guide du stagiaire en pedodontie

Transcription

SERVICE DE PEDODONTIE PREVENTION
CCTD CASABLANCA
GUIDE DU STAGIAIRE EN
PEDODONTIE
S. EL ARABI, B. BOUSFIHA, S. MSEFER
2002
SOMMAIRE
FONCTIONNEMENT DU SERVICE DE PEDODONTIE PREVENTION.................................. 1
1.
2.
3.
4.
PRESENTATION DU SERVICE ..................................................................................................... 2
L’ETUDIANT STAGIAIRE ........................................................................................................... 2
L’ETUDIANT ASSISTANT AU FAUTEUIL .................................................................................... 5
VALIDATION DU STAGE CLINIQUE ............................................................................................. 6
ABORD PSYCHOLOGIQUE............................................................................................................. 7
1.
2.
POSITIONS DE L’ENFANT ......................................................................................................... 8
METHODES D’APPROCHE ......................................................................................................... 9
L’OBSERVATION CLINIQUE ....................................................................................................... 11
RADIOGRAPHIE.............................................................................................................................. 14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PRECAUTIONS A PRENDRE CHEZ L’ENFANT ........................................................................... 15
MATERIEL .............................................................................................................................. 15
RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE ............................................................................................. 15
RADIOGRAPHIE RETRO ALVEOLAIRE :..................................................................................... 16
BITE WING OU RETRO CORONAIRE : ...................................................................................... 17
LA RADIOGRAPHIE OCCLUSALE " MORDU OCCLUSAL " ........................................................... 18
LECTURE DE L’IMAGE RADIOGRAPHIQUE : .............................................................................. 19
PREVENTION ET THERAPEUTIQUES PROPHYLACTIQUES.............................................. 20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EVALUATION DE L’HYGIENE BUCCO-DENTAIRE................................................................... 22
LES TECHNIQUES D’ELIMINATION MECANIQUE DE LA PLAQUE BACTERIENNE ................... 22
BROSSAGE PROPHYLACTIQUE ................................................................................................ 25
APPRENTISSAGE A L’HYGIENE BUCCO- DENTAIRE ............................................................. 25
APPLICATIONS TOPIQUES DU FLUOR ...................................................................................... 26
LE SCELLEMENT DES PUITS ET FISSURES ........................................................................... 28
LES RESTAURATIONS PREVENTIVES DE CLASSE I ............................................................... 30
L’ANESTHESIE CHEZ L’ENFANT............................................................................................... 31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OBJECTIFS .............................................................................................................................. 32
PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................ 32
CHOIX DE L’ANESTHESIQUE .................................................................................................. 33
PREPARATION DE L’ENFANT .................................................................................................. 34
ANESTHESIE DE CONTACT...................................................................................................... 34
ANESTHESIE PARA APICALE.................................................................................................... 35
ANESTHESIE PALATINE .......................................................................................................... 35
ANESTHESIE A L’EPINE DE SPIX............................................................................................. 35
CHAMP OPERATOIRE................................................................................................................... 36
1.
2.
3.
4.
INTERETS ................................................................................................................................ 37
INDICATIONS........................................................................................................................... 37
MATERIEL .............................................................................................................................. 37
ETAPES DE LA MISE EN PLACE DE LA DIGUE ................................................................. 38
RESTAURATIONS CORONAIRES DES DENTS TEMPORAIRES .......................................... 40
1.
2.
3.
4.
5.
CAVITE DE CLASSE I .............................................................................................................. 41
CAVITE DE CLASSE II ............................................................................................................. 43
CAVITES DE CLASSE III.......................................................................................................... 46
CAVITES DE CLASSE IV......................................................................................................... 46
CAVITES DE CLASSE V ........................................................................................................... 47
COIFFE PEDODONTIQUE PREFORMEE................................................................................... 49
1.
2.
3.
MATERIEL .............................................................................................................................. 50
INSTRUMENTATION ................................................................................................................. 50
TECHNIQUE............................................................................................................................. 50
THERAPEUTIQUES DENTINO-PULPAIRES DES DENTS TEMPORAIRES........................ 54
1.
OBJECTIFS .............................................................................................................................. 55
2.
INDICATION DES THERAPEUTIQUES EN FONCTION DE LA PHYSIOLOGIE ET DE LA
PATHOLOGIE .................................................................................................................................... 56
3.
LE COIFFAGE INDIRECT ......................................................................................................... 57
4.
COIFFAGE PULPAIRE DIRECT .................................................................................................. 59
5.
LA PULPOTOMIE ..................................................................................................................... 60
6.
PULPECTOMIE ......................................................................................................................... 62
7.
TRAITEMENT DES DENTS TEMPORAIRES NECROSEES............................................................. 64
THERAPEUTIQUES DENTINO-PULPAIRES DES DENTS PERMANENTES IMMATURES
.............................................................................................................................................................. 65
1.
2.
3.
4.
5.
COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT ............................................................................................... 66
COIFFAGE PULPAIRE DIRECT .................................................................................................. 67
PULPOTOMIE PARTIELLE......................................................................................................... 68
PULPOTOMIE CERVICALE........................................................................................................ 68
APEXIFICATION....................................................................................................................... 70
EXTRACTION DES DENTS CHEZ L’ENFANT .......................................................................... 72
1.
2.
3.
EXAMEN ET PREPARATION DE L’ENFANT .............................................................................. 73
EXTRACTION DES DENTS TEMPORAIRES ................................................................................ 73
EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES IMMATURES ........................................................... 75
MAINTENEURS D’ESPACE ........................................................................................................... 76
1.
2.
LES MAINTENEURS D’ESPACE FIXES...................................................................................... 77
LES MAINTENEURS D’ESPACE AMOVIBLES .............................................................................. 81
TRAUMATOLOGIE DENTAIRE INFANTILE ............................................................................ 82
1.
CONSULTATION DU PATIENT TRAUMATISE ............................................................................ 83
2.
EXAMEN CLINIQUE ................................................................................................................. 84
3.
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE ................................................................................................... 86
TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES ..................................................................................... 87
1.
FRACTURES CORONAIRES ....................................................................................................... 87
2.
FRACTURES CORONO-RADICULAIRES..................................................................................... 87
3.
FRACTURES RADICULAIRES .................................................................................................... 88
4.
CONCUSSION ET SUBLUXATION ............................................................................................. 88
5.
EXTRUSION ............................................................................................................................. 88
6.
INTRUSION .............................................................................................................................. 88
7.
EXPULSION ............................................................................................................................. 89
LES TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES ............................................................................. 90
1.
TRAUMATISMES DES TISSUS DURS DE LA DENT PERMANENTE ............................................. 90
2.
TRAUMATISMES DES TISSUS DE SOUTIEN DE LA DENT PERMANENTE................................... 95
PEDODONTIE ET PATHOLOGIE INFANTILE ....................................................................... 101
L’ENFANT CARDIAQUE ET PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE : .......... 102
LES GESTES DENTAIRES CHEZ L’ENFANT CARDIOPATHE ............................................. 103
MODALITES DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE ......................................................................... 105
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COMPLICATION CHEZ UN ENFANT CARDIAQUE 106
ENFANT HEMOPATHE ET SOINS BUCCODENTAIRES ....................................................... 107
LES ANEMIES ............................................................................................................................. 107
LES LEUCEMIES AIGUËS ......................................................................................................... 108
LES MALADIES DE L’HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION ........................................ 110
L’ENFANT DIABETIQUE........................................................................................................... 113
1.
PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : ...................................................................... 113
2.
URGENCE : MALAISE HYPOGLYCEMIQUE ................................................................ 114
L’ENFANT ASTHMATIQUE...................................................................................................... 115
1.
DEFINITION....................................................................................................................... 115
PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : ...................................................................... 116
2.
3.
LA CRISE D’ASTHME AU FAUTEUIL DENTAIRE ....................................................... 117
L’ENFANT NEPHROPATHE...................................................................................................... 118
4.
PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE ..................................................... 118
CAS PARTICULIERS .................................................................................................................. 120
ANNEXES......................................................................................................................................... 121
Ce guide du stagiaire en pédodontie est réalisé pour vous aider
lors de votre apprentissage clinique.
Ce guide a pour ambition de répondre à vos questions à chaque
fois que vous traitez un enfant.
Soigner un enfant est aussi simple que soigner un adulte, mais
beaucoup plus amusant et agréable.
Nul mieux q’un enfant ne vous témoignera reconnaissance et
affection.
FONCTIONNEMENT DU SERVICE
DE PEDODONTIE PREVENTION
1
1. PRESENTATION DU SERVICE
Le service de Pédodontie dispose de 7 fauteuils et d’un cabinet enseignant.
Il fonctionne tous les jours de 8h 15 à 17h 15.
Aucun retard n’est toléré.
L’accès au service est limité aux étudiants vacataires en tenue de travail.
La consultation est assurée 2 fois par semaine par un enseignant, lequel attribue
les patients aux étudiants externes, aux internes et aux résidents.
2. L’ETUDIANT STAGIAIRE
Chaque étudiant de 5ème est assisté au fauteuil par un étudiant de 4ème année.
Equipement et Matériel
L’étudiant conserve le fauteuil qui lui a été attribué pendant toute la durée du
stage. Il est responsable de l’entretien du fauteuil et de l’unit après chaque
patient et doit laisser son équipement en état d’accueil pour le groupe suivant.
Matériel
L’étudiant doit toujours avoir à disposition :
Son carnet de stage,
Le guide du stagiaire,
2 toiles cirées,
Savon liquide,
Papier essuie mains,
Films de protection (rouleau de plastique adhésif)
Loupe, réglet, boite de transfert de limes, stylos de couleur, scotch, papier
calque, ciseaux.
Instrumentation
- Tous les instruments sont fournis par le service à part les fraises qui doivent
être achetées par les étudiants.
- L’étudiant demandera les instruments à la stérilisation du service sur
présentation d’un bon de matériel contre signé par l’enseignant du service.
Il en est responsable et doit les rendre en bon état à la fin de la séance.
- Toute perte ou détérioration sera sanctionnée par le remboursement du
matériel.
2
- Le matériel personnel utilisé (fraises, limes, réglet…) doit être désinfecté,
stérilisé à l’autoclave et conditionné dans des sachets stériles.
- Tout étudiant surpris en train de travailler avec du matériel non stérile sera
exclu du service
- Les portes empreintes doivent être retournés à la stérilisation dans les 48 h
suivant la prise d’empreinte.
- Après utilisation des seringues, l’étudiant doit placer l’aiguille dans le
récipient prévu à cet usage.
3
HYGIENE ET ASEPSIE
Tenue de l’étudiant :
Tenue clinique propre,
Chaussure fonctionnelles blanches,
Mains soignées sans bijoux,
Cheveux attachés,
Lunettes de protection,
Masque.
Lavage des mains :
A l’arrivée au service
Avant de mettre les gants,
Juste avant de partir,
Fermer le robinet d’eau avec l’essuie-mains.
Port des gants :
Mettre les gants après avoir installé correctement l’enfant et après avoir
disposer son matériel ainsi que les instruments nécessaires aux soins.
Ne pas toucher avec les gants : les dossiers, les radiographies, les stylos, le
fauteuil, le siège opératoire….
Nettoyage et désinfection du matériel :
Après chaque patient l’étudiant doit :
Rendre le matériel à la stérilisation du service.
Enlever les films de protection.
Nettoyer et désinfecter son équipement : la tablette mobile, la seringue
multifonction, les boutons de l’unit, du fauteuil et du scialitique, le bord et
l’intérieur du crachoir
Mettre de nouveaux films de protection.
A la fin de chaque vacation :
Nettoyer et désinfecter le fauteuil
Nettoyer le siège opératoire
Mettre le fauteuil sur la position 3, éteindre l’équipement et placer un
champ sur l’unit.
4
ATTRIBUTION DES PATIENTS ET RENDEZ-VOUS
- Seuls les patients attribués par l’enseignant sont pris en charge par
l’étudiant.
- Aucun acte ne doit être commencé avant que l’étudiant n’ait présenté son
observation clinique à l’enseignant
- A la fin de chaque vacation, l’étudiant est tenue de remplir le registre
d’activité du service et le semainier des rendez-vous tenus par la secrétaire
du service.
- En cas d’omission, des patients supplémentaires sont attribués à l’étudiant et
ce dernier reçoit un avertissement.
DOSSIERS DES PATIENTS
- Le dossier pédodontique est tenu par l’étudiant dans une chemise cartonnée
et comporte :
- La fiche d’observation clinique, l’autorisation parentale de soin, les
radiographies sur du papier calque et les courriers éventuels.
- Chaque séance de soins est consignée sur le dossier administratif et
l’étudiant indique la date, les soins effectués et la cotation des actes.
3. L’ETUDIANT ASSISTANT AU FAUTEUIL
L’étudiant au fauteuil doit s’occuper de :
L’accueil réception :
L’accueil, l’installation de l’enfant ainsi que son maintien sur le fauteuil
dentaire
La préparation des instruments :
Tous les instruments nécessaires à la réalisation de l’acte
Tous les produits
-
La présentation des instruments :
Avoir des trajectoires ne passant jamais au dessus du visage de l’enfant
Amener l’instrument dans le champ visuel de l’opérateur à une distance
maximale de 20 cm de la zone de travail
Attendre l’ordre (signal manuel) pour donner l’instrument à l’opérateur
Après utilisation, replacer l’instrument dans le plateau à son remplacement
initial.
5
- L’aspiration chirurgicale :
Règles
Ne pas masquer le champ visuel du praticien
La pointe de la canule ne doit pas les dents ou les tissus.
Spatulation des produits
Changement de plateau après chaque patient et nettoyage - désinfection du
fauteuil et de l’unit
4. VALIDATION DU STAGE CLINIQUE
L’étudiant sera évalué sur son :
Savoir
Savoir être
Savoir faire
Le savoir comprend la note de:
La présentation des observations cliniques,
2 contrôles continus/an d’une durée de 10mn chacun,
présentation d’un cas clinique à la fin du stage.
Le savoir être correspond à :
L’assiduité et le respect
La tenue du dossier
La tenue du matériel
Le savoir faire :
L’étudiant sera évalué sur la qualité des différents actes réalisés
La qualité des actes sera appréciée par l’enseignant dans toutes les étapes de
traitements.
6
ABORD PSYCHOLOGIQUE
7
Le succès de la démarche clinique tient avant tout à l’habilité du praticien
à établir une relation de confiance avec l’enfant et ses parents, dés le
premier contact.
L’abord psychologique de l’enfant doit se faire avec une particulière
bienveillance :
Accueil chaleureux
Affectueux
Sécurisant
La 1 ère séance sera une séance de consultation, d’échanges, d’explication et
de conseils permettant d’instaurer un climat détendu, une atmosphère de
confiance, de calme et de sécurité. L’attitude du praticien doit tenir compte
du comportement de l ‘enfant et de ses parents, et de l’âge de l’enfant.
1. POSITIONS DE L’ENFANT
Enfant âgé de moins de 2 ans
Le praticien et la mère sont assis sur un tabouret, ils se font face ;
l’enfant est allongé sur les genoux du praticien, ses jambes sont placés de part
d’autre des hanches de sa mère ; la mère doit tenir les mains de son enfant tout
en le caressant .
Enfant âgé de 2 à 4 ans
La mère s’assoit sur le fauteuil et prend l’enfant sur genoux. Elle maintient les
jambes de son enfant entre les siennes. Elle lui tient les mains tout en le
caressant.
Enfant âgé de plus de 4 ans
L’enfant s’assoit seul sur le fauteuil, la présence des parents n’est pas
souhaitable, mais peut être toléré selon la maturité de l’enfant et selon la
situation. Dans ce cas, la mère peut rester derrière le praticien.
8
2. METHODES D’APPROCHE
Méthode - Dire – Montrer - Faire
Méthode universelle qui consiste à expliquer, montrer et réaliser, elle doit être
adaptée à la personnalité de l’enfant, selon son âge et son degré de
compréhension. Elle doit être appliquée systématiquement à chaque séance de
soins.
Dire
- Le praticien doit expliquer à l’enfant le soin à réaliser et l’utilisation des
instruments dont il va se servir. Le praticien doit parler lentement et
simplement avec un vocabulaire que l’enfant comprend.
- Il est préférable d’utiliser les mots de la vie quotidienne pour désigner les
instruments et les produits.
- Ainsi, il devra dire endormir la dent plutôt qu’anesthésier, prendre une
photographie de la dent au lieu d’une radiographie.
- Le praticien ne doit jamais mentir à l’enfant pour ne pas trahir sa confiance.
Montrer
- Le praticien doit montrer le fonctionnement de tous les instruments qu’il
utilisera au cours des soins.
- Ainsi l’excavateur est utilisé comme une petite cuillère qui permettre de
nettoyer le dent.
- La canule salivaire est une paille magique qui permet de vider l’eau
et la salive de la bouche .
- Le caoutchouc à digue est un imperméable qui permettra de conserver
la dent à l’abri de la salive.
Réaliser
- Le praticien doit réaliser son acte rapidement avec des gestes précis et
fermes. Il ne doit pas faire de mouvements brusques et doit toujours prendre
de bons points d’appui.
- Ses mains ne doivent pas quitter la cavité buccale ; pour cela, il doit
travailler à quatre mains avec la présence d’un aide- opératoire au fauteuil.
- Pendant toutes la durée du soin, le praticien doit parler à l’enfant avec
douceur, lui expliquer ce qu’il fait, lui montrer à l’aide d’un miroir.
9
- Enfin complimenter, valoriser et encourager l’enfant.
Méthode de la technique de la main sur la bouche
Cette technique est à utiliser quand tous les autres moyens de
communication ont échoué.
Elle est indiquée chez les enfants ayant des réactions violentes, bruyantes et
dont les parents cèdent à tous les caprices.
Elle donne de bons résultats chez les enfants âgés de 3 à 6 ans.
Elle ne doit pas être employée chez les enfants de moins de 3 ans.
Cette technique consiste à supprimer chez l’enfant la possibilité de crier et
donc d’appeler sa mère à son secours.
- Le praticien applique calmement et avec fermeté sa main sur la
bouche de l’enfant.
- Il doit faire attention à laisser les narines de l’enfant bien dégagées.
- Le praticien parle doucement à l’enfant en lui expliquant ce qu’il va faire.
- L’enfant finit en général par se calmer en quelques minutes.
- Le praticien retire alors sa main. Si l’enfant se remet à hurler, le praticien
recommence.
- L’enfant se calmera certainement.
Malgré tous ces conseils, n’oublions pas que l’enfant est un être en évolution
et qu’il est d’humeur très changeante, il faudra s’adapter à tout moment.
Les recettes miracles n’existent pas, chaque praticien sera guidé par sa
sensibilité.
Mais surtout, il ne doit pas appréhender de soigner l’enfant.
10
L’OBSERVATION CLINIQUE
11
L’OBSERVATION CLINIQUE ET LA FICHE DE SOINS DENTAIRES
(Voir annexe)
Doivent être correctement remplies par l’étudiant et présentées à l’enseignant
responsable.
L’AUTORISATION PARENTALE
Doit être remplie et signée obligatoirement par l’un des parents avant de
commencer les soins (voir annexe).
SCHEMA DENTAIRE (voir annexe)
Sur le schéma dentaire, l’étudiant doit
- Entourer les numéros représentant les dents présentes sur l’arcade, mettre
des croix sur les dents extraites et ne pas barrer celles qui n’ont pas encore
fait leur éruption ;
- Marquer les caries dentaires en rouge et les restaurations en bleu
- Noter les sillons anfractueux par un S, les hypoplasies par un H, les
fractures dentaires par un F, les dents en éruption par un E et les racines par
un R.
- Noter le degré d’édification ou de résorption radiculaire sur les racines des
dents concernées par la carie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le bilan radiographique : l’étudiant doit déterminer les clichés
radiographique à réaliser en fonction du cas clinique (panoramique, rétro
alvéolaire, bite-wing, mordu…)
Les radiographies intra orales
Impératifs : l’étudiant doit :
Placer les radiographies bien orientées sur un calque
Inscrire sur ce calque le nom et le numéro du dossier du patient,
Préciser la date de prise des clichés
Agrafer le calque sur la fiche d’observation clinique.
12
Les moulages : à réaliser dans certains cas (DDM, inversé d’articulé,
retard d’éruption …..).
Les examens biologiques :
Indications
- Chaque fois qu’il y’aura une intervention chirurgicale particulière
(germectomie, frénéctomie, dent incluse……).
- Chaque fois qu’il y’a un trouble de l’hémostase révélé lors de
l’interrogatoire.
Type d’examens : (voir annexe)
A fournir aux parents du malade :
Demande de renseignements médicaux, (voir annexe).
DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT
Séquences de traitement :
- Traitement d’urgence.
- Motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
En denture mixte :
Traiter d’abord les dents permanentes.
Traiter les dents temporaires dont :
La vitalité est menacée.
La fonction est menacée.
La date de chute est encore loin.
En denture permanente :
Traiter les dents dont :
La vitalité est menacée.
La fonction est menacée.
La date de fermeture apicale est loin.
Traitement sectoriel à chaque fois que possible.
13
RADIOGRAPHIE
14
La radiographie est un élément d’information nécessaire et indispensable, sur
lequel s’appuient inévitablement le diagnostic, l’organisation du plan de
traitement, la vérification constante pendant les différentes phases du
traitement et le contrôle du résultat final.
En odontologie pédiatrique, son indication présente des particularités qui
tiennent :
- A la pauvreté des signes cliniques en pathologie dentaire infantile.
- A la l’incertitude des signes subjectifs.
- Au remaniement osseux et radiculaire.
1. PRECAUTIONS A PRENDRE CHEZ L’ENFANT
Faire porter à l’enfant un tablier de plomb,
Utiliser des films ultra-rapides.
Diminuer le temps d’exposition par rapport à l’adulte.
Limiter le nombre de clichés.
Eviter des examens radiologiques trop rapprochés dans le temps.
2. MATERIEL
Film Ektaspeed
N° 0 pour bitewing et péri apicale concernant les jeunes enfants.
N° 1 pour bitewing et péri apicale pour les plus grands.
N° 2 pour occlusale antérieure et bitewing en denture mixte et permanente
3. RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
Objectifs
Evaluer l’âge dentaire.
Déterminer les agénésies dentaires.
Dents incluses, surnuméraires et odontomes.
Manifestations osseuses d’un certains nombre de maladies générales
(chérubisme, histiocytose).
Kystes et foyers infectieux
Rapport lésion dentaires et structures anatomiques voisines : Trou incisif,
fosses nasales, sinus maxillaire, canal dentaire inférieur.
Fractures des branches horizontales de la mandibule.
15
Avantages
Provoque moins d’irradiations.
Facilement acceptée par l’enfant.
Inconvénients
Radiographie peu précise pour le dépistage des caries inter proximales.
4. RADIOGRAPHIE RETRO ALVEOLAIRE :
Intérêts
Permet de voir le degré de résorption des dents temporaires, et le degré de
maturation des dents permanentes.
Axe d’évolution des dents.
Anatomie radiculaire des dents.
Rapport dent et éléments anatomiques (sinus, fosses nasales, canal
dentaire).
Permet de préciser le volume des caries et rapport avec la pulpe.
Permet de préciser les foyers apicaux, latéroradiculaires, les atteintes du
Septum inter dentaire et les raréfactions osseuses inter radiculaires.
Films utilisés
N° 0 pour les jeunes enfants.
N° 2 pour les plus grands.
Il est conseillé d’utiliser une pince port film Eezee-grip « Rinn » permettant
une surface stable sur laquelle l’enfant peut mordre.
Méthodes
Incisives maxillaires
Le plan occlusal // au plancher.
Le rayon est placé à 60°/au plancher.
Cône sur la pointe du nez.
Le bord libre des incisives est situé sur le bord du film.
16
Canines maxillaires
Utiliser une angulation de 55° par rapport au plancher.
Le rayon est centré sur l’aile du nez.
Molaires maxillaires :
Plan occlusal // au plancher
Incurver légèrement le film selon la forme du palais.
Rayon 40°/plan occlusal dirigé sur la ligne nez tragus juste sous les
pupilles.
Molaires mandibulaires :
Plan occlusal //au sol
Le cône fait un angle négatif de 10°/au plan occlusal.
Limites de la rétro alvéolaire
Inclusion ectopiques.
Caries vestibulaires.
5. BITE WING OU RETRO CORONAIRE :
Utiliser des films spéciaux avec languette
Film n° 0 pour enfant
Film n°2 pour adolescent
Objectifs
Déterminer la présence ou non des caries inter proximales débutante.
Déterminer les limites de la chambre pulpaire et la hauteur des
cornes pulpaires.
Donner une meilleure définition de la jonction amélo-dentinaire (zone
importante chez l’enfant).
Détecter les reprises de caries sous amalgame.
Déterminer le rapport carie / pulpe.
Méthodes
Recourber légèrement les coins antérieurs du film.
17
Vérifier le plan occlusal en faisant sourire largement l’enfant
Diriger le rayon en faisant un angle positif de 10°/au plan.
Positionner le cône vers le point de contact des molaires temporaires et non
perpendiculairement à la ligne des milieux
6. LA RADIOGRAPHIE OCCLUSALE " MORDU OCCLUSAL "
Sont les clichés les plus faciles à prendre.
Objectifs
Préciser la position des dents incluses et ectopiques, notamment
les
canines définitives.
Montrer la présence des germes surnuméraires tels que les odontomes de la
région incisive supérieur.
Préciser l’extension des kystes dentaires ou dysembryonnaires.
Préciser la nature, l’extension et les rapports anatomiques de certaines
lésions.
Traumatismes chez le très jeune enfant
Méthodes
Occlusale maxillaire
Film n° 2
L’enfant mord sur le film placé // au sol
Le bord incisal est sur le bord du film.
Le grand axe du film est de D à G.
Le rayon est placé à 60 ° sur la pointe du nez.
Occlusale mandibulaire :
Film n°2
Même position du film mais face tournée vers les incisives mandibulaires.
La tête du patient est positionnée de sorte que le plan occlusal soit incliné à
30 °.
Le rayon est placé à 30° en direction du menton.
18
Limites :
Caries
Espaces inter proximaux.
7. LECTURE DE L’IMAGE RADIOGRAPHIQUE :
Les radiographies sèches doivent être identifiées et montées pour
l’observation sur Négatoscope.
les radiographies doivent être lues comme si vous regardiez dans la bouche
de votre patient, le relief du point d’identification étant disposé vers
l’observateur.
19
PREVENTION ET THERAPEUTIQUES
PROPHYLACTIQUES
20
Les affections bucco-dentaires susceptibles d’être prévenues chez l’enfant sont
la carie dentaire et les affections parodontales.
La prévention peut se situer à différents niveaux :
La prévention primaire qui permet d’annuler « les facteurs morbigènes .
La prévention secondaire qui concerne le stade initial de la maladie et
comporte des mesures telles que le dépistage et les interventions
thérapeutiques précoces.
La prévention tertiaire qui vise à limiter à un minimum les complications
causées par la maladie.
L’étudiant, doit être capable de fournir au patient les traitements relevant autant
d’une prévention primaire (applications topiques de fluor, application d’agents
de scellement…) que d’une prévention secondaire (traitement des caries et
mise en place de restaurations…)
21
1. EVALUATION DE L’HYGIENE BUCCO-DENTAIRE
Les révélateurs de plaque
Présentation
Comprimés.
Solution
Buts
Evaluer l’hygiène bucco-dentaire de l’enfant.
Eduquer l’enfant en lui montrant la distribution et la localisation de la
plaque et la méthode efficace d’éliminer cette plaque.
Méthode
Donner à l’enfant une pastille de révélateur qu’il doit laisser fondre en
bouche pendant une minute ou badigeonner les surfaces dentaires par la
solution du révélateur de plaque.
Demander à l’enfant de promener sa langue sur toutes les faces accessibles
des dents.
Il doit se rincer pour éliminer l’excès.
Monter à l’enfant les zones colorées qui révèlent la plaque dentaire.
2. LES TECHNIQUES D’ELIMINATION MECANIQUE
DE LA PLAQUE BACTERIENNE
La brosse à dent
Conseiller une brosse à brins synthétiques, souple, aux extrémités arrondies.
la taille de la brosse à dent sera choisie en fonction de la cavité buccale du
patient.
Avertir les parents qu’une brosse à dent se renouvelle environ tous les 2 à 3
mois.
22
Le dentifrice
Enfant de moins de 4 ans : pas de dentifrice fluoré.
Enfant de 4 à 7 ans : dentifrice fluoré cosmétique (1500 ppm).
Enfant de plus de 7 ans : dentifrice fluoré thérapeutique (1500 ppm).
Les techniques de brossage
Quel que soit la méthode utilisée, il est recommandé de diviser la bouche en
segments, en commençant par la région molaire du maxillaire supérieur droit,
et d ‘effectuer le brossage jusqu’à ce que toutes les surfaces accessibles aient
été nettoyées.
Enfant âgé de moins de 6 ans
Toutes les surfaces dentaires sont brossées avec un mouvement de va et
vient
(8 à 10 passages dans chaque zone).
Ce brossage doit durer 3 minutes et sera suivi d’un rinçage minutieux
A cet âge le brossage doit être effectué ou contrôle par les parents.
Après 6 ans
Les brins de la brosse à dent sont dirigés vers la gencive et forment un angle
de 45° avec l’axe principal de la dent.
Exercer un mouvement occlusal en appuyant le plus possible sur les tissus
gingivaux.
Brosser toujours en allant de la gencive vers la dent (du rouge vers le
blanc).
C’est un mouvement de rouleau que l’on doit répéter 8 fois sur
chaque zone .
Pour les dents antérieures, tenir la brosse verticalement et exercer un
mouvement de la gencive vers la dent.
Pour les surfaces occlusales, brosser avec un mouvement rotatif.
Le brossage doit durer 3 minutes.
23
La fréquence de brossage
Le matin : après le petit déjeuner
Après le repas de midi
Le soir : avant le coucher.
De plus, l’enfant devra se brosser les dents après chaque ingestion d’aliments
sucrés.
Le fil dentaire
Il complète le brossage en éliminant la plaque dans les zones inter dentaires
qui sont inaccessibles avec la brosse à dent.
Indication
A partir de l’âge de 8 ans, l’enfant doit être aidé par les parents dans les 3
premières années.
Méthode
Utiliser un fil de soie non ciré (« 30cm)
Enrouler chaque extrémité du fil autour des index.
Introduire le fil dans l’espace inter dentaire jusqu’au niveau du sulcus
gingivale.
Le rôle des points d’appui est fondamental, le passage du point de contact
ne doit pas s’effectuer trop rapidement, pour ne pas traumatiser le ligament.
Faire glisser le fil tendu le long de la paroi mésiale de la dent distale.
Renouveler les mêmes mouvements pour nettoyer la face distale de la dent
mésiale.
24
3. BROSSAGE PROPHYLACTIQUE
Réalisé par le praticien, il consiste à enlever la plaque bactérienne, ou des
colorations exogènes de plaque bactérienne.
Méthode
Déposer la pâte à polir sur une brossette montée sur micro tour, et
également sur les surfaces dentaires.
Effectuer le brossage à vitesse lente sur toutes les surfaces accessibles.
Faire rincer.
Glisser un fil de soie entre les contacts proximaux.
Faire rincer.
4. APPRENTISSAGE A L’HYGIENE BUCCO- DENTAIRE
Il nécessite une implication et une motivation de l’enfant et de ses parents.
Il débutera dès la deuxième visite du patient, lequel est prévenu d’apporter sa
brosse à dent et son dentifrice.
Installer l’enfant le fauteuil.
Lui montrer dans le miroir à main sa bouche et lui indiquer la différence
entre une gencive saine et une gencive malade.
Utiliser le révélateur de plaque et lui montrer la localisation de la plaque
bactérienne sur ses dents.
Lui demander de nettoyer ses dents sans lui montrer la méthode de
brossage.
Lui montrer le résultat.
Expliquer la méthode de brossage.
Faire à l’enfant un brossage devant vous.
Faire un brossage prophylactique.
Prescrire si besoin
Une brosse à dent.
NB : Cet apprentissage peut demander plusieurs séances.
25
5. APPLICATIONS TOPIQUES DU FLUOR
Les gels fluorés
Les gels sont appliqués au moyen soit :
De gouttières, disponibles de taille variable dans le commerce.
De gouttières confectionnées par le praticien pour l’usage individuel.
Produits utilisés
Gel fluocaril bifluoré 2000 (labo Goupil-Dentoria).
Gel Elmex (Inava).
Méthode
Choix du porte topique : il doit épouser la forme de l’arcade, être d’un
encombrement réduit et assurer une étanchéité suffisante au niveau de ses
bords.
Brossage prophylactique.
Rinçage et séchage des dents.
Mettre dans chaque porte topique une petite quantité de gel fluoré, l’étaler
avec un coton tige pour éviter les excès.
L’insérer sur l’arcade inférieure d’abord, l’enfant étant assis, la tête
légèrement penché en avant pour éviter toute ingestion de gel.
Maintenir le gel sous aspiration salivaire, pendant 5mn.
Faire la même opération pour l’arcade supérieure.
Demander au patient se s’abstenir de se rincer, de s’alimenter ou de se
brosser les dents pendant 30 min.
Indications et fréquence des applications
1ère formule : (concentration en F : 1000mg/100g)
Indications prophylactiques des caries dentaires post radiothérapies.
1 application par jour pendant la période d’adaptation au traitement avant et
pendant la radiothérapie.
2 applications hebdomadaires (après la radiothérapie).
Chaque application sera faite par des gouttières individuelles pendant
(10mn).
26
2ème formule : (F : 2000mg/100g).
Indications
Prophylaxie de la carie :
1à 2séances annuelles
Porteurs d’appareils orthodontiques :
1 fois/semaine
Handicapés :
1fois / semaine
Les vernis fluorés
But
Ils adhèrent à la surface de l’émail pendant des durées prolongées (jusqu’à
12heures et davantage) afin de décharger lentement leur fluor vers les dents.
Méthode d’application
Le vernis est appliqué sur la denture à l’aide d’une boulette de coton.
Une fois, les dents enduites, le film de vernis est laissé en place jusqu’à ce
qu’il se détache spontanément.
Il est demandé au patient de ne pas boire ni manger pendant les 4 heures qui
suivent le traitement et de ne pas utiliser de brosse à dent dans la journée du
traitement.
Indications
Désensibilisation des collets.
Traitement des leucomes précarieux.
27
6. LE SCELLEMENT DES PUITS ET FISSURES
Objectif
Prévenir les caries des puits et fissures.
Matériaux
Résines Bis GMA que l’on peut classer selon :
Mode de polymérisation (auto ou photo polymérisation)
Teinte (transparentes ou teintées)
Pourcentage de charges (0 à 45%)
Indications
Selon le type de dent
1ères et 2èmes molaires permanentes
Incisives latérales
Prémolaires
2ème molaires lactéales.
Selon le degré d’éruption
Dents dont l’éruption est récente (moins de 2 ans) car réceptivité à la carie est
maximale.
Selon l’état de la dent
Puits et fissures indemnes de carie.
Selon le terrain
Enfants à risques : cardiopathies, hémopathies…
Protocole opératoire
1) S’assurer de l’intégrité de la jonction amélo-dentinaire (examen clinique et
radiographique).
2) Isolation de la dent
28
La digue assure la meilleure isolation.
3) Nettoyage
Au micro tour avec une cupule en caoutchouc ou une brossette ne contenant
ni glycérine, ni fluor.
Il est également possible d’utiliser des aéro-hydropulseurs avec jet d’eau
additionné de bicarbonate de soude.
Après cette prophylaxie, rincer à l’eau pour enlever la pâte ou la poudre et
sécher la dent.
4) Mordançage de l’émail
Appliquer de l’acide phosphorique à 37% sous forme de gel ou solution au
niveau de tous les sillons à sceller.
Faire pénétrer l’acide au fond des sillons à l’aide d’une sonde 6.
Laisser agir pendant 30 secondes.
Rincer abondamment pendant 30 secondes.
Sécher pendant 30 secondes.
La surface prendra alors un aspect crayeux, blanc et dépoli.
5) Mise en place du sealant
Le sealant auto polymérisable :
Mélanger les deux produits et faire pénétrer dans le fond du sillon à l’aide
d’une sonde.
Attendre le temps nécessaire à la réaction chimique de prise du sealant.
Le sealant photo polymérisable :
Faire pénétrer le sealant dans le fond de sillon à l’aide d’une sonde.
Eviter d’emprisonner des bulles d’air.
Polymériser à l’aide d’une lampe à lumière blanche pendant 20 secondes.
29
6) Vérification
Vérifier à la sonde que le sealant reste en place.
Si une partie de la résine s’arrache, recommencer le protocole opératoire.
Après dépose de la digue, vérifier l’occlusion. L’ajustage, si nécessaire,
s’effectue sous irrigation à l’aide d’une pointe caoutchouc de polissage
composite.
7) Contrôles périodiques
Effectués tous les 6 mois par un examen visuel et un sondage qui ne doivent
laisser évoquer aucun défaut de rétention ou d’étanchéité.
7. LES RESTAURATIONS PREVENTIVES DE CLASSE I
La technique s’applique aux dents présentant des atteintes carieuses
occlusales de faible étendue.
Elle consiste à obturer une cavité réalisée a minima à l’aide d’un composite
molaire puis à recouvrir cette obturation ainsi que tous les puits et fissures
indemnes de carie par un sealant.
Anesthésie locale si indispensable.
Pose du champ opératoire.
Nettoyage de la face occlusale à l’aide d’une cupule en caoutchouc et d’une
pâte à polir ou bain d’un aéropulseur.
Préparation de la cavité d’obturation :
A minima avec une fraise ronde ou cylindrique.
Les bords de la restauration ne sont pas biseautés.
Un petit excavateur permet le nettoyage de la cavité.
Aucune rétention, ni extension prophylactique ne sera recherchée.
Réalisation classique d’un composite.
Photopolymérisation du matériau d’obturation.
Rinçage, séchage, et mordançage pendant 20 secondes au niveau des puits et
fissures de l’émail.
Rinçage et séchage pendant 30 secondes et application de sealant sur
l’ensemble de reconstitution et au niveau de tous les puits et fissures
indemnes de caries.
Vérification de la rétention et de l’étanchéité.
Contrôles périodiques réguliers.
30
L’ANESTHESIE CHEZ L’ENFANT
31
1. OBJECTIFS
Donner au praticien
De meilleures conditions de travail
Une plus grande efficacité.
Renforcer la coopération de l’enfant.
2. PRINCIPES GENERAUX
Coopération de l’enfant
Expliquer-Montrer-Faire.
Anesthésie indolore
Utiliser un anesthésique de contact.
Préchauffer la carpule en la frottant entre les mains.
Diriger le biseau de l’aiguille vers la muqueuse.
Injecter lentement (1ml/min).
32
3. CHOIX DE L’ANESTHESIQUE
CONCENTRANOM DE LA
SPECIALITE
CONSTITUANTS
DENOMINATION
COMMERCIALE
TION
ANESTHESIQUE
%
ALPHACAINE
PRESSICAINE
Articaïne
= Carticaîne
= Ultracaîne
Lidocaïne
= Lignocaïne
Normale N
4
Spéciale SP
4
Sans VC
Normale N
3
2
Spéciale SP
2
VASO
CONSTRICTEUR
%
Adrénaline
1/166000
Adrénaline
1/83000
Adrénaline
1/12500
Adrénaline
1/12500
Noradrénaline
1/22700
L’articaïne est contre indiquée avant l’âge de 4 ans.
LIMITES SUPERIEURES DES DOSAGES POUR LES SOLUTIONS CONTENANT
AGE
UN VASOCONSTRICTEUR
CARTOUCHES DE 1.8 ML
0- 2ans
3- 4ans
5-11ans
>12ans
33
Lorsque l’anesthésique est employé sans vasoconstricteur, ces doses maximales
doivent être diminuées d’un tiers.
4. PREPARATION DE L’ENFANT
Avant l’injection
Expliquer (potion magique)
Ne pas employer le terme « piquer ».
Rassurer
Bonne anesthésie de contact
Ne pas passer l’aiguille devant les yeux de l’enfant.
Avoir des gestes lents.
Prévenir des sensations « picotement, fourmillement ».
Pendant l’injection
Lui parler sans arrêt.
Lui pincer la joue pendant l’infiltration.
Contrôler les mouvements imprévisibles.
La tête de l’enfant est entourée par le bras de l’opérateur.
Bon points d’appui (multiples, stables).
Après l’injection
Retirer rapidement l’aiguille tout en faisant attention à ne pas blesser.
Lui donner le miroir (pas de gonflement).
Le prévenir afin de ne pas mordiller sa lèvre ou sa joue.
5. ANESTHESIE DE CONTACT
Technique
Maintenir la muqueuse sèche.
Placer le gel anesthésique à l’aide d’un coton tige ou boulette de coton.
Essuyer l’excès de gel avant l’injection.
34
6. ANESTHESIE PARA APICALE
Technique
Tracter la lèvre supérieure.
Insérer l’aiguille à 2 ou 3 mm de la jonction muco-gingivale.
Injecter lentement.
7. ANESTHESIE PALATINE
Pour actes de chirurgie.
Doit être précédée par une anesthésie transpapillaire vestibulo-linguale.
Injecter le ¼ de la cartouche.
8. ANESTHESIE A L’EPINE DE SPIX
Repérer le bord antérieur de la branche montante, le ptérygoïdien médical
mis en tension en ouverture maximale.
Le site d’injection se situe :
Dans la fossette
Au sommet inférieur du triangle formé par le bord antérieur de la
branche montante, le ptérygoïdien et les surfaces occlusales maxillaires.
A environ 1 cm du bord antérieur de la branche montante.
A l’extérieur du ptérygoïdien.
Le pouce ou l’index doivent garder le contact avec ce repère tout au long de
l’injection, réalisée en ouverture modérée.
L’orientation de l’aiguille sera toute au long de l’enfance oblique en bas et
en arrière par rapport au plan d’occlusion.
Lors de l’introduction de l’aiguille le corps de la seringue, se situe au
niveau de la canine contro-latèrale puis au fur et à mesure de la
progression de l’aiguille, la seringue sera déplacée vers les molaires,
enfoncée de 1,5 à 1,7 mm.
Aspirer avant d’injecter.
35
CHAMP OPERATOIRE
36
1. INTERETS
ASEPSIE
CONFORT
EFFICACITE
SECURITE
2. INDICATIONS
Tous les soins d’odontologie pédiatrique.
3. MATERIEL
Pince emporte pièce
Pince à crampon
Cadre
Caoutchouc à digue.
Fil de soie
Coin de bois ou wedjets.
Crampons
Avec ou sans ailettes (voir tableau)
37
INCISIVE/CANINE
PREMOLAIRE
1ERE ET 2EME MP
1ERE MOLAIRE TEMPORAIRE
2 EME MOLAIRE TEMPORAIRE
MOLAIRE EN
ERUPTION OU
FAIBLE HAUTEUR CORONAIRE
Crampons
Ivory W0 ou Hygenic W9 ou 9
Ivory W00
Hygenic W00 (avec ailettes)
Ivory W2
ou Hygenic 00 (sans ailettes)
Ivory 14 Ivory W7
Hygenic W7 ou 7
Ivory 14 A Ivory W8
Hygenic W8 ou 8
Ivory 26N Ivory 7A
Ivorry 1 Ivory 00
Ivory W 14
Ivory W 3
Ivory 7
Hygenic W 8A ou 8A
Hygenic W 14 ou 14 A
4. ETAPES DE LA MISE EN PLACE DE LA DIGUE
Informer l’enfant
Choix et essayage du crampon
Attacher le crampon avec un fil de soie pour éviter qu’il ne s’échappe dans la
cavité buccale en cas de fausses manœuvres.
Techniques
1 ère méthode
Accrocher le caoutchouc à digue préalablement perforé au niveau des
ailettes du crampon.
Ecarter avec la pince porte crampon le ressort du crampon.
Insérer le crampon sur la dent
38
Tendre la digue sur le cadre.
Faire glisser à l’aide d’une spatule de bouche, la digue sous les ailettes, afin
de rendre le champ opératoire étanche.
2ème méthode
Perforer un trou en forme de 8.
Placer le crampon sur la dent.
Puis la digue étirée sur le cadre.
3ème méthode
Crampon sans ailettes.
Faire passer le ressort du crampon dans l’orifice de la feuille de
latex.
Placer le pince porte crampon sur le crampon.
Réunir les quatre pointes de la feuille de latex dans la main gauche comme
un « parachute ».
Positionner le crampon sur la dent.
Faire passer la digue sous les mores du crampon.
Tendre la digue sur le cadre.
39
RESTAURATIONS CORONAIRES
DES DENTS TEMPORAIRES
40
Les principes généraux de préparation des cavités sont de règle au niveau des
dents temporaires, c’est à dire que les principes de black restent à la base d’une
même conception de préparation de la dent en vue de son obturation définitive.
Cependant, ces principes sont susceptibles d’adaptation en fonction :
- Du matériau de restauration à utiliser (amalgame où les principes de black
doivent être rigoureusement respectés, composite ou verre ionomère)
- De la morphologie de la dent à restaurer (pulpe volumineuse et proximité
des cornes pulpaires), dont il faut tenir compte lors de la taille de cavité.
- Du type de lésion carieuse (classe I, II, III, IV ou V).
1. CAVITE DE CLASSE I
Au niveau des molaires supérieures, les caries sont généralement situées dans
les fosses vestibulaires et distales par contre au niveau des molaires inférieures
elles sont situées dans les fosses linguales et distales.
2 Conceptions peuvent être proposées :
Une taille limitée au site de la carie, sans extension prophylactique
Une extension à la majorité des sillons anfractueux en respectant les crêtes
transversales (schéma 1,2)
Le choix de la taille sera fait en fonction du potentiel cariogène, des habitudes
d’hygiène de l’enfant et du matériel de restauration.
Si la cavité n’est pas profonde, un vernis (copalite, Fuji…) serait suffisant pour
la protection pulpodentinaire avant l’obturation à l’amalgame d’argent. Par
contre si la cavité est profonde l’utilisation d’un hydroxyde de calcium
résineux (dycal) s’impose.
41
SCHEMA 1 : cavité de classe I sur 84
Schéma 2 : cavité de classe I sur 85
42
2. CAVITE DE CLASSE II
La cavité de classe II comprend 2 parties principales :
Une cavité principale (boite proximale)
Une cavité secondaire (occlusale) qui sert de système de stabilisation et de
rétention.
Ces 2 parties sont reliées par un isthme.
Cavité occlusale : a la même architecture que la cavité de classe I.
Cavité proximale :
La boite doit converger en occlusal, les parois sont alors parallèles aux surfaces
externes vestibulaires et linguales. Ainsi la largeur occlusale de la boite
proximale est moins importante que la largeur gingivale-(schéma3).
Les parois proximales de la cavité principale vont converger vers la crête
marginale opposée où elles doivent se rencontrer (schéma 4).
Schéma 3
Schéma4
Isthme
La largeur de l’isthme ne doit pas excéder le 1/3 de la largeur
Intercuspidienne pour les molaires temporaires.
L’angle entre la paroi pulpaire sera biseauté.
Tous les autres angles doivent être adoucis pour une meilleure condensation
de l’amalgame.
43
Vu la proximité pulpaire, la protection de la paroi pulpo axiale avec de
l’hydroxyde de calcium (dycal) est indispensable (schéma 5).
Schéma 5
44
Les matrices
La restauration correcte d’une face proximale et du bord cervical de la cavité
exige l’emploi d’une matrice (schéma 6).
Schéma 6
Les matrices et porte matrices devront être adaptés dans leur forme et dans leur
dimension aux dents temporaires. L’ajustage des matrices est rendu plus délicat
par l’étranglement au collet des molaires temporaires, ce qui nous incite à
utiliser des «coins».
Différents porte matrices existent dont le tofflemire (junior),les matrices
autoportantes de caulk (T Band), présentées sous forme de bandes préparées,
elles disposent d’un système autonome de serrage, qui permet une bonne
adaptation au collet.
45
3. CAVITES DE CLASSE III
La taille de la cavité pourra se faire par accès direct, elle aura une forme
triangulaire qui lui confère sa rétention.
Les parois linguales et vestibulaires doivent être parallèles aux surfaces
externes respectives. La cavité pulpaire se situe à 0,5mm de la jonction amélodentinaire. Des points rétentives peuvent être réalisés sur les angles internes
bucco et linguo gingivaux.
Le 1/3 incisif de la dent est évité, pour ne pas interférer avec l’occlusion à
condition qu’ils subsiste une épaisseur suffisante de 2 mm et le 1/3 gingival est
également évité pour ne pas favoriser la rétention de la plaque dentaire
(Schéma 7).
Schéma 7
Les cavités de classe 3 sont restaurées par des composites ou des verres
ionomètres si l’enfant n’est pas coopérant. L’utilisation de matrices
transparentes est obligatoire.
4. CAVITES DE CLASSE IV
La préparation de la cavité se fait en «slice» au niveau proximal
Quand il y’a en plus des caries de cl III ou V, il faut réunir les cavités.
La suppression de tous les angles assure une stabilité du matériau de
restauration.
46
La dentine mise a nue être protégées par un hydroxyde de calcium
(dycal),ensuite, il faut ajuster un moule préfabriqué en Acryl et le remplir de
composite qui sera mis en place et maintenu pendant la durée de prise du
matériau.
Quand la destruction coronaire est importante, il est souhaitable d’utiliser des
couronnes en polycarbonate.
5. CAVITES DE CLASSE V
S’il s’agit d’une simple déminéralisation amélaire (tâche blanche ou brune), les
applications régulières de fluor (Topiques) sont suffisantes pour assurer une
réminéralisation de surface.
Si la lésion carieuse atteint la dentine, il faut préparer une cavité cl V qui suit la
lésion carieuse et les zones décalcifiées adjacentes.
Le fond doit être parallèle à la surface de la dent et les parois sont parallèles
aux surfaces proximales (Schéma 8).
Schéma 8
47
Il faut réaliser la protection du fond de cavité par un vernis ou un dycal si la
cavité est profonde et son obturation par un amalgame sur les molaires, par
contre sur le groupe incisivo-canin il faut obturer au composite ou au verre
ionomère.
48
COIFFE PEDODONTIQUE
PREFORMEE
49
La coiffe préformée a un rôle essentiel dans la reconstitution de la
fonction et de la morphologie de la dent temporaire et de la dent
permanente jeune. Cette coiffe peut servir accessoirement comme moyen
d’ancrage en ODF.
Elle est indiquée pour :
La restauration de grandes destructions coronaires des molaires pulpées ou
dépulpées ou encore atteintes d’altérations de structure.
Le maintien de la longueur d’arcade par une reconstitution satisfaisante des
faces proximales.
Le support d’appareillages de maintien de l’espace fixe ou amovible.
1. MATERIEL
Coiffes pédodontiques préformées : ce sont des couronnes anatomiques en
alliage de type nickel-chrome (3M Unitek).Elles sont préfabriquées dans de
nombreuses dimensions correspondant pour chaque dent aux diamètres
mésio-distaux les plus courants.
2. INSTRUMENTATION
Un miroir, une sonde 6, des precelles.
Turbine, contre ange.
Un compas à pointe sèche ou un pied à coulisse.
Une pince à bouteroller.
Des ciseaux courbes.
Un enfonce couronne.
Une fraise diamantée ou en carbure de tungstène cylindro-conique très
fine.
Meulette en caoutchouc.
3. TECHNIQUE
Préparation de la dent
La préparation de la dent est basée sur une taille à «minima» intéressant les
faces proximales et la face occlusale.
50
Faces proximales
Taille en «slice» avec mise de dépouille.
Pas d’épaulement en cervical.
Ne pas toucher les dents voisines.
Adoucir les angles V et L.
Face occlusale
Réduction de 1 à 1,5mm.
Angulation différente pour respecter le relief et les sillons cuspidiens.
Adoucissement des arêtes occlusales V et L.
Schéma
faces V et L : doivent rester intactes, car leur bombé va permettre une
meilleure rétention de la coiffe.
Choix de la coiffe
Ce choix se fera en fonction de l’espace à reconstituer c’est à dire de la face
distale de la dent antérieure à face mésiale de la dent postérieure.
Schéma
51
La mesure peut se faire soit directement en bouche ou sur une empreinte de la
préparation avec du stents.
Ajustage de la coiffe
Après avoir essayé la coiffe, il faut découper la partie cervicale qui dépasse et
qui provoque souvent un blanchiment gingival. Pour couper, on utilise des
ciseaux (la coiffe doit être juxta ou légèrement sous gingivale).
Les bords de la coiffe seront polis avec une meulette caoutchoutée.
Le bouterrolage des parois cervicales de la coiffe est souvent indispensable
pour assurer une meilleure rétention de celle-ci.
Schéma
Mise en place
Se fera par un mouvement de bascule de dedans en dehors. La coiffe doit agir
en bouton pression.
Il faut vérifier l’occlusion, les points de contact et limite cervicale.
52
Schéma
Scellement
Il faut nettoyer et sécher la dent ainsi que la couronne, bien isoler la dent avec
des rouleaux de scellement ou d’un orthophosphate de zinc.
53
THERAPEUTIQUES DENTINOPULPAIRES DES DENTS
TEMPORAIRES
54
1. OBJECTIFS
Conserver la vitalité pulpaire par cicatrisation totale ou partielle
Coiffage indirect
Coiffage direct
Pulpotomie vitale
Conserver la dent sur l’arcade
Pulpotomie de fixation
Pulpectomie
Traitement des dents nécrosées.
55
2. INDICATION DES THERAPEUTIQUES EN FONCTION DE LA
PHYSIOLOGIE ET DE LA PATHOLOGIE
PHYSIOLOGIE
STADE I
PATHOLOGIE
- Carie profonde
- Coiffage indirect.
- Pulpe à nu sans
symptôme
- Conservation de
la vitalité/coiffage
direct ou pulpotomie
vitale
FORMATION
- Traumatisme
STADE II
STABILITE
- Carie profonde
- Coiffage indirect ou
pulpotomie mortale.
- Pulpe à nu sans
- Pathologie pulpaire camérale
sans atteinte radiculaire
- Pulpotomie mortale.
- Pathologie pulpaire totale
- Pulpectomie et
obturation canalaire
- Nécrose pulpaire avec ou sans
pathologie parodontale
- Traitement et
Obturation canalaire
- Carie profonde
- Pulpotomie de
fixation
- Pulpe à nu sans pathologie
pulpaire
STADE III
THERAPEUTIQUES
- Pulpotomie de
fixation
- Nécrose pulpaire sans pathologie
parodontale
- Traitement et
- Nécrose pulpaire avec pathologie Obturation canalaire
parodontale
- Extraction
56
3. LE COIFFAGE INDIRECT
Indications : stade I, II
Lésions carieuses profondes sans symptomatologie ni clinique ni
radiologique d’atteinte pulpaire.
Produits
L’hydroxyde de calcium
L’oxyde de zinc eugénol
Méthode
1ère séance
Apprécier la proximité pulpaire à l’aide d’une radiographie
rétro
alvéolaire ou inter proximale.
Anesthésie
Brossage prophylactique
Pose de la digue.
Eliminer la dentine nécrosée avec une fraise boule montée sur microtour ou
à l’aide d’un excavateur.
Vérifier si vous avez atteint la couche de dentine affectée, pour cela :
promener une boulette de coton imbibée de fuschine basique à 0,5 % sur la
dentine, rincer pendant 5 secondes.
Si la coloration de la dentine est rouge foncée, il reste de la dentine infectée
ou nécrosée.
Si la coloration de la dentine est rose pâle, vous êtes sur la dentine affectée
et vous pouvez passer à l’étape suivante.
Vérifier qu’il n’existe pas d’émail non soutenu et l’éliminer s’il existe.
Coiffer toute la dentine affectée avec du Dycal.
Recouvrir ce pansement d’un eugénate à prise rapide.
Restaurer hermétiquement avec un matériau de restauration coronaire.
57
2éme séance : Après 4 à 6 semaines :
Anesthésie.
Digue.
Déposer l’obturation transitoire, l’eugénate de le dycal.
Enlever la dentine affectée qui devient caoutchouteuse et friable.
Poser un dycal.
Recouvrir d’un eugénate à prise rapide.
Restaurer définitivement avec un matériau de restauration coronaire.
58
4. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT
Indications
Ouverture accidentelle et punctiforme d’une pulpe asymptomatique au
stade I
Produit
Hydroxyde de calcium.
Pose de la digue.
Rincer la plaie pulpaire avec du sérum physiologique stérile.
Sécher délicatement la cavité et apposer une préparation d’hydroxyde de
calcium sur la brèche pulpaire.
Recouvrir le pansement de Ca (OH)2 par un eugénate à prise rapide.
Réaliser l’obturation avec un matériau hermétique.
Contrôles réguliers à la recherche du premier signe clinique ou radiologique
d’échec, d’autant plus que le pronostic du coiffage direct est peu favorable
au niveau de la dent temporaire.
59
5. LA PULPOTOMIE
Indications
Atteinte carieuse inflammatoire limitée à la chambre pulpaire au stade I et
III.
Effraction accidentelle.
Temps d’hémostase < 5 mn.
Pulpotomie de fixation
Produits de fixation
FORMOCRESOL
Formule de buckley :
19 % formaldéhyde
35 % crésol
15 % glycérine
31 % eau
Formule diluée au 1/5
Application pendant 5 mn
GLUTARALDEHYDE
À 2 % ou 4 % pendant 4 mn.
À 8 % pendant 8 mn.
Anesthésie locale.
Isoler la dent à l’aide d’une digue.
Débarrasser la dent de toute la dentine cariée.
Terminer la taille de la cavité.
Ouvrir la chambre pulpaire (fraise de Batt. ou fraise Zecria) et éliminer les
surplombs.
Amputer la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur stérile de manière à
obtenir une section franche, et mettre en évidence l’entrée des canaux.
60
Contrôler l’hémostase en plaçant une boulette de coton imbibée de sérum
physiologique dans la chambre pulpaire pendant 5 min
Si au bout de ce temps le saignement persiste, vérifier si toute la pulpe
camérale a été enlevée. Si tel est le cas, faire une pulpectomie.
L’hémostase effectuée, placer dans la chambre pulpaire une boulette de
coton imprégnée de formocrésol dilué au 1/5 et bien essorée
Laisser la boulette pendant 3 à 5 mn puis la retirer.
Obturer la chambre pulpaire avec une pâte oxyde de zinc-eugénol de
consistance dure.
Tasser à l’aide d’une boulette de coton imprégnée d’oxyde de zinc.
Recouvrir cette obturation par un eugénate à prise rapide.
Radiographie de contrôle.
Restaurer définitivement la dent (séance ultérieure à l’aide d’un amalgame
ou d’une coiffe pédodontique.
NB : la pulpotomie réalisée à l’eugénate sans produit de fixation donne de bons
résultats cliniques.
Pulpotomie vitale
Produit hydroxyde de calcuim
Hydroxyde de calcium pur (en poudre) mélangé avec du sérum
physiologique, de l’eau distillée ou un anesthésique sans vasoconstricteur.
Préparation de commerce :
Hypocal
Pulp dent
Idem jusqu’à l’éviction de la pulpe camérale.
Placer dans la chambre pulpaire du Ca (OH)2 contre les filets radiculaires et
mettre du dycal au dessus et une restauration coronaire hermétique.
61
6. PULPECTOMIE
C’est l’ablation totale du tissu pulpaire.
Indication
Inflammation pulpaire avec atteinte de la pulpe radiculaire au stade II.
Evaluation radiographique de la longueur et de la forme des canaux.
Anesthésie.
Pose de la digue.
Eviction de la dentine cariée.
Accès et réalisation de la cavité pulpo camérale.
Sectionner la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur.
Repérer les canaux avec la sonde de Rhein.
Irriguer la chambre pulpaire avec du sérum physiologique à l’aide d’une
pipette.
Placer des limes K n° 10 dans les canaux avec un stop.
Prendre une radiographie lime en place.
Déterminer la longueur de travail
Inscrire sur la fiche clinique la longueur correspondant à chaque canal.
Commencer l’alésage, toujours sous irrigation
Utiliser des limes H de 21 mm.
Respecter la séquence suivante.
Lime H 8
Lime H 10
Lime H 15
Lime H 20
Lime H 25
Lime H
Au niveau des molaires, aléser en longeant la paroi externe
Pas de mise en forme des canaux
Sécher les canaux en utilisant des pointes absorbantes
Vérifier la propreté de leur extrémité apicale.
62
Obturation :
Matériau (résorbable ou semi résorbable) : oxyde de zinc eugénol.
Matériel :
Lentulo (17 mm)
Ou
Broche
1 ère méthode :
Enduire une broche 30 ou 35 d’eugénate crémeux.
L’introduire dans le canal jusqu’à la longueur de travail et la tourner dans
le sens contraire des aiguilles d’une montre.
Placer la pâte dans la chambre et la refouler dans les canaux en comprimant
avec une boulette de coton trempée dans la poudre d’oxyde de zinc.
Recommencer l’opération plusieurs fois.
Si besoin est, utiliser un fouloir canalaire pour compléter l’obturation du
canal.
2 ème méthode :
Utiliser un lentulo de 17 mm
Vérifier qu’il pénètre dans le canal sans frottement.
Vérifier qu’il tourne dans le sens des aiguilles d’une montre.
Utiliser un contre angle bague verte sans spray.
Faire 5 à 6 apports d’eugénate de consistance crémeux dans chaque canal.
Toujours faire sortir le contre angle en tournant.
3 ème méthode :
Utiliser une broche 30 ou 35.
Enduire la broche d’eugénate de consistance crémeux.
Faire pénétrer dans le canal et tourner la broche dans le sens contraire des
aiguilles d’une montre.
Répéter l’opération 5 à 6 fois pour chaque canal.
Radiographie de contrôle.
63
7. TRAITEMENT DES DENTS TEMPORAIRES NECROSEES
Protocole opératoire :
1ère séance :
Isoler la dent avec une digue.
Eliminer toute la dentine cariée.
Réaliser l’excision de la pulpe camérale et le parage canalaire (Voir
pulpectomie).
Placer un désinfectant à la crésophène sous un eugénate à prise rapide.
2ème séance :
Si la dent est insensible à la percussion, réaliser l’obturation canalaire après
avoir fait un alésage.
Si la dent est sensible à la percussion :
Réaliser l’alésage des canaux
Mettre en place un pansement antiseptique dans la chambre.
Réaliser l’obturation canalaire lors d’une prochaine séance.
64
THERAPEUTIQUES DENTINOPULPAIRES DES DENTS
PERMANENTES IMMATURES
65
Les traitements sur les dents permanents immatures se font sur des structures
en évolution et doivent permettre l’édification radiculaire et alvéolaire les plus
physiologiques possibles.
La décision thérapeutique va dépendre des signes cliniques (tests de vitalité
pulpaire…), des signes radiographiques (étendue de la lésion et ses rapports
avec la pulpe, le stade d’édification radiculaire) et sera, le plus souvent,
conservatrice d’une vitalité pulpaire totale ou partielle.
Ainsi, seront envisagés en fonction du cas :
1.
2.
3.
4.
5.
Un coiffage pulpaire indirect.
Un coiffage pulpaire direct,
Une pulpotomie partielle,
Apexogénèse
Une pulpotomie cervicale,
Un traitement canalaire à l’hyphoxyde de calcium => Apéxification
1. COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT
Son indication concerne une atteinte carieuse à proximité pulpaire.
1ère séance :
Anesthésie locale ou loco-régionale.
Champ opératoire.
Exérèse des tissus cariés avec conservation de la dentine affectée.
Nettoyage de tous les bords de la cavité avec suppression de l’émail non
soutenu.
Taille de la cavité.
Pose du fond protecteur :
Eugénol oxyde de zinc ou Dycal
Obturation étanche à 2 étages :
IRM et Amalgame.
Contrôle clinique à 1 semaine (Tests de vitalité pulpaire (TVP)>0).
66
2ème séance :
Réintervention au bout de 4 à 6 semaines si le fond protecteur est à base de
dycal, s’il est à d’eugénate la ré intervention aura lieu 6 à 8 semaines après
le début du traitement.
Exérèse de la dentine affectée qui devient caoutchouteuse et facilement
curetable à l’excavateur.
Pose du fond protecteur : dycal
IRM
Obturation définitive étanche
Amalgame
Ou reconstitution avec une coiffe pédodontique préformée en cas de
délabrement coronaire important.
2. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT
Sera indiqué dans le cas d’une petite exposition pulpaire (< 1mm) sur une
pulpe indemne d’inflammation :
Soit à la suite d’une effraction accidentelle (iatrogène) d’une corne
pulpaire
Soit à la suite d’un traumatisme de moins de 24h.
Anesthésie
Champ opératoire
Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique stérile ou le contenu
d’une carpule d’anesthésique sans vasoconstricteur.
Hémostase sans utilisation de topiques hémostatiques.
Pose sans pression de l’hydroxyde de calcium en pâte à base de
préparation magistrale ou commerciale.
Recouvrement de la dentine d’un dycal et ou d’un verre ionomère.
Restauration coronaire la plus étanche à l’amalgame ou au composite.
Contrôle clinique à 1 semaine (TVP), ensuite contrôle clinique et
radiographique à 4 semaines, ce dernier révèle la présence d’un pont
dentaire.
Le contrôle clinique et radiographique est effectué tous les 6 mois jusqu’à la
mise en place de la jonction cémento dentaire.
67
3. PULPOTOMIE PARTIELLE
Sera indiquée dans le cas d’une exposition pulpaire minime avec un laps de
temps ne dépassant pas 48h entre le moment du traumatisme et la
consultation.
Anesthésie locale avec vasoconstricteur.
Champ opératoire.
Lavage de la dent avec un antiseptique doux (chlorhexidine à 0,5%)
Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une petite fraise boule
diamantée stérile montée sur turbine sans spray, mais refroidie en
permanence à l’aide d’un jet de sérum physiologique stérile ou du contenu
d’une carpule d’anesthésique sans vasoconstricteur. Il faut opérer de façon
intermittente, par touches brèves et sans pression.
Hémostase qui doit se produire spontanément (en 5mn).
Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile.
Séchage à l’aide de grosses pointes de papier stériles montées à l’envers.
Coiffage du tissu pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium :
Commerciale
Ou
Préparée magistralement (pâte friable).
Recouvrement de la dentine avec du dycal et un verre ionomére.
Reconstitution coronaire étanche avec du composite ou de l’amalgame
Le contrôle est identique à celui du coiffage pulpaire direct. Le pont calcifié
isolant la pulpe doit être visible radiographiquement à 4 semaines.
4. PULPOTOMIE CERVICALE
Sera indiquée dans le cas d’une exposition pulpaire importante avec un laps de
temps > à 3j ou dans le cas d’une inflammation pulpaire partielle.
Protocole opératoire (schéma 1)
Anesthésie.
Champ opératoire.
Lavage de la dent avec un antiseptique doux.
Préparation de la cavité d’accès à la turbine (spray coupé) arrosé d’un jet
continu d’anesthésique ou de sérum physiologique.
68
Amputation de la pulpe camérale avec une grosse fraise boule neuve et
stérile à long col en acier (n°6 ou 7) montée sur un contre angle tournant à
6000tr/min.
Hémostase.
Rinçage avec du sérum physiologique stérile ou avec un anesthésique sans
vasoconstricteur.
Séchage avec une boulette de coton stérile et sec.
Introduction de l’hydroxyde de calcium par un porte amalgame stérile et qui
sera tassé à l’aide d’une grosse pointe papier. Une autre pointe de papier
permet de retirer les excédents d’eau. Faire de nouveaux apports
d’hydroxyde de calcium et les tasser avec un fouloir de schilder de gros
diamètre et sans pression. Essorer l’excédent d’eau avec de grosses pointes
de papier à l’envers.
Pose d’un IRM ou d’un verre ionomère.
Restauration coronaire au composite ou à l’amalgame d’argent.
Schéma 1 : Pulpotomie cervicale.
Le contrôle de la dent à 1 semaine ne doit pas révéler de symptomatologie. A 4 semaines, la radiographie montre un pont dentinaire séparé du
produit de coiffage par une zone radioclaire.
Ensuite contrôle radiographique tous les 6 mois jusqu’à l’édification radiculaire
complète.
Dès la mise en place de la jonction cémento-dentinaire, un traitement canalaire
définitif à la gutta percha doit être entrepris.
69
5. APEXIFICATION
C’est l’induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement
radiculaire d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante par la
formation d’ostéo-cément ou d’un tissu dur semblable.
Protocole opératoire (schéma 2)
Champ opératoire.
Cavité d’accès.
Détermination de la longueur de travail sur le cliché radiographique depuis
le bord libre jusqu’à la paroi radiculaire la plus courte à l’apex.
Nettoyage du canal à l’aide de grosses limes de Hedström sans limage
excessif des parois radiculaires mais sous irrigation constante
d’hypochlorite à 2,5%.
Séchage du canal avec de grosses pointes de papier dont la longueur est
préétablie par rapport à la longueur de travail.
Obturation canalaire à l’hydroxyde de calcium. 2 méthodes peuvent être
appliquées :
Avec une préparation du commerce (pulpdent, hypocal) : l’hydroxyde de
calcium est introduit dans le canal à l’aide d’un lentulo monté sur contre
angle (à la longueur de travail-2mm).
Avec une préparation magistrale à base d’hydroxyde de calcium pur,
mélangé extemporanément avec un liquide stérile (eau bidistillée, sérum
physiologique stérile ou anesthésique sans vasoconstricteur). Ce mélange
prélevé avec une spatule à ciment et essoré dans une compresse doit avoir
une consistance friable et est ensuite apporté dans le canal à l’aide d’un
porte amalgame stérile puis « poussé » au contact du tissu périapical à l’aide
d’un fouloir de schilder ou de Machtou. Une pointe de papier tenue à
l’envers élimine l’eau en excès.
Le procédé est répété plusieurs fois jusqu’à ce que le canal soit complètement
rempli.
Prise de radiographie de contrôle qui doit montrer la disparition complète de
la lumière canalaire puisque la Ca (OH)2 à la même radio-opacité que la
dentine. En cas de manque dans l’obturation le traitement doit être
complété.
Elimination des excès de Ca(OH) 2 sur une hauteur de 4mm pour permettre
une obturation temporaire à 2 étages (IRM –Amalgame).
70
Schéma 2
Un contrôle radiologique sera ensuite effectué régulièrement pour contrôler la
densité de l’obturation à 1 semaine, 1 mois puis tous les 3 mois. Si le Ca(OH)2
a disparu partiellement, il est nécessaire de débrider le canal et de le remplir à
nouveau.
Une fois la barrière apicale établie, il faut effectuer l’obturation canalaire
définitive.
71
EXTRACTION DES DENTS
CHEZ L’ENFANT
72
L’extraction chez l’enfant est un acte important par ses conséquences sur :
Le psychisme de l’enfant qui ressent souvent l’extraction comme une
mutilation.
Les conditions locales et l’état de santé général qui peuvent être perturbés
par l’extraction.
1. EXAMEN ET PREPARATION DE L’ENFANT
Interrogatoire des parents et de l’enfant
Examen clinique
Examen général (prendre contact avec le médecin traitant)
Examens radiographiques complémentaires
Examens de laboratoire complémentaires
Préparation de l’enfant en fonction de son état particulier :
Prémédication sédative
Antibioprophylaxie de couverture
Confection de gouttières
2. EXTRACTION DES DENTS TEMPORAIRES
Indications
D’ordre local
Dents au stade III
Complications infectieuses (abcès, parulie, cellulite.)
Délabrements coronaires importants
Orthodontiques (marque d’espace au niveau antérieur, rétention)
Obstacles à l’éruption des dents permanentes
Parodontolyses (syndrome de Papillon Lefevre)
D’ordre général
Risque d’infection focale
Troubles digestifs (pyophagie)
Enfant non coopérant pour des soins conservateurs
73
Instrumentation
Instrumentation
Daviers enfants
Incisives supérieures
Molaires supérieures
Incisives inférieures
Molaires inférieures
Syndesmotome
Droit
Coudé
Technique
1ère cas : racines résorbées
Anesthésie de contact par réfrigération
Davier : prise et traction
2ème cas :racines peu résorbées
Anesthésie locale par infiltration
Syndesmotome : section desmodontale
Davier : prise et traction
3ème cas :résorbées des 2ème molaires avec souvent racines très
divergentes 1
Anesthésie locale par infiltration
Syndesmotome : section des fibres desmodontale
Séparation de racines à la fraise
Elévateur
Pas de curetage alvéolaire
Prendre garde à ne pas léser le germe de la dent permanente sous jacente.
74
3. EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES IMMATURES
Il s’agit le plus fréquemment de la première molaire permanente, puis des
prémolaires.
Indications
D’ordre locale
Complications infectieuses avec échec thérapeutique
Dents surnuméraires
Indications orthodontiques
D’ordre général
Risque d’infection focale
Technique
Même principes que chez l’adulte.
75
MAINTENEURS D’ESPACE
76
Les mainteneurs d’espace passifs servent à garder l’espace nécessaire pour une
éruption correcte des dents permanentes après perte prématurée des dents
temporaires. Ils peuvent être amovibles ou fixes.
1. LES MAINTENEURS D’ESPACE FIXES
Les principes de confection de ces mainteneurs d’espace sont les suivants :
Ajustage de bague ou de coiffe en fonction de l’état de la dent support.
Prise d’empreinte et coulée
Confection du mainteneur d’espace sur modèle en plâtre.
Différents types de ME peuvent être utilisés.
Les mainteneurs d’espace fixes unilatéraux :
Ils doivent être réservés au remplacement d’une seule dent absente dans le
secteur latéral.
La dent absente étant soit la 1ère molaire temporaire (IV) ou la 2ème molaire
temporaire (V).
Perte de la IV
Bague sur la V
Confection de 2 bras parallèles légèrement convexes avec du fil rond
7/10ème.
Le fil s’appliquant sur la face distale de la III.
Vue vestibulaire
Vue occlusale
77
Perte de la V :
Avant l’éruption de la 6
C’est un guide d’éruption qu’il faut réaliser. Pour cela : baguer ou couronner la
IV, sur cette bague ou couronne est soudé un fil ou une lame qui dans sa petite
distale est coudé vers le bas afin de réaliser un éperon guide de la molaire
permanente (distal shoe ou éperon distal).
VUE VESTIBULAIRE
VUE OCCLUSALE
Après l’éruption de la 6 :
Soit :
Bague sur molaire permanente et temporaire : le fil est soudé entre les 2
bagues.
Vue Occlusale
Soit :
Bague sur 1ère molaire permanente et petit taquet soudé sur la partie mésiale du
fil venant sur la crête marginale distale de la 1ère molaire temporaire (IV) pour
éviter le mouvement de bascule lors de la mastication.
78
Vue occlusale
Les mainteneurs d’espace fixes bilatéraux
Utilisés dans les cas d’édentation précoce bilatérale.
Principe : un fil lingual 9/10ème relie les éléments piliers constitués par des
bagues ou des coiffes sur les molaires temporaires ou permanentes.
Pour éviter le déplacement des dents piliers par un mouvement de rotation, il
serait préférable de confectionner des butées distales au niveau des dents
situées en avant du secteur édenté.
79
80
2. LES MAINTENEURS D’ESPACE AMOVIBLES
Indiqués dans le cas d’édentation multiple au niveau d’une même arcade ou par
l’absence de dents piliers pour des ancrages fixés.
Principe : Les appareillages amovibles sont réalisés en résine acrylique et
répondent aux règles de la prothèse adjointe partielle à savoir :
Plaque base : avec recouvrement maximum respectant néanmoins les freins et
les insertions musculaires. La stabilisation latérale et antéro-postérieure sera
assurée par le recouvrement vestibulaire des crêtes édentées.
La restauration de l’espace est effectuée par la plaque en résine ou par des
dents prothétiques qui restaureront en même temps le plan d’occlusion.
Crochets seront distaux sur les dents les plus antérieures et mésiaux sur les
molaires les plus postérieures.
Un fil vestibulaire peut être adjoint dès la mise en place sur les arcades des
incisives centrales permanentes, ce qui stabilisera la plaque en cas de mobilité
des canines temporaires.
81
TRAUMATOLOGIE DENTAIRE
INFANTILE
82
Vraies urgences pédodontiques
Répercussions psychologiques sur le comportement de l’enfant, sur son
travail scolaire.
1. CONSULTATION DU PATIENT TRAUMATISE
Un traumatisme est le plus souvent associé à un état de choc.
Il faut d’abord rassurer le patient et sa famille.
L’examen clinique est essentiel, car correctement réalisé, il détermine le
diagnostic, le pronostic et le plan de traitement.
Anamnèse
Outre les renseignements généraux, elle doit préciser les circonstances du
traumatisme.
Comment est survenu le traumatisme ?
Nature
Violence
Permet de préciser les zones à examiner.
Où s’est produit le choc ?
Permet d’évaluer les risques de contamination et la nécessité d’instaurer une
antibiothérapie et une vaccination antitétanique.
Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
Facteur temps : élément décisif du choix thérapeutique : Pulpotomie,
pulpectomie, réimplantation.
L’anamnèse doit également déterminer les signes d’un traumatisme crânien
nécessitant l’orientation vers un service hospitalier spécialisé.
Période d’inconscience
Maux de tête
Vomissements
Troubles de la vue
83
Les antécédents médicaux du traumatisé doivent être connus :
Date des vaccinations
Chocs antérieurs
Age permet de déterminer le potentiel de réparation.
2. EXAMEN CLINIQUE
Examen général
Lors d’une consultation d’urgence vérifier :
Le réflexe pupillaire
Le pouls
Les saignements de nez et d’oreilles.
Examen exo buccal
Avant l’inspection de la face, nettoyer les plaies superficielles du visage à
l’aide d’un antiseptique doux.
de la face
des lèvres
du menton
afin de déterminer la nécessité de points de suture
Inspection des plaies
Palpation des rebords osseux à la recherche de fractures osseuses.
Examen de l’ouverture buccale à la recherche de fractures condyliennes ou
de déplacement méniscal.
Examen endobuccal
Avant d’examiner la cavité buccale, la faire rincer.
Examen des tissus mous
Inspection
des muqueuses à la recherche de lésions traumatiques
(lacérations des freins, hématomes).
Palpation à la recherche de corps étrangers.
84
Examen de l’occlusion
Recherche d’anomalies d’intercuspidation en rapport avec des déplacements
dentaires, des fractures coronoradiculaires ou osseuses..
Examen des tissus durs
Inspection des dents atteintes, des dents adjacentes et des antagonistes à la
recherche de fractures dentaires avec ou sans atteinte pulpaire, de nécrose ou de
luxations.
Recherche de fêlures dentaires par transillumination, avec une lampe à
photopolymériser, en tenant le rayon lumineux perpendiculaire à la muqueuse
vestibulaire.
Trois tests sont à effectuer :
Mobilité
Percussion
Sensibilité thermique
Mobilité :
En direction axiale : section apicale de la vascularisation pulpaire.
En direction horizontale : fracture alvéolaire si mobilité aussi des dents
adjacentes ou fracture radiculaire.
Ne pas oublier la mobilité physiologique du secteur incisif chez l’enfant.
Percussion :
Axiale atteinte du ligament parodontal ou de la pulpe
Horizontale intrusion ou luxation latérale (son métallique)
extrusion ou subluxation (son sourd)
Sensibilité thermique :
Au froid en 1er
Au chaud après
Fausse réponse parfois, due à la sidération du paquet vasculo-nerveux,
à l’immaturité pulpaire.
85
3. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
Indispensable, il renseigne sur le stade d’édification radiculaire, la
présence de fractures radiculaires et l’atteinte des structures parodontales.
Il doit être reproductible dans le temps, il est nécessaire d’utiliser
angulateur et de noter l’incidence du rayon choisi.
un
Toutes les dents de la région traumatisée doivent être radiographiées, même si
aucune lésion n’est visible cliniquement.
Film interposé entre lèvres et dents à la recherche de corps étrangers
(avec diminution du temps d’exposition).
Film occlusal : luxations latérales
Fractures radiculaires
Fractures alvéolaires
Film rétro alvéolaire : 3 incidences
1 orthocentrée
2 excentrés latéralement de 20° en mésial et de 20° en distal
Radio panoramique : fractures osseuses
Fractures condyliennes
Cliché latéral : fracture condyliennes.
Les informations obtenues par l’examen clinique et radiographique permettent
d’évaluer l’étendue du traumatisme, d’en prévoir les conséquences et d’en
déterminer le pronostic. Il faut tout expliquer au patient et à sa famille afin
d’obtenir une meilleurs coopération pour les soins et le suivi.
86
TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES
Ils posent au praticien consulté en urgence des problèmes de :
Diagnostic
Collaboration de l’enfant
Conservation de l’espace
Prévention des troubles psychologiques
1. FRACTURES CORONAIRES
Fractures amélaires
Effectuer un meulage à l’aide d’une fraise diamantée sous irrigation constante,
qui peut être suivi par l’application d’un gel fluoré.
Fractures émail + dentine
Mettre en place une protection dentino-pulpaire.
Restaurer la dent à l’aide d’un composite photo polymérisant.
Dans les cas de fractures coronaires plus importantes l’utilisation de moules
transparents (Pedostrip Grown 3 M ) peut être envisagée.
Surveiller la vitalité pulpaire à 15J, 1 mois, 3 mois et tous les 6 mois.
Factures émail + Dentine + Pulpe
STADE I
EXPOSITION MINIME
DÉLAI < 48H
EXPOSITION
IMPORTANTE DÉLAI >
48H
Pulpotomie vitale
STADE II
Pulpotomie
mortale
Pulpectomie
partielle au Ca(OH)2 Pulpectomie
2. FRACTURES CORONO-RADICULAIRES
Réaliser l’extraction de la dent concernée.
Prévoir un mainteneur d’espace si l’enfant est très jeune
87
STADE III
Pulpotomie
mortale
Extraction
3. FRACTURES RADICULAIRES
FRACTURES NON DEPLACEES
FRACTURES DEPLACEES
-
Conserver
Surveiller
Extraire fragment coronaire
Surveiller la résorption du fragment
apicale laissée en place.
4. CONCUSSION ET SUBLUXATION
Aucun traitement immédiat.
Recommander une alimentation molle pendant quelques jours.
Surveillance à 1 mois, 2 mois puis tous les 6 mois.
5. EXTRUSION
Repositionner la dent doucement dans son alvéole et maintenir à l’aide
d’une contention.
Prescrire antibiotiques et anti-inflammatoires pendant 8 jours.
Extraire, dans le cas où la dent crée des interférences occlusales
6. INTRUSION
Facteurs vont influencer le traitement :
Le stade d’évolution radiculaire
Le degré d’intrusion
Le rapport avec le germe sous-jacent
Si la racine de la dent traumatisée paraît radiologiquement plus courte que
les dents controlatérales, la racine est déplacée vestibulairement
Au contraire, une racine qui paraît plus longue est déplacée vers le germe.
88
RACINE DEPLACEE VERS LE
GERME
STADE I
ET II
STADE III
Extraction
Extraction
Extraction
RACINE DEPLACEE
VESTIBULAI-REMENT
- S’abstenir-Réeruption dans
1 à 6 mois
- Extraire si infection
- Extraire
si
absence
d’éruption dans 6 mois
Extraction
7. EXPULSION
Il est contre indiqué de réimplanter une dent temporaire.
89
LES TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES
Les traumatismes des dents et de leurs tissus de soutien sont très fréquents et de
gravité diverse, la prise en charge et le traitement doivent être effectuées le plus
précocement possible et de manière adéquate afin d’éviter des complications
ou des séquelles importantes.
1. TRAUMATISMES DES TISSUS DURS DE LA DENT
PERMANENTE
Classification de l’OMS
Fêlures énamélaires
Fractures coronaires simples
Fractures coronaires compliquées
Fractures coronoradiculaires simples
Fractures coronoradiculaires compliquées
Cette énumération est théorique et descriptive. Une même dent peut présenter
plusieurs formes cliniques…
Fêlures
Il s’agit de fissures de l’émail consécutives à un choc localisé le plus souvent
sur la face vestibulaire d’une dent.
Diagnostic est effectué par transillumination, le rayon lumineux étant
perpendiculaire à la dent et sur la muqueuse gingivale.
Traitement abstention ou sealant mais il faut effectuer périodiquement des
tests de vitalité pulpaire parce que le risque de nécrose n’est pas exclue.
Fractures coronaires simples
Elle se subdivisent en fractures amélaires et fractures amélo-dentinaires.
90
Fractures amélaires :
Il s’agit souvent de fracture d’un angle mésial ou distal d’une incisive
n’intéressant que l’émail.
Traitement : collage du composite pour restaurer l’esthétique et
surveillance à 3 mois puis tous les 6 mois si la dent permanente est
immature jusqu’à la fermeture apicale.
Fractures amélo-dentinaires
Il s’agit de perte de substance plus ou moins étendue intéressant l’émail et la
dentine.
Traitement
Restauration coronaire par composite après protection pulpo-dentinaire,
cette restauration (peut être immédiate ou différée).
La surveillance de la vitalité pulpaire est de règle à 3 mois puis tous les 6
mois jusqu’à la fermeture apicale si la dent est immature.
Collage du fragment fracturé : réalisé grâce à la nouvelle génération des
agents de liaison dentinaires (Bonding Multiprupose Z 100 3M scotchbond
2)..
Nettoyage et désinfection du fragment et de la dent.
Isolation de la dent
Protection dentinaire à l’hydroxyde de calcium.
Mordançage à l’acide phosphorique des bords de la dent et du fragment
Rinçage et changement de la protection dentinaire.
Mise en place d’un agent de liaison amélo-dentinaire sur la dent, un
microfilm étant placé sur le morceau fracturé
Repositionnement du fragment
Polymérisation
Mise en place de composite s’il y’a un petit manque entre fragment et la
dent
Polissage, et vérification de l’occlusion
91
Fractures coronaires compliquées
Ce sont des fractures de la couronne intéressant l’émail, la dentine et la pulpe.
La décision thérapeutique dépendra :
Du stade d’évolution radiculaire,
De la taille d’exposition pulpaire,
Du laps de temps post-traumatique.
Dents matures
Si l’exposition pulpaire est minime et inférieure à 3h après le traumatisme,
le coiffage pulpaire direct peut être indiqué mais le pronostic est moins
favorable que pour les dents immatures.
Si l’exposition pulpaire est importante et/ou remonte à plus de 3h c’est le
traitement endodontique conventionnel qui sera envisagé.
Dents immatures
En cas de vitalité pulpaire, l’objectif du traitement sera le maintien de cette
vitalité permettant ainsi l’élaboration de la racine, c’est l’apexogenèse
En fonction du temps post traumatique et/ou de la taille d’exposition pulpaire,
le traitement sera soit :
Un coiffage pulpaire direct
Une pulpotomie partielle.
Une pulpotomie cervicale.
DECISION
COIFFAGE
PULPOTOMIE PULPOTOMIE
THERAPEUTIQUE
PULPAIRE DIRECT
PARTIELLE
CERVICALE
TEMPS POST
TRAUMATIQUE (H)
< 24h
<48
<72
EXPOSITION PULPAIRE
+
++
+++
(+) tête d’épingle (++) un peu plus importante
(+++) très importante
Le suivi : 1 semaine, 4 semaines puis tous les 6 mois jusqu’à fermeture apicale
permettant d’effectuer un traitement canalaire conventionnel.
92
En cas de nécrose pulpaire, l’objectif du traitement est l’induction d’une
fermeture apicale par barrière calcifiée type ostéocément ou tissu dur
semblable, c’est l’apéxification.
Fractures coronoradiculaires simples
Ce sont des fractures intéressant l’émail, la dentine et le cément sans exposition
pulpaire
Traitement
Anesthésie locale
Elimination du fragment coronaire mobile
Gingivoplastie du rebord gingival si le trait de fracture est profond
Restauration par composite collé après protection dentino-pulpaire
Suivi
De la vitalité pulpaire à 1 semaine, 4 semaines puis tous les 6 mois jusqu’à
fermeture apicale si la dent est immature.
Fractures coronoradiculaires compliquées
Ce sont des fractures impliquant l’émail, la dentine, le cément et la pulpe.
Traitement
Anesthésie locale
Elimination des fragments
93
Deux situations cliniques
Si trait de fracture peu étendu
Gingivectomie, pulpectomie et
Couronne à tenon
Si trait de fracture descend plus gingival
de 3 à 4mm sous le bord
gingivoplastie,
pulpectomie, égression
orthodontique et Restauration
prothétique.
Si la dent est immature, il faut tenter un traitement d’apexification.
Elles peuvent se subdiviser en 3 catégories :
Fracture du 1/3 apical.
Fracture du 1/3 moyen
Fracture du 1/3 cervical
Traitement
Si la fracture radiculaire est située au 1/3 cervical l’attitude thérapeutique est
la même que pour la fracture corono-radiculaire étendue.
Si la fracture est située au niveau du 1/3 apical ou du 1/3 médian, il faut faire
une :
Anesthésie locale
Réduction du fragment radiculaire déplacé, si possible dans les 48 heures.
Immobilisation rigoureuse semi-rigide (fil orthodontique 3/10ème torsadé +
composite) de durée allant de 3 à 6 mois.
Suivi
Radiographique et clinique de la vitalité pulpaire à 3 semaines, 3 mois et
ensuite tous les 6 mois.
94
En cas de nécrose pulpaire
Il faut instaurer un traitement endodontique. Ce traitement endodontique ne
peut être réalisé que si les deux fragments sont parfaitement repositionnés.
Dans le cas où le traitement endodontique du fragment apical s’avère
impossible, il est recommandé d’obturer le fragment coronaire et d’effectuer
l’extraction chirurgicale du fragment apical. Une obturation à rétro de la partie
coronaire peut être réalisée pendant l’intervention.
Cependant, il arrive que la nécrose n’intéresse que le fragment coronaire, dans
ce cas le traitement endodontique va intéresser uniquement le fragment
coronaire. Un traitement intermédiaire avec de l’hydroxyde de calcium doit
être instauré en cas de résorption ou d’ouverture large de « l’orifice
canalaire »du fragment coronaire. Ce traitement durera jusqu’à l’obtention
d’une barrière de tissu calcifié permettant ainsi l’obturation définitive à la
gutta.
2. TRAUMATISMES DES TISSUS DE SOUTIEN DE LA DENT
PERMANENTE
Classification :
Contusion
Subluxation
Luxation avec ingression
Luxation avec égression
Luxation latérale
Luxation complète (expulsion de la dent)
Contusion
C’est une lésion parodontale sans déplacement de la dent, mais avec une
réaction accentuée à la percussion.
Une surélévation de l’occlusion pendant 8 jours est souhaitable afin soulager
la dent traumatisée ainsi qu’une surveillance de la vitalité pulpaire pendant 1 à
2 mois.
95
Subluxation
Elle est caractérisée par une mobilité anormale de la dent sans déplacement de
celle-ci.
Le traitement consiste à surélever l’occlusion, prévoir une contention si la
mobilité est importante et surveiller cliniquement et radiographiquement la
vitalité pulpaire pendant 6 mois.
Luxation avec ingression
La dent déplacée à l’intérieur de l’os alvéolaire. C’est la forme la plus sévère
des déplacements dentaires.
Le traitement dépend du stade de développement radiculaire et dans tous les
cas il faut prescrire un antibiotique et un anti-inflammatoire pendant 8j.
Dents immatures
La réeruption spontanée de la dent plusieurs semaines après le traumatisme
peut se voir. La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3s, 6s, 2 mois, 6 mois
pendant 5 ans.
Si les clichés radiographiques montrent une zone péri apicale radio claire
et/ou une résorption inflammatoire, il faut instaurer un traitement à
l’hydroxyde de calcium pendant 1 an.
Si la dent ne fait pas sa réeruption spontanée dans les 4 semaines,
l’extrusion doit être entreprise avec des forces orthodontiques légères.
Dents matures
Le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux ou
orthodontiques. Ces derniers sont préférés parce qu’il y’a moins de risque de
résorption. Un traitement endodontique à Ca (OH)2 est de règle pendant
quelques mois afin de prévenir la résorption inflammatoire et de remplacement
puis l’obturation définitive avec la gutta percha est effectuée.
96
Luxation avec égression
C’est le déplacement partiel de la dent hors de son alvéole.
Le traitement consiste à repositionner doucement la dent et à réaliser une
contention pendant 2 à 3 semaines et à prescrire un antibiotique.
- La surveillance de la vitalité pulpaire doit se faire à 2s, 6s, 2 mois puis tous
les 6 mois pendant 5 ans.
- S’il y’a apparition de résorption inflammatoires radiculaires à l’examen
radiographique, il est nécessaire d’envisager un traitement endodontique à
l’hydroxyde de calcium pendant 1 an.
Luxation latérale
C’est le déplacement de la dent dans une direction autre qu’axiale avec ou sans
fracture alvéolaire.
Le repositionnement de la dent avec contention pendant 3 semaines s’impose,
ainsi que la prescription d’antibiotique.
La surveillance clinique et radiographique doit se faire à 1s, 1 mois puis tous
les 3 mois pendant 1 à 5 ans.
Luxation totale
Quelque soit le contexte, il y’a des recommandations et des étapes qui sont
valables pour toutes les dents expulsées que l’on souhaite réimplanter.
Rincer la dent avec du sérum physiologique avant de la réimplanter,
notamment lorsqu’elle a été conservée dans un milieu inadapté
Bien examiner l’alvéole : il faut s’assurer qu’il n’y a pas de fractures
parcellaires ou des éléments étrangers. Si le caillot sanguin empêche la mise
en place de la dent, il convient de rincer l’alvéole avec du sérum
physiologique et de l’aspirer.
Examiner la racine à la recherche de fracture apicale. Si la racine est sale, la
nettoyer avec une compresse imbibée de sérum physiologique, mais ne
jamais la cureter ou la brosser.
97
Placer la dent dans son alvéole grâce à une légère pression digitale et la
maintenir ainsi pendant quelques minutes.
Mettre en place une contention.
Prescrire des antibiotiques.
En fonction du milieu de conservation, du temps extra-alvéolaire et du Stade de
maturité de la dent, les thérapeutiques d’urgence et les traitements ultérieurs
différents quelque peu.
Les dents matures
La revascularisation pulpaire est relativement rare, c’est pourquoi un traitement
endodontique est généralement réalisé sept à quatorze jours après la
réimplantation afin d’éviter les complications dues à la nécrose pulpaire.
Cependant, la cicatrisation de la membrane parodontale reste possible et
dépend du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation.
TEA < 6h et la dent a été placée dans un milieu humide(lait, salive…) :
réimplanter selon le protocole décrit ci-dessus et placer une contention. Le
traitement endodontique sera réalisé une semaine après.
TEA < 1h et la dent a été conservé au sec : les cellules du ligament alvéolodentaire sont lésées mais pas détruites, c’est pourquoi on peut espérer une
récupération en immergeant la dent dans une solution reconstituante
(HBSS*, Viaspan*) avant de la réimplanter.
TEA >1h et la dent a été conservée au sec : toutes les cellules du LAD sont
détruites, il faut les enlever avec une gaze stérile ou bien par l’immersion de
la dent dans l’hypochlorite de sodium. Il faut effectuer un débridement du
canal radiculaire. La dent est ensuite trempée dans une solution d’acide
citrique pendant 5 mn puis dans une solution fluorée à 2,4% pendant 20mn
afin de retarder le processus de résorption. La dent est obturée à la gutta
percha avant d’être réimplantée. La contention est laissée en place pendant
6 semaines.
Les dents immatures
Nous espérons pouvoir observer une revascularisation et une réinnervation du
tissu pulpaire ainsi qu’une poursuite du développement radiculaire. C’est
pourquoi le traitement endodontique sera reporté aussi longtemps qu’aucune
pathologie n’est constatée.
98
TEA < 6h et la dent a été conservée dans un milieu humide la dent est placée
dans une solution de doxycycline pour lutter contre la contamination
bactérienne avant d’être réimplantée.
TEA < 1h avec conservation au sec : le protocole est le même que ci-dessus
mais il faut garder à l’esprit que les cellules de LAD sont physiologiquement et
fonctionnellement fortement compromises.
TEA >1h avec conservation au sec : les mêmes mesures que celles décrites pour
la dent mature sont prises. La seule différence consiste à fermer le foramen
apical avec l’IRM avant la réimplantation de la dent obturée à la gutta.
HBSS* = Hanks alanced Salt Solution : milieu qui a une constitution voisine de la salive,
un pH de 7 et une osmolarité de 270 à 290 mOsm.
Viaspan* = milieu utilisé pour le transport d’organe à transplanter, pH de 7,4 et
osmolarité de 320 mOsm.
La Contention :
1. Indications :
Dans tous les cas de mobilité dentaire ou de risques d’agressions occlusales des
dents traumatisées, une contention doit être mise en place en urgence.
2. Durée :
La durée de cette contention dépend du stade de maturité de la dent et de la
gravité des lésions.
La contention appliquée aux dents immatures sera limitée dans le temps
entre 7 et 21j.
La contention appliquée aux dents matures sera de plus longue durée entre
21 et 90j.
Plus dent est immature, plus la contention sera courte.
3. Matériel et méthode :
Le choix d’une contention fixée ou amovible sera fait en fonction du contexte
clinique. Une contention amovible sera souvent indispensable au moment de
l’évolution des incisives entre 7 et 9 ans en raison de l’absence de points
d’ancrages stables.
99
La contention fixée collée :
Quand elle est possible, c’est la solution la plus simple et la plus sûre.
Le composite maintient en place un fil métallique 6/10ème façonné ou 1 fil
3/10ème torsadé ajusté sur les faces vestibulaires des dents supérieures ou les
faces linguales des inférieures ( un trombone peut remplacer le fil de
contention).
Le collage se fait en premier sur les dents collatérales. La dent traumatisée est
fixée en dernier pour permettre son repositionnement digital éventuel.
La contention amovible :
Sera réalisée dans tous les cas d’impossibilité de contention collée stable, par
une plaque acrylique de type Hawley.
Des crochets « étriers » bloquent les dents traumatisées dans le sens
antéropostérieur et un plan de surélévation globale les met à l’abri de
l’occlusion et des parafonctions.
100
PEDODONTIE ET PATHOLOGIE
INFANTILE
101
L’ENFANT CARDIAQUE ET PRISE EN CHARGE
ODONTOSTOMATOLOGIQUE :
Les cardiopathies les plus fréquentes chez l’enfant sont les cardiopathies
congénitales et les valvulopathies acquises.
Que la pathologie soit révélée par les parents lors de l’anamnèse médicale ou
que le patient ait été adressé par son cardiologue, il faut une étroite
collaboration entre le chirurgien dentiste et le cardiologue. En effet la pratique
de certains actes dentaires chez ces enfants peut entraîner une pathologie grave,
l’endocardite infectieuse.
Les cardiopathies sont classées en 3 groupes de risque :
1. Cardiopathies à risque élevé
-
Les cardiopathies congénitales cyanogènes
Les antécédents d’endocardite infectieuse
Les valvulopathies aortiques
L’insuffisance mitrale
Les shunts gauche/droits non opérés (CIV-Persistance du
canal artériel).
- La prothèse valvulaire.
2. Cardiopathies à risque modéré
- Les valvulopathies tricuspidiennes.
- Le rétrécissement mitral
- Le prolapsus valvulaire mitral avec un souffle systolique.
3. Cardiopathies à risque faible ou nul
-
Les shunts gauches - droits opérés sans shunt résiduel
La sténose pulmonaire
Le prolapsus valvulaire mitral sans souffle
Communication inter auriculaire.
102
La pratique de certains actes dentaires chez ces patients peut entraîner une
pathologie dentaire grave : l’endocardite infectieuse.
LES GESTES DENTAIRES CHEZ L’ENFANT CARDIAQUE
Une prémédication sédative peut être prescrite si l’enfant est anxieux.
Avant toute intervention conservatrice ou chirurgicale, l’application
d’antispetiques locaux( 3 à 5mn avant) sous forme de bain de bouche ou de
solution topiques est indispensable.
En matière d’anesthésie, il faut contre indiquer l’adrénaline pour tous les
patients présentant des troubles du rythme et hypertendus. Il faut utiliser la
lidocaïne sans vasconstricteur.
Pour les autres cas, la noradrénaline est recommandée.
Un anesthésique de contact (lidocaïne en gel) est appliqué avant l’injection
qui doit être lente et douce.
1. Odontologie conservatrice et endodontie :
IMPORTANCE DU RISQUE
DENTS TEMPORAIRES
* SOINS CONSERVATEURS SIMPLES
* COIFFAGES JUXTAPULPAIRES OU PULPAIRES
DIRECTS
* PULPOTOMIE
* PULPECTOMIE
* REPRISE DE TRAITEMENT
FAIBLE
MODERE
ELEVE
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
IMPORTANCE DU RISQUE
DENTS PERMANENTES
* SOINS CONSERVATEURS SIMPLES
* COIFFAGES JUXTAPULPAIRES
* COIFFAGES DIRECTS
* TRAITEMENT D’UNE MONORADICULEE
* TRAITEMENT D’UNE PULRIRADICULEE
* REPRISE DE TRAITEMENT
FAIBLE
Oui
Oui
Non
MODERE
Oui
Non
Non
ELEVE
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui/non
Non
Non
Non
Non
Non
Indications des soins restaurations et endodontiques selon le risque.
103
La pose de la digue est obligatoire pour éviter toute contamination salivaire.
Mais sa mise en place ne doit pas provoquer de traumatisme muqueux.
2. Les extractions :
Les avulsions sous antibioprophylaxie obligatoire doivent être menées
rapidement de la façon la moins traumatisante possible et dans un nombre de
séances réduit.
Les extractions qui précèdent une chirurgie cardio-vasculaire seront terminées
15 jours avant l’intervention.
3. Le détartrage :
L’élimination du tartre et l’assainissement du sillon gingivo-dentaire
engendrent un saignement gingival qui implique une antibioprophylaxie
systématique.
4. La prothèse et les mainteneurs d’espace :
En denture permanente, la prothèse est réalisable, cependant, l’adaptation
parfaite des éléments, est exigée afin d’éviter toute irritation des tissus
gingivaux.
En denture temporaire ou mixte, les coiffes pédodontiques sont contreindiquées.
La prothèse amovible peut être réalisée à condition qu’elle ne soit pas
traumatisante et quand le risque est faible. Les mainteneurs d’espace seront mis
en place seulement si le risque est faible.
5. Les traitements d’orthopédie dento-faciale :
La pose de ces appareillages est contre-indiquée lorsque le risque est élevé et
modéré.
Si l’enfant peut en bénéficier, la surveillance de l’hygiène bucco-dentaire doit
être étroite.
104
MODALITES DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE
L’antibioprophylaxie est indispensable pour les actes (extractions, détartrage,
soins endodontiques) pouvant entraîner une bactériémie chez les cardiopathes à
risque.
PROTOCOLE ORAL
POSOLOGIE
Prise unique dans l’heure
précédant l’intervention.
ANTIBIOTIQUE
Pas d’allergie aux B lactamines :
AMOXICILLINE
Allergie aux B lactamines :
CLINDAMYCINE
OU PRISTINAMYCINE
75 mg/kg
15 mg/kg
25 mg/kg
PROTOCOLE PARENTERAL
ANTIBIOTIQUE
Pas d’allergie aux
B lactamines
AMOXICILLINE
Allergie aux B lactamines
VANCOMYCINE
POSOLOGIE ET VOIE D’ADMINISTRATION
AVANT
(dans l’heure précédant le
geste)
APRES
(6 h plus tard)
50 mg/kg en IV
25 mg/kg per os
20 mg/kg en IV
( au maximum 1g)
Pas de 2ème dose
Pour un risque faible ou modéré, la voie d’administration est orale, pour
un risque élevé, la voie parentérale est préférée.
105
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COMPLICATION
CHEZ UN ENFANT CARDIAQUE
Les risques observés chez ces cardiopathes sont :
Le risque syncopal
Le risque hémorragique
1. Le risque syncopal :
Ce risque se manifeste par un arrêt cardio-respiratoire bref avec perte de
conscience plus ou moins complète mais réversible
C’est un accident grave mettant en jeu la vie du malade.
Pour éviter l’apparition de syncope, il faut respecter certaines règles :
Eviter de traiter ces sujets à jeun,
Patient installé confortablement,
Injection de l’anesthésie locale ou loco-régionale tiède à 37° calmement et
lentement,
Eviter les interventions longues et laborieuses,
Garder un contact psychique avec le patient,
Surveiller le patient dans la 1/2h qui suit l’acte.
Devant une syncope cardio-respiratoire il faut :
Arrêter les soins en cours
Assurer une ventilation avec mise du patient en position strictement
horizontale,
Vérifier et libérer les voies aériennes supérieures,
Ne pas administrer de drogues médicamenteuses.
Evolution favorable
retour de la conscience en moins d’une minute.
Evolution défavorable appeler une équipe médicale.
2. Le risque hémorragique :
Devant une hémorragie, il faut pratiquer une hémostase locale à l’aide de :
D’une compresse mordue par le patient pendant 20 à 30mn
De matériaux résorbables tels que l’éponge à base de gélatine
( spongel, hémofibrine, collagène…)
106
ENFANT HEMOPATHE ET SOINS BUCCODENTAIRES
LES ANEMIES
L’anémie est définie comme étant la réduction du volume global des globules
rouges circulants. Le diagnostic repose habituellement sur la baisse du taux
d’hémoglobine par 100 ml en dessous des valeurs normales (<10g/100ml chez
l’enfant).
Conduite à tenir devant une anémie :
1) Pratiquer un examen clinique complet et minutieux :
Des muqueuses en particulier gingivales, vélaires, linguales (pâleur, ou
sensation de brûlure, aphtes…)
Des dents : degré d’atteinte
Du parodonte : foyers infectieux.
2) Prendre contact avec le médecin traitant ou l’hématologue pour
L’informer du bilan bucco-dentaire et des soins nécessaires,
Discuter des interférences.
3) Tout acte chirurgical est précédé :
D’un bilan d’hémostase
D’une numération formule
4) L’intervention doit être pratiquée :
En dehors des crises hémolytiques,
En l’absence de neutropénie et de thrombopénie marquée,
Avec un taux d’hémoglobine supérieure à 8g/100ml,
Sous anesthésie locale (éviter les tronculaires) et en proscrivant dans les
méthémoglobinémies (thalassémie, drépanocytose) l’utilisation de
prilocaïne (CITANEST*), de lidocaïne (XILOCAINE*).
Avec douceur (os ostéoporotique) en utilisant lors de l’extraction des
pluriradiculées la technique de séparation de racines, veiller à la bonne
107
formation du caillot favorisée par le resserrement alvéolaire et par les
sutures.
Eviter en prescription les médications oxydantes (Aspirine, phenacétine),
hémolysantes, aplasiantes.
5) La prévention doit être rigoureuse (Education et motivation de l’enfant et de
ses parents) prophylaxie par topique fluoré, visites régulières de contrôle.
LES LEUCEMIES AIGUËS
Sont caractérisées par la prolifération exclusive et monoclonale de cellules
hématopoïétiques très peu différenciées, déterminant une insuffisance
médullaire par inhibition des lignées hématopoïétiques normales préexistantes.
La forme clinique rencontrée chez l’enfant est la leucémie aiguë
lymphoblastique (L1).
Conduite à tenir devant une leucémie
1) Toute atteinte gingivale généralisée (gingivorragies, gingivite ulcéreuse) ou
muqueuse chez un enfant pâle et fatigué doit faire pratiquer un
hémogramme.
2) La leucémie reconnue : une étroite collaboration entre l’odontologiste et
l’hématologue s’impose, car lui seul peut déterminer la période la plus
adaptée à la réalisation d’un acte septique ou hémorragique.
3) Pendant la phase initiale (avant traitement) et la phase d’induction
thérapeutique : toit soin, tout acte chirurgical même minime est contre
indiqué (voir tableau III).
Il faut prévenir les infections endogènes en maintenant une hygiène
systématique :
Bains de bouche antiseptiques et antifongiques.
Brossage léger (brosse douce type Inava chirurgical)
108
En cas d’atteinte muqueuse alterner :
Bains de bouche du mélange chlorhéxidine (Eludril* 1/2flacon+ 500ml de
soluté de bicarbonate de soude à 14/1000 + 1 flacon de mycostatine
suspension).
Irrigation au sérum physiologique
Application de xylocaïne visqueuse (avant les repas).
Détersion après les repas par écouvillonnage soigneux à l’eau oxygénée à
10 volumes.
Suspendre le brossage pendant la période d’aplasie profonde au profit de
l’hydropulseur sous faible pression.
LEUCEMIE AIGUË
*PHASE INITIALE
SEVERE
*EN PERIODE
APLASIQUE
* EN REMISSION
FOYERS
FOYERS
INFECTIEUX
INFECTIEUX
LATENTS
POTENTIELS
Temporiser
(antibiothérapie à
haute dose)
Abstention
Abstention
Temporiser
(antibiothérapie à
haute dose)
Abstention
Abstention
Extractions
systématiques
Soins
conservateurs
ou extractions à
minima
FOYERS INFECTIEUX
AIGUS
Extraction
des «foyers
refroidis »
Conduite à tenir à l’égard de foyers infectieux dentaires dans les leucémies
aiguës.
4)
Pendant la phase de rémission : entre 2 cures de chimiothérapie, effectuer
une mise en état aussi complète que possible de la bouche :
Traitement des caries dentaires,
Biopulpectomie si l’obturation canalaire est réalisable,
Extraction de toutes dents infectées ou suspectes d’infection avec
éradication des foyers infectieux sous antibioprophylaxie. Les extractions
sont effectuées avec un minimum de traumatisme et parfois avec suture et
pose d’une gouttière souple-thermoformée.
Détartrage et soins parodontaux.
109
Les soins doivent être terminés au moins 4j avant la date d’une nouvelle
cure d’induction.
LES MALADIES DE L’HEMOSTASE ET DE LA
COAGULATION
La maladie de Willebrand : (maladie de l’hémostase primaire) :
C’est une maladie hémorragique constitutionnelle héréditaire à transmission
autosomale dominante le plus souvent, caractérisée par un déficit en facteur
VIII avec un déficit en facteur de Willebrand et un allongement du temps de
saignement.
L’hémophilie
C’est une anomalie constitutionnelle (maladie de la coagulation) héréditaire et
récessive dont la transmission est assurée par le chromosome X, elle ne se
manifeste que chez les garçons, les femmes étant conductrices.
Quand le déficit intéresse le facteur VIII c’est l’hémophilie A, quand c’est le
facteur IX qui est déficitaire c’est l’hémophilie B.
Le temps de saignement est normal, par contre le temps de Céphaline-Koalin
est allongé.
Conduite à tenir devant un malade de Willebrand ou devant
un hémophile
- Le dépistage peut être fait par le chirurgien dentiste et comprend :
L’anamnèse (antécédents hémorragiques, ecchymoses hémorragies post
chirurgicales).
Les examens biologiques (temps de saignement et temps de Céphaline
Kaolin…)
L’hémophile est souvent adressé par son hématologiste.
- L’étroite collaboration entre chirurgien dentiste et hématologiste est
indispensable avant tout acte chirurgical aussi minime soit-il.
110
PRECAUTIONS A PRENDRE LORS
1- Des soins parodontaux :
Un détartrage profond ne peut être réalisé que chez des patients ayant reçu
des fractions antihémophiliques (traitement substitutif).
2- Des examens radiologiques et de l’utilisation de l’aspiration
chirurgicale :
Il faut faire attention lors de la mise en place des films radiologiques intrabuccaux et lors de l’utilisation de la pompe à salive ou de l’aspiration
chirurgicale afin d’éviter la survenue d’hématome.
3- Des anesthésies :
Les anesthésies tronculaires sont à proscrire en raison du risque
d’hématome disséquant pouvant entraîner une obstruction des voies
aériennes.
L’anesthésie locale se fait doucement le plus souvent avec une solution
contenant un vasoconstricteur à dosage normal.
4- Des soins endodontiques :
Les soins endodontiques des dents permanentes sont possibles à condition
de :
Travailler sous digue,
Bien assainir le canal,
Eviter tout dépassement de pâte ou de gutta au delà du foramen apical.
5- Des soins prothétiques et orthodontiques :
Peuvent être réalisés chez les patients bien motivés, mais ces appareillages
ne doivent pas traumatiser la muqueuses buccale et la gencive.
111
6-
Des avulsions dentaires :
Traitement substitutif.
• Anesthésie locale.
Syndesmotomie minutieuse et avulsion aussi peu traumatisante que possible.
Mise en place d’un pansement hémostatique dans l’alvéole (cubes de
spongel, thrombase dentaire*…)
Ce pansement est maintenu par une gouttière en résine ou thermoformée.
Prescription en post-opératoire d’antibiotiques per os pour éviter toute
infection du caillot, ainsi que d’antifibrinolytiques ( hémocaprol ou Exacyl
20mg/kg/j ) pour freiner l’activité des enzymes fibrinolytiques présentes
dans la salive pouvant dissoudre le caillot.
Conseil d’une alimentation liquide et froide le jour de l’intervention puis
molle et à peine tiède les jours suivants.
Proscription de bains de bouche.
Maintien du pansement hémostatique pendant 8j.
112
L’ENFANT DIABETIQUE
- En général ces enfants sont insulino-dépendants.
- Critères de diagnostic
Glycémie à jeun >1,40g/l
Glycémie post prandiale >2,00g/l
1. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE :
1. Anamnèse
Prise de contact avec le médecin traitant
Ancienneté du diabète est un indicateur sur les complications possibles
(oculaires, cardio-vasculaires, neurologiques).
Date du dernier contrôle médical qui est un indicateur sur le suivi de
l’enfant.
Traitement (type d’insuline et fréquence d’injections quotidiennes) est un
critère dans le choix du meilleur moment de la journée pour un rendezvous.
Fréquence des accidents hypoglycémiques peut conduire à différer une
intervention longue et traumatisante.
2. Abord Psychologique
3. Education en Hygiène Bucco-Dentaire
4. Les Soins Bucco-dentaires :
Les rendez-vous seront matinaux car ils correspondent à une glycémie
élevée et à une activité insulinique faible.
Diminuer la douleur, car le stress, par production d’adrénaline endogène
provoque l’augmentation de la glycémie, de la glycosurie et des acides
faibles libres
Une prémédication anxiolytique pourra être utile.
Les séances au fauteuil seront courtes.
L’anesthésie :
Utiliser un anesthésique sans Adrénaline ou Alphacaîne N.
Les soins conservateurs et prothétiques ne posent aucun problème.
113
Endodontie : Une endodontie correcte est de rigueur chez le diabétique
Les traitements canalaires sur dents temporaires seront à éviter de
même que sur dent permanente à morphologie canalaire complexe.
Les actes de chirurgie : Seront réalisés sous antibioprophylaxie.
L’antibioprophylaxie
Elle s’impose
Chez les diabétiques dont la glycémie est instable.
Lors d’infections parodontales ou dentaires
Après tout acte susceptible de déclencher un processus inflammatoire ou
infectieux.
Préférer le groupe des pénicillines ou un macrolide à prescrire pendant 7
jours minimum.
2. URGENCE : MALAISE HYPOGLYCEMIQUE
C’est un accident redoutable auquel est exposé tout diabétique insulinodépendant, d’autant plus que le diabète est instable.
1. Signes cliniques :
Confusion mentale, nervosité et état de faiblesse
Peau moite et pâle, avec hypersalivation
Respiration normale et tension artérielle normale
2. Conduite à tenir :
Si l’enfant est conscient :
Procéder au resucrage : lui donner 4 à 6 morceaux de sucre (qu’il devrait
toujours avoir sur lui), puis lui faire absorber des sucres d’absorption lente
(pain – biscuits).
Si l’enfant est inconscient :
Il faut recourir à une injection intraveineuse de sérum glucosé à 30% qui
exige l’intervention du service d’urgence hospitalier.
114
L’ENFANT ASTHMATIQUE
1. DEFINITION
L’asthme est une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée
par des épisodes récurrentes de toux, de sifflement de constrictions thoraciques
et de dyspnée, habituellement réversibles spontanément ou après traitement,
mais qui peuvent être sévères.
TRAITEMENT
FONCTION
SEVERITE
RESPIRATOIRE
CLINIQUE
(DEP OU VEMS
INTERCRITIQUE)
MEDICAMENTEUX
DE FOND
NECESSAIRE
POUR
CONTROLER LA
MALADIE
- Symptômes intermittents et
brefs, au plus quelques heures
ASTHME
(moins de 1/semaine).
INTERMITTENT - Symptômes nocturnes moins de
LEGER STADE I 2/mois.
- Asymptotique entre les
épisodes.
ASTHME
PERSISTANT
LEGER STADE
II
- Symptômes >1/semaine et non
quotidiens.
- Symptômes nocturnes >2mois
- Possibilité de perturbation de
l’activité.
- Activité physique perturbée.
80%
Variations < 20 %
- Corticothérapie
inhalée (200 à 500
80 %
Variations < 20 % à mcg).
- Ou cromones
30 %
inhalées
ASTHME
- Symptômes quotidiens.
- Symptômes nocturnes >
PERSISTANT
MODERE STADE 1/semaine.
- Activité physique perturbée.
Entre 60 % et 80 %
Variation 30%
III
ASTHME
- Symptômes permanents
< 60 %
- Symptômes nocturnes fréquents
Variation > 30%
SEVERE STADE - Activité limitée.
PERSISTANT
IV
Classification de la sévérité de la maladie.
DEP=dédit expiratoire de pointe
115
Pas de traitement
- Corticothérapie
inhalée (750 à 1000
mcg)
Broncho-dilatateur
- Corticothérapie
inhalée à dose forte
( 1500mcg)
associée à bronchodilatateur±
corticoïdes oraux
2. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE :
Anamnèse
Permet de connaître l’histoire clinique de l’asthme.
Crises d’asthme (fréquence - durée hospitalisation en urgence…)
Facteurs déclenchants :
Allergènes
Infection virale
Changement de climat, du temps,…
Symptômes ayant précédé l’asthme : rhinopharyngites, bronchiolites,
laryngites…
Terrain atopique familial parents, fratrie.
Abord psychologique
Rassurer les parents et l’enfant
Réduire au maximum l’anxiété du petit patient
Dans les formes sévères d’asthme, il est important de prendre contact avec
le médecin traitant afin de déterminer une éventuelle prémédication sédative
exemple : Atarax* 1mg/kg/j
Demander au malade de venir avec ses médicaments (ventoline*,
Bricanyl*) éventuellement sa chambre d’inhalation.
Les soins bucco-dentaires
Tous les soins bucco-dentaires peuvent être effectués chez l’enfant
asthmatique.
L’anesthésie
Les anesthésiques locaux de type ester sont à éviter.
Utiliser un anesthésique de type amide contenant un vasoconstricteur.
Prescriptions médicamenteuses
Eviter :
L’acide acetyl-salycilique
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
lactamines.
116
3. LA CRISE D’ASTHME AU FAUTEUIL DENTAIRE
Forme Mineure
Elle se manifeste par :
Une dyspnée paroxystique avec sibilants.
Une fréquence respiratoire augmentée.
Une toux sèche.
La conduite à tenir :
Calmer l’enfant
Lui faire prendre des
2-stimulants (BRICANYL®VENTOLINE®) de
préférence avec une chambre d’inhalation.
Après cette prise, si aucune amélioration n’est constatée, l’évolution se fait
vers une forme majeure.
Forme majeure
L’enfant présente des signes d’aggravation de la crise avec :
Majoration de la dyspnée,
Tachycardie,
Cyanose,
Chute de la fréquence respiratoire.
La conduite à tenir
Dépend des moyens thérapeutiques ainsi que de l’assistance médicale dont le
praticien peut disposer rapidement.
Laisser le malade dans la position où il se trouve le mieux pour respirer
Faire appel à une équipe médicale
En attendant l’arrivée de celle-ci
Oxygénation
Broncho dilatation
Corticothérapie
117
L’ENFANT NEPHROPATHE
Face à un enfant présentant une néphropathie, la recherche et le traitement
radical des infections dans la sphère stomatologique et ORL constituent un
préalable à toute tentative thérapeutique. Le rôle du chirurgien dentiste dans la
suppression de ces foyers permettra de juguler le problème majeur posé par les
enfants néphropates à savoir : l’infection focale.
Pour ces patients, il est tout aussi important d’évoquer les précautions à prendre
lors des soins dentaires que lors des prescriptions, le rein étant la principale
voie d’élimination de nombreux médicaments.
4. PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE
Prendre contact avec le néphrologue
Préciser l’état du patient, sa pathologie et le traitement en cours
Dissocier le malade qui suit un traitement conservateur du malade sous
hémodialyse, voire d’un transplanté rénal.
Décrire les traitements envisagés.
Prévoir des précautions à mettre en œuvre.
Abord psychologique
Education à l’hygiène bucco-dentaire
Soins bucco-dentaires
L’anesthésie
Utiliser des anesthésiques noradrénalinés.
Minimiser la dose de moitié.
Odontologie conservatrice
Aucune précaution
Endodontie
Prudence et rigueur afin d’éviter toute bactériémie.
Toute pathologie pulpaire sur dent temporaire entraînera l’avulsion en
raison du risque infectieux potentiel.
118
Détartrage
Sera effectué sous couverture antibiotique afin de prévenir toute dissémination
bactérienne.
Chirurgie
Toute intervention chirurgicale sera précédée d’une exploration de l’hémostase
et en particulier du temps de saignement en raison de l’altération possible des
fonctions plaquettaires.
Une antibiothérapie sera systématique.
Les prescriptions médicamenteuses
De nombreux médicaments s’éliminent par voie rénale.
En odontostomatologie, seules quelques grandes classes de médicaments seront
utilisées.
Les antibiotiques
Les pénicillines, les macrolides peuvent être utilisés sans risques majeurs tout
en réduisant les doses en fonction de la clearance de la créatinine (voir tableau
II)
Les analgésiques
Paracétamol +++
Eviter l’acide acetyl salycilé (aspirine) en raison de la potentialisation d’une
tendance hémorragique.
Les AINS
A utiliser avec prudence
Les sédatifs
Benzodiazépines (Valium*) auront une posologie réduite de moitié.
119
ERYTHROMYCINE
GENTAMICINE
AMOXICILLINE
AMPICILINE
CLEARENCE DE LA
SUJET
NORMAL
CREATININE ENTRE
6h
8h
8h
6h
6h
12-24h
12h
9h
10ET50
ML/MM./1,73M²
CLEARENCE <
10ML/MM/1,73
M²
6h
48h
16h
12-15h
Intervalle de temps en heures à respecter entre deux doses unitaires
d’antibiotiques en fonction de clearance de la créatinine.
CAS PARTICULIERS
Le patient sous hémodialyse
Quelque soient les soins dentaires, une antibiothérapie préventive devra être
instaurée.
Précautions lors des interventions chirurgicales.
Les interventions devront être programmés 12 heures après la fin de la
dialyse, car l’utilisation de l’héparine engendre une tendance hémorragique
durant les 3 à 4 h suivant la dialyse.
Le bilan de l’hémostase sera systématique et comprendra :
Temps de saignement (normal 2 à 4 min)
Numération plaquettaire (200 000-400 000/mm³)
TCK (40 à 70 s)
TQ
Temps de Howell (1,5 à 3 min)
Hémogramme
Suivant les résultats, l’intervention aura lieu au cabinet dentaire ou en milieu
hospitalier.
Le transplanté rénal
En raison de la thérapeutique immunosuppressive, tout soin dentaire se fera
sous couverture antibiotique
120
ANNEXES
121

guide du stagiaire en pedodontie

Transcription

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