=0,03) et pour le V25 (ABC : 15,8 ± 7 % vs BVR : 18,9 ± 7,8 % vs RPM : 24 ± 9,7 % ; p = 0,007).
Par contre, il n’a pas été mesuré de différence significative entre les trois techniques en
termes de Dmax, Dmoy et de V37. Cependant, la tendance pour la Dmoy (ABC : 11,2 ± 3,8 Gy
vs BVR : 12,9 ± 5,1 Gy vs RPM : 14,3 ± 4,3 Gy) et le V37 (ABC : 10,4 ± 4,5 % vs BVR : 11,9 ± 6 %
vs RPM : 14,2 ± 4,8 %) sont identiques amenant à l’hypothèse d’une toxicité pulmonaire
potentiellement moins importante (sur les critères dosimétriques choisis) avec les techniques
de blocage inspiratoire qui augmentent très significativement le volume de poumon sain total
réduisant par conséquence le rapport volume de poumon sain irradié sur volume total.
57
Figure 59. Répartition du volume
pulmonaire total selon le mode
d’asservissement
Figure 60. Répartition du pourcentage du
V25 pulmonaire selon le mode
d’asservissement
En ce qui concerne l’évaluation de la toxicité cardiaque, il n’y a pas de différence
significative en termes de volume total cardiaque, de dose moyenne, de dose maximale et de
V40 au cœur entre les trois techniques. On retrouve la tendance décrite précédemment de
réduction du volume cardiaque avec les techniques de blocage inspiratoire (ABC :
623 ± 141 ml vs BVR : 636 ± 182 ml vs RPM : 660 ± 139 ml) et une diminution des paramètres
dosimétriques suivants : Dmax (ABC : 54,4 ± 22 Gy vs BVR : 50,5 ± 24 Gy vs RPM :
57,5 ± 15,8 Gy), Dmoy (ABC : 9,3 ± 7,9 Gy vs BVR : 11 ± 9,6 Gy vs RPM : 14,3 ± 8,1 Gy) et V40
(ABC : 6,6 ± 6,9 % vs BVR : 8,2 ± 11,8 % vs RPM : 11,6 ± 10,8 %).
En ce qui concerne l’œsophage, il n’y a pas de différence significative en termes de volume
total, de dose moyenne, de dose maximale, de V50, de OL50 et de OL60 entre les trois
techniques. On retrouve par contre comme pour le cœur une tendance à la diminution des
paramètres dosimétriques suivants : Dmoy (ABC : 21 ± 9 Gy vs BVR : 22,2 ± 11,5 Gy vs RPM :
27,1 ± 10,3 Gy), V50 (ABC : 22,2 ± 18,1 % vs BVR : 21,4 ± 18,3 % vs RPM : 28,8 ± 17,3 %), OL50
(ABC : 6,3 ± 4,3 cm vs BVR : 6,5 ± 4,6 cm vs RPM : 7,5 ± 4,8 cm) et OL60 (ABC : 5 ± 3,9 cm vs
BVR : 5,4 ± 5,4 cm vs RPM : 5,8 ± 3,7 cm).
Pour les volumes cibles tumoraux, malgré une répartition en stade à l’inclusion différente
entre les trois groupes, le volume cible anatomoclinique (CTV) et le volume planifié (PTV)
n’étaient pas significativement différents. Le PTV était respectivement pour le groupe RPM,
ABC et BVR de 253 ± 141 ml vs 303 ± 132 ml vs 308 ± 209 ml. La couverture dosimétrique du
CTV évaluée en termes de dose maximum, moyenne, D95 et D5 était semblable entre les
différentes techniques. Par contre, on observait une couverture plus faible pour le CTV dans
le groupe BVR mais la variabilité de ces paramètres était très importante. La dose moyenne,
la D95 et la D5 étaient respectivement de : (Dm) BVR : 60,9 ± 11,6 Gy ; ABC : 66,4 ± 6,2 Gy et
RPM : 64 ± 3,4 Gy (p = 0,02) ; (D95) BVR : 57,8 ± 12 Gy ; ABC : 60,8 ± 9,3 Gy et RPM :
61,8 ± 4,1 Gy (p = NS) ; (D5) BVR : 63,3 ± 12 Gy ; ABC : 70,2 ± 5,4 Gy et RPM : 66,8 ± 3,1 Gy
(p = 0,006).
Les systèmes ABC et BVR étant très proches de part leur technique en blocage inspiratoire
proche de la maximale, nous les avons regroupés dans la suite de l’analyse pour les comparer
avec le système RPM qui, dans cette étude, a été utilisé en inspiration autour du volume
courant.
58
Après regroupement, les distinctions observées entre les différents systèmes sont confortées :
Sur le plan pulmonaire, on retrouve la diminution significative de tous les paramètres
dosimétriques prédictifs d’une toxicité pulmonaire avec les systèmes de blocage en
inspiration de la respiration, à savoir le V20 (ABC + BVR : 22,3 ± 9,2 % vs RPM :
27,9 ± 10,9 % ; p < 0,0001), le V25 (ABC + BVR : 18,4 ± 7,7 % vs RPM : 23,9 ± 9,7 % ;
p < 0,0001), le V37 (ABC + BVR : 11,6 ± 5,8 % vs RPM : 14,2 ± 4,7 % ; p < 0,0001), et la
Dmoy (ABC + BVR : 12,6 ± 5 Gy vs RPM : 14,3 ± 4,3 Gy ; p = 0,01). La Dmax est
paradoxalement plus élevée dans les groupes ABC et BVR (ABC + BVR : 69,4 ± 7 Gy vs
RPM : 66,9 ± 4 Gy ; p = 0,002), mais cette valeur dépend beaucoup des techniques de
planification de dose et n’est pas directement prédictive d’une toxicité pulmonaire.
Figure 61. Répartition de la dose moyenne
cardiaque selon le mode
d’asservissement respiratoire
Pour le cœur, on met en évidence une différence significative en termes de toxicité
cardiaque potentielle, alors que l’analyse statistique des 3 systèmes pris individuellement
ne montrait qu’une tendance, avec une réduction significative de la dose maximale
(ABC + BVR : 51 ± 23,7 Gy vs RPM : 57,5 ± 15,8 Gy ; p < 0,0001), de la dose moyenne
(ABC + BVR : 10,8 ± 9,4 Gy vs RPM : 14,2 ± 8 Gy ; p < 0,0001), et du V40 (ABC + BVR :
8 ± 11,2 % vs RPM : 11,6 ± 10,9 % ; p < 0,0001).
Figure 63. Répartition du volume
pulmonaire total selon le mode
d’asservissement
de V40 cardiaque selon le mode
d’asservissement
Figure 64. Répartition du pourcentage du
V25 pulmonaire selon le mode
d’asservissement
En ce qui concerne l’œsophage, on confirme la même tendance qui devient significative
après regroupement à savoir une diminution de la dose maximale (ABC + BVR :
59
57,6 ± 18,6 Gy vs RPM : 64,3 ± 3,6 Gy ; p < 0,0001), de la dose moyenne, (ABC + BVR :
22 ± 11,2 Gy vs RPM : 27,1 ± 10,2 Gy ; p < 0,0001), du V50 (ABC + BVR : 21,5 ± 18,2 % vs
RPM : 28,8 ± 17,3 % ; p < 0,0001). Par contre l’OL50 (ABC + BVR : 6,4 ± 4,5 cm vs RPM :
7,5 ± 4,8 cm), et de l’OL60 (ABC + BVR : 5,3 ± 5,2 cm vs RPM : 5,7 ± 3,7 cm) ne sont pas
significativement différents après le regroupement.
Figure 65. Répartition en pourcentage du
V50 œsophagien selon le mode
Figure 66. Répartition de la dose moyenne
œsophagienne selon le mode
Globalement pendant la radiothérapie, il a été noté plus d’hospitalisations dans le groupe
RPM par rapport aux deux autres groupes (RPM : 60 % vs BVR : 27 % et ABC : 25 % ; p = 0,02),
mais il n’y avait pas de différence en nombre total de jours d’hospitalisation au cours de la
radiothérapie entre les trois groupes (environ 6 jours en moyenne). En termes de
consultations spécialisées ou non (en dehors des consultations de suivi en cours de
radiothérapie), il y a eu plus de consultations dans les groupes ABC et BVR que dans le groupe
RPM (ABC et BVR : 34 % vs RPM : 0 % ; p = 0,02). Les toxicités œsophagienne, cardiaque et
pulmonaire étaient identiques dans les trois groupes. Par contre, plus de toxicités cutanées
ont été observées dans le groupe RPM (RPM : 64 % vs BVR : 28 % et ABC : 12 % ; p = 0,002).
Mais les effectifs étaient faibles dans le groupe RPM et il n’y avait pas de différence en
termes de grade.
observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque ou œsophagienne. Par contre, on
observait significativement plus de toxicités cutanées avec la technique RPM qu’avec les
autres techniques de blocage (RPM : 83 % vs BVR : 31 % vs ABC : 11,5 %, p < 0,0001). Il n’y
avait pas par contre de différence en termes de grade. Comme pour le groupe « sein », cette
différence est peut être due à la difficulté d’évaluer la Distance Source-Peau (DSP) avec la
technique RPM et la possibilité que cette DSP soit quelques fois plus faible que prévue au
cours de l’irradiation. Mais les effectifs sont faibles.
Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats retrouvés
précédemment sont identiques.
L’analyse de la toxicité tardive a été analysée à de chaque évaluation. Au 6e mois, on observe
significativement plus de consultations dans les groupes ABC (86 %) vs BVR (58 %) vs RPM
(40 %). Sur le plan œsophagien, il est retrouvé plus de toxicité dans le groupe ABC (60 %) que
60
dans les groupes BVR (18 %) et RPM (0 %, p = 0,001). Par contre, il n’y avait pas de différence
en termes de grade. Au 12e mois, on observe autant de toxicité pulmonaire dans les trois
groupes. Par contre, la répartition selon le grade était différente : grade ≤ 2 (ABC : 100 %,
BVR : 70,3 %, RPM : 100 %) vs grade ≥ 3 (ABC : 0 %, BVR : 29,7 %, RPM : 0 % ; p = 0,01). Dans
les évaluations suivantes, il n’y a pas de différence observée de toxicité entre les trois
groupes.
les trois groupes lors des évaluations des 3e, 6e, 12e, 18e, et 24e mois.
Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les trois groupes que ce soit en termes
de survie globale, de survie spécifique, d’intervalles libres sans maladie, sans récidive locale
et sans métastase entre les systèmes ABC, BVR et RPM. Avec toutes les précautions liées à
l’absence de différence significative et aux faibles effectifs, la tendance à de meilleurs
résultats dans le groupe RPM pourrait s’expliquer par des inclusions de patients de meilleurs
pronostics (faible volume tumoral, meilleure fonction respiratoire…).
Figure 67. Survie globale en mois
selon la technique de RAR
Figure 68. Survie spécifique en mois
selon la technique de RAR
Figure 69. Intervalle libre sans récidive locale
en mois selon la technique de RAR
Figure 70. Intervalle libre sans maladie selon
la technique de RAR
Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques.
61
3.3.3. Conclusion pour le groupe « cancer du poumon
À l’issue de cette seconde analyse pour les cancers du poumon, on retrouve les résultats
attendus, à savoir :
Globalement, le traitement du cancer du poumon reste limité en termes d’efficacité et
relativement toxique. Le grand nombre de rechutes locales à l’intérieur des champs
d’irradiation associé à une toxicité pulmonaire et œsophagienne non négligeables
confirment la nécessité d’une technique de très grande précision afin d’augmenter la
dose dans le volume cible tout en protégeant au mieux les tissus sains avoisinants. La
radiothérapie asservie à la respiration pourrait être l’une de ces techniques.
Contrairement au groupe sein, l’impact des techniques d’asservissement respiratoire dans
le groupe poumon est plus sensible compte tenu du plus grand nombre de patients, des
doses plus élevées et des organes sains potentiellement atteints.
Le premier résultat important de cette partie de l’étude montre, comme dans le groupe
sein, la bonne reproductibilité mesurée sur le volume pulmonaire total et le volume cible
tumoral des différents systèmes d’AR.
Le second point retient l’augmentation importante du volume pulmonaire total dans le
groupe RAR avec pour corollaire une diminution de tous les paramètres dosimétriques
prédictifs de la toxicité pulmonaire. Ce bénéfice est beaucoup plus important pour les
deux systèmes de blocage en inspiration proche de la maximale (ABC et BVR) par rapport
au système de synchronisation sur l’inspiration autour du volume courant (RPM). Ce
bénéfice dosimétrique, notamment dans le sous-groupe avec blocage inspiratoire (ABC et
BVR), est corrélé à une diminution de la toxicité pulmonaire aiguë et tardive.
Le troisième point consiste en la diminution des paramètres prédictifs de la toxicité
cardiaque dans le groupe RAR, particulièrement avec les systèmes ABC et BVR.
Le quatrième point concerne la diminution sur le plan dosimétrique et clinique de la
toxicité œsophagienne dans le groupe RAR quelle que soit la technique utilisée.
Le dernier point sur l’efficacité ne retrouve pas de différence entre les groupes et les
techniques.
62
4. Résultats de l’étude médico-économique
4.1.
INTRODUCTION
La radiothérapie a connu de nombreuses avancées ces dernières années visant principalement
à augmenter la dose d’irradiation délivrée sur les tumeurs tout en préservant davantage les
tissus sains, la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RTC 3D), avec ou sans
modulation d’intensité, (RCMI) s’inscrit dans cette démarche.
Toutefois, le déplacement de certaines tumeurs au cours des mouvements respiratoires
(cancers intra-thoraciques et mammaires, tumeurs du foie et de l’abdomen supérieur) vient
limiter la précision de l’irradiation. Afin de prendre en compte les mouvements respiratoires,
le radiothérapeute définit une marge de sécurité supplémentaire autour de la tumeur. Il en
résulte que la dose délivrée sur la tumeur doit être plus faible (et donc moins efficace) pour
limiter les quantités d’irradiation délivrées sur les organes à risque proches (cœur et
poumon).
Des techniques de coordination de l’irradiation et du mouvement respiratoire, regroupées
sous la dénomination de Radiothérapie Asservie à la Respiration (RAR) ont été mises au point
pour atténuer l’impact de la respiration et diminuer les marges autour de la tumeur.
Deux principales approches peuvent être distinguées :
La première, dans laquelle la respiration du patient est bloquée dans une position donnée
(inspiration ou expiration maximale) pendant le temps de l’irradiation. Le blocage peut
être le fait du patient (Blocage Volontaire de la Respiration ou BVR) à un moment
déterminé du cycle respiratoire, ou involontaire (Active Breathing Control ou ABC). Dans
ce cas, c’est le personnel contrôlant l’accélérateur qui bloque la respiration au moyen
d’une valve au moment pertinent. Dans les deux cas, la technique nécessite un
apprentissage préalable et un dispositif mesurant le flux respiratoire et permettant
d’adapter l’irradiation.
La seconde approche consiste à suivre en temps réel le rythme ventilatoire spontané et à
déclencher le scanner ou l’accélérateur linéaire à un niveau toujours identique du cycle
respiratoire, il s’agit de la synchronisation respiratoire. Le dispositif de synchronisation
respiratoire le plus fréquemment utilisé est appelé Real-Time Position Management
(RPM).
Bien que les techniques d’asservissement respiratoire représentent un progrès potentiel
important pour le traitement des lésions tumorales mobiles avec la respiration, l’accès à la
RAR reste à ce jour limité en France. Dans ce contexte, il est intéressant d’évaluer les
conséquences économiques de l’implémentation de la RAR.
4.2.
OBJECTIFS DE L’ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE
Le volet économique de cette étude avait pour objet de documenter de façon précise les
résultats en termes de coût d’utilisation de cette nouvelle technique en période
d’apprentissage et de routine et de rapprocher ces coûts de la tarification à l’activité (T2A).
L’étude a porté sur deux pathologies : le cancer du poumon non à petites cellules et le cancer
du sein.
Parmi les 20 établissements participant à l’évaluation clinique, seuls 8 centres participaient à
l’évaluation économique : l’Institut Curie (Paris), l’Hôpital européen Georges Pompidou
63
(Paris) ainsi que les CLCC de Bordeaux, Lille, Lyon, les CHU de Besançon et de Lyon (Centre
hospitalier Lyon sud), et l’Institut Sainte-Catherine (Avignon). Ils sont qualifiés de centres
« référents ».
4.3.
REVUE DE LA LITTÉRATURE
Une revue de la littérature plus particulièrement orientée sur les aspects médicoéconomiques a été menée. Trois bases de données bibliographiques ont été interrogées :
Medline, Embase et la base de données de la Cochrane Library. Une recherche sur les
principaux sites du domaine de l’économie de la santé et sur ceux des principaux producteurs
d’évaluations en santé (en particulier le National Institute of Clinical Excellence) a également
été réalisée.
Les mots-clés caractéristiques de l’asservissement respiratoire ont été utilisés : “respiration
gated”, “gated treatment”, “breath hold technique” et “active breathing control” en
association avec “radiotherapy” ou “radiation therapy”.
Les mots-clés associés pour rechercher les évaluations économiques étaient : “economic” ou
“cost”.
Ces recherches n’ont sélectionné qu’une publication, qui a été jugée non pertinente (la
nécessité de réaliser une évaluation économique était simplement évoquée). Par ailleurs,
tous les résumés des études cliniques retenues ont également été analysés, ce qui a permis
de conclure à l’absence de toute évaluation économique.
À notre connaissance, il n’existe donc pas, à ce jour, d’évaluation médico-économique de la
radiothérapie asservie à la respiration. Ce résultat est cohérent avec le caractère très
innovant du traitement. En effet, s’il existe de rares publications cliniques antérieures à
1999, la plupart ont été publiées ces deux dernières années. En outre, aucun standard pour
cette technique ne semble encore s’être imposé.
4.4.
4.4.1. Affectation des patients dans les groupes
Les deux groupes de patients comparés étaient définis en fonction du type de radiothérapie
reçue (cf. protocole clinique) : radiothérapie conformationnelle avec AR (stratégie innovante)
versus radiothérapie conformationnelle sans AR (groupe témoin). La répartition des patients
dans les groupes n’a pas été faite de manière aléatoire. En effet, le STIC RAR, comme la
plupart des autres projets STIC, porte sur des thérapeutiques déjà validées sur le plan
clinique. Dans ce contexte, il aurait été délicat d’écarter des patients éligibles à la RAR si ces
derniers avaient pu en bénéficier. Par conséquent, le groupe témoin était constitué de
patients éligibles à l’innovation, inclus lorsque les systèmes RAR n’étaient pas disponibles.
4.4.2. Déroulement du protocole
À l’exception de l’étape d’éducation du patient à l’AR, les étapes du protocole sont
communes à la RAR et à la RTC, les ressources mobilisées pendant ces étapes peuvent en
revanche différer.
Ces différentes étapes sont présentées dans la figure 71.
64
Figure 71. Déroulement du protocole
Éducation du patient à
1
l’asservissement respiratoire
PRÉPARATION
Contention personnalisée
Acquisition des données (scanner)
Dosimétrie 2
SUIVI
TRAITEMENT
Vérifications de mise en traitement
Séances d’irradiation
Contrôles de qualité périodiques
Recherche des complications et
effets secondaires
Étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner une variation en termes
de consommations de ressources.
Étapes pour lesquelles la RAR devrait entraîner une variation durable en termes de
consommations de ressources.
Étapes pour lesquelles la RAR pourrait entraîner une variation en termes de
consommations de ressources pendant la phase de standardisation des pratiques.
1. L’éducation du patient à l’asservissement respiratoire est propre à la RAR. Elle concerne les techniques ABC et BVR
uniquement.
2. La dosimétrie comprend : la définition des volumes / la mise en place des faisceaux / le calcul de la distribution de dose / la
validation/le transfert des données vers l’accélérateur.
65
La phase de préparation du traitement
La contention personnalisée
Elle permet de limiter les variations dans le positionnement du patient entre les séances
d’irradiation.
L’éducation du patient à l’AR
Cette étape a eu lieu soit avant la contention personnalisée, soit après. Elle concerne
uniquement les patients inclus dans la stratégie innovante et pour lesquels sont utilisés
les systèmes spirométriques BVR ou ABC.
Elle se déroule comme suit : un manipulateur, ou un radiothérapeute ou un physicien,
explique au patient le principe de l’AR et le déroulement du traitement, il positionne les
différents éléments du système d’AR et apprend au patient à respirer régulièrement dans un
spiromètre en suivant le tracé de sa respiration sur un écran pour la bloquer en bonne
position, soit volontairement (BVR) soit sur demande (ABC).
L’acquisition des données d’imagerie
Dans le bras témoin, une acquisition scanner des données anatomiques en respiration
libre était réalisée.
Dans la stratégie innovante, deux acquisitions scanner avec AR (en respiration bloquée)
étaient réalisées, ainsi qu’une acquisition en respiration libre.
Dans la stratégie innovante, l’objectif du doublement des acquisitions en AR était d’étudier,
dans le cadre du STIC, la variabilité inter-blocage entre les deux acquisitions dans la même
phase respiratoire et ne devrait pas correspondre à une pratique de la RAR en conditions
normales de traitement. De même, en conditions normales, le scanner supplémentaire en
respiration libre ne devrait pas être réalisé. Par conséquent, pour l’évaluation économique,
seuls les temps correspondant à la première acquisition avec AR ont été pris en compte.
Le simulateur peut être utilisé dans l’acquisition des données d’imagerie mais cela ne dépend
pas du recours à la RAR.
La dosimétrie
La dosimétrie est l’ensemble des calculs qui permettent de déterminer les distributions de
dose à l’intérieur des volumes cibles. Elle comprend :
la définition des volumes cibles et des organes à risque ;
la planimétrie (mise en place des faisceaux, calcul de la distribution de dose, validation).
Tous les cas de figure sont possibles : intervention des physiciens, dosimétristes,
radiothérapeutes, voire avis des radiologues ou des spécialistes d’organes.
Les vérifications de mise en traitement
Elles peuvent être effectuées au moyen d’un simulateur, d’un scanner, ou d’un accélérateur.
Elles permettent de vérifier que la position du patient correspond bien à ce qui avait été
décidé lors de la planimétrie.
Le traitement
Les séances d’irradiation
En comparaison avec la radiothérapie classique, le traitement par RAR ne se déroule que
pendant une phase ou une position déterminée du mouvement respiratoire.
66
En pratique, pour ABC et BVR, les patients sont installés en position de traitement, reliés au
dispositif spirométrique qui a été préalablement mis en place. Les manipulateurs et le patient
peuvent suivre sur un écran le mouvement respiratoire et décider, en fonction du système, le
moment du blocage et de l’irradiation.
Dans le système RPM, il suffit de placer les détecteurs sur le patient et le logiciel de contrôle
détermine lui-même le moment propice pour délivrer la dose.
Les contrôles de qualité périodiques
La radiothérapie implique des contrôles de qualité périodiques très stricts. Ces contrôles
peuvent mobiliser le radiothérapeute, le physicien ou le dosimétriste/manipulateur. Ils sont,
en particulier, effectués au moyen de l’imagerie portale et ont pour objet de vérifier la
conformité de la position du patient par rapport à celle déterminée sur la base du scanner en
position de traitement.
En collaboration avec les cliniciens, nous avons distingué les différentes étapes en fonction
des variations attendues en termes de consommations de ressources :
1. Étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner une variation en termes de
consommations de ressources. Il s’agit de la contention personnalisée et de la dosimétrie.
2. Étapes pour lesquelles la RAR devrait entraîner une variation en termes de
consommations de ressources. Les étapes concernées sont l’éducation du patient à la
technique d’AR, l’acquisition des données d’imagerie et les séances d’irradiation. Pour
ces étapes, une phase « d’apprentissage » de l’innovation pour les premiers patients est
nécessaire pour les personnels. Elle sert à acquérir la connaissance des nouvelles
procédures de traitement avant de passer en « routine ».
3. Étapes qui ne devraient pas, en théorie, être modifiées par la RAR, mais qui, en pratique,
peuvent différer sur une période plus ou moins longue. En plus de la phase
d’apprentissage décrite ci-dessus, il existe un temps de validation et de standardisation
des pratiques par rapport à l’innovation, notamment en ce qui concerne la conformité de
la dose délivrée à la dose prescrite. Cette période, pendant laquelle plus de précautions
sont prises, s’étend sur quelques mois à plusieurs années selon les cas. Elle concerne les
étapes de vérifications de mise en traitement, ainsi que les contrôles de qualité
périodiques.
Ces trois types d’étapes sont différenciés dans la figure 71.
Par ailleurs, du fait de la variation de toxicité attendue, les complications post-traitement
peuvent également être différentes avec la RAR.
4.4.3. Choix méthodologiques
L’objectif était de calculer un différentiel de coût entre la radiothérapie avec et sans AR.
Pour évaluer ces coûts, nous avons utilisé, quand cela était possible, une démarche de type
micro-costing, consistant à observer de façon précise les ressources utilisées par catégorie de
coût (personnel, consommables, etc.) en quantités physiques. Seuls les coûts directs
médicaux, au sens de la terminologie traditionnelle de l’évaluation économique2 ont été
observés.
2
Drummond M, O'Brien B, Stoddart G, Torrance. Méthodes d'évaluation économique des programmes de
santé. Paris, Economica;1998. Collège des Économistes de la Santé. Guide méthodologique pour
l’évaluation économique des stratégies de santé. Paris, CES ; 2003.
67
Afin de mesurer l’impact de l’innovation sur les budgets hospitaliers, il est nécessaire
d’estimer un coût complet de la RAR étant donné les tarifs de remboursement qui s’y
apparentent. En effet, ces derniers intègrent en plus des coûts directs médicaux, des coûts
de structure et de logistique.
En pratique, le calcul d’un coût complet est délicat et il aurait nécessité le recours à la
comptabilité analytique des hôpitaux participants pour répartir les charges de structure et de
logistique générale. Il est toutefois possible, afin de donner un ordre d’idée du surcoût de
l’innovation en termes de coûts complets, de calculer un coefficient de charges indirectes.
Nous avons calculé ce dernier sur la base du Référentiel National de Coûts 2007, établi à
partir des données de l’Étude Nationale de Coût3 2004-2005, en rapportant les charges de
structure et de logistique au coût complet de la préparation et de la séance de
radiothérapie ; ces coefficients sont respectivement de 1,25 et de 2,90. Signalons toutefois
qu’une telle démarche tend à sous-estimer les coûts complets puisqu’elle n’intègre pas les
temps des personnels non directement consacrés aux soins et dont la mesure et l’affectation
reste complexe.
4.4.4. Sources des données médico-économiques
Les sources d’information utilisées sont :
le questionnaire économique patient, rempli par le service de radiothérapie pour chaque
patient inclus dans l’étude ;
le questionnaire économique centre, rempli par l’investigateur principal de chaque
centre ;
le questionnaire clinique ;
d’autres sources d’information, concernant en particulier des coûts catalogue obtenus
dans le cadre de précédentes études STIC.
Le questionnaire économique patient
Le questionnaire économique patient a été établi par les économistes avec l’aide du
coordonnateur principal de l’étude. Sa structure reprend en détail et de façon chronologique
chacune des étapes du traitement de radiothérapie (préparation du traitement, planimétrie,
vérifications de mise en traitement, traitement, contrôles de qualité périodiques) afin de
comptabiliser :
les temps de mobilisation des différents intervenants (manipulateur, radiothérapeute,
physicien, dosimétriste, radiologue, spécialiste d’organe) ;
les temps d’immobilisation des équipements communs à la RAR et à la RTC ;
les déplacements ;
les consommables.
Trois-cent-vingt questionnaires économiques patient étaient attendus, sur les deux ans de
l’étude, dans chaque bras, correspondant à un total de 640 patients.
Des visites sur site ont été effectuées par les économistes en charge du projet. L’objectif de
ces visites était de pouvoir discuter directement avec chaque co-investigateur des difficultés
3
Données disponibles sur le site de l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation :
http://www.atih.sante.fr.
68
de remplissage des questionnaires, des problèmes d’inclusion et des conditions locales de
réalisation de la RAR.
Chaque questionnaire économique patient rempli était retourné au GATE, où il a fait l’objet
d’un contrôle de qualité minutieux avant sa saisie sous le logiciel ACCESS.
En cas de remplissage incorrect des items, la technicienne de recherche clinique en charge du
projet recontactait, d’abord par courriel, puis par téléphone les centres concernés, jusqu’à
ce que le problème soit complètement résolu.
Afin de stimuler les co-investigateurs et de les informer tout au long de l’étude de l’état
d’avancement du projet, un bulletin donnant l’évolution, détaillée par centre, des inclusions
et des retours des questionnaires économiques au GATE était envoyé par voie postale.
Le questionnaire économique centre
Ce questionnaire a été élaboré en cours d’étude par les économistes. Il se fonde sur les
différents entretiens effectués avec les radiothérapeutes au cours des différentes visites sur
site.
Ce questionnaire avait pour objet de recueillir :
le (ou les) système(s) d’AR utilisé(s) dans chacun des établissements participants, les
dates de mise en service des systèmes, leurs conditions d’acquisition et leurs coûts ;
les conditions d’acquisition de l’imagerie ;
le nombre de traitements RAR réalisés avant le début de l’étude STIC et les seuils de
passage de la phase d’apprentissage à la phase de routine, selon les investigateurs ;
certains aspects organisationnels caractéristiques du service, comme le niveau de
saturation, les délais de mise en traitement ou les difficultés posées par l’implémentation
de l’innovation.
Ce questionnaire a été envoyé courant mars 2005 par voie postale à tous les investigateurs
principaux des centres « référents » ainsi que, dans un deuxième temps, aux centres « non
référents ».
Le questionnaire clinique
Des données issues du questionnaire clinique serviront à quantifier les consommations
médicales liées aux effets indésirables survenant au cours du traitement et pendant la
période de suivi.
Autres sources de données économiques
D’autres sources de valorisation des coûts unitaires ont également été mobilisées :
d’une part, une enquête a été menée auprès des fabricants de systèmes d’AR afin
d’obtenir les coûts des systèmes hors prix préférentiels, ainsi que les coûts de
maintenance correspondants ;
d’autre part, les coûts unitaires des matériels et des consommables non spécifiques à l’AR
sont issus d’un recueil exhaustif de coûts qui avait été effectué auprès des constructeurs
et des fournisseurs lors d’un projet STIC antérieur4.
4
Haslé E, Carrère MO, Marchal C, Aletti P, Chauvin F, Segura C. Contribution au rapport final
« Radiothérapie avec modulation d’intensité des cancers prostatiques et de la tête et du cou ».
69
4.4.5. Valorisation des différents postes de coût
Dans cette partie, nous présentons les choix qui ont été effectués pour le calcul des
différents coûts unitaires. Tous les coûts sont présentés en euros 2005 et toutes taxes
comprises (TTC).
Personnel
Les coûts de personnel ont été valorisés à l’aide de la grille nationale des salaires des Centres
de lutte contre le cancer (CLCC), le même coût unitaire a été retenu pour tous les centres. Il
s’agissait de coûts chargés en euros 2005 correspondant à 10 ans d’expérience. Les coûts
unitaires retenus sont présentés dans le tableau 1.
Tableau 2. Coûts horaires chargés par catégorie de personnel (euros 2005)
Catégorie de personnel
Coûts horaires
Manipulateur
26,8
Physicien
47,9
Radiothérapeute/médecin spécialiste
78,3
Dosimétriste
28,0
Équipements
Les équipements ont été valorisés différemment selon qu’il s’agissait d’équipements
spécifiques à la RAR ou d’équipements communs aux deux techniques (RTC et RAR) :
dans le cas des équipements spécifiques à la RAR, nous avons choisi d’utiliser un coût par
mise en traitement car ces équipements sont utilisés ponctuellement ;
dans le cas des équipements communs, en revanche, nous avons choisi d’utiliser des coûts
horaires, car la RAR pouvait induire une sur-mobilisation de ces équipements.
Équipements spécifiques à la RAR
Les équipements spécifiques à la RAR correspondent aux systèmes spirométriques utilisés
dans l’ABC et le BVR et au système de repérage des mouvements respiratoires de la RPM. Pour
le RPM, un système supplémentaire peut être associé au scanner en vue d’optimiser la
préparation du traitement.
Nous avons recherché les coûts d’achat des systèmes d’AR. En pratique, pour des systèmes
comme l’ABC ou le RPM qui sont souvent achetés en même temps que des équipements plus
coûteux, le prix négocié peut être très différent du prix catalogue.
Afin d’obtenir un coût par mise en traitement, nous avons divisé le coût d’acquisition par le
nombre de mises en traitement effectuées sur l’équipement au cours de sa durée de vie. Pour
les trois systèmes d’AR, nous n’avons pas imputé les coûts à une étape particulière du
traitement mais à son ensemble.
Ministère de la Santé. Programme de Soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses
(STIC) 2001. Février 2004.
70
Équipements communs à la RAR et à la RTC
Les équipements de radiothérapie non spécifiques à la RAR correspondent :
à l’ensemble lié à l’accélérateur, il comprend : l’accélérateur lui-même (auquel nous
avons intégré les coûts de maintenance et de contrôle de qualité machine), le collimateur
multi-lames, le système d’imagerie portale, le réseau permettant le contrôle de
l’accélérateur et la transmission des données. Ces équipements sont utilisés pour les
vérifications de mise en traitement, les séances d’irradiation et les contrôles de qualité
périodiques ;
au simulateur et au scanner, qui sont utilisés dans les étapes d’acquisition des images et
éventuellement pour les vérifications de mise en traitement ;
aux consoles et aux logiciels, qui sont utilisés pour la planimétrie.
Le calcul des coûts unitaires de ces équipements a été fait de la façon suivante :
1. Nous avons déterminé, en collaboration avec les investigateurs, les équipements
standards susceptibles d’être utilisés pour la RTC et compatibles avec l’AR.
2. Sur la base des questionnaires centre, nous avons posé des hypothèses de durées de
fonctionnement (nombre d’heures par jour ou par an) et de durées de vie (en années) de
ces équipements.
3. Nous avons calculé un coût standard horaire en divisant le coût d’acquisition de chacun
des équipements par le produit de la durée de vie et du nombre d’heures de
fonctionnement annuel. Les coûts d’acquisition des ces équipements sont tirés des
données recueillies dans le cadre de l’étude STIC IMRT 20015. Les coûts ont été actualisés
sur la base d’un taux de 3 %.
Consommables
Les consommables communs à la RAR et à la RTC correspondent aux matelas à dépression
et alfa-cradle utilisés pour la contention personnalisée, aux produits de contraste pour le
scanner, aux films et aux impressions d’images portales. Leurs coûts unitaires avaient été
recueillis dans le cadre du STIC IMRT 20016 et ont été mis à jour.
Les consommations de produits de contraste et de contention ne sont pas influencées
par la prise en charge innovante. Elles rentrent uniquement dans le calcul de
l’ensemble des coûts médicaux et médico-techniques.
Quant aux films et aux impressions, ils ont été étudiés dans le cadre du différentiel
de coûts induits par la RAR.
Les consommables spécifiques à la RAR (embout buccal, filtre bactérien, pince nez) ont
été valorisés sur la base des coûts fournis par les constructeurs. Ils sont utilisés pendant
tout le processus de traitement et ont été affectés à l’ensemble du traitement dans le
cadre du différentiel de coûts induits par la RAR.
5
Haslé E, Carrère MO, Marchal C, Aletti P, Chauvin F, Segura C. Contribution au rapport final
« Radiothérapie avec modulation d’intensité des cancers prostatiques et de la tête et du cou ».
Ministère de la Santé. Programme de Soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses
(STIC) 2001. Février 2004.
6
Op. cit.
71
Transports
Il s’agit ici de prendre en compte les déplacements supplémentaires liés à la phase
d’éducation des patients à l’AR. Du fait de la difficulté de l’estimation des coûts de transport
au moyen d’une voiture particulière, ceux-ci n’ont pas été pris en compte.
Les coûts correspondant au transport pour la réalisation des séances d’irradiation n’ont pas
été évalués dans le calcul de l’ensemble des coûts directs médicaux, car ils ne sont pas
pertinents dans une optique de comparaison avec les tarifs de remboursement hospitalier.
Nous avons calculé le coût de transport sur la base de la tarification conventionnelle en
tenant compte des éléments suivants :
le type de véhicule utilisé ;
la distance domicile-hôpital ;
le forfait de prise en charge pour le VSL, le taxi et l’ambulance ;
le tarif kilométrique.
Suivi des patients
Les examens médicaux, les consultations médicales et les hospitalisations consécutives aux
effets indésirables ont été valorisés sur la base de la CCAM (consultations et examens) et du
PMSI (séjours hospitaliers).
4.4.6. Analyse des données
Les données du questionnaire « patient » ont été exploitées à l’aide du logiciel SAS version
8.2 et les données du questionnaire « centre » à l’aide du logiciel Excel®.
Mode de calcul des coûts
L’évaluation des coûts de production a été fondée sur le principe de la multiplication des
quantités physiques par les coûts unitaires, comme présenté dans le tableau 3.
72
Tableau 3. Quantités physiques et coûts unitaires
SOURCES D’INFORMATION
COÛTS ÉVALUÉS
MODE DE CALCUL DES COÛTS
Quantités
physiques
(Type de
questionnaire)
Coûts unitaires
Coûts de la radiothérapie (avec ou sans AR)
Personnel
Temps observés x coûts horaires chargés
Patient
Grille nationale
des salaires des CLCC
(2005)
Équipements communs à la
RAR et à la RTC
Temps d’immobilisation x coûts horaires
standards
Patient
STIC IMRT 2001
Équipements spécifiques à la
RAR
Coût d’acquisition ou coût constructeur
annualisé / mises en traitement
Centre
Questionnaires
centres et
fournisseurs
Consommables communs à la
RAR et à la RTC
Quantités x coûts unitaires
Patient
STIC IMRT 2001
Consommables spécifiques à
la RAR
Quantités x coûts unitaires
Patient
Données fournisseurs
Nb de déplacements x distance x tarifs
Patient
Tarifs conventionnels
Examens médicaux
Examens x valorisations tarifaires
correspondantes
Clinique
Tarifs de la CCAM
Hospitalisations
Coût des GHS
Clinique
Tarif PMSI
Consultations médicales
Valorisations tarifaires correspondantes
Clinique
Tarifs de la CCAM
Autres coûts
Transport des patients (pour
l’AR)
Suivi des patients
1
Avenant n°2 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, paru au Journal Officiel du 15 juin 2002.
Déroulement de l’analyse et présentation des résultats
Dans un premier temps, l’analyse quantitative a nécessité l’estimation d’un ensemble de
coûts unitaires, qualifiés « d’intermédiaires » relatifs aux équipements et aux consommables.
Puis elle a permis d’évaluer les éléments constitutifs des types de coûts suivants :
le différentiel de coûts induits par la RAR ;
les coûts identiques pour la RAR et la RTC ;
l’ensemble des coûts directs médicaux et médico-techniques de la RAR.
Concernant l’évaluation du différentiel de coûts induits par la RAR
Dans une optique comparative avec la RTC, la RAR a été étudiée à partir des données
recueillies en routine, telles qu’elles ont été définies par les investigateurs dans le
questionnaire « centre ».
73
Cette évaluation a été réalisée sur les deux types d’étapes suivantes : (i) étapes susceptibles
d’être modifiées durablement par la RAR (il s’agit de l’éducation du patient à l’AR, de
l’acquisition des données d’imagerie, et des séances d’irradiation), (ii) étapes en théorie
susceptibles d’être modifiées par la RAR pendant une période de standardisation des
pratiques (il s’agit des vérifications de mise en traitement, et des contrôles de qualité
périodiques).
Concernant les coûts identiques pour la RAR et la RTC
Ils ont été calculés à partir des étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner
une variation en termes de consommations de ressources, sans différencier les techniques
d’AR ni les phases d’apprentissage et de routine.
Concernant l’ensemble des coûts directs médicaux et médico-techniques de la RAR
Ils correspondent à la somme des deux types de coûts précédents.
Tous les coûts sont présentés en euros 2005 et toutes taxes comprises. Les résultats de coûts
ont été rapportés à une mise en traitement, c’est-à-dire au traitement de radiothérapie pour
un patient, et ont été présentés simplement sous forme de statistiques descriptives du type
moyenne (± écart-type). En effet, une interprétation des résultats en termes probabiliste
aurait été délicate en l’absence de randomisation et du fait que certains coûts n’étaient pas
observés individuellement pour chaque patient, mais plutôt au niveau du service de
radiothérapie, comme, par exemple, le coût d’équipement spécifique à la RAR. D’autre part,
afin de limiter un éventuel effet centre, les coûts moyens présentés ci-après correspondent
en fait à la moyenne globale des coûts moyens obtenus pour chaque centre.
Les étapes de préparation (réalisation de systèmes de contention personnalisée des cancers
du poumon, d’éducation du patient à l’AR dans les techniques avec blocage respiratoire,
d’acquisition des données d’imagerie, de dosimétrie et de vérifications de mise en
traitement) ont été distinguées du traitement en lui-même pour faciliter la comparaison avec
la tarification. Les résultats de coûts ont été ventilés selon les techniques d’irradiation, à
l’exception des étapes de contention personnalisée et de dosimétrie, qui étaient sans
ambiguïté indépendantes de l’AR. Une distinction des coûts selon la pathologie a également
été réalisée pour certaines étapes du traitement, quand cela avait du sens.
Tous les items de coût évalués dans l’analyse quantitative sont rassemblés dans le tableau 4.
Cette analyse quantitative est assortie d’une étude qualitative qui dresse l’état des lieux du
niveau d’équipement des centres et des difficultés qu’ils rencontrent.
74
Tableau 4. Items de coûts évalués à chaque étape
ITEMS DE COÛTS ÉVALUÉS
Étape
Objectif
Éducation du Recherche du différentiel
patient à l’AR1 RAR/RTC
Contention
personnalisée
Recherche des coûts
identiques pour la RAR et
la RTC
Acquisition des Recherche du différentiel
données
RAR/RTC
Dosimétrie
Recherche des coûts
identiques pour la RAR et
la RTC
Vérifications
Recherche du différentiel
de mise en
RAR/RTC
traitement
Séances
d’irradiation
RAR/RTC
Contrôles
de
qualité
RAR/RTC
périodiques
Stratégie
Personnel
Équipements
communs à la RAR
et à la RTC
RAR
Oui
NA
Oui (syst. d’AR)
NA
RTC
NA
NA
NA
NA
NA
RAR+ RTC
Oui
NA
NA
Oui (syst. de
contention)
NA
NA
RAR
Oui
Oui (scanner2)
Oui (syst. d’AR)
NA
4
Oui (filtres,
embouts)
NA
RTC
Oui
Oui (scanner2)
NA
NA
4
NA
NA
RAR +RTC
Oui
Oui (consoles et
logiciels)
NA
NA
NA
NA
RAR
Oui
Oui (syst. d’AR)
NA
Oui (filtres,
embouts)
NA
RTC
Oui
NA
NA
NA
NA
RAR
Oui
Oui (syst. d’AR)
NA
Oui (filtres,
embouts)
NA
RTC
Oui
NA
NA
NA
NA
RAR
Oui
Oui (filtres,
embouts)
NA
RTC
Oui
Oui, films et
impressions
Oui, films et
impressions
NA
NA
Oui (simulateur,
accélérateur)
Oui (simulateur,
ens. accélérateur)
Oui (ens.
accélérateur)
Oui (ens.
accélérateur)
NA (compris dans les
séances)
NA (compris dans les
séances)
Équipements
spécifiques à la RAR
3
Consommables
communs à la RAR
et à la RTC
Oui (syst. d’AR)
NA
Consommables
spécifiques à la
RAR 3
Oui (filtres,
embouts)
Transport
des patients
Oui
1. Systèmes ABC et BVR uniquement
2. Le temps d’immobilisation du simulateur n’est pas influencé par la RAR, il n’est donc pas comptabilisé dans le cadre du différentiel de coûts induits par la RAR.
3. Le ou les systèmes d’AR utilisé au cours des différentes étapes sont comptabilisés une seule fois. Il en va de même pour les consommables spécifiques.
4. L’utilisation du produit de contraste a été considérée comme équivalente dans les deux stratégies, et par conséquent n’a pas été comptabilisé dans le différentiel de coûts induits par la RAR.
75
75
4.5.
RÉSULTATS
4.5.1. Caractéristiques
disponibles
des
centres :
aspects
organisationnels
et
équipements
Les huit centres référents ont renvoyé leur questionnaire centre complété. Par ailleurs, un
centre non référent (centre 20) nous a également retourné un questionnaire centre que nous
avons choisi de présenter.
Utilisation des systèmes d’asservissement respiratoire
Les pathologies que les radiothérapeutes traitaient ou envisageaient de traiter en AR, dans et
en dehors du STIC, sont présentées dans le tableau 4.
Tableau 5. Systèmes d’AR et localisations traitées ou envisagées d’être traitées
selon les centres
N° de
centre
Système d'AR
(1)
Pathologies (1)
Système d'AR
(2)
Pathologies (2)
3
ABC
foie, poumon, Hodgkin, surrénales
--
--
4
BVR
sein, poumon
--
--
5
BVR
poumon, sein, Hodgkin, foie
RPM
poumon, sein, Hodgkin,
foie
9
BVR
poumon
--
--
10
BVR
poumon
--
--
11
BVR
poumon
RPM
sein
13
BVR
sein, poumon
--
--
17
BVR
poumon, foie, sein
--
--
20
BVR
poumon, sein
--
--
Nous pouvons constater que la totalité des centres traitaient, ou envisageaient de traiter, des
cancers du poumon en AR et, pour cinq d’entre eux, des cancers du sein. Deux centres
citaient la maladie de Hodgkin et les cancers du foie. Le centre 3 envisageait de traiter
également des tumeurs surrénales en AR.
Pour les deux centres qui utilisaient à la fois le BVR et le RPM :
dans un cas (centre 5), la répartition des patients entre les systèmes se ferait plutôt sur
la base des capacités respiratoires des patients (les patients ne pouvant tenir l’apnée
seraient orientés sur le RPM) ;
dans l’autre cas (centre 11), l’affectation des patients serait réalisée en fonction de la
pathologie, le système BVR, en théorie le plus efficace du point de vue de la préservation
du tissu pulmonaire, étant réservé aux tumeurs situées au niveau du thorax.
76
Niveau de saturation des services et capacité à développer la RAR
Le nombre d’accélérateurs installés et compatibles avec l’AR dans chaque centre est présenté
dans le tableau 5. Les investigateurs ont également précisé si leur centre fonctionnait à sa
capacité maximale (compte tenu des moyens en équipement et/ou en personnel).
Tableau 6. Capacité et niveau de saturation des services
Centre
Accélérateurs (nombre)
Accélérateurs compatibles
avec l’AR (nombre)
Fonctionnement en
capacité maximale
3
5
2
oui
4
2
1
oui
5
5
2
oui
9
4
1
non
10
3
2
oui
11
3
1
non
13
2
2
oui
17
4
2
oui
20
3
2
oui
Les établissements participants étaient plutôt des centres importants de radiothérapie (4
établissements disposaient de 4 accélérateurs au moins). Notons qu’une partie seulement du
parc d’accélérateurs (les plus récents) était compatible avec l’AR.
La grande majorité des centres déclarait fonctionner au maximum de ses capacités.
Le détail des difficultés rencontrées par les centres pour mettre en place cette innovation est
donné dans le tableau 6.
Tableau 7. Délais de mise en traitement selon la pathologie
et difficultés rencontrées en termes de personnel et d’équipement
Centre
Délais de traitement
(semaines)
Catégorie de personnel manquant
Catégorie d’équipement
manquant
SEIN
POUMON
3
--
6
Aucun
Aucun
4
6
6
Physicien, manipulateur
Accélérateur
5
8
4
Radiothérapeute, physicien, manipulateur
Accélérateur et syst. d'imagerie
9
3,5
2,5
Radiothérapeute, physicien, manipulateur
10
0
3
Radiothérapeute, physicien, manipulateur,
dosimétriste
11
2
3
Radiothérapeute
13
5
5
Dosimétriste, ARC
Accélérateur, syst. d'imagerie
Accélérateur
Syst. d'imagerie
17
2
2
Radiothérapeute, physicien manipulateur,
dosimétriste
20
.
.
Manipulateurs
Abréviation : syst. : Système
77
À l’exception du centre 3, la plupart des centres déclaraient connaître un manque de
personnel et d’équipement. Les manipulateurs/dosimétristes constituaient la catégorie de
personnel la plus déficitaire (7 centres sur 9), suivis des radiothérapeutes et des physiciens (5
centres).
Les équipements les plus déficitaires étaient les accélérateurs (7 centres) et les systèmes
d’imagerie (6 centres).
En ce qui concerne ces derniers, il existait, dans quatre centres, un scanner dédié au service
de radiothérapie. Dans les autres centres, des vacations étaient mises à disposition de la
radiothérapie.
Dans ce contexte, l’extension du temps d’accès au scanner nécessaire à la mise en œuvre
d’une innovation peut être difficile. Pour faire face à ce manque de moyens, les services de
radiothérapie sont ouverts entre 10 et 14 heures par jour, ce qui complique l’organisation du
personnel et nécessite que des équipes puissent se relayer chaque jour. Dans tous les cas, la
capacité à dégager une marge de manœuvre en élargissant les plages horaires est donc très
limitée.
Perspectives de développement de la RAR
Pour chacune des pathologies susceptibles d’être traitées en AR dans leur centre, nous avons
demandé aux investigateurs :
la proportion des patients qui devraient, selon eux, être traités en AR ;
la proportion de ces patients « éligibles à l’AR» que les centres seraient effectivement en
mesure de traiter à moyens constants (personnel et équipements).
Ces données sont reportées dans le tableau 8.
Tableau 8. Proportion de patients potentiellement traités en RAR par rapport
à une prise en charge optimale.
Centre
Proportion de patients pour lesquels la RAR
serait indiquée/Total des patients traités dans
le service
SEIN
POUMON
FOIE
AUTRES*
Proportion de patients pouvant bénéficier de
la RAR/Total des patients pour lesquels elle
serait indiquée
SEIN
POUMON
FOIE
AUTRES*
3
0%
30%
100%
80%
0%
15%
10%
80%
4
30%
50%
0%
40%
20%
30%
0%
20%
5
25%
80%
10%
70%
25%
80%
100%
50%
9
20%
30%
0%
0%
0%
65%
0%
0%
10
0%
25%
0%
0%
0%
25%
0%
0%
11
50%
50%
0%
0%
80%
80%
0%
0%
13
90%
80%
0%
100%
30%
30%
0%
100%
17
10%
25%
90%
0%
20%
20%
20%
0%
20
1%
80%
0%
0%
0%
15%
0%
0%
50 (24,4)
25,0
(43,4)
36,3 (42,1)
19.4
(25,8)
Moyenne (SD)
25,1(29,5)
40,0 (27,2) 14,4 (32,8) 31,3 (40,5)
* Maladie de Hodgkin principalement.
78
La proportion de patients éligibles à l’AR, selon les investigateurs est, en moyenne, beaucoup
plus faible pour les cancers du sein (25.1%) que pour les cancers du poumon (50%). Deux
centres n’envisagent d’ailleurs pas de traiter les cancers du sein en AR.
À moyens constants, la plupart des investigateurs estiment qu’une minorité des patients
éligibles à l’AR pourraient bénéficier de l’innovation.
4.5.2. Caractéristiques des patients inclus
L’inclusion des patients dans l’étude a débuté en avril 2004 et les huit centres participants à
l’évaluation économique ont inclus en moyenne 45 patients (minimum : 20, maximum : 83),
portant à 365 le nombre de patients inclus sur deux ans pour le volet économique. Les
traitements correspondaient à 197 radiothérapies classiques et 168 traitements innovants
(tableau 8).
Tableau 9. Répartition des questionnaires économiques patients exploitables
RTC
ABC
BVR
RPM
Centre
TOTAL
POUMON
SEIN
POUMON
SEIN
POUMON
SEIN
POUMON
SEIN
3
27
--
25
--
4
--
9
--
--
--
--
--
--
52
5
10
--
--
24
5
9
31
--
9
13
--
--
--
14
8
15
6
83
--
7
--
--
20
10
24
2
--
--
15
--
--
--
41
11
14
12
--
--
13
--
--
--
39
13
4
20
--
--
4
12
--
--
40
17
15
17
--
--
28
6
--
--
66
Total
106
91
25
0
86
36
15
6
365
Dans cette dernière catégorie, les systèmes avec blocage respiratoire étaient les plus
représentés, la technique avec synchronisation respiratoire étant utilisée par un seul centre.
La série comportait 133 cancers du sein et 232 cancers du poumon. Les caractéristiques des
patients et la description de leurs traitements sont présentées dans le tableau 9. Pour chaque
pathologie traitée, la distribution des patients entre les techniques d’irradiation, basée sur
les principaux critères cliniques était comparable.
79
Tableau 10. Caractéristiques initiales des patients et des traitements
POUMON
SEIN
Avec AR
Radiothérapie
Avec AR
Sans AR
Blocage
Synchronisée
Radiothérapie
Sans AR
Blocage
Synchronisée
(n=35)
(n=6)
(n=93)
52±10
54±9
60±11
24(73%)
6(100%)
59(65%)
(n=114)
(n=15)
(n=107)
Age moyen± écart-type
64±10
63±11
67±10
Hommes
99(91%)
8(53%)
88(85%)
-carcinome épidermoïde
53(49%)
7(47%)
57(55%)
- canalaire infiltrant
-adénocarcinome
40(37%)
5(33%)
36(35%)
- lobulaire infiltrant
0(0%)
0(0%)
14(16%)
-autre
14(14%)
3(20%)
10(10%)
- autre
9(27%)
0(0%)
17(19%)
Histologie
Age moyen± écart-type
Histologie
Indice de performance OMS
Indice de performance OMS
- 0 ou 1
96 (95%)
15(100%)
86 (92%)
- 0 ou 1
33 (100%)
6 (100%)
90(100%)
-2
5(5%)
0(0%)
7(7%)
-2
0(0%)
0(0%)
0(0%)
- stade I
5 (4%)
0 (0%)
3 (3%)
- Stade I
21(88%)
4 (67%)
53 (57%)
- stade II
26(23%)
0 (0%)
22 (21%)
- Stade II
1 (4%)
2 (33%)
14 (15%)
Tumeur
Tumeur
- stade III
70(61%)
14 (93%)
68 (64%)
- Stade III
2 (8%)
0 (0%)
1 (1%)
- stade IV
3 (3%)
0 (0%)
3 (3%)
- Stade IV
0 (0%)
0 (0%)
2 (2%)
- stade inconnu
10 (9%)
1 (7%)
11 (10%)
- stade inconnu
0 (0%)
0 (0%)
23 (25%)
80
80
Sur les 168 patients inclus avec la RAR, 141 questionnaires étaient exploitables en vue de la
comparaison avec la radiothérapie conventionnelle. En effet, au démarrage de l’étude, bien
que tous les centres avaient déjà traité au moins un patient avec la technique RAR, quatre
centres sur sept considéraient être encore en phase d’apprentissage pour cette technique.
Comme le montre la figure 2, le nombre de patients nécessaires pour sortir de
l’apprentissage, estimé par les radiothérapeutes au démarrage de l’étude était assez
hétérogène.
Figure 72. Estimation du nombre de patients nécessaires pour passer en routine
60
50
40
30
20
Nombre de patients
nécessaires pour passer en
routine
10
0
4
2
6
1
centres
3
7
5
8
Nombre de patients
Expérience du centre au
nécessaires
démarrage de l'étudepour
passer en routine
4.5.3. Ressources consommées
Préparation du traitement
La durée de confection d’une contention personnalisée pour les cancers du poumon s’élevait
en moyenne à 26 (±13) minutes. L’éducation à l’AR du patient (présentation du principe et du
déroulement du traitement, positionnement du système spirométrique, afin de familiariser le
patient avec le matériel et de déterminer la zone de blocage la plus adaptée) était le plus
souvent effectuée par des manipulateurs en présence d’un radiothérapeute. La durée totale
moyenne d’éducation s’élevait à 47 (± 11) minutes, étalées sur une ou plusieurs séances.
Cette étape n’a pas d’équivalent avec la technique d’AR avec synchronisation respiratoire ou
bien avec la radiothérapie conformationnelle classique. L’acquisition des données
anatomiques au scanner durait en moyenne 28 (± 11) minutes avec la radiothérapie
conventionnelle sans AR, avec AR respectivement 29 et 25 (±1 2) minutes pour les systèmes
de synchronisation et de blocage. La dosimétrie (toutes techniques confondues) d’un cancer
du sein nécessitait en moyenne respectivement 45 (± 46) minutes de travail de physicien, 51
(± 38) minutes de radiothérapeute et une heure trois quart (± 46) minutes de
manipulateur/dosimétriste ; en revanche, celle d’un cancer du poumon nécessitait en
moyenne 20 minutes supplémentaires de physicien et de radiothérapeute et 25 minutes de
manipulateur/dosimétriste en moins. Les vérifications de mise en traitement étaient
effectuées, selon les centres, à l’aide d’un simulateur et/ou d’un accélérateur (et plus
rarement d’un scanner) et le nombre de vérifications allait de 1 à 3, en présence des
manipulateurs, et plus ponctuellement d’un physicien et/ou radiothérapeute. Le temps
81
cumulé moyen d’immobilisation des équipements lourds au cours des vérifications de mise en
traitement d’un cancer du poumon s’élevait à une heure (± 26 minutes) sans AR, et avec AR,
respectivement à 51 (± 17) et 56 minutes avec les systèmes de blocage et de synchronisation.
Pour le sein, ces temps étaient respectivement de 66 (± 19), 54 (± 17) et 76 minutes.
Traitement
Un plan de traitement comportait en moyenne 33 (± 2) séances pour le cancer du poumon et
25 séances pour le cancer du sein. La pratique d’un contrôle dosimétrique sur fantôme avant
une séance d’irradiation et d’une vérification du positionnement étaient très variables d’un
centre à l’autre. L’accélérateur était immobilisé pendant toute la durée d’une séance (de
l’entrée du patient à sa sortie de la salle) et les durées moyennes des séances sont reportées
dans le tableau 10. Sur la base des analyses descriptives, le temps moyen supplémentaire par
séance imputables à l’AR représentait entre 4 et 8 minutes selon la pathologie et la
technique.
Tableau 11. Durées moyennes (± SD) des séances de radiothérapie, avec et sans
asservissement respiratoire, en minutes.
Durée moyenne d’une séance (± SD) en minutes
Technique d’irradiation
Radiothérapie avec AR
Radiothérapie
Différence
Localisation
Blocage [a]
Synchronisation [b]
sans AR[c]
[a]-[c]
[b]-[c]
Cancer du poumon
18 (±4)
21(±3)
13 (±2)
+5
+8
Cancer du sein
16 (±3)
17 (±3)
12 (±2)
+4
+5
4.5.4. Estimation des coûts unitaires « intermédiaires »
Coût d’acquisition des équipements et consommables spécifiques à l’AR
La majorité des centres ont pu bénéficier de conditions d’acquisition préférentielles des
systèmes d’AR et ont acquis deux ou trois systèmes simultanément. Le coût moyen
d’acquisition d’un système avec blocage respiratoire était de 15 251 (± 5 492) euros, avec une
maintenance annuelle de 738(± 124) euros. Le coût d’acquisition de l’équipement d’AR avec
synchronisation s’élevait quant à lui à 45 224 euros (maintenance comprise).
Le nombre moyen de mises en traitement avec AR observées sur l’année 2005 était de 20,6 et
la durée de vie des systèmes d’AR était estimée à sept ans sur la base des réponses obtenues
auprès des centres. Ainsi, le coût total d’acquisition d’un système d’AR, rapporté à une mise
en traitement observée, était en moyenne de 386 (± 369) euros pour le système d’AR avec
blocage et celui des consommables à 51 euros (embouts, filtres). Pour le système d’AR avec
synchronisation, le coût d’équipement s’élevait à 643 euros et celui des consommables à
30 euros (cube réflecteur).
82
Coûts horaires des équipements et consommables non spécifiques à la RAR
Les coûts horaires standards des équipements non spécifiques à la RAR sont présentés dans le
tableau 11. Nous avons posé l’hypothèse que le temps moyen de fonctionnement des
équipements lourds était de dix heures par jour, 250 jours par an, pour des durées de vie
comprises entre sept et douze ans (cinq ans pour l’imagerie portale).
Tableau 12. Coûts standards horaires des équipements non spécifiques
à l’asservissement respiratoire (euro 2005).
Coût standard
Durée de vie
estimée
Coût standard horaire
Accélérateur
1 537 047
12 ans
51,2
Collimateur
314 963
12 ans
10,5
Imagerie portale
342 931
5 ans
27,4
Réseaux
265 954
12 ans
8,9
--
54,2
Matériel
Ensemble lié à l’accélérateur :
Maintenance1 et contrôle de qualité
machine
135 622
Total
2 488 727
--
152,3
900 455
12 ans
30,0
1 483 333
7 ans
84,8
213 156
7 ans
12,2
Simulateur
Scanner
Console et logiciels de planimétrie
2
1. La maintenance comprend le contrôle de qualité machine et les équipements correspondants (fantômes…).
2. Coût pour une année.
4.5.5. Estimation d’un différentiel de coûts directs induit par la RAR en routine
Quelle que soit la technique et la pathologie considérée, les séances d’irradiation
représentaient la majorité du coût total (entre 72 et 88 %), le coût de la préparation étant
peu élevé en comparaison. Les deux catégories de coûts correspondaient à de l’équipement
(entre 65 % et 77 %) et à du personnel (entre 23 et 35 %). Les manipulateurs représentaient
entre 61 % et 72 % du coût en personnel (figure 3).
Figure 73. Répartition des coûts moyens en personnel par catégorie,
selon la technique et la pathologie (euro 2005).
1021
radiothérapeute
physicien
manipulateur/dosimétriste
poumon
995
1200
1000
sein
763
709
693
800
501
600
400
200
0
blo cage
synchro nisée
co nventio nnelle
blocage
synchro nisée
conventio nnelle
83
Le coût total direct de la radiothérapie conventionnelle sans AR s’élevait à 2 180 euros pour
les cancers du poumon et 1 416 euros pour les cancers du sein. Les coûts en routine de la
radiothérapie avec AR étaient ostensiblement plus importants que sans AR, l’augmentation
allant de 57 % à 106 % du coût sans AR. Plus précisément, les coûts supplémentaires moyens
s’élevaient, pour les techniques avec blocage respiratoire, à 1 256 euros pour le poumon (et
996 euros pour le sein) et pour la technique avec synchronisation à 1 807 euros (poumon) et
1 510 euros (sein).
L’utilisation de la RAR mobilisait des ressources supplémentaires au niveau de la préparation
pour l’éducation des patients au blocage respiratoire (déplacement des patients, mobilisation
du personnel médical) mais surtout au niveau des séances dont la durée était allongée en
moyenne de plusieurs minutes, ce qui avait pour conséquences une mobilisation accrue du
personnel, principalement des manipulateurs ainsi que des équipements (qui représentaient
80 % du surcoût).
Le détail des coûts des traitements observés en routine est reporté dans les tableaux 12
et 13.
84
Tableau 13. Coût moyen (±SD) du traitement de radiothérapie,
selon la localisation et la technique, par étape (euro 2005)
Localisation
Étapes du traitement
POUMON
SEIN
Radiothérapie
Différence
Radiothérapie
Différence
Blocage[a]
Synchronisation[b]
sans AR [c]
[a]-[c]
[b]-[c]
Blocage[a]
Synchronisation[b]
sans AR [c]
[a]-[c]
[b]-[c]
Contention personnalisée
27(±13)
27
27 (±13)
0
0
0
0
0
0
0
Éducation
136(±46)
0
0
+ 136
0
136 (±46)
0
0
136
0
Acquisition de l’imagerie
79 (±23)
80
82 (±20)
-3
-2
79 (±23)
81
82 (±20)
-3
-2
Dosimétrie
221 (±115)
221
221 (±115)
0
0
166 (±43)
166
166 (±43)
0
0
Vérification de mise en
traitement
175 (±59)
130
171 (±68)
+4
-41
164 (±17)
232
144 (±70)
+20
+88
2798 (±570)
3529
1679 (±335)
+1119
+1850
1867 (±393)
2446
1024 (±154)
+843
+1422
3436
3987
2180
+1256
+1807
2412
2925
1416
+996
+1510
Traitement (total séances)
Total
Note : il n’y pas d’écart-type inter centre pour les données sur la synchronisation.
Tableau 14. Tableau 13 : Coût moyen (±SD) du traitement de radiothérapie,
selon la localisation et la technique, par catégorie (euro 2005)
Localisation
POUMON
SEIN
Radiothérapie
Différence
Radiothérapie
Différence
[a]-[c] [b]-[c]
Catégories de coûts
Blocage [a]
Synchronisation[b]
sans AR [c]
[a]-[c] [b]-[c]
Blocage[a]
Synchronisation[b]
sans AR[c]
Personnel
1021 (±195)
995
763 (±119)
+258
+232
709 (±113)
693
501 (±92)
208
192
- spécifiques à la RAR
437 (±369)
673
0
+437
+673
437 (±369)
673
0
437
673
- non spécifiques à la RAR
1888 (±446)
2319
1417 (±265)
+471
+902
1176 (±334)
1559
915 (±154)
261
644
90 (±40)
0
0
90
0
90 (±40)
0
0
90
0
3436
3987
2180
+1256
+1807
2412
2925
1416
+996
+1510
Équipements et
consommables :
Transports spécifiques
Total
Note : il n’y pas d’écart-type inter centre pour les données sur la synchronisation.
85
85
4.5.6. Estimation des coûts complets de la radiothérapie avec et sans AR
Pour estimer les coûts complets à partir de nos résultats, nous avons appliqué à l’étape de
préparation et à l’étape de traitement que nous avons rapportée à une séance, les
coefficients multiplicateurs présentés dans la section méthode ; ces coûts complets pour la
radiothérapie avec et sans AR sont reportés dans le tableau 14.
Tableau 15. Estimation du coût complet de la préparation du traitement et d’une séance
de radiothérapie, selon la localisation et la techniq ue, par catégorie (euro 2005).
Localisation
POUMON
Radiothérapie
Différence
Blocage[a]
Synchronisation[b]
sans AR [c]
Préparation
796
571
625
+171
-54
Séance
246
310
147,5
+98
+165
Localisation
[b]-[c]
SEIN
[a]-[c]
Radiothérapie
Différence
[a]-[c] [b]-[c]
Blocage[a]
Synchronisation[b]
sans AR [c]
Préparation
545
479
392
+191
+108
Séance
216
284
119
+98
+165
4.6.
DISCUSSION
4.6.1. Limites de l’étude
À côté de l’absence de randomisation, d’autres limites à cette étude peuvent être soulevées :
l’évaluation des coûts, qui a été fondée sur des durées observées en présence du patient, ne
permettait pas d’appréhender les temps d’attente, les ralentissements d’activité inhérents
au fonctionnement d’un service (pauses, changements d’équipes, problèmes techniques…), ou
les temps de mise en route et de maintenance des équipements. Si cette sous-évaluation a
peu de conséquences sur le calcul d’un différentiel de coût, son impact est, en revanche, plus
important sur le calcul du coût complet.
La disparité observée entre les centres sur le nombre de sujets nécessaires pour passer en
routine nous amène à penser qu’il existe une part de subjectivité dans la définition du seuil
d’apprentissage. Par conséquent, la répartition dichotomique des données entre
« apprentissage » et « routine » que nous avons effectuée est probablement un peu frustre,
et une analyse des temps en fonction de l’expérience des centres pourrait être judicieuse
pour étudier plus finement les effets d’apprentissage, qui constituent un phénomène continu.
86
D’autre part, à côté de l’apprentissage de la technique, il existe sans doute aussi un temps de
validation et de standardisation des pratiques, notamment en ce qui concerne la conformité
de la dose délivrée à la dose prescrite (étapes de vérifications de mise en traitement et
contrôles de qualité périodiques). Cette période, pendant laquelle plus de précautions sont
prises, s’étend sur quelques mois à plusieurs années selon les cas.
4.6.2. Impact financier de l’innovation
En dépit des limites méthodologiques de cette étude, nous avons observé que l’introduction
de la RAR correspondait à une augmentation des ressources consommées, principalement au
niveau des séances, en termes d’équipement et de personnel.
L’augmentation du coût de personnel correspondait ici principalement à une surcharge de
travail pour les manipulateurs, contrairement à la radiothérapie conformationnelle avec
modulation d’intensité (« RCMI »), pour laquelle nous avions observé lors de sa mise en place
un transfert de charge des manipulateurs sur du personnel plus qualifié comme les physiciens
dans le STIC IMRT 2001.
La mise en œuvre de la radiothérapie avec AR peut donc être problématique, compte tenu de
la relative pénurie de personnel à laquelle sont confrontés les services de radiothérapie (les
manipulateurs/dosimétristes constituent justement la catégorie de personnel la plus
déficitaire) et d’un manque d’équipement dans certains centres (principalement les
accélérateurs et les systèmes d’imagerie). Cela explique que la RAR ne peut actuellement pas
être proposée à tous les patients qui pourraient en bénéficier7. En effet, selon les
investigateurs, moins de la moitié des patients éligibles à la RAR pourraient être traités. Pour
faire face à ce manque de moyens, les services de radiothérapie sont ouverts entre 10 et 14
heures par jour, ce qui complique l’organisation du personnel et nécessite que des équipes
puissent se relayer chaque jour. Dans tous les cas, la capacité à dégager une marge de
manœuvre en élargissant les plages horaires est donc très limitée.
En ce qui concerne la tarification, l’activité de radiothérapie externe est aujourd’hui décrite
par cinq groupes homogènes de malades (GHM), deux pour la préparation et trois pour le
traitement en lui-même. La valeur du GHM 28Z08Z « Préparation à une irradiation externe
avec une dosimétrie tridimensionnelle » correspondant à la préparation s’élève à
860,68 euros, celle du GHM 28Z12Z « Techniques complexes d’irradiation externe, en
séances » correspondant aux séances de radiothérapie conformationnelle est de 186,4 euros
par séance. Concernant la préparation, cette tarification ne semblait pas pénalisante pour
l’innovation. En revanche, pour les séances, l’utilisation de l’AR conduisait dans tous les cas à
des coûts complets supérieurs à la tarification, en particulier dans le cas de l’utilisation du
système avec synchronisation, et ce alors même que le redressement du coût de séance
auquel nous avons procédé tendait à sous estimer le coût complet.
Le choix pour un hôpital de développer les techniques d’AR conduirait donc non seulement à
une consommation accrue de ressources par rapport à la technique classique mais aussi à une
perte par rapport à la T2A. En l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation de l’innovation
est donc incertaine. Ce problème de prise en compte de l’activité de radiothérapie ne
concerne d’ailleurs pas que la RAR, mais aussi plusieurs autres pratiques innovantes relevant
du même GHM. Il s’agit en particulier de la RCMI et de la radiothérapie extra crânienne en
conditions stéréotaxiques.
7
Une majorité des patients recevant une radiothérapie pour des tumeurs pulmonaires seraient éligibles
à l’AR. Pour les autres pathologies (sein, poumon, foie, maladie de Hodgkin), cette proportion serait
cependant plus faible.
87
4.7.
CONCLUSION
Notre étude a mis en lumière une mauvaise prise en compte de l’innovation par la
tarification. S’il existe des dispositifs transitoires de soutien de l’innovation (aides aux
acquisitions d’équipements de l’INCa notamment), le caractère temporaire de ces
financements fait courir un risque aux établissements fortement innovants, et ce d’autant
plus que l’on peut constater une certaine inertie dans la tarification. En effet, alors que le
flux des innovations en radiothérapie est continu, la tarification n’a pratiquement pas varié
depuis six ans pour la radiothérapie externe, à l’exception de la prise en compte de l’activité
très marginale de protonthérapie.
88
5. RÉSULTATS DU GROUPE « ASSURANCEQUALITÉ »
5.1.
OBJECTIFS
Ce groupe, composé de physiciens et radiothérapeutes des centres participant au STIC–
RAR 2003, s’est donné initialement les objectifs suivants :
homogénéiser les pratiques, les recueils de données, les interprétations des protocoles
pour garantir une interprétation correcte des résultats ;
définir les programmes d’assurance qualité permettant de pratiquer la RAR dans des
conditions optimales de sécurité et de précision ;
définir les ressources et les formations nécessaires pour mettre en œuvre la RAR ;
réaliser des études inter-centres, permettant d’analyser et d’interpréter les résultats
cliniques du STIC de façon éclairée.
5.2.
FONCTIONNEMENT DU GROUPE
Il s’est réuni spécifiquement 6 fois entre mars 2004 et novembre 2005 (voir comptes rendus
en annexe). Les résultats obtenus ont été présentés à l’occasion des réunions plénières en
septembre 2004, mars 2005 et novembre 2005. Par ailleurs, une présentation orale des
travaux a été faite à l’occasion du congrès annuel de la Société française de physique
médicale en juin 2005.
Les premières réunions ont surtout porté sur l’interprétation des protocoles techniques et sur
la manière de rentrer les données pour effectuer les études dosimétriques (définition des
volumes en particulier). Par la suite, et une fois qu’un certain consensus a été obtenu, des
sujets spécifiques ont été abordés.
5.3.
THÈMES DE TRAVAIL
5.3.1. Inventaire des équipements nécessaires selon la technique utilisée (L. Simon)
Ce travail a été réalisé au début du programme pour identifier les moyens dont chaque centre
participant disposait. L’inventaire ainsi réalisé a été mis à jour au fur et à mesure des
acquisitions de matériel réalisées par les centres. Il apparaît que la solution de blocage
respiratoire volontaire sous contrôle spirométrique (Dyn’R) est nettement majoritaire. Seuls 3
centres utilisent le système avec blocage respiratoire forcé (ABC) et deux centres la solution
« gating » de Varian.
5.3.2. Intercomparaison
(J.-L. Dumas)
des
méthodes
d’acquisition
des
données
anatomiques
L’objectif était de contrôler le bon fonctionnement de la chaîne d’acquisition des données
anatomiques issues de l’imagerie. Une étude inter-centres sur fantôme a été organisée. Elle a
consisté à réaliser l’acquisition scanner d’un fantôme contenant des objets de formes et de
densités différentes (fig. 71), puis de comparer les résultats obtenus par tous les centres en
termes de volumes et de densités mesurées sur les images. Dans une seconde phase, tous les
centres ont refait les mêmes mesures sur le jeu d’images d’un des centres (ICR–Toulouse)
89
pour apprécier les rôles respectifs du scanner d’une part, et de la station de contourage (ou
TPS) d’autre part dans les erreurs de mesure.
Figure 74. Objets-tests utilisés pour l’étude « assurance-qualité »
Élément Poumon : tronc de cône en CB2 (densité = 0,3), de volume 214,41 cm3.
Élément Graisse : cube de polyéthylène (densité = 0,945), de volume 27 cm3.
Élément Air/Eau : une cavité d’air de 35 mm de diamètre extérieur est placée au milieu
d’une cavité emplie d’eau.
Élément Os : cylindre en CaCO3 (densité = 1,3), et cylindre en SB3 (densité = 1,92), tout deux
de volumes 63,81 cm3.
Les tests ont été effectués pour 10 centres utilisant 8 TPS différents avec les principaux
scanners du marché. L’importance du choix de l’épaisseur de coupe, de la taille du voxel, des
réglages niveau-fenêtre a été mise en évidence. Les différences dans le choix de ces
paramètres expliquent en grande partie la dispersion des résultats obtenus, y compris
lorsqu’on effectue des expansions successives pour passer du CTV à l’ITV puis au PTV.
5.3.3. Intercomparaison des logiciels de calcul de dose
hétérogénéités (J.-C. Rosenwald)
sur la prise en compte des
Ces intercomparaisons ont été faites pour 9 centres utilisant 8 TPS et/ou algorithmes
différents en utilisant la méthodologie de l’indice de qualité. Les écarts les plus importants
sont constatés, comme attendus pour les petits champs (par exemple 5 x 5 cm 2) et les hautes
énergies (par exemple 20 MV) où l’équilibre électronique n’est pas atteint sur l’axe du
faisceau lors de la traversée des hétérogénéités pulmonaires. Seuls quelques systèmes
disposent d’un algorithme de calcul de dose prenant correctement en compte se phénomène.
Compte tenu des écarts qui peuvent dépasser 30 % pour les cas testés, il est recommandé, en
cas de doute sur la qualité du logiciel, de ne pas utiliser de photons de trop haute énergie
pour traiter le poumon (énergie maximale de l’ordre de 6 MV).
5.3.4. Intercomparaison des planifications (S. Dupont, N. Varmenot)
Deux dossiers de patients (un cancer du poumon et un du sein) comprenant les images
scanner ainsi que l’histoire de la maladie et le compte rendu du radiologue ont été envoyés
sur CD à l’ensemble des centres. Chaque opérateur devait réaliser la planification de la même
90
façon que s’il s’agissait d’un patient de l’étude traité dans son centre. Les contours (organes
à risques et volume cibles) sont comparés, ainsi que les techniques d’irradiation.
Les résultats préliminaires de cette étude montrent une assez grande variabilité dans le
contourage pour le poumon. Les conclusions vont servir à améliorer les protocoles. Les
conséquences sur les résultats de l’étude STIC sont minimisées du fait que dans tous les cas,
on compare une population RAR à une population témoin.
5.3.5. Rédaction d’un recueil de recommandations pour une bonne pratique de la RAR
(L. Simon et J.-C. Rosenwald)
Un article en français a été publié avec la contribution de plusieurs physiciens et médecins
des centres participant à l’étude. Toutes les techniques sont considérées et des
recommandations sont faites pour l’utilisation des différents systèmes et pour les procédures
d’assurance qualité correspondantes.
5.4.
COMPOSITION DU GROUPE « ASSURANCE QUALITÉ RAR »
8
Entre dix et quinze personnes. En principe, un représentant (a priori physicien) pour chacun
des 8 centre référents. Adjonction de deux ou trois radiothérapeutes.
Centre
Nom
Courriell
I. Curie – Paris
J.C. Rosenwald
[email protected]
(coordinateur)
L. Simon
[email protected]
P. Giraud
[email protected]
Ste Cath.-Avignon
R. Garcia
[email protected]
CLCC – Bordeaux
D. Le Du
[email protected]
J. Caron
[email protected]
CHU – Besançon
J.L. Dumas
[email protected]
F. Lorchel
[email protected]
CLCC – Lyon
C. Ginestet
[email protected]
HCL – Lyon
F. Mornex
[email protected]
I. Sentenac
[email protected]
CLCC - Nancy
V. Marchesi
[email protected]
CLCC – Nice
Varandre
[email protected]
HEGP – Paris
S. Dupont
[email protected]
C. Durdux
[email protected]
CLCC- Rouen
N. Varmenot
[email protected]
CLCC-Toulouse
D. Marre
[email protected]
CHU Orléans
Hélène Bouscayrol
8
Cette composition indicative a évolué aux cours des réunions, voir comptes rendus.
91
6. Résultats de l’évaluation de la satisfaction des
patients
6.1.
RÉSUMÉ
Le but de l’étude rapportée ici est d’évaluer la faisabilité, l’acceptabilité, la fiabilité et la
structure factorielle d’un questionnaire mesurant spécifiquement la satisfaction par rapport à
la prise en charge dans le cadre d’un traitement de radiothérapie asservie à la respiration
(RAR). Un questionnaire, le SAT-RAR version patient, comportant 25 items a été développé.
Ce questionnaire a été adapté pour évaluer la perception de la prise en charge par le
technicien de radiothérapie. Le SAT-RAR version technicien comporte 21 items. Centsoixante-un patients et techniciens de radiothérapie ont été sollicités pour répondre à ce
questionnaire ; 136 (80 %) ont répondu au SAT-RAR version patient et 113 techniciens ont
répondu au SAT-RAR version technicien. Le taux de valeurs manquantes s’étend de 21 % à
32 % pour les patients et de 16 % à 25 % pour les techniciens. La fiabilité globale des
questionnaires s’est avérée excellente (α de Cronbach = 0.91 pour le SAT-RAR version patient
et 0.86 pour le SAT-RAR version technicien). Sept facteurs ont été identifiés pour le SAT-RAR
version patient, dont la perception du radiothérapeute et du technicien, le vécu
psychologique, la satisfaction globale, le confort physique, la préparation, le confort de
l’installation et l’aptitude ; 5 facteurs ont été identifiés pour la version technicien, dont la
perception de l’intervention et des réactions du patient, la perception de l’expérience du
traitement par le patient, la perception de la disponibilité, le regret et le confort de
l’installation.
En conclusion, le SAT-RAR version patient et version technicien présentent de bonnes qualités
psychométriques. Cependant le facteur « confort de l’installation » de la version patient doit
être revue. La comparaison des techniques de RAR dans l’étude qui suit devra s’effectuer sur
base de cette révision. La concordance des perceptions entre patients et techniciens
s’effectuera au niveau des items communs et non entre facteurs, compte tenu de la
divergence de conceptualisation de la prise en charge par les patients et les techniciens, telle
qu’apparue dans l’analyse factorielle.
6.2.
INTRODUCTION
La radiothérapie avec asservissement respiratoire (RAR) représente un progrès important pour
le traitement des tumeurs mobiles avec la respiration, comme les cancers pulmonaires et
mammaires. Ces techniques permettent de mieux adapter les champs d’irradiation à la
tumeur et de protéger certains organes à risque (poumon, cœur…) pour diminuer les toxicités
radioinduites aiguës et tardives. Deux principales approches peuvent être actuellement
distinguées : soit la respiration du patient est bloquée (volontairement ou par le biais d’une
valve) pendant l’acquisition de l’imagerie préthérapeutique et l’irradiation, soit le patient
respire librement et le déclenchement des différents appareils s’effectue en temps réel
automatiquement à un niveau respiratoire donné. Ces nouvelles modalités d’irradiation, sur
le point d’être utilisées en routine, méritent d’être évaluées, notamment en termes de
qualité de vie et de satisfaction par rapport au traitement et à la prise en charge pour le
patient.
L’étude rapportée ici s’intègre dans le cadre d’une étude plus large STIC 2003 dont l’objectif
est l’évaluation médico-économique de la RAR.
92
L’objectif, ici, est d’évaluer la validité psychométrique d’un questionnaire de satisfaction par
rapport au traitement et à la prise en charge dans le cadre d’un traitement de radiothérapie
asservie à la respiration. Doté de propriétés psychométriques adéquates, cet outil devrait
permettre d’évaluer la perception subjective du traitement et de la prise en charge en
fonction de différentes techniques de radiothérapie.
Par ailleurs, il semblait pertinent de déterminer la concordance de perception entre patients
et le techniciens de radiothérapie en ce qui concerne le vécu du traitement et de la prise en
charge dans le cadre du RAR, le questionnaire développé pour le patient a été adapté pour
les techniciens de radiothérapie afin d’évaluer leurs perceptions. L’objectif supplémentaire
de cette étude est également d’en étudier la validité psychométrique.
6.2.1. Développement du questionnaire SAT-RAR
Nous avons développé un questionnaire de satisfaction par rapport à la radiothérapie asservie
à la respiration (le questionnaire SAT-RAR) en nous référant au questionnaire de satisfaction
par rapport aux soins reçus en oncologie élaboré initialement par notre équipe dans le cadre
du groupe qualité de vie le l’Organisation européenne de recherche et traitement du cancer EORTC. Dans le cadre de ces travaux, le concept de satisfaction par rapport aux soins est
défini comme une appréciation subjective par les patients de la manière dont ils sont pris en
charge. Il s’agit donc d’une évaluation par les patients des différents aspects associés à leurs
interactions avec les professionnels et les services de soins, ainsi les compétences techniques,
qualités interpersonnelles, et les aspects organisationnels de la prise en charge.
Le concept de « satisfaction par rapport au traitement » se réfère à l’appréciation par le
patient des différents aspects de son traitement comme son résultat, ses inconvénients, son
mode d’administration.
Ce questionnaire a également été élaboré en référence à la littérature sur le vécu des
patients en traitement de radiothérapie. En effet, les patients nécessitant un traitement de
radiothérapie présentent souvent des craintes et des appréhensions qui peuvent être
majorées par de l’incompréhension au sujet du traitement ou de la prise en charge. Ce
traitement comportant radiations et confrontation à des machines imposantes, de nature
hautement technique, et souvent accompagné d’effets secondaires, suscite fréquemment de
l’anxiété. De plus, le patient doit être capable de coopérer au traitement, en restant
immobile, dans un lieu isolé. Une préparation adéquate au traitement, comprenant ample
information, accueil et disponibilité est souvent nécessaire pour aider le patient à surmonter
les appréhensions suscitées. La technique de radiothérapie asservie à la respiration qui
requiert une participation plus importante encore du patient nécessite un surcroît
d’information et d’entraînement.
Dans le cadre du projet STIC 2003, les patients suivent tous une procédure standardisée
identique. Pour les patients proposés pour une RAR, une information préliminaire sur la
technique est donnée par le médecin référent lors de la consultation de radiothérapie
initiale. Cette information est précisée par une technicienne de radiothérapie avant de
débuter la mise en œuvre du traitement. Puis, pour les méthodes d’asservissement
respiratoire avec blocage volontaire ou actif, une première séance d’éducation est dispensée
par les manipulateurs de radiothérapie. Cette séance sert également à déterminer le niveau
optimal de blocage. Deux autres séances d’entraînement ont lieu avant le traitement réel,
une première lors de la séance de simulation et une seconde lors du scanner dosimétrique. Le
niveau de blocage peut être encore adapté pendant ces séances. Le premier jour de
traitement, seuls sont réalisés des clichés de vérification des champs d’irradiation, le patient
n’étant réellement traité que lors de la seconde séance. Les patients irradiés avec une
93
technique de synchronisation respiratoire ainsi qu’avec une technique classique, sans RAR,
suivent exactement le même processus à l’exclusion de la première séance d’éducation.
Ainsi, une première version de ce questionnaire a été élaborée, comprenant des questions sur
la satisfaction du patient par rapport au processus de soins (interactions avec les médecins et
l’équipe soignante, ici les techniciens de radiothérapie) et par rapport à la technique de
radiothérapie (expérience physique et émotionnelle du traitement), Celle-ci a tout d’abord
été revue par des cliniciens participant à l’étude STIC et n’a pas donné lieu à des
modifications majeures. Les différents items de ce questionnaire ont ensuite été administrés
et commentés sur leur compréhensibilité, clarté et pertinence par 10 patients rencontrés à la
suite d’une séance de RAR à l’Institut Curie et au Centre Léon Bérard. La plupart des patients
rencontrés n’ont pas formulé de difficulté particulière face à cette première version de
questionnaire. C’est donc celle-ci qui a été administrée aux patients de cette étude et qui a
été étudiée sur le plan psychométrique.
6.3.
6.3.1. Patients
Types de patients et modalités de recrutement : voir synopsis du projet en début de
document.
6.3.2. Le questionnaire de satisfaction par rapport à la radiothérapie asservie à la
respiration (SAT-RAR)-Version patient
Un questionnaire est composé d’un ensemble d’items (questions) portant sur un thème
particulier. Le SAT-RAR version patient comprend 25 items : 2 items portant sur la
préparation au traitement (document écrit, formation préparatoire), 7 items sur l’expérience
physique et émotionnelle du traitement (gène physique, installation confortable, suivi des
consignes, malaises, tension, angoisse, durée de la position allongée), 6 items sur la
perception de la prise en charge par le radiothérapeute (maîtrise de la technique,
information sur le traitement, consignes pour la respiration, écoute, temps consacré à
informer, temps dédié durant le traitement), 4 items sur la perception du technicien de
radiothérapie (attention au confort physique, information sur le traitement, consignes pour la
respiration, temps dédié durant le traitement) et 6 items portant sur la satisfaction globale
(compréhension des informations, confiance, aptitude, regret, recommandation, satisfaction
globale).
Ces items décrivent un vécu ou un aspect de soins, ou consistent en une proposition, à
évaluer sur une échelle Likert en 4 points allant de « Pas du tout » à « Beaucoup », ou en 5
points allant de « Mauvais » à « Excellent », ou encore en 5 points allant de « Pas d’accord »
à « Tout à fait d’accord ». Les catégories de réponse correspondent à des valeurs chiffrées de
1 à 5 ou de 1 à 4. Des valeurs croissantes correspondent à des problèmes moindres et à une
appréciation meilleure de la prise en charge pour l’ensemble des items ; deux items
(confortablement installé et regret) nécessitent une transformation des valeurs pour suivre
cette interprétation de valeurs croissantes.
94
Structure du questionnaire SAT-RAR
Version patient - 25 items
Préparation au traitement
Document écrit, formation préparatoire (2 items)
Expérience physique et émotionnelle du traitement
Gène physique, installation confortable (2 items)
Suivi des consignes (1 item)
Malaises, tension, angoisse (3 items)
Durée en position allongée (1 item)
Perception du radiothérapeute par le patient
Maîtrise technique (1 item)
Information et consigne (2 items)
Disponibilité (écoute, information à propos et durant le traitement) (3 items)
Perception du (des) techniciens par le patient
Attention au confort (1 item)
Disponibilité (durant le traitement) (1 item)
Satisfaction globale par rapport au traitement
Compréhension des informations et consignes (1 item)
Confiance et réassurance (1 item)
Sentiment d’aptitude (1 item)
Regret (1 item)
Recommandation (1 item)
Satisfaction globale (1 item)
Une version pour le technicien de radiothérapie de ce questionnaire (SAT-RAR version
technicien) est une adaptation du questionnaire SAT-RAR version patient. Elle porte sur la
perception du technicien de radiothérapie de la qualité de son intervention et de
l’expérience du patient. Cette version comporte 21 items : les 6 premiers items portent sur
l’expérience physique et émotionnelle du patient (gène physique, installation confortable,
suivi des consignes, malaises, tension, angoisse, durée en position allongée) ; les items Q8 à
Q21 portent sur la perception du technicien de radiothérapie de la qualité de son intervention
(maîtrise de la technique, informations sur le traitement, consignes sur la respiration,
écoute, temps consacré à l’information, temps dédié au patient durant le traitement,
confiance dans le cadre du traitement, satisfaction globale) et des réactions du patient face
au traitement et à la prise en charge (compréhension des informations, confiance durant le
traitement, aptitude, regret, satisfaction globale).
95
Structure du questionnaire SAT-RAR
Version technicien - 21 items
Perception de l’expérience du patient par le technicien
Gène physique, installation confortable (2 items)
Suivi des consignes (1 item)
Malaises, tension, angoisse (3 items)
Durée en position allongée (1 item)
Perception de la prise en charge par le technicien
Maîtrise de la technique (1 item)
Disponibilité (écoute, information à propos et durant le traitement) (3 items)
Confiance dans le cadre du traitement (1 item)
Perception des réactions du patient face à la prise en charge
Compréhension des informations et consignes (1 item)
Confiance et réassurance (1 item)
Sentiment d’aptitude (1 item)
Regret (1 item)
6.3.3. Analyses statistiques
Analyse descriptive par item du questionnaire SAT-RAR Version patient et Version technicien
La distribution des réponses (données manquantes, fréquences des réponses, dispersion des
réponses, effets plancher et plafond) est analysée de manière descriptive. Des estimations de
l’asymétrie de la distribution des réponses (skewness) sont calculées (des valeurs proches de
0 signe une distribution normale des scores, et supérieures à ± 2 une distribution
asymétrique).
6.3.4. Analyse factorielle
Une analyse factorielle a été effectuée pour déterminer le nombre de dimensions (facteurs)
sous-jacentes aux réponses des patients au questionnaire SAT-RAR. Celle-ci a consisté en un
examen des valeurs propres (eigen values) des différentes composantes. Le nombre de
facteurs a été déterminé en fonction d’un seuil de valeurs propres supérieur à 1. L’analyse
factorielle a été menée à partir de matrices de corrélations pairwise (toutes les valeurs
disponibles sont utilisées pour le calcul de chaque corrélation individuelle) et en utilisant
pour l’interprétation une méthode de rotation postulant l’interdépendance entre les facteurs
communs aux données (rotation oblimin). Les différents facteurs identifiés constituent des
sous-échelles du questionnaire SAT-RAR pour lesquelles un score spécifique peut être calculé,
résumant l’ensemble des informations obtenues à chaque item.
96
6.3.5. Fiabilité
La consistance interne de chaque sous-échelle du SAT-RAR a été évaluée à partir du
coefficient alpha de Cronbach (des valeurs α de Cronbach > 0,70 indique une fiabilité
satisfaisante du questionnaire et > 0,90 excellente).
6.4.
RÉSULTATS
6.4.1. Caractéristiques des patients
Questionnaire SAT-RAR Version Patient
Analyse descriptive et acceptabilité du questionnaire
171 patients étaient éligibles ; 136 ont répondu au questionnaire (80 % taux de réponse).
Le nombre de valeurs manquantes par item varie de 29 (21,3 %) (Gène physique) à 44
(32,4 %) (Document écrit).
Pour les items cotés sur une échelle allant de 1 à 5, la moyenne des scores varie de 3,84
(Informations transmises sur le traitement) à 4,73 (Regret) et leurs écarts-types de 0,630
(Confiance) à 1,081 (Aptitude). Pour les items cotés de 1 à 4, la moyenne des scores de
3,10 (Confortable) à 3,87 (Malaises) et leurs écarts-types standard de 0,367 (Malaises) à
0,894 (Confortable).
Les estimations d’asymétrie de la distribution des scores varient de -0,878 (Tension) à 2,776 (Malaises) pour les items Q3 à Q9 (échelle Likert à 4 niveaux), et de – 0,369
(Maîtrise) à -3,599 (Regret), pour les items Q1, Q2 et Q10 à Q25 (échelle Likert à 5
niveaux).
Analyse factorielle
Une analyse factorielle a été effectuée sur l’ensemble des 25 items du questionnaire SAT-RAR
version patient. Une solution en 7 facteurs (valeurs propres > 1,0) a été obtenue (35,7 % ;
9,3 % ; 7,5 % ; 5,8 % ; 5,4 %; 4,5 % ; 4,1 % de la variance des réponses expliquées par chacun
de ces facteurs, respectivement). Un premier facteur dénommé « Perception du
radiothérapeute et du technicien » couvre les items Q10 à Q20. Un deuxième facteur
dénommé « Vécu psychologique » comprend les items Q6 (Malaise), Q7 (Nervosité), Q8
(Angoisse). Un troisième facteur regroupe des items associés à la « Satisfaction Globale »,
dont l’item Q3 (Gène), l’item Q5 (Suivi de la consigne), l’item 24 (Recommandation du
traitement à d’autres) et l’item 25 (Satisfaction globale). Un quatrième facteur dénommé
« Confort physique » comprend le seul item Q4 (Confort physique). Un cinquième facteur
dénommé «Regret » comprend l’item Q9 (Position allongée) et l’item Q23 (Regret). Un
sixième facteur dénommé «Aptitude » comprend le seul item Q22 (Aptitude). Un septième
facteur dénommé « Préparation » comprend les items Q1 (Document écrit) et Q2 (Formation).
Fiabilité
La fiabilité du questionnaire SAT-RAR version patient, calculée par le coefficient alpha de
Cronbach sur l’ensemble des items est excellente, avec pour valeur 0.91. L’évaluation de la
fiabilité des 5 sous-échelles (comprenant plusieurs items) du questionnaire SAT-RAR version
patient a révélé des coefficients alpha de Cronbach de :
perception du radiothérapeute et du technicien : 0,95 ;
vécu psychologique : 0,73 ;
satisfaction générale : 0,74 ;
97
regret : 0,26 ;
préparation : 0,86.
Ainsi des valeurs bonnes à excellentes pour 5 sous-échelles et insatisfaisante pour l’une
d’entre elles (Regret).
Questionnaire SAT-RAR Version technicien
Analyse descriptive et acceptabilité du questionnaire
171 patients éligibles, évaluables par le technicien de radiothérapie ; 113 questionnaires
SAT-RAR-Technicien ont été remplis (66 % taux de réponse).
Le taux de données manquantes varie de 22 (16,3 %) à 34 (25,2 %).
Pour les items Q1 à Q7, cotés de 1 à 4, la moyenne des scores varie de 2,77 (Confortable)
à 3,81 (Malaises) et les écarts-types de 0,492 (Malaises) à 0,803 (Suivi des consignes).
Pour les items Q8 à Q21 cotés de 1 à 5, la moyenne des scores varie de 3,38 (Information
sur le traitement) à 4,84 (Regret) et les écarts-types de 0,623 (Regret) à 1,061
(Satisfaction par rapport au traitement).
Les estimations d’asymétrie de la distribution des scores varient de -3,144 (Malaises) à 1,054 (Confortable) pour les items Q1 à Q7, et de -0,041 (Maîtrise de la technique) à 4,425 (Regret), pour les items Q8 à Q21.
Analyse factorielle
Une analyse factorielle a été effectuée sur les 21 items du questionnaire SAT-RAR Version
Technicien. Une solution en 5 facteurs (valeurs propres > 1,0) a été obtenue (29,6 % ; 14,8 % ;
7,3 % ; 7 % ; 5,3 % de la variance des réponses expliquées par chacun de ces facteurs,
respectivement). Une premier facteur regroupe 9 items relatifs à la perception par le
technicien de la qualité de son intervention auprès du patient en termes de maîtrise de la
technique de radiothérapie (Q8), apport d’informations (Q9 et Q20) et consignes (Q10), son
sentiment de confiance (Q19) et de satisfaction globale (Q21), ainsi que sa perception du
patient au niveau de sa compréhension des information (Q14), son aptitude (Q16), sa
satisfaction par rapport au traitement (Q18). Un deuxième facteur regroupe 7 items relatifs à
la perception du technicien de radiothérapie de l’expérience du patient à la fois sur le plan
physique et psychologique : gêne physique (Q1) suivi des consignes (Q3), malaises (Q4),
tension (Q5), angoisse (Q6), durée de la position allongée (Q7) et confiance durant le
traitement (Q15). Un troisième facteur comprend 3 items portant sur la disponibilité du
technicien de radiothérapie, en termes d’écoute (Q11), temps d’information (Q12), temps
dédié au patient durant le traitement (Q13). Les deux derniers facteurs sont composés d’item
simple, l’un portant sur la perception du technicien de regret d’avoir effectué ce traitement
chez le patient (Q17) et l’autre sur la perception que le patient était confortablement allongé
(Q2).
98
Fiabilité
La fiabilité du questionnaire SAT-RAR version technicien, calculée par le coefficient alpha de
Cronbach sur l’ensemble des items est excellente, avec pour valeur 0.88. L’évaluation de la
fiabilité des trois sous-échelles (comprenant plusieurs items) du questionnaire SAT-RAR
version technicien a révélé des coefficients alpha de Cronbach de :
perception du technicien de son intervention et des réactions du patient : 0,86 ;
perception du technicien de l’expérience du traitement par le patient : 0,82 ;
perception du technicien de sa disponibilité : 0,87.
6.5.
DISCUSSION
L’analyse des questionnaires de satisfaction par rapport à la prise en charge en radiothérapie
asservie à la respiration, version patient (SAT-RAR Patient) et version technicien (SAT-RAR
Technicien) de radiothérapie amène aux conclusions suivantes. En termes de faisabilité d’une
enquête de satisfaction à l’aide de ces questionnaires, il est apparu un meilleur taux de
réponse pour les patients que pour les techniciens. Par contre, en termes d’acceptabilité,
l’administration de ces questionnaires a révélé un moindre taux de données manquantes pour
l’évaluation des techniciens par rapport l’évaluation des patients, soulevant la question de la
pertinence des questions notamment pour les patients de l’étude qui ne bénéficient pas de
l’une des techniques de RAR.
En ce qui concerne la distribution des scores, celle-ci s’est avérée plutôt asymétrique à droite
pour les deux questionnaires, avec une tendance (non testée statistiquement à une
évaluation des soins plus positive par les techniciens que par les patients).
Les SAT-RAR version patient et technicien ont démontré une bonne fiabilité globalement et
pour la plupart des facteurs. Pour le SAT-RAR patient, 7 facteurs ont été identifiés, évaluant
la perception du radiothérapeute et du technicien, le vécu psychologique du traitement, la
satisfaction globale, le confort de l’installation, le confort physique, l’évolution de l’aptitude
et la préparation au traitement. Le facteur « confort physique » couvrant à la fois les items
« durée en position allongée » et « regret d’avoir effectué ce traitement », bien que plus
reliés entre eux par rapport aux autres items, a révélé une estimation de fiabilité
insatisfaisante (α de Cronbach = 0.26). Les items de ce facteur doivent être revus. Pour le
SAT-RAR technicien, 5 facteurs ont été identifiés, évaluant la perception du technicien de son
intervention et des réactions du patient, la perception du technicien de l’expérience du
traitement par le patient, la perception du technicien de sa disponibilité, le regret et le
confort de l’installation.
Ainsi, ces deux versions de questionnaires de satisfaction par rapport à la radiothérapie
asservie à la respiration comportent des items différents soulignant la différence de
conceptualisation de la prise en charge par les patients et les techniciens. Dans le cadre de
l’étude STIC RAR, la concordance des réponses entre patients et techniciens devra donc
s’étudier au niveau des items et non des facteurs mis en évidence, et entre les items portant
sur les mêmes concepts (15 items). La comparaison des techniques de RAR se fera au niveau
des items/dimensions les plus performants sur le plan psychométrique.
99
Questionnaire SAT-RAR – Patient : Histogrammes – Quelques exemples
Q1 : Document d’information
Q4 : Confortable
Q4
Q1
60
40
50
30
40
30
20
Fréquence
Fréquence
20
10
Sigma = 1,01
Moyenne = 4,0
Moyenne = 3,1
1,0
2,0
3,0
4,0
N = 105,00
0
N = 92,00
0
Sigma = ,89
10
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Q4
Q1
Q8 : Tension/Nervosité
Q10 : Maîtrise de la technique
Q10
Q8
50
80
40
60
30
40
20
Sigma = ,59
Moyenne = 3,64
N = 107,00
0
2,00
2,50
3,00
3,50
Fréquence
Fréquence
20
10
Sigma = ,79
Moyenne = 4,1
N = 103,00
0
2,0
3,0
4,0
5,0
4,00
Q10
Q8
100
Analyse factorielle, questionnaire SAT-RAR - Patients
MATRICE DE STRUCTURE
Composante
1
2
Q1
,356
,174
Q2
,432
,249
Q3
,188
,321
Q4
,244
Q5
,164
Q6
,224
Q7
Q8
,248
Q9
3
4
5
6
,173
7
,872
,203
-,537
-,210
-,130
,743
,187
-,807
-,113
,562
-,221
-,263
-,304
,815
-,224
,100
,258
,896
-,227
-,110
,114
-,149
,123
,833
,221
,318
,326
-,123
,147
,114
,577
-,275
,438
Q10
,810
,272
-,361
,203
,284
Q11
,804
,184
-,258
,321
,485
Q12
,786
,147
-,217
Q13
,848
,297
-,276
Q14
,811
,282
-,286
Q15
,884
,192
-,246
Q16
,799
,141
-,193
,419
Q17
,796
-,292
,365
,102
,315
Q18
,838
,229
-,224
,133
,125
,348
Q19
,767
,227
-,259
,474
,192
Q20
,669
,343
-,256
Q21
,590
,593
-,433
Q22
,177
Q23
-,204
,404
,241
,281
-,213
,334
,389
-,156
,351
,241
,126
,222
-,146
,336
-,102
,130
,522
,266
,432
,187
,873
-,121
,796
Q24
,369
,153
-,820
,237
,200
Q25
,259
,288
-,804
,292
,314
Alpha
Cronbach
.95
.73
.74
-
.26
-
,131
.86
Méthode d'extraction : Analyse en composantes principales. Méthode de rotation : Oblimin avec
normalisation de Kaiser.
101
MATRICE DE CORRÉLATION DES COMPOSANTES
Composante
1
1
1,000
2
3
4
5
6
2
,230
1,000
3
-,280
-,267
1,000
4
,119
-,051
-,048
1,000
5
-,048
,068
-,007
,055
1,000
6
,253
,057
-,099
,058
-,080
1,000
7
,305
,154
-,077
,026
-,047
-,002
7
1,000
Questionnaire SAT-RAR – Technicien : Histogrammes – Quelques exemples
Q2 : Confortable
Q5 : Tension/Nervosité
Q5
Q2
70
100
60
80
50
40
60
30
20
Sigma = ,68
Moyenne = 2,8
Fréquence
Fréquence
40
20
Sigma = ,71
10
Moyenne = 3,5
N = 113,00
0
N = 113,00
0
1,0
2,0
3,0
1,0
2,0
3,0
4,0
4,0
Q5
Q2
Q8 : Maîtrise de la technique
Q10 : Consigne sur la respiration
Q10
Q8
60
50
50
40
40
30
30
Fréquence
Sigma = ,80
10
Moyenne = 3,7
Fréquence
20
20
10
N = 113,00
0
2,0
3,0
4,0
5,0
Sigma = ,82
Moyenne = 3,5
N = 101,00
0
2,0
3,0
4,0
5,0
Q10
Q8
102
Analyses factorielles : questionnaire SAT-RAR Techniciens
MATRICE DE STRUCTURE
Composante
1
2
Q1
,314
,732
Q2
,181
,173
Q3
,282
,508
Q4
Q5
,525
,201
Q6
3
,115
,235
4
5
-,247
-,199
-,152
,768
-,595
-,236
-,281
-,146
,873
-,159
,764
,164
Q7
,337
,615
Q8
,657
,264
Q9
,751
,319
,139
,266
Q10
,705
,487
,140
,147
Q11
,348
,839
,276
Q12
,342
,890
Q13
,314
,886
Q14
,625
,386
Q15
,550
,721
,252
Q16
,456
,443
,315
Q17
,205
,250
Q18
,473
,404
Q19
,759
,433
Q20
,702
,249
,434
-,197
Q21
,770
,272
,197
-,224
Alpha
Cron-bach
0,86
0,82
0,87
,129
-,168
,189
,196
-,190
-,407
-,257
-,146
-,190
-,405
,754
-,272
,320
,218
-,185
,278
-,107
-,218
-
-
MATRICE DE CORRÉLATION DES COMPOSANTES
COMPOSANTE
1
2
3
1
1,000
2
,275
1,000
3
,302
,062
1,000
4
-,001
-,111
,004
1,000
5
-,068
-,201
,032
,034
Méthode d'extraction : Analyse en composantes principales.
4
5
1,000
Méthode de rotation : Oblimin avec
103
7. DISCUSSION GÉNÉRALE ET CONCLUSION
Le projet STIC 2003 avait comme objectif principal de comparer d’un point de vue clinique et
économique la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration (RAR), technique
innovante proposée pour limiter l’impact des mouvements respiratoires pendant l’irradiation,
à la radiothérapie conformationnelle classique (RTC), traitement de référence en France.
Une analyse de type coût-toxicité, comparative, non randomisée, multicentrique et
prospective incluant 668 patients a été réalisée dans le cadre de ce projet entre avril 2004 et
juin 2008 dans 21 centres français. Sur le plan clinique, deux localisations tumorales, le
cancer du poumon et le cancer du sein, ont été choisies pour comparer ces deux techniques
d’irradiation en termes d’efficacité, de toxicité, de satisfaction des patients et des
professionnels, et enfin de coûts.
Ce rapport présente les résultats finaux de ce projet après 2 ans d’inclusion et 2 ans de suivi
minimum pour l’ensemble des patients. Il expose les différentes phases de mise en place de
l’étude, l’évolution des inclusions, les problèmes qu’ont rencontrés certains centres lors de la
mise en œuvre de l’innovation, les résultats définitifs de l’étude clinique et de l’étude
économique, l’évaluation de la satisfaction des patients et des professionnels, et enfin les
recommandations du groupe « assurance-qualité » pour favoriser la diffusion de la RAR en
France.
D’avril 2004 à juin 2006, 668 patients ont été inclus dans l’étude. Tous les centres ont inclus
au moins un patient. Si certains centres ont présenté initialement des difficultés à la mise en
place de l’innovation, essentiellement pour des problèmes de disponibilité des appareils ou
de personnels insuffisamment nombreux, la plupart des institutions ont maintenant la
capacité de traiter avec l’une des techniques d’asservissement respiratoire disponibles en
France.
Les résultats définitifs sur les 649 patients évaluables confirment la faisabilité et la bonne
reproductibilité des différents systèmes d’asservissement respiratoire, et ce, quelle que soit
la localisation tumorale. Pour la pathologie mammaire, la comparaison des différentes
techniques d’irradiation est rendue plus complexe par la faible toxicité habituelle de la
radiothérapie dans cette localisation et le nombre plus limité d’inclusions, notamment dans
le groupe RAR. À l’inverse, l’intérêt de l’innovation dans le groupe poumon est plus sensible
compte tenu du nombre supérieur de patients, des doses plus élevées et des organes sains
avoisinants potentiellement atteints.
À l’issue du projet, on retrouve une diminution importante des paramètres dosimétriques
prédictifs d’une toxicité pulmonaire, cardiaque et œsophagienne grâce aux différentes
techniques d’asservissement respiratoire, protection particulièrement observée dans le
groupe poumon. Ces bénéfices dosimétriques sont surtout rapportés avec les techniques de
blocage proche de l’inspiration maximum (systèmes ABC et SDX) qui permettent une
augmentation importante du volume pulmonaire total par rapport au système de
synchronisation sur l’inspiration autour du volume courant (RPM). Dans le groupe sein,
l’intérêt des différentes techniques de RAR est particulièrement observé lors d’une
irradiation du sein gauche.
Ces bénéfices dosimétriques théoriques sont corrélés dans le groupe poumon à une diminution
significative sur le plan clinique de la toxicité aiguë et tardive. Les paramètres fonctionnels
respiratoires, plus hétérogènes, montrent simplement une tendance, notamment pour la
DLCO, à la réduction de la toxicité pulmonaire dans le groupe RAR.
104
Sur le plan de l’efficacité, il n’y a pas de différence entre les techniques d’irradiation,
notamment en termes de sites de rechutes locales ou à distance. Dans le groupe poumon, le
grand nombre de rechutes locales, à l’intérieur des champs d’irradiation associé à une
toxicité pulmonaire et œsophagienne non négligeables, confirment la nécessité d’une
technique de haute précision afin d’augmenter la dose dans le volume cible tout en
protégeant au mieux les tissus sains avoisinants. La radiothérapie asservie à la respiration,
réduisant la toxicité et améliorant en théorie la précision balistique, pourrait être l’une de
ces techniques.
En première analyse et tenant compte du grand nombre de centres qui découvraient la RAR à
la faveur du projet STIC 2003, les patients et les professionnels semblent satisfaits de
l’innovation, quelle que soit la technique employée, et ne rapportent pas d’inconvénients à
son utilisation en routine par rapport au traitement habituel.
En termes de coût, quelles que soient la technique et la pathologie considérée, les séances
d’irradiation représentent la majorité du coût total (entre 72 et 88 %), le coût de la
préparation étant peu élevé en comparaison. Le coût total direct de la RTC s’élève à 2 180 €
pour les cancers du poumon et 1 416 € pour les cancers du sein. Les coûts en routine de la
RAR sont ostensiblement plus importants que sans AR, l’augmentation allant de 57 % à 106 %
du coût sans AR. Plus précisément, les coûts supplémentaires moyens s’élèvent, pour les
techniques avec blocage respiratoire, à 1 256 € pour le poumon (et 996 € pour le sein) et pour
la technique avec synchronisation à 1 807 € (poumon) et 1 510 € (sein). L’utilisation de la RAR
mobilise des ressources supplémentaires au niveau de la préparation pour l’éducation des
patients au blocage respiratoire mais surtout au niveau des séances dont la durée était
allongée en moyenne de plusieurs minutes, ce qui a pour conséquences une mobilisation
accrue du personnel ainsi que des équipements.
En conclusion, l’innovation, la radiothérapie asservie à la respiration apparait essentielle pour
réduire la toxicité aiguë et tardive, notamment pulmonaire, cardiaque et œsophagienne lors
d’une irradiation pulmonaire. Son intérêt dans l’irradiation mammaire est moins déterminant
mais pourrait être important pour diminuer la toxicité cardiaque lors d’une radiothérapie du
sein gauche. Les techniques d’asservissement respiratoire de type blocage inspiratoire
profond volontaire ou actif semblent, au moins sur le plan dosimétrique, plus efficientes que
le système de synchronisation autour du volume courant pour réduire ces différentes
toxicités. Sur le plan économique, l’innovation est responsable d’un surcoût qui n’est pas
actuellement pris en compte par la tarification. S’il existe des dispositifs transitoires de
soutien de l’innovation, le caractère temporaire de ces financements fait courir un risque aux
établissements fortement innovants. Ainsi, en l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation
de la radiothérapie asservie à la respiration est aujourd’hui incertaine.
105
Publications et communications
Plusieurs présentations et communications ont été réalisées sur ce thème :
Giraud Ph. « Définition des volumes d’irradiation – Le "gating" respiratoire. » Réunion
régionale du Groupe Thématique Régional "Thorax" - Réseau de Cancérologie d’Aquitaine,
Bordeaux, 14/06/2003.
Giraud Ph. « Actualités 2002 en radiothérapie thoracique ». 3ème Journée de
l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique (IFCT), 27/06/2003.
Giraud Ph., Servois V., Helfre S., Bauduceau O., Beigelman C., Straus C., Massiani MA.,
Livartowski A., Capderoux A., Zelter M., Neuenschwander S., Rosenwald JC., Cosset JM.,
Grenier P. « Acquisition tomodensitométrique thoracique déclenchée par un spiromètre :
une première étape avant la radiothérapie asservie à la respiration des cancers
bronchiques ». Journées Françaises de Radiologie (JFR’03), Paris, 2003.
Giraud Ph. « La radiothérapie asservie à la respiration : techniques actuelles et bénéfices
attendus ». 14e congrès de la SFRO, Paris, 2003.
Giraud Ph. « Le Gating Respiratoire ». 9 ème Journées du Département de Radiothérapie du
Centre Oscar Lambret. Lille, 15-16 janvier 2004.
Haslé E. Le programme STIC RAR. 43èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Montpellier, 24 juin 2004.
Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Lung volume as an indicator for
reproducibility of Deep Inspiration Breath Hold and Free Breathing gated radiotherapy.
23th ESTRO, Amsterdam, 2004.
Simon L., Servois V., Giraud Ph., Rosenwald JC. 4DCT in Lung and Breast Cancer’s
treatment planning. 16th ICACT, Paris, 2005.
Simon L., Giraud Ph., Servois V., Mazal A., Rosenwald JC. Quality assurance of 4D-CT
using a programmable motorized phantom. ESTRO Physics Meeting, Lisbonne, 2005.
Giraud Ph. Evolution de la radiothérapie (traitement conformationnel, modulation
d’intensité, gating respiratoire…). IXe Rencontres d’Ingénierie Biomédicale. Angers, 27-29
septembre 2004 (communication sur invitation).
Giraud Ph., Servois V., Simon L., Saliou M., Rosenwald JC., Cosset JM. Développements en
cours en radiothérapie thoracique : la 4ème Dimension. Journées Françaises de Radiologie
(JFR’04), Paris, 2004 (communication sur invitation).
Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. La gestion des mouvements respiratoires
en radiothérapie. Journées Françaises de Radiologie (JFR’04), Paris, 2004.
Giraud Ph., Simon L., Servois V., Saliou M., Campana F., Rosenwald JC., Cosset JM. Une
nouvelle technique de radiothérapie : la radiothérapie asservie à la respiration. XXIVe
Forum de Cancérologie, Paris, 2004.
Peurien D., Prigent A., Dorard S., Bonnin A., Hurard I., Noguier C., Dauphinot C., Simon
L., Rosenwald JC., Giraud Ph., Fourquet A., Campana F., Saliou M., Cosset JM., Servois V.
Une nouvelle technique de radiothérapie : la radiothérapie 4D. EuroCancer, Paris, 2004
(Premier prix de communication).
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Rosenwald JC., Simon L., Dumas JL., Dupont S., Varmenot N., Giraud Ph. Assurance
qualité pour la radiothérapie asservie à la respiration (RAR): bilan du groupe mis en place
dans le cadre du programme 2003 de soutien des innovations diagnostiques et
thérapeutiques coûteuses (STIC). 44èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Avignon, 1-3
juin 2005.
Simon L., Giraud Ph., Kristner JY., Lacomme JP., Servois V., Mazal A., Saliou MG.,
Rosenwald JC. Utilisation de fantômes dynamiques pour le contrôle qualité en
radiothérapie asservie a la respiration. 44èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Avignon,
1-3 juin 2005.
Simon L., Giraud Ph., Rosenwald JC. Assurance Qualité des techniques de Radiothérapie
Asservie à la Respiration. XXVe Forum de Cancérologie, Paris, 2005.
Rousseau A., Lemoine T., Peurien D., Simon L., Servois V., Giraud Ph., Saliou MG.,
Rosenwald JC., Neuenschwander S. Le scanner 4D : une nouvelle technique prometteuse
dans l’irradiation des cancers pulmonaires. Journées Françaises de Radiologie (JFR’05),
Paris, 2005.
Saliou MG., Giraud Ph., Simon L., Fournier-Bidoz N., Dendale R., Rosenwald JC., Cosset
JM. Irradiation du cancer du sein : Incertitudes liées aux mouvements respiratoires et au
positionnement. 16e congrès de la SFRO, Paris, 2005.
Rosenwald JC. Utilisation de fantômes dynamiques mimant la respiration pour le contrôle
qualité de la radiothérapie 4D.16e congrès de la SFRO, Paris, 2005 (premier prix de
poster).
Giraud Ph. Actualités de la radiothérapie dans le traitement des CBNPC. Journée de la
Société de Pneumologie d’Île-de-France. Paris, 2005 (communication sur invitation).
Giraud Ph., Servois V. Conférence : Comment cibler une tumeur mobile : le gating a-t-il
un avenir ? Fusion d’image : tout est-il résolu ? 11ème Journées de Radiothérapie du Centre
Oscar Lambret. Lille, 2006 (communication sur invitation).
Giraud Ph., Giraud JY. Le mouvement en radiothérapie conformationnelle. 17e congrès de
la SFRO, Paris, 2006 (communication sur invitation).
Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Étude comparative et mise en œuvre
clinique de deux systèmes de radiothérapie asservie a la respiration : bénéfice
dosimétrique pour le traitement du cancer du poumon. 17e congrès de la SFRO, Paris,
2006.
Assouline A., Giraud Ph. Tracking en radiothérapie. 17e congrès de la SFRO, Paris, 2006.
Giraud Ph. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité : les tumeurs
mobiles. 12ème Journées de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret. Lille, 2007
(communication sur invitation).
Rosenwald JC. Intérêt d'un fantôme dynamique mimant la respiration pour le contrôle
qualité de la radiothérapie 4D. 4 èmes Journées Scientifiques et Médicales de l’Institut
Curie. Paris, 2007 (communication sur invitation).
Giraud Ph. Le point sur la recherche et les innovations : Synthèse du STIC 2003 RAR. 18e
congrès de la SFRO, Paris, 2007 (communication sur invitation).
Berges O., Giraud Ph. La radiothérapie 4D. 19e congrès de la SFRO, Paris, 2008.
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Giraud Ph. Innovations en Oncologie Radiothérapie. Techniques Hospitalières. 2008; 707 :
21-25.
Henni M., Giraud Ph. Les nouvelles techniques en radiothérapie : une révolution en cours.
Médecine Thérapeutique 2008.
Giraud Ph., Henni M., Housset M. Les techniques modernes d’irradiation externe des
cancers. La Revue du Praticien 2008.
Remonnay R., Morelle M., Giraud Ph., Carrère MO. Evaluation du coût de la radiothérapie
asservie à la respiration dans le cadre d’un projet STIC. Cancer/Radiother. (soumis pour
publication).
Plusieurs enseignements universitaires ou post-universitaires ont été menés sur cette
thématique :
Enseignement post-universitaire pour les physiciens médicaux organisé par Paris XII
intitulé "Imagerie multimodale en radiothérapie : de l'acquisition aux contrôles de
qualité" : "Intérêt clinique des différentes sources d'images" et "Intégration de l'imagerie
multimodalité pour le traitement des tumeurs pulmonaires". Créteil, 16, 17 et 18 mars
2005.
Enseignement post-universitaire pour les physiciens médicaux organisé par Qualiform
intitulé "Simulation virtuelle et repositionnement en radiothérapie externe" : Le scanner
4D (4D-CT) : Principes, aspects pratiques et évaluation initiale. Port Bourgenay, 2006 et
2007.
Enseignement post-universitaire du Centre Hospitalier de Troyes : "Evolution des
techniques de radiothérapie". Troyes, 5/10/2006.
Enseignement post-universitaire de l’Association des Radiothérapeutes de Rhône-Alpes :
"Le Gating respiratoire". Lyon, 29/09/2006.
Enseignement post-universitaire "Cancers thoraciques localement avancés : Prise en
charge en 2006" : "Apport des nouvelles techniques de RT". Paris, 14/11/2006.
Enseignement post-universitaire : "Ateliers 2006 : Les techniques innovantes en
radiothérapie" : "La radiothérapie synchronisée en respiration libre (gating)". Avignon,
6/12/2006.
Enseignement post-universitaire : "Programme des Ateliers de Radiothérapie des Cancers
Sein de l’Institut Curie (ARCSIC)" : "La radiothérapie asservie à la respiration dans le
cancer du sein" Paris, (bi annuelle, depuis 2006-).
109
Enseignement post-universitaire : "Ateliers 2007 : Les techniques innovantes en
radiothérapie" : "La radiothérapie synchronisée en respiration libre (gating)". Avignon,
19/09/2007.
Enseignement post-universitaire du Centre René Huguenin et de l’Hôpital Européen
Georges Pompidou (coorganisateur) : "Les techniques innovantes en radiothérapie". HEGP,
Paris, 2008.
Enseignement post-universitaire : "Innovations en radiothérapie : évolution ou
révolution ? ". Journée scientifique du pôle de cancérologie du centre hospitalier de
Troyes, 26 avril 2008.
Enseignement post-universitaire : "Ateliers : aspects pratiques : Cancers Bronchiques ».
19e Congrès National de la SFRO. Paris 12-14 novembre 2008.
Institut de Formation de Manipulateurs d’Électroradiologie Médicale (IFMEM). Session de
formation continue intitulée "Les nouvelles techniques en radiothérapie : L’irradiation
avec modulation d’intensité et la radiothérapie asservie à la respiration". Saint Germain
en Laye, (depuis 2003-).
Ecole de Formation Européenne en Cancérologie (EFEC). Session Résidentielle de
Formation d’Infirmiers(ères) et Manipulateurs(trices) en Cancérologie : "Les nouvelles
technologies en radiothérapie". Paris, (biannuelle depuis 2004-).
Formation médicale continue (EPP) des Oncologues Radiothérapeutes (SFRO/AFCOR) : "La
radiothérapie des cancers du poumon". Paris, 16-18 juin 2006.
Enseignement du Service de Pneumologie de l’Hôpital Tenon : "Prise en charge des CBNPC
de stade IIIB". Paris, le 5/12/2006.
Formation continue dans le cadre des "Conférences Scientifiques du Laboratoire
AstraZeneca" : "La Radiothérapie", Paris, 10 mai 2007.
Formations sur "Les techniques innovantes en radiothérapie" Département d’Oncologie
Médicale, Dr Mignot, Institut Curie, 10/01/07., Service de radiothérapie, Pr Maylin,
Hôpital Saint Louis, 20/06/2008.
Formation continue en cancérologie pneumologique pour les Assistants de Recherche
Clinique (ARC) organisée par l’IFCT : "La radiothérapie : historique - les différents types –
les appareils - toxicités". Paris, (depuis 2008-).
Plusieurs communiqués de presse sur cette innovation et le programme STIC ont été également
réalisés :
Biotech.info n°203 (26 novembre 2003) : « Les dernières avancées de la radiothérapie »
A.I.M. Actualités innovations médecine (décembre 2003) : « Radiothérapie : l'ère du « sur
mesures »
Le quotidien du médecin (5 avril 2004) : « La radiothérapie asservie à la respiration »
Le nouvel observateur (01 au 07/04/2004) : « Des radiothérapies plus précises »
Figaro magazine (27 mars 2004) : « La radiothérapie asservie à la respiration »
France 3 (30 mars 2004) : Le 19/20 - Edition nationale - « La radiothérapie asservie à la
respiration »
France 3 (30 mars 2004) : Le 12/14 - Edition Nationale - « La radiothérapie asservie à la
respiration »
110
TF1 (27 mars 2004) : Journal de 13h00 « La radiothérapie asservie à la respiration »
i TV (26 mars 2004) : Journal de 13h30 « La radiothérapie asservie à la respiration »
Canal + (26 mars 2004) : Journal de 12h50 « La radiothérapie asservie à la respiration »
TV5 (25 mars 2004) : Journal de 14h00 « La radiothérapie asservie à la respiration »
La croix (22 mars 2004) : « CANCER. Une nouvelle technique de radiothérapie »
Le concours médical (10 mars 2004) : « Les nouvelles modalités de la radiothérapie »
France 3 Ile-de France (Mercredi 5 octobre 2005): Journal de 19h « La radiothérapie
asservie à la respiration ».
111
8. Annexe. État des lieux à l’issue du projet
112
113
114
115
116
52, avenue André Morizet
92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Tél. : +33 (1) 41 10 50 00
Fax : +33 (1) 41 10 50 20
www.e-cancer.fr
Édité par l’Institut National du Cancer
Tous droits réservés – SIREN : 185 512 777
Conception/réalisation : INCa
Illustrations : droits réservés
ISSN 1760-7728
Pour plus d’informations
www.e-cancer.fr
Institut National du Cancer
52, avenue André Morizet
92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Tél. : 01 41 10 50 00
Fax : 01 41 10 50 20
[email protected]
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STIC RAR V7 définitive - Institut National Du Cancer

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