10 km de l`ASCOIA et de lA Ville de Schœlcher 30

ASCO INTER ATLAS (ASCOIA)
Section Athlétisme
Local commun résidentiel Bâtiment A
Cité Ozanam Batelière 97233 SCHŒLCHER
Tel : 0596 61-25-85 --- GSM 0696 00 48 09
[email protected]
10 km de l’ASCOIA et de lA Ville de Schœlcher
30 OctObre 2011 à 6h30
BULLETIN D’INSCRIPTION
(Remplir en caractères d’imprimerie)
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NOM………………………………………..PRENOM …………………………….DOSSARN N° ……………
DATE DE NAISSANCE……………………SEXE………….CATEGORIE……………N° de Puce….………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE…(fixe)………………………………..……(portable) …………………………………………. .
Email……………………………………….@.............................................................
LICENCIE ( E)
□
N° de licence ……………….…………CLUB………………………..………………...
□ :Certificat médical délivré le
NON LICENCIE ( E)
:……………………………………
Pour les non licencié(e)s, joindre un certificat médical datant de moins de 3 mois de non contreindication à la pratique sportive en compétition Le départ ne sera pas autorisé à tout athlète ne
remplissant pas ces conditions. Le certificat médical ou une copie sera conservé au moins une année afin
de prévenir toute mise en cause de l’organisateur en cas de conséquence liées à la participation à l’épreuve.
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INSCRIPTION :
8 €
Bulletin d’inscription à retourner
- Au stade Louis Achille aux heures d’entrainement de 18 H 00 à 19 H 30 du lundi au vendredi.
- aux permanences assurées au Centre Nautique de Schœlcher : du 24 au 28 octobre de 14h à 18h - samedi
20/10 de 9h à 12H
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA ACCEPTEE LE JOUR DE L’EPREUVE
J’ai lu et j’accepte le règlement de la course « les 10 kms de l’ASCOIA et de la Ville de Schœlcher »
Droit d’image : J’autorise expressément les organisateurs des « 10 km de l’ASCOIA » ainsi que ses partenaires et médias à utiliser les
images fixes ou audiovisuels sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de ma participation à l’épreuve, sur tous les
supports y compris les documents professionnels et ou publicitaires dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la
loi, les règlements les traités en vigueur, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée
A…………………………………………..LE…………………………………….
Signature
Affiliée à la LIGUE REGIONALE D’ATHLETISME DE LA MARTINIQUE et au CRE GYM
Membre de l’USMSA et le l’OSCL de la Ville de Schœlcher