Fighting System - Yoseikan budo St Cannat,Ventabren,Rognac

INSCRIPTION COMPETITION YOSEIKAN BUDO
« Fighting System »
06 mars 2011 à Rognac
CLUB :…….….……………………….......................
Dossier à retourner avant le :
26 février 2011 à :
[email protected]
VILLE :…………………….……………....................
Correspondant :………………………………………….
 ……………………….…...………………………..
Nombre total d’inscriptions
Prix
TOTAL
7 euros
EUROS
FEMININES JUNIORS
Nombre de
Poids
licences
Année de
naissance
Nom
Prénom
FEMININES SENIORS
Nombre de
Poids
licences
Année de
naissance
Nom
Prénom
Les compétiteurs doivent être licenciés au plus tard le jour de la date limite de réception du dossier d’inscription.
Tout dossier arrivant après la date limite ou incomplet, sera refusé
MASCULINS JUNIORS
Nombre de
Poids
licences
Année de
naissance
Nom
Prénom
MASCULINS SENIORS
Nombre de
Poids
licences
Année de
naissance
Nom
Prénom
FEUILLE INDIVIDUELLE D’ENGAGEMENT
SENIORS
Je soussigné (NOM, Prénom) ………………………………………………………………………………..…………………
Né(e) le ……………………............. à …………………………………………..

Désire participer à la compétition combat de Yoseikan budo « Fighting system » se
déroulant le 06 mars au Dojo du gymnase Monet à Rognac.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement et être conscient des risques de
blessure encourus dans ce type de compétition.

J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation et à prendre toute décision rendue indispensable dans son intérêt.

J’autorise l’organisation à reproduire ou de représenter la (ou les) photographie(s)
ou vidéo(s) prise(s) durant cette compétition me représentant
Pour les usages suivants :
 Publication sur le site internet de YPDA : http://www.yoseikan-aix.fr
 Divers : Bulletin de YPDA, courriers aux adhérents, insertions dans les journaux et les
publications municipales.
Cette autorisation est valable sans limitation dans le temps, sauf demande expresse écrite de ma
part.
Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) et
vidéo(s) ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou ma vie privée.
Fait à __________________ , le _________________ .
Signature obligatoire
précédée de la mention
« lu et approuvé »
Un certificat Médical de NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE du Yoseikan – Budo EN
COMPETITION pour la saison 2010 – 2011 de moins de 6 mois devra obligatoirement être joint à
la présente autorisation.
FEUILLE INDIVIDUELLE D’ENGAGEMENT
JUNIORS
Je soussigné (NOM, Prénom) ........................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur
(rayer les mentions inutiles)
Téléphone : .....................................................................................................
AUTORISE MON ENFANT
NOM......................................................... PRENOM.................................................
Date de Naissance………………………………………………………………………………………………

A participer à la compétition combat de Yoseikan budo « Fighting system » se
déroulant le 06 mars au Dojo du gymnase Monet à Rognac.

Je certifie que j’ai et qu’il a prit connaissance du règlement et être conscient des
risques de blessure encourus dans ce type de compétition.

J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation et à prendre toute décision rendue indispensable dans son intérêt.

J’autorise l’organisation à reproduire ou de représenter la (ou les) photographie(s)
ou vidéo(s) prise(s) durant cette compétition représentant mon enfant.
Pour les usages suivants :
 Publication sur le site internet de YPDA : http://www.yoseikan-aix.fr
 Divers : Bulletin de YPDA, courriers aux adhérents, insertions dans les journaux et les
publications municipales.
Cette autorisation est valable sans limitation dans le temps, sauf demande expresse écrite de ma
part.
Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) et
vidéo(s) ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou ma vie privée.
Fait à __________________ , le _________________ .
Signature du parent obligatoire
précédée de la mention
« lu et approuvé »
Un certificat Médical de NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE du Yoseikan – Budo EN
COMPETITION pour la saison 2010 – 2011 de moins de 6 mois devra obligatoirement être joint à
la présente autorisation.