Des néphropathies - le diagnostic par le sang et par l`urine

Des néphropathies - le diagnostic par le sang
et par l’urine
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) reflète,
comme fonctionnement de base des reins, le plus
tôt et le plus fiable possible l’ insuffisances rénale.
Surtout chez le chat, le dépistage de DFG est
recommandé, parce qu’il démontre la plupart du
temps tardivement une perte de la capacité de
concentration de l’urine. Une destruction des
glomérules peuvent se manifester comme perte de
barrière pour les protéines, pour que plus de
protéines soient excréter par l’urine (protéinurie).
La DFG reflète le volume total de l’urine primaire,
qui sera filtré par les glomérules des deux reins
ensemble pendant une période définie. Elle chute
pathologiquement
pendant des néphropathies
différentes . Comme diagnostic de routine, pour
estimer la DFG, on dépiste la créatinine et la
Cystatine C dans le sérum.
Une DFG diminué se manifeste par une
augmentation de ces deux paramètres dans le
sérum. La clairance modifié de créatinine exogène
est un test praticable pour analyser la fonction
rénale.
La créatinine est un métabolite terminal de
décomposition musculaire physiologique. Une
partie de la Créatine (un stade préliminaire de la
créatinine),
qui
est
métabolisé
presque
constamment d’une même quantité. Le niveau de
créatinine dépend principalement de la masse
musculaire. La concentration dans le sérum est
pour la plus grande partie indépendante du
métabolisme et de diète. Une augmentation de
créatinine d’environ 10% par une nourriture avec la
viande musculaire peut être provoqué. La
créatinine est complètement filtrée par les
glomérules, la résorption tubulaire joue un rôle
subordonné chez les chiens et les chats. Comme
cela, la créatinine est le paramètre le plus
approprié pour la filtration glomérulaire. La
créatinine démontre une grande spécificité, mais
une augmentation peut être uniquement dépisté,
lorsque ¾ de la fonction rénale est détruite. Chez
les animaux , qui on peu de musculature (par ex.
une
maladie
chronique
qui
entraîne
l’amaigrissement, des maladies musculaires,...)
des valeurs de la créatinine peuvent se trouver
dans la norme, même la filtration glomérulaire est
diminuée. Dans ces cas, le dépistage de
Cystatine C peut aider pour le diagnostic.
Cystatine C est une très petite protéine
(inhibiteur de Cystéine -protéase). Elle est
produite relativement constamment dans presque
toutes les cellules du corps. La production est
influée par peu de facteurs extra- rénaux. La
valeur de Cystatine C peut être augmentée en
cas d’une hyperthyroïdie oubien par un traitement
bien dosé avec des glucocorticoïdes. La
production n’est pas diminué par des maladies
chronique qui entraîne l’amaigrissement.
Cave : la Cystatine C peut chuter fortement
postprandiale et elle peut rester sur ce bas niveau
pendant 9 heures. La Cystatine C est
complètement filtrée par les glomérules. Chez les
humains, on utilise ce paramètre pour le
diagnostic de la fonction rénale dans la limite, où
la créatinine n’est pas encor augmentée (« zone
de créatinine aveugle »), parce que la Cystatine C
est déjà augmentée pendant une insuffisance de
la DFG modère est présente. Des examens chez
des chiens, ayant une malfonction dans la « zone
de créatinine aveugle » (40%<DFG<100%)
démontrent, que la qualité de diagnostic avec la
Cystatine C est presque similairement fiable avec
la créatinine. (Hartmann 2007). Une nouvelle
études de Wehner 2008 démontre, que la
Cystatine C corrèle mieux avec la DFG et a une
meilleure sensitivité que la créatinine du sérum.
Chez le chat, il n’existe pas des études
concernant la fiabilité de Cystatine C pour le
moment. D’après nos donnés, des dépistages
répétés de Cystatine C (dans le cadre des
dépistages précoces pour la gériatrie) peuvent
représenter un début d’une insuffisance rénale.
Pour une clarification fiable des cas soupçonneux,
il est recommandé de dépister la DFG par une
clairance. Les indications d’une clairance sont :
un soupçon d’une malfonction rénale chez les
animaux non – azotémique, la concentration de
Créatinine légèrement augmentée, des reins
morphologiquement changés, une disposition de
race et un dépistage précoce chez les patients
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Info 03/2009
Riehenring 173 y 4058 Basel y Telefon: +41/61/319 60 60 y Fax: +41/61/319 60 65 y www.laboklin.com
Seite 1
âgés. En cas d’une malfonction rénale existante ou
d’une insuffisance rénale aiguë, la dimension du
dommage peut être déterminé.
Les résultats peuvent être utilisés pour le pronostic,
le contrôle du traitement et la correction du
dosage des médicaments passant couramment
par les reins.
Chez LABOKLIN, nous testons la clairance
modifiée de la créatinine exogène. Avec cette
méthode, on observe la prestation de la filtration
rénale par la vitesse de l’excrétion de créatinine
exogène, qui sert comme substance de marqueur.
Premièrement, un échantillon de sérum doit être
pris comme valeur basale (= prélèvement 0).
Dépendant de la surface corporelle (KOF) de
l’animal (tableau pour la conversion : Kg PC en m2
KOF), on applique une quantité bien définie de la
solution de créatinine 5%. La créatinine exogène
se
distribue
indépendamment
du
mode
d’application (i.v., s.c.) très rapidement dans tout le
corps, et simultanément
l’excrétion rénale
commence. Pendant le créneau horaire de 3 à 8
heures après l’application de créatinine, il faut
prendre les prélèvements 1, 2 et 3 dans un
intervalle minimale de une heure. Deux valeurs
suffissent pour le calcul de la DFG, le troisième
prélèvement assure la justesse de la réalisation du
test. La notation exacte de l’horaire des prises des
prélèvements est très importante. Cela peut être
réalisé facilement avec un chronomètre, qui doit
être mise en marche au commencement (=
application de la créatinine).
Une aggravation de l’insuffisance rénale n’est pas
prévue par ce test, parce que le niveau de
créatinine est augmenté pour peu de temps et il ne
signifie pas une surcharge pour les reins. Les
résultats sont évalués et interprétés par voie de
calcul ainsi que graphiquement.
L’image 1 présente un exemple de l’excrétion
terminale et de manière relative chez un chat. La
clairance de créatinine terminale se trouve dans la
limite de référence (50-90ml/min/mÇ chez le chat)
avec 75.7ml/min/mÇ KOF. Par cela, une DFG de
62-73% de norme se dérive (une DFG de >70% de
norme est normale. La courbe verte du patient se
trouve justement dans l’intervalle de confiance de
95%). Cette DFG se trouve dans la limite de
fonction et elle peut être une première indication
pour le début d’une insuffisance rénale.
La protéinurie est un symptôme cardinale chez
presque toutes les néphropathies. Elle sert à
différents diagnostiques. La protéinurie peut être
classifiée comme perte passagère (de la fièvre,
de grand effort corporel) ou comme perte de
protéine pathologique, qui peut être de source
pré-rénale, rénale ou post-rénale.
Relative Creatinine-Clearance terminanale chez
le chat
Chez 25 chiens, examinés chez LABOKLIN, on
peut bien démontrer, qu’une augmentation de
créatinine modère (104-144 μmol/l) reflète dans la
plupart des cas une filtration diminuée. La
malfonction s’aggrave comme prévue avec
l’augmentation de la créatinine endogène.
Distribution relative de créatinine endogène et
DFG chez 25 chiens
Des
sources
post-rénales
comme
des
inflammations et des hémorragies dans l’appareil
urinaire sont souvent des causes d’une
protéinurie et ils peuvent être dépistés (et traité)
par l’examen de sédiment et la culture. La perte
de protéine pré-rénale et rénale peut être
quantifié par la détermination de la quotient de UP/C.
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Riehenring 173 y 4058 Basel y Telefon: +41/61/319 60 60 y Fax: +41/61/319 60 65 y www.laboklin.com
Info 03/2009
Seite 2
Une clarification exacte des protéines
excrétés peut être faite avec l’électrophorèse
urinaire.
Le premier test (facile à employer) et vite faite dans
la clinique. : Le test de Combur® réagit
sensiblement à l’albumine et il saisit moins bien les
globulines. Pour une réaction positive, la
concentration d’albumine doit dépasser la limite
dans l’urine de 30mg/dl. Cependant la coloration
sur le test dépend du pH, le résultat de protéine
peut être faussement positif en cas d’une urine
basique.
La concentration d’albumine, qui est plus haute que
la norme et plus basse que cette limite, est définie
comme microalbuminurie (1-30mg/dl). Cet examen
de microalbumine (MA) peut être réalisé chez le
chien et le chat depuis quelque temps. La
microalbumine est un paramètre de bonne heure
très sensitif pour la détection d’un dommage
glomérulaire et d’une résorption tubulaire diminuée.
Une étude avec 38 mâles, qui sont déterminés d’un
dommage glomérulaire congénitale, a démontré,
que l’examen avec microalbumine peut le détecter
jusqu’à 16 semaines plus tôt qu’avec l’U-P/C. 1/3
(n=22) des urines des chiens avec une MA
augmentée (n=54), qui ont été examiné chez
LABOKLIN en 2008, ont démontré l’U-P/C
augmentée.
Distribution relative de Microalbumine et UPC
d’urines positives chez les chiens
Des études avec des animaux sains ont
démontrés, que la MA ne se sert pas si bien
comme paramètre de recherche à cause de sa
petite spécificité. Comme chez la médecine
humaine, l’activité physique peut provoquer des
valeurs d’albumines
augmentés dans l’urine (« induit par la marche »).
La MA doit être limitée pour des indications
suivantes, pour que le pronostic ainsi que la
thérapie puissent être adaptés : en cas de diabète
sucré, hypertension, hyperthyroïdie, néoplasies,
ainsi que des inflammations chroniques et des
infections chroniques (stomatites, D. immitis,
Ehrlichiose, Leishmaniose, Borrélioses,...), la MA
sera approprié comme examen.
Le quotient de la protéine/créatinine dans l’urine
(U-P/C) sert de quantification de la protéinurie.
Car une collection d’urine pendant 24heures est
difficile à faire chez l’animal, on peut réaliser
alternativement le quotient de l’U-P/C.
L’excrétion de créatinine est presque constante,
on peut utiliser le quotient comme information
fiable.
L’électrophorèse d’urine donne une information
de la qualité des protéines excrétés. Avec la
connaissance de la composition des protéines , la
pathogenèse de la protéinurie peut être évaluée.
Le pronostic et la thérapie peuvent être précisés.
En cas d’un dessin de protéine changé,
l’électrophorèse démontre une grande spécificité
et donne peu de résultats faussement positifs.
Cependant un jugement quantitatif du stade de la
maladie est difficile à faire. Par contre, des
dessins normaux n’excluent pas un dommage de
la filtration glomérulaire.
La protéinurie sélective se présent avec une seule
perte d’albumine. La membrane basale du
glomérule est constitué comme un réseau
électrique.
D’après sa grandeur (environ 67kDa), l’albumine
serait filtrable sans encombre, mais elle est
chargée négativement. Cette barrière est
neutralisée par l’hyperglycémie, l’hypertonie et
par des dommages de l’endothélium. Une perte
sélective d’albumine peut être présente par ex. en
cas du commencement d’une néphropathie
hypertensive ou diabétique ainsi que pendant des
maladies auto-immunitaires, qui atteignent les
reins.
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Riehenring 173 y 4058 Basel y Telefon: +41/61/319 60 60 y Fax: +41/61/319 60 65 y www.laboklin.com
Info 03/2009
Seite 3
Une protéinurie tubulaire est provoquée par une
résorption diminuée des protéines de faible poids
moléculaire (α-1-microglobuline, Cystatine,...), qui
ne sont pas dépistés par la chimie sec.
L’électrophorèse d’urine avec une présentation
relative de la perte d’albumine
On parle d’une protéinurie glomérulaire nonsélective si l’albumine ainsi que les IgG et
microglobulines sont dépistés dans l’urine. Elle
peut être une indication d’un développement
progressif. Des sources sont entre autre une
glomérulite aiguë, le lupus systémique et des
néphropathies hypertensives et diabétiques. Les
glomérulopathies, qui se présentent familièrement
plus fréquent est bien connue chez le Doberman
Pinscher, Samoyède, Rottweiler, Greyhound, Soft
Coated Wheaten Terrier, Bullterrier et Bouvier
Bernois.
La néphropathie familière chez le Cocker anglais
est une maladie congénitale. Cette maladie
progressive est provoquée par un défaut de
collagène Type IV (une structure de la membrane
basale des glomérules) et se transmet
héréditairement sur le mode autosomique récessif.
Des symptômes cliniques se manifestent déjà à
l’âge de 6 mois ou à l’âge de 2 ans.
L’électrophorèse d’urine avec une présentation
relative d’une protéinurie tubulaire
Les sources d’une protéinurie tubulaire sont une
néphrite interstitielle, une pyélonéphrite, des
néphropathies provoqués par des analgésiques et
des néphropathies provoqués par des substance
tubulo-toxiques. Une source héréditaire pour une
perte de protéine tubulaires est par ex. le
syndrome de Fanconi. Il s’agit d’un trouble au
métabolisme de Calcium-Phosphore et provoque
une
néphrocalcification
à
cause
de
l’hypercalcémie. Le symptôme d’une protéinurie
tubulaire peut être présent également en cas
d’une résorption insuffisante mais non troublée.
Si la concentration de protéine plasmique
dépasse la limite de 90g/l, la résorption tubulaire
est surchargée et une protéinurie en est la
conséquence (hyperglobulinurie en cas d’une
inflammation chronique comme par ex. PIF,
Ehrlichiose, Leishmaniose,...).
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Riehenring 173 y 4058 Basel y Telefon: +41/61/319 60 60 y Fax: +41/61/319 60 65 y www.laboklin.com
Info 03/2009
Seite 4