Autorisation de droit à l`image

ÉDITION
2015
2016
AUTORISATION DE
REPRODUCTION ET
DE REPRÉSENTATION
Le directeur de l’EHPAD est en charge de photocopier et de faire
signer ce document à toute personne susceptible d’être filmée ou
photographiée, un exemplaire vierge est joint au dossier.
> À RENVOYER COMPLÉTÉE ET SIGNÉE
· par mail à l’adresse suivante :
[email protected]
· ou par voie postale à l’adresse suivante :
GROUPE SOS
Silver Fourchette
102C, rue Amelot
75011 Paris
Je soussigné(e) Domicilié(e) à/au Téléphone E-Mail
Autorise le Réalisateur
Monsieur / Madame
(ci-après désigné le « Réalisateur ») à capter mon image par voie
d’enregistrement vidéo ou photos dans le cadre d’un reportage
sur le concours « Silver Fourchette » organisé par le GROUPE SOS
Seniors (ci-après désigné « L’Association »), association loi du 1er
juillet 1901 dont le siège social est sis 47 rue Haute Seille à METZ
(57000).
Mon représentant légal,
Monsieur / Madame
certifie avoir recherché mon consentement préalable et par voie de
conséquence autoriser le Réalisateur
Monsieur / Madame
(ci-après désigné le « Réalisateur ») à capter mon image par voie
d’enregistrement vidéo ou photos dans le cadre d’un reportage
sur le concours « Silver Fourchette » organisé par le GROUPE SOS
Seniors (ci-après désigné « L’Association »), association loi du 1er
juillet 1901 dont le siège social est sis 47 rue Haute Seille à METZ
(57000).
Par la présente autorisation, j’accepte sans conditions ni réserves
que tout ou parties des IMAGES enregistrées soient reproduites
et diffusées dans le cadre de toute campagne de communication,
manifestation événementielle, caritative ou autre, organisée pour
l’information et la promotion des activités de l’Association, la
recherche de subventions, dons et autres, le cas échéant avec le
soutien et la collaboration des partenaires de l’Association.
Les droits ainsi cédés par la présente autorisation au profit de
l’Association et du Réalisateur ou Photographe (ci-après désignés les
« Bénéficiaires »), à titre non exclusif et sans contrepartie financière à
laquelle je renonce expressément, couvrent les droits de captation, de
Fait à fixation, de reproduction et de diffusion de tout ou partie des IMAGES
enregistrées, seuls ou ensembles, pour une durée de DIX (10) ANNÉES
à compter de la date de la présente autorisation et pour le monde
entier, en tous formats, par tous procédés et sur tous supports
existants et à venir et, notamment (sans que cette liste puisse être
considérée comme limitative ou exhaustive) par :
• site web du GROUPE SOS
• site web Silver Fourchette
• youtube GROUPE SOS
• réseaux sociaux sur lesquels sont présents l’Association et le GROUPE SOS
• et tous supports de communication portant sur le concours « Silver
Fourchette » lors d’évènements externes et auprès de partenaires de
l’Association, en particulier la FEHAP, partenaire privilégié de Silver
Fourchette, et du GROUPE SOS.
J’ai pris acte qu’aucune autre utilisation ne serait faite de ces
vidéos sauf information préalable du GROUPE SOS à mon égard et
autorisation expresse et écrite de notre part.
Je reconnais avoir été informé(e) que l’utilisation des IMAGES pourra
illustrer, être illustrées et/ou s’accompagner, le cas échéant, de
textes, légendes, slogans et autres, et qu’aucune autre utilisation
que celles susvisées n’en sera faite sauf information préalable de
l’un et/ou l’autre des BÉNÉFICIAIRES à mon égard et autorisation
préalable écrite de ma part.
Enfin, je certifie aux BÉNÉFICIAIRES ne pas être lié(e) par un contrat
exclusif relatif à l’utilisation de mon image et les garantie contre
tous troubles, revendications et évictions quelconques, de l’exercice
paisible et exclusif des droits qui lui ont été cédés présentement.
Les BÉNÉFICIAIRES s’interdisent expressément de de procéder à
toutes autres exploitations de ces IMAGES susceptibles de porter
atteinte à ma vie privée ou à ma réputation et d’utiliser les dites
IMAGES à des fins préjudiciables.
le
En trois exemplaires originaux
Signature précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé - Bon pour accord »
La personne prise en photo :
Le réalisateur / photographe :
Pour L’Association / Le Directeur
d’établissement :
www.silverfourchette.org