docTraumatismes pédiatriques - CHU Sainte
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Traumatismes pédiatriques - CHU Sainte
Dickens St-Vil TRAUMATISMES PÉDIATRIQUES Dickens St-Vil Chirurgien pédiatrique Directeur de Traumatologie Hôpital Sainte-Justine Objectifs l La prise en charge préhospitalière l Connaître les particularités pédiatriques l Le traitement pédiatrique de lésions spécifiques l Les critères de transfert Traumatismes pédiatriques 1 Dickens St-Vil Histoire de cas l Fille de 2 ans impliquée dans une collision auto-auto l Passagère arrière dans son siège de bébé l Impact latéral à 70 km/hre l Lacération et difformité au niveau de la région temporo-pariétale droite l Elle pleure beaucoup, glasgow de 14 l Durant le transfert, épisode de pause respiratoire sans désaturation avec diminution de l'état de conscience l Tension artérielle 70 à la palpation Questions l Quels sont les risques que cette patiente a un traumatisme majeur ? l Êtes-vous prêt à recevoir cette patiente dans votre centre hospitalier ? Traumatismes pédiatriques 2 Dickens St-Vil La prise en charge préhospitalière Buts l Amener le patient le plus rapidement vers le centre hospitalier pour des soins définitifs l Bonne communication avec le centre receveur l Évaluer la gravité du traumatisme Indice préhospitalier pédiatrique ÉVALUATION +2 +1 -1 Poids 44 livres (>20kg) 22-44 livres (10-20 kg) 22 livres (< 10 kg) Voies aériennes normale orale ou nasale Intubée, trachéostomie invasive > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg alerte semi-conscient ou perte de conscience comateux Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante Fracture aucune mineure ouverte ou multiple Pression artérielle Niveau de conscience Traumatismes pédiatriques 3 Dickens St-Vil Score de trauma pédiatrique ÉVALUATION +2 +1 -1 Poids 44 livres (>20kg) 22-44 livres (10-20 kg) 22 livres (< 10 kg) Voies aériennes normale orale ou nasale Intubée, trachéostomie invasive > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg alerte semi-conscient ou perte de conscience comateux Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante Fracture aucune mineure ouverte ou multiple Pression artérielle Niveau de conscience STP = 4 STP ≤ 8 20% mortalité La réanimation initiale pédiatrique Buts l Maintenir les voies aériennes perméables l Assurer une perfusion tissulaire adéquate l Éviter les lésions secondaires l Faire le bilan lésionnel Traumatismes pédiatriques 4 Dickens St-Vil La perméabilité des voies aériennes l Particularités pédiatriques l l anatomique physiologique l Choix des équipements l Dosage des médicaments l tape de Broselow Particularités pédiatriques Traumatismes pédiatriques l Amygdales et adénoïdes hypertrophiques l Larynx céphalique et antérieur l Langue plus large l Épiglotte en U et moins rigide l Cartilage cricoïde étroit l Trachée courte et varie selon l'âge l Colonne cervicale en position de reniflement l Consomption basale d'O2 augmentée l Réponse vagale aux stimulus 5 Dickens St-Vil Choix des équipements MATÉRIEL POUR INTUBATION SELON L'ÂGE ÂGE TUBE E.T. < 6 mois 6 mois – 1 ans 1 – 2 ans 2 – 4 ans 4 – 6 ans 6 – 10 ans 10 – 12 ans > 12 ans 2.0 – 3.0 3.0 – 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 TYPE DE GROSSEUR DE LAME LAME Droite Droite Droite Courbe Courbe Courbe Courbe Courbe Miller N°0 Guedel N°1 Guedel N°1 MacIntosh N°2 MacIntosh N° 2 MacIntosh N°2 MacIntosh N°3 MacIntosh N°3 CANULE OROPHARYNGÉE SELON L'ÂGE ÂGE CALIBRE 0 – 6 mois 6 mois – 1 an 1 – 3 ans 4 – 8 ans 8 – 12 ans 000 à 00 0à1 0à1 1à2 3à4 Enfant ≤ 8 ans: utiliser un tube endotrachéal sans ballonnet de préférence Dosage des médicaments Tape de Broselow Traumatismes pédiatriques 6 Dickens St-Vil Indications d'intubation l Niveau de conscience altéré l Glasgow ≤ 8 l Choc hypovolémique nécessitant intervention chirurgicale l Enfant non coopératif nécessitant une évaluation radiologique Défaillance ou arrêt respiratoire Induction à séquence rapide Préparation Préoxygénation Prémédication Sédation (options) Normotensif Thiopental ou Midazolam Hypotensif sans Trauma crânien Status trauma crânien asthmaticus Normotensif Hypotensif Pression Sévère Léger Kétamine Cricoïdienne Thiopental ↓ Thiopental Midazolam Rien ou ou ou ou Midazolam Midazolam Kétamine Kétamine Succinylcholine 0 seconde 30-60 secondes ↓ intubé Vécuronium en maintenance 4 à 10 minutes Traumatismes pédiatriques Paralysie (options) Vécuronium 0 seconde 30-60 secondes 90 secondes dose induction intubé 7 Dickens St-Vil Perméabilité des voies aériennes Alternative à l’intubation orotrachéale l l l l l Ventilation avec BVM Cricothyroïdotomie à l'aiguille Masque laryngé Intubation nasotrachéale Cricothyroïdotomie chirurgicale Besoin de ventilation l Auscultation l Recherche de l l Traumatismes pédiatriques pneumothorax hémothorax 8 Dickens St-Vil Circulation Signes et symptômes d'hypovolémie l Tachycardie l Peau froide, marbrée, temps capillaire > 2 secondes l Anxiété, irritabilité, réponse diminuée l Détresse respiratoire sans obstruction voies aériennes sans trauma thoracique Soif Hypotension orthostatique l l Signes vitaux selon l’âge 0-1 a 1-5 a 5-10 a + 10 a Traumatismes pédiatriques Pouls TA Resp./mm Volume sanguin (cc/kg) 120 80/40 40 80 100 100/60 30 70 80 120/80 20 65 60-70 120/80 15 65 9 Dickens St-Vil Le choc hypovolémique Hémorragie Classe I l Jusqu'à 15% de perte volémique l Tachycardie: augmentation 10-20% l Tension artérielle reste normale Traitement: bolus de L.R. 20-30 cc/kg Le choc hypovolémique Hémorragie Classe II l l l l l Jusqu'à 20-25% de perte volémique Tachycardie persistante, temps capillaire > 2 secondes TA systolique maintenue et diastolique augmentée Hypotension orthostatique Diurèse maintenue Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kg Traumatismes pédiatriques 10 Dickens St-Vil Le choc hypovolémique Hémorragie Classe III l l l l Jusqu'à 30-35% de perte volémique Tachycardie marquée, pouls faible Agitation, confusion, léthargie, peau moite Débit urinaire diminué Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kg sang 20 cc/kg Le choc hypovolémique Hémorragie Classe IV l l l l Jusqu'à 40-50% de perte volémique Choc complet Pouls non palpable Stupeur, coma Traitement: bolus 40 cc/kg L.R. sang 20 cc/kg ou Culot O -ve chirurgie d'hémostase Traumatismes pédiatriques 11 Dickens St-Vil Causes d'hypovolémie chez l'enfant l Lacération cuir chevelu l Hémothorax l Hémopéritoine (lacération organe solide ou mésentère) l Hématome rétropéritonéal (fracture bassin) l Fracture fémur Accès veineux chez l'enfant Traumatismes pédiatriques l Périphérique percutané (x 2) l Intraosseux (≤ 6 ans) l Veine fémorale percutanée l Veine sous-claviaire l Veine jugulaire l Dissection de la saphène 12 Dickens St-Vil Examen secondaire l De la tête aux pieds l Tube nasogastrique l Sonde urinaire l Toucher rectal l Réchauffer le patient Prise en charge initiale du cas A B C D Traumatismes pédiatriques Intubation en urgence à séquence rapide Bonne entrée d’air bilatérale IV LR 4 cc/kg débuté Évaluation neurologique CT scan cérébral 13 Dickens St-Vil Fracture ouverte enfoncée Fracture colonne cervicale ? Fracture de l’odontoïde instable Traumatismes pédiatriques 14 Dickens St-Vil Examen radiologique initial l Colonne cervicale l Radiographie du poumon l A-P pelvis Pièges en réanimation pédiatrique Traumatismes pédiatriques l Colonne cervicale l Hypothermie l Tube nasogastrique l Toucher rectal 15 Dickens St-Vil Trauma crânien Classification l l l l Minine Mineure Modérée Sévère Particularités pédiatriques l Fontanelle ouverte l Suture intra-cranien l Vomissement et amnésie sont fréquents l Lésion axonale diffuse fréquente Traumatismes pédiatriques 16 Dickens St-Vil Causes de lésions cérébrales secondaires l Hypotension l Hypoxie l l Convulsions Hyperthermie l Hypercapnie Glasgow Traumatismes pédiatriques 17 Dickens St-Vil Protocole d'investigation de la colonne cervicale chez l'enfant polytraumatisé Comité de traumatologie Hôpital Sainte-Justine Avril 2002 Protocole d’investigation de la colonne cervicale l Une radiographie de la colonne cervicale n'est pas nécessaire chez l'enfant traumatisé qui est : – conscient et alerte – suffisamment âgé pour répondre adéquatement lors du questionnaire et de l'examen – sans douleur cervicale au questionnaire, à la palpation et à la mobilisation active – sans douleur prépondérante ailleurs (ex: fracture fémur) – sans déficit neurologique Traumatismes pédiatriques 18 Dickens St-Vil Protocole d’investigation de la colonne cervicale l Si ces critères ne sont pas réunis, le bilan radiologique suivant s'impose : – dans la salle de traumatologie, une radiographie en LATÉRAL (incluant la région occipito-C1 ad C7-D1) – à la salle de radiologie (de l'urgence ou centrale), un cliché ANTÉRO-POSTÉRIEUR et un cliché de l'ODONTOÏDE (bouche ouverte) chez le patient de plus de 5 ans non intubé et non comateux Protocole d’investigation de la colonne cervicale Il est recommandé de revoir ces clichés avec un radiologiste avant d'affirmer l'absence de lésions Traumatismes pédiatriques 19 Dickens St-Vil Protocole d’investigation de la colonne cervicale l Si un doute sur les radiographies persiste : – maintien du collet – consultation en orthopédie-neurochirurgie – CT-SCAN de la colonne cervicale avec R.M.P. (reconstruction multiplanaire) – les clichés en flexion-extension seront réalisés au besoin sur recommandation du consultant Protocole d’investigation de la colonne cervicale l Chez tous les patients comateux (Glasgow < 8) et intubés : – bilan radiologique de base (LATÉRAL) – CT-SCAN cervical C1-C2 si CT cérébral doit être fait pour patient < 7 ans – garder un collet mou jusqu'au réveil même si Rx en latéral ou CT-SCAN cervical normal (appareil ligamentaire non évalué) – si bilan radiologique de base +, consultation en orthopédie et CT rachis cervical Traumatismes pédiatriques 20 Dickens St-Vil Protocole d’investigation de la colonne cervicale Tout patient avec déficit neurologique devrait avoir en plus une consultation en neurochirurgie et une résonance magnétique Comité de traumatologie Hôpital Sainte-Justine Avril 2002 Trauma thoracique l Particularités pédiatriques l l l l Investigations l l Traumatismes pédiatriques paroi thoracique compliante médiastin mobile respiration abdominale radiographie poumons tomodensitométrie thoracique 21 Dickens St-Vil Trauma thoracique l Lésions fréquentes l l l l contusion pulmonaire pneumothorax hémothorax Lésions rares l l l volet thoracique fractures de côtes tamponade péricardique Trauma thoracique Traitement l l l l Support Drainage Thoracotomie rarement nécessaire Indications: drainage > – 10-15cc/kg – 2- 4 cc/kg/hr Traumatismes pédiatriques 22 Dickens St-Vil Trauma abdominal Associations possibles Trauma associé Trauma viscéral Fractures côtes Trauma vertèbres thoraciques ou lombaires Trauma apophyse transverse: vertèbres lombaires Fracture bassin Ecchymose paroi abdominale Foie, rate Pancréas, grêle Rein Vessie, urètre, vaisseaux iliaques Intestin grêle, mésentère Trauma abdominal Investigations l l l l l Traumatismes pédiatriques Examen physique Lavage péritonéal Tomodensitométrie abdominale Echo Doppler abdominal FAST 23 Dickens St-Vil Trauma abdominal Traitement l Traitement conservateur non-opératoire l Surveillance chirurgicale l Réévaluation fréquente Trauma abdominal Indications de laparotomie l l l l l Instabilité hémodynamique et hémopéritoine Pneumopéritoine Hernie diaphragmatique traumatique Haute suspicion de perforation intestinale Lacération complète du canal pancréatique ? Traumatismes pédiatriques 24 Dickens St-Vil Trauma abdominal l Hépatique l Splénique l Pancréatique l Rénale l Viscère creux Trauma abdominal Syndrome de la ceinture de sécurité l Écchymose de la paroi abdominale l l Fracture vertébrale de Chance ou par compression Perforation intestinale ou lacération du mésentère ? l Paraplégie Traumatismes pédiatriques 25 Dickens St-Vil Ecchymose de la paroi abdominale Fracture lombaire (Chance) Traumatismes pédiatriques 26 Dickens St-Vil Perforation intestinale Protocole Abus physique Conduite en salle d'urgence Comité de traumatologie Hôpital Sainte-Justine Avril 2002 Traumatismes pédiatriques 27 Dickens St-Vil Protocole abus physique Indices de suspicion l On devrait considérer l’abus physique si lors, d’un accident domestique, survient : – une fracture du crâne autre qu’une fracture linéaire, simple, n’est pas une fracture simple, toute fracture • • • • • • traversant une suture touchant plus d’un os cranien avec diastasis de plus de 3 mm complexe ou communitive avec enfoncement simple mais histoire discordante ou absence d’histoire Protocole abus physique Indices de suspicion l On devrait considérer l’abus physique si, lors d’un accident domestique, survient : – une fracture d’un os long chez un enfant qui ne marche pas encore (< 1 an) – tout trauma crânien avec un score de Glasgow de 13 ou moins – des brûlures ayant une distribution ou une forme suspectes – des ecchymoses ayant une distribution inhabituelle ou chez un bébé < 9 mois Traumatismes pédiatriques 28 Dickens St-Vil Protocole abus physique Indices de suspicion l Tout enfant suspecté être victime d’un abus physique doit être admis, hospitalisé pour complément d’investigation médicale et sociale Comité de traumatologie Hôpital Sainte-Justine Avril 2002 Indications de transfert Traumatismes pédiatriques l Trauma organe solide l Enfant avec Glasgow < 14 l Bébé / petit enfant (< 4 ans) l l Soutien ventilatoire, cardiovasculaire, rénal ou nutritionnel Trauma du rachis l Brûlures > 20% 29 Dickens St-Vil Mécanisme de transfert l Le plus vite possible l Corridor de transfert l Communication directe l Copie des documents Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisé 1. Le statut physiologique au site du traumatisme (triage préhospitalier) 2. Maintenir le contrôle des voies aériennes 3. S’assurer de la perfusion tissulaire adéquate (maintenir normovolémie) 4. Évaluer le système nerveux central 5. Monitoring du patient Traumatismes pédiatriques 30 Dickens St-Vil Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisé 6. Bilan lésionnel 7. Évaluation radiologique des lésions 8. Institution du traitement nécessaire 9. Contacter les consultants 10. Traitement définitif des lésions Conclusion Traumatisme pédiatrique Traumatismes pédiatriques l Approche multidisciplinaire l Bien se préparer l Bonne communication l Corridor de transfert 31
